Vårdrelaterade infektioner

Revisionsrapport Vårdrelaterade infektioner Örebro läns landsting, Örebro kommun samt Lindesbergs kommun 2009-06-03 Kerstin Svensson, certifierad kommunal revisor Viveka Svensson Anna-Karin Nesheim 1

Innehållsförteckning 1 SAMMANFATTNING...3 2 BAKGRUND...4 2.1 UPPDRAG...4 2.2 METOD OCH AVGRÄNSNING...5 3 RESULTAT...6 3.1 ORGANISATION OCH ANSVAR...6 3.1.1 Landstinget...6 3.1.2 Kommunerna...8 3.2 IMPLEMENTERING OCH KUNSKAPSÖVERFÖRING...11 3.2.1 Användning av antibiotika...11 3.2.2 Vårdhygien...12 3.3 UPPFÖLJNING...16 2

1 Sammanfattning Revisorerna i Örebro läns landsting, i Lindesbergs kommun samt Stadsrevisionen i Örebro kommun har gett Komrev inom Öhrlings Pricewaterhouse Coopers i uppdrag att granska arbetet med vårdrelaterade infektioner. Som underlag för inriktningen har en förstudie gjorts på uppdrag av revisorerna i Örebro läns landsting. Den övergripande revisionsfrågan är: Arbetar landstinget och kommunerna på ett ändamålsenligt och kostnadseffektivt sätt med att förebygga vårdrelaterade infektioner? Positivt är att landstinget har uppmärksammat och arbetat med att förebygga vårdrelaterade infektioner på alla nivåer. Sjukhusen har dock en mer aktiv diskussion kring både vårdhygien och arbetet med antibiotikaresistens än vårdcentralerna. I båda de granskade kommunerna har främst frågan om vårdhygien varit aktuell. Ansvaret är tydliggjort i landstinget, medan det hos kommunernas ansvariga nämnder finns behov av att tydliggöra ansvaret inom den egna verksamheten. Riktlinjer finns för vårdhygien både i landstinget och i kommunerna. Granskningen visar att vårdpersonal inom både landstinget och de granskade kommunerna generellt har goda kunskaper om hygienrutiner. Ett bra stöd är landstingets hygienverksamhet både till de egna verksamheterna och till kommunernas. Problemet, som vi bedömer det, är att praktiska förutsättningar som lokaler, tillgång till sköljrum, toaletter etc. inte finns i tillräcklig utsträckning för att en god vårdhygien ska vara möjlig. Detta gäller framför allt inom de granskade kommunernas särskilda boenden, men även i vissa av landstingets lokaler. Vår bedömning är att varken organisation eller lokaler på ett tillräckligt sätt stödjer arbetet att förebygga vårdrelaterade infektioner. Granskningen visar tydligt på behovet av vårdoch hygienkompetens i samband med att lokaler planeras och utrustas. Vår sammanfattande bedömning är att praktiska förutsättningar och brister i uppföljning gör att varken landstinget eller kommunerna Örebro och Lindesberg fullt ut kan anses arbeta ändamålsenligt och kostnadseffektivt med det förebyggande arbetet. De förbättringsområden som vi särskilt vill uppmärksamma är: Tydliggöra ansvarsfrågan inom kommunerna. Behov av gemensam informationsöverföring mellan huvudmännen och vårdgivare inom landstinget (försöksarbete pågår i länet). Översyn av lokalmässiga och andra praktiska förutsättningar inom enheterna i samband med att riktlinjer arbetas fram och implementeras. 3

Utveckla uppföljning av förskrivning av antibiotika inom landstinget (arbete pågår). Utveckla rutin för registrering och rapportering vid förekomst av vårdrelaterade infektioner inom både landstingets och båda kommunernas verksamheter. Utveckla rutin för avvikelsehantering vid förekomst av vårdrelaterade infektioner inom både landstingets och båda kommunernas verksamheter. Inarbeta kostnadsaspekter i det förebyggande arbetet för att ge bättre beslutsunderlag till verksamhetschefer och politiker. 2 Bakgrund 2.1 Uppdrag Både i Sverige och internationellt anses vårdrelaterade infektioner vara en av de viktigaste frågorna i patientsäkerhetsarbetet. Frågan om vårdhygien har fått förnyad aktualitet bl.a. genom problem med spridning av antibiotikaresistenta bakterier. Utöver säkerheten för patient och personal är frågan väsentlig genom de stora vårdkostnader som vårdrelaterade infektioner kan innebära. En viktig del av arbetet kring vårdrelaterade infektioner är utöver landstingets egna insatser även ett nära samarbete med vårdgrannar som den kommunala hälso- och sjukvården. Revisorerna i Örebro läns landsting, i Lindesbergs kommun samt stadsrevisionen i Örebro kommun har gett Komrev inom Öhrlings Pricewaterhouse Coopers i uppdrag att granska arbetet med vårdrelaterade infektioner. Som underlag för inriktningen har en förstudie gjorts på uppdrag av revisorerna i Örebro läns landsting. Den övergripande revisionsfrågan är: Arbetar landstinget och kommunerna på ett ändamålsenligt och kostnadseffektivt sätt med att förebygga vårdrelaterade infektioner? De områden som ingår i granskningen är: Organisation och ansvar Implementering av rutiner och kunskapsöverföring Uppföljning. De kontrollfrågor som behandlas är: 1. Finns rutiner och stöd för implementering av riktlinjer inom området? 2. Är ansvaret tydliggjort i organisationen?? 4

