LUFTVÄGSINFEKTIONER Helena Alpkvist Specialistläkare Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset September 2018
Dagens föreläsning Fokus på pneumoni - Etiologi (samhällsförvärvad vs sjukhusförvärvad) - Etiologisk diagnostik - Handläggning (inläggning, smittsamhet, antibiotika) - Hur är det med antibiotikabehandling vid bronkit och KOL-exacerbation? - Differentialdiagnoser till pneumoni - Kort om influensa
Luftvägsinfektioner i samhället 10% av befolkningen söker årligen sjukvård för nedre luftvägsinfektion Av dem har ca 10% pneumoni
Är det viktigt för er att kunna något om pneumoni? Incidensen i västvärlden 1% Vanligaste orsaken till sepsis Ledande infektiösa dödsorsaken i Europa
Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni Svenska infektionsläkarföreningen 2016 www.infektion.net
Pneumoni = Infektion i lungvävnaden
Pneumoni = Infektion i lungvävnaden Pneumoni = Typiska symptom (feber, hosta, dyspne, trötthet) + infiltrat på röntgen
Pneumoni Akut bronkit Feber, hosta, dyspne, uttalad trötthet. Fokalt auskultationsfynd (nedsatta andningsljud eller biljud) Hosta, ofta lätt obstruktivitet/ronki, ofta snuva och ÖLI, hosta ofta 3-4 veckor
Pneumoniincidens hel population i Finland (n=46979) CAP incidence/1000/year 40 30 20 10 0 Incidens (per år): 1,2% < 5 5-14y 15-29 30-44 45-59 60-74 >=75 Jokinen. Am J Epidemiol 1993;137:977
Indelning pneumoni Samhällsförvärvad pneumoni Nosokomial pneumoni (insjuknande >48 h efter inläggning) Olika etiologi olika behandling
Etiologi samhällsförvärvad pneumoni Pneumokocker Hemophilus influenzae Mycoplasma pneumonia Staphylococcus aureus Legionella pneumophila Virus
Etiologi samhällsförvärvad pneumoni Moraxella catarrhalis Clamydophila pneumoniae (TWAR) Chlamydophila psittaci (papegojsjuka) Dessa agens är ovanliga orsaker till sjukhusvårdad pneumoni, sannolikt liten betydelse.
Streptococcus pneumoniae (pneumokocker) Grampositiv kock Vanligast och farligast!
Haemophilus influenzae Gramnegativ stav. Klinisk bild som vid pneumokockpneumoni. 15% betalaktamasproducerande.
Mycoplasma pneumoniae Saknar cellvägg Barn och yngre vuxna Klinisk bild: långsamt insjuknande långdragen torrhosta måttlig feber Huvudvärk 90% har ÖLI eller bronkit, 10% pneumoni
Legionella pneumophila 1976 Philiadelphia, USA. Gramnegativ stav, intracellulär. 100-150 fall per år, 1/3 smittas utomlands. Omgivningsbakterie, trivs i vatten (helst 30-40ºC). Växer i biofilm i stillastående rörsystem. Duschar, pooler, kylanläggningar.
Inhalation av legionellabakterier Ingen sjukdom Pneumoni Pontiacfeber Influensaliknande bild Spontant tillfrisknande www.cdc.gov Avgörande för klinik: ålder immunologiskt status smittdos
Hur når mikroorganismerna de nedre luftvägarna? Kolonisation i farynx Mikroaspiration (Pneumokocker, H. influenzae)
Hur når mikroorganismerna de nedre luftvägarna? Kolonisation i farynx Mikroaspiration (Pneumokocker, H. influenzae) Inhalation (Influensa, Mykoplasma, Legionella)
Hur når mikroorganismerna de nedre luftvägarna? Kolonisation i farynx Mikroaspiration (Pneumokocker, H. influenzae) Inhalation (Influensa, Mykoplasma Legionella) Kräkning Aspiration
Hur når mikroorganismerna de nedre luftvägarna? Kolonisation i farynx Mikroaspiration (Pneumokocker, H. influenzae) Inhalation (Influensa, Mykoplasma Legionella) Kräkning Aspiration Iatrogent (tub, sug, kirurgi)
Nosokomial pneumoni sjukhusorsakad pneumoni Pneumoni som uppkommit mer än 48 timmar efter Inläggningen
Gramnegativer i svalget vid sjukhusvård Frekvens (%) Gramnega svalgkolonisation 100 80 60 40 20 0 Psykiatri Ortopedisk kirurgi Inneliggande patientgrupp Kritiskt sjuk Johanson et al. N Engl J Med 1969;281:1137-40 Johanson et al. Ann Intern Med 1972;77:701-6
Etiologi sjukhusförvärvad pneumoni Pneumokocker Staf aureus Pseudomonas och andra svårbehandlade bakterier Haemophilus influenzae Gramnegativer Tid på sjukhus
Etiologisk diagnostik
Pneumonidiagnostik Blododling Sputumodling Urinantigentest Nasofarynxodling + PCR
Sputumodling Kvantitativ? 10 5 CFU/mL Representativ? La gt antal skivepitelceller, ho gt antal neutrofiler
Nasofarynxodling Bärarskap i nasofarynx hos friska Söderström M. Akademisk avhandling, Lunds Universitet 1990
PCR för mykoplasma Snabb och etablerad metod Har ersatt serologi Patienterna kan vara PCR positiva flera månader efter sin infektion Nilsson A. BMC Microbiol 2008;8:93
Diagnostik av Legionella Test Provart Sensitivitet Specificitet Odling Nedre luftvägsprov <10-80% 100% PCR Nedre luftvägsprov 80-100% >90% Antigentest Urin 70-90% >99%
Bronkoskopi med BAL (Bronkoalveolärt lavage) och borstprov Svår pneumoni med terapisvikt eller atypiskt förlopp. Ventilatorassocierad pneumoni (VAP). Pneumoni hos immunsupprimerade.