3. Finns ändamålsenliga rutiner, instruktioner och rapporteringssystem för att kontrollera och följa upp arbetet? 4. Finns rutiner för att vårdhygieniska frågor beaktas vid planering och utnyttjande av lokaler och kringresurser inom vården? 5. Vilka kostnadsaspekter används i arbetet för att minska vårdrelaterade infektioner? 6. Hur ser förutsättningarna ut (lokaler, vårdplatser och kompetens) inom ett urval kliniker respektive särskilda boenden för att förebygga vårdrelaterade infektioner? Revisorerna i Örebro läns landsting har lagt till frågan om det finns någon könsaspekt på arbetet med vårdrelaterade infektioner. 2.2 Metod och avgränsning Granskningen avser Landstingsstyrelsens och Hälso- och sjukvårdsnämndens ansvarsområden inom landstinget och Programnämnd Social Välfärds, Vård- och omsorgsnämndens Öster samt Vård- och omsorgsnämndens Väster ansvarsområden i Örebro kommun samt Socialnämndens ansvarsområde i Lindesbergs kommun. Inledningsvis genomfördes intervjuer med smittskyddsläkare, hygienläkare och hygiensjuksköterskor inom Örebro läns landsting samt MAS 1 för Vård och Omsorg Öster, Vård och Omsorg Väster samt Förvaltningen för funktionshindrade inom Örebro kommun och MAS för Lindesbergs kommun. Den fortsatta granskningen har omfattat intervjuer med verksamhetsansvariga och personal på kirurgkliniken och IVA (intensivvårdsavdelningen) på universitetssjukhuset i Örebro samt på kirurgkliniken på Lindesbergs lasarett. Intervjuer med verksamhetsansvariga och personal på Odensbackens vårdcentral i Örebro samt vårdcentralen i Lindesberg. I kommunerna har vi intervjuat verksamhetsansvarig och personal på de särskilda boendena Klosterbacken och Askenäs inom område öster samt Rostahemmet inom område väster i Örebro och på Ågårdens särskilda boende i Lindesberg. Därutöver har nationella och lokala riktlinjer och policydokument angående vårdhygien och antibiotikaresistens studerats samt uppföljningar. 1 Medicinskt ansvarig sjuksköterska 5

3 Resultat 3.1 Organisation och ansvar År 2006 antogs regeringens proposition (2005/06:50) Strategi för ett samordnat arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade sjukdomar. Det innebar bl.a. ändringar i hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen och smittskyddslagen. I hälso- och sjukvårdslagen beskrivs vårdgivarens skyldighet att bedriva hälso- och vård som är av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. 3.1.1 Landstinget Smittskydd och hygienfrågor sorterar organisatoriskt under mikrobiologiska laboratoriet. Smittskyddsenheten ansvarar för smittskyddsfrågor ur ett samhällsperspektiv, medan enheten för vårdhygien ansvarar för hygien och smittskyddsfrågor ur ett landstingsperspektiv. Resurser har tillförts båda enheterna, vilket bland annat innebär att en hygiensjuksköterska har ett särskilt ansvar gentemot kommunernas hälso- och sjukvård. På landstingets kansli finns en hygiensjuksköterska som arbetar med VRISS 2 och patientsäkerhet inom landstinget på projekt till och med februari 2010. Arbetet med att förebygga vårdrelaterade infektioner är ett av tre områden inom patientsäkerhetsprojektet. Övriga områden är läkemedel och avvikelsehantering. Ansvaret för att kompetens finns i verksamheten och att riktlinjer görs kända och implementeras åvilar respektive verksamhetschef. Inom sjukhusen beskriver de intervjuade att ansvaret är tydligt och att en kunskap och ambition finns att minska antibiotikaanvändningen och förbättra hygienen. Arbetet bedrivs både centralt och ute på klinik- och avdelningsnivå. Inom sjukhusens verksamheter anges hög arbetsbelastning (kirurgkliniken USÖ) och mindre lämpliga lokaler (kirurgkliniken Lindesbergs sjukhus) försvåra arbetet. 2 VårdRelaterade Infektioner Ska Stoppas, ett samarbete mellan bl.a. SKL och Socialstyrelsen 6