Förslag på handläggning av misstänkt pneumoni Anamnes Socialt Hushållskontakter? Rökning? Epidemiologi Annan i omgivning sjuk? Utomlands? Hotell? Tid/Nuv sjd Lungsjukdom? Immunosuppression? Aktuellt Typ av insjuknande? När? Feber? Hosta? Sputum? Mental påverkan? Andra fokala infektionssymptom? Antibiotika? B-symptom? Status AT, cerebral påverkan, andningsfrekvens, saturation, BT, puls, lungor (hjärtblåsljud, buk, hud) Kem lab CRP, Hb, LPK, TPK, Na, K, Krea, Leverstatus, blodgas, DIC-prover Lungröntgen
Inläggning?
CRB-65 vid pneumoni Confusion Respiration 30/min Blodtryck (systoliskt < 90 mmhg eller diastoliskt 60 mmhg) Ålder 65 år 1 poäng för varje uppfylld markör CRB-65 poäng 0 1 2 3-4 Vårdnivå Hembehandling lämplig. Beakta egen önskan och social situation Sjukhusvård Alternativt Öppenvård med uppföljning Sjukhusvård Som regel Sjukhusvård, överväg IVA-vård Infektionsläkarföreningens vårdprogram
CRB-65 mortalitet (pneumoniregistret 100101-101101, n=3131) 50 Frekvens (%) 40 30 20 10 Andel Mortalitet 0 0 1 2 3 4 A B C D E CRB-65 CRB-65 Programgruppen för pneumoni, www.infektion.net
Smittsamhet vid olika typer av luftvägsinfektioner Hög smittsamhet Tuberkulos Influensa Mykoplasma Låg smittsamhet Pneumokocker Haemophilus influenzae Ingen smittsamhet mellan människor Legionella
Smittsamhet vid olika typer av luftvägsinfektioner Hög smittsamhet Enkelrum vid inläggning! Tuberkulos obligat Influensa obligat Mykoplasma rekommenderat Låg smittsamhet Pneumokocker Haemophilus influenzae Ingen smittsamhet mellan människor Legionella
Antibiotikabehandling Flemming 1928
Klinisk diagnos Pneumoni Effekt av antibiotika Förbättrar överlevnaden Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3
Klinisk diagnos Effekt av antibiotika Pneumoni Förbättrar överlevnaden KOL-exacerbation Förkortar symtomdurationen Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3
Klinisk diagnos Effekt av antibiotika Pneumoni Förbättrar överlevnaden KOL-exacerbation Förkortar symtomdurationen Akut bronkit Ingen Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3
Klinisk diagnos Effekt av antibiotika Pneumoni Förbättrar överlevnaden KOL-exacerbation Förkortar symtomdurationen Akut bronkit Ingen ingen dokumenterad nytta fo religger av antibiotikabehandling vid akut bronkit oavsett om bronkiten orsakats av virus, mykoplasma eller klassiska bakterier. Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3
Akut bronkit - procent med kvarvarande hosta % Williamsson. J Fam Practice 1984; 4: 481-86 Days
Exacerbation av KOL Antibiotikabehandling kan övervägas om patienten med kronisk bronkit eller kroniskt obstruktiv lungsjukdom har har minst två av tre: Ökad dyspné Ökad sputumpurulens Ökad sputummängd Växelbruk: Amoxicillin 500 mg x 3 Doxycyklin 100 mg x 1 (200 mg dag 1) i 5 d
Indikation för antibiotikabehandling bör vara klinisk bild, ej mikrobiologiska fynd Driv ingen mikrobiologisk diagnostik vid ÖLI eller bronkit!