På vårdcentralerna är frågorna om antibiotikaresistens och vårdhygien inte lika uppmärksammade som inom sjukhusen. Vårdrelaterade infektioner beskrivs inte heller som något problem av primärvården. Hög kompetens och låg personalomsättning menar de intervjuade underlättar arbetet. Däremot anses lokalerna inte vara tillräckligt anpassade till smittbärande patienter. De mer generella anledningar till ökning av antibiotikaresistenta bakterier och dålig vårdhygien som anges är: Bristen på vårdplatser och krav på korta vårdtider motverkar minskad användning av antibiotika. Fler äldre som behandlas för allt svårare sjukdomar med ökad infektionsrisk som följd. Effektivitetskrav som innebär att läkaren avstår från utredning som skulle ha kunnat minska användandet av ett alltför bredspektrigt antibiotika. Ökad täthet bland patienterna på grund av överbeläggningar, brist på enkelrum etc. Äldre patienter slussas till kommunernas särskilda boenden eller korttidsboende med ett relativt stort vårdbehov och ökad smitt- och infektionsrisk. Tabellen nedan visar några förutsättningar av betydelse för arbetet mot vårdrelaterade infektioner. Tabell I Förutsättningar, landsting Enhet Antal platser Kompetens USÖ, IVA 9 (+6) Låg pers omsättning, hög kompetens. Daglig konsultation av infektionsläkare. USÖ, kir 29 26, varav 4 stängda pga arb Hög pers omsättning, oerfarna sjsk, men erfarna usk, hög arbets- Lokaler, städ etc. Skölj till varje rum, men förråd delas mellan IVA 3 och TIVA 4. 2 bäddsrum på IVA, 2 och 4 bäddsrum på TIVA. 1-2 bäddsrum, ett 4 bäddsrum. Lokalerna beskrivs som ok. 3 Intensivvårdsavdelning 4 Thoraxintensivvårdavdelning 7

Lindesberg, kir Odensbackens VC, Örebro VC, Lindesberg belastning 18 (kir)+ 6 (palliativ vård) belastning. Hög kompetens, tidigare hög personalomsättning, nu stabilare. - Hygien/miljöombud? (olika svar). Låg personalomsättning, hög utbildningsnivå. Låg pers omsättning, hög kompetens 7 enkelrum. Kan vara upp till 13 patienter som delar en dusch/toalett. Besökare får använda pat. toaletten. Ej ändamålsenligt sköljrum följer ej lt.s hygienrek. Inte nöjda med städningen, har blivit sämre. Handfat saknas i ett läkarundersökningsrum och hos sjukgymnast, i övrigt bra lokaler. Nöjda med städningen. Ingen slussmöjlighet. I samband med planering av verksamhet och utnyttjande av lokaler beaktas vårdhygieniska frågor bättre idag än för några år sedan, enligt de intervjuade. Nyligen har ett samarbete inletts mellan hygienenheten och städsektionen på USÖ i syfte att säkerställa bättre städhygien. 3.1.2 Kommunerna I kommunerna har den utsedda verksamhetschefen för kommunernas hälso- och sjukvård ett ansvar tillsammans med MAS, att kunskap sprids om hälso- och sjukvårdslagen och att den tillämpas (uppföljningsansvar). Liksom inom landstinget är det respektive chef som har ansvar för att personalen tar del av föreskrifter och riktlinjer samt att förutsättningar att tillämpa dessa finns i verksamheten. I Örebro kommun finns en MAS för respektive Vård och Omsorg Öster, Vård och Omsorg Väster samt en MAS (deltid) för Förvaltningen för funktionshindrade. Lindesbergs kommun har en heltidsanställd MAS. Ute på de särskilda boendena i båda kommunerna är flera av de intervjuade osäkra på vem som har ansvar för vad i samband med upprättande av riktlinjer, spridning av kunskap, resurser, uppföljning etc. 8

De verksamhetsansvariga i kommunerna upplever inte samma stöd som landstinget, flera av de intervjuade menar att högre chefer på förvaltningsnivå inte har förståelse för behov av utrustning, bättre lokaler etc. för att klara dagens hygienkrav. Flera särskilda boenden finns i äldre lokaler, där de faktiska förutsättningarna saknas för att en god vårdhygien. De mer generella anledningar till dålig vårdhygien som anges är: Lokaler som inte