Principer för antibiotikabehandling Pneumokocker ska alltid täckas Vanligast Vanligaste påvisade etiologin vid dödlig utgång Peroral antibiotikabehandling kan användas vid icke allvarlig pneumoni och normal tarmabsorption Programgruppen för pneumoni, www.infektion.net
Andel pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin
Drivning av resistens Resistenta pneumokocker MRSA ESBL azitromycin kinoloner kinoloner p.o. cefalosporiner i.v. cefalosporiner Programgruppen för pneumoni, www.infektion.net
Antibiotikabehandling av pneumoni i öppenvård Penicillin V 1 g x 3 i 7 dagar Vid terapisvikt eller penicillinallergi: Doxycyklin 200 mg x 1 i 1-3 d följt av 100 mg x 1 Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3
Antibiotikabehandling av pneumoni i slutenvård Lindrigt sjuk patient Svårt sjuk patient God möjlighet till självläkning och terapisvikt är oftast ofarligt Initial odling möjliggör riktad behandling vid terapisvikt Behandling riktad mot pneumokocker Liten chans till självläkning Terapisvikt kan vara farligt Behandling mot flera etiologier
Antibiotikabehandling av pneumoni i slutenvård Bensylpenicillin 3g x 3 50 40 Andel Mortalitet Frekvens (%) 30 20 10 0 kvens (%) 50 40 A 0 B30 1 C2 3 D 4 E CRB-65 CRB-65 20 Andel Mortalitet
Antibiotikabehandling av pneumoni i slutenvård Bensylpenicillin 3g x3 Frekvens (%) 50 40 30 20 10 0 kvens (%) 50 40 Specialfall A 0 B30 1 C2 3 D 4 E CRB-65 CRB-65 20 Svår lungsjukdom: Pip/Tazo Vid influensa: Cefotaxim Cefotaxim Andel el Pip/Tazo + Mortalitet makrolid eller kinolon Andel Mortalitet
Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. Mills et al 2005
Pneumoni, behandlingstid 7 dagar Längre om Långsamt terapisvar Utveckling av empyem eller abscess Legionella
Pneumoni, utebliven förbättring inom Ny klinisk bedömning 2-3 d Nya undersökningar (radiologi, mikrobiologi) Ompröva antibiotika Tänk på diffentialdiagnoser Programgruppen för pneumoni, www.infektion.net
Differentialdiagnoser Progredierande infektion: empyem. Oväntade agens: resistent patogen, atypisk patogen. Ännu mer oväntade agens: tuberkulos, pneumocystis, mögelsvamp, pulmonell tularemi, actinomyces/nocardia. Icke infektiösa differentialdiagnoser: lungemboli, vaskulit, malignitet. Programgruppen för pneumoni, www.infektion.net
Initialsymtom lungemboli-pneumoni Observationsstudie vid Södersjukhuset % Söderberg et al. Eur J Emerg Med 2006;13:225
Influensa Hemagglutinin för inträde i värdcellen Neuraminidas för frisättning av nybildade virus från värdcellen Spanska sjukan 1918 H1N1 Asiaten 1957 H2N2 Hongkong 1968 H3N2 Svininfluensan 2009 H1N1 pdm09
Laboratorieverifierade fall av influensa i Sverige www.folkhalsomyndigheten.se
Klinisk bild vid influensa Plötsligt insjuknande Hög feber Huvudvärk Muskelvärk Torrhosta Snuva Konjunktivit CRP oftast <100
Influensadiagnostik PCR på nasofarynxaspirat
Tamiflu 75 mg x 2 i 5 dagar vid: allvarlig influensa, merparten av vuxna som sjukhusvårdas för misstänkt influensa Misstänkt influensa hos patient tillhörande riskgrupp Kronisk hjärt- eller lungsjukdom Ålder > 65 år Andra kroniska sjukdomar Gravida
Sammanfattning Röntgen, blodprover och mikrobiologisk diagnostik behövs för att kunna ge rätt behandling. Antibiotikabehandlingen bör anpassas efter allvarlighetsgrad. CRB-65 är ett bra hjälpmedel. Men gör en individuell bedömning! Pneumokocker är vanligast och farligast. Pneumokocker ska alltid täckas och bör vara fokus för behandlingen vid mild-måttligt svår pneumoni. Legionella bör täckas vid flera sviktande organfunktioner, CRB-65 3-4. TACK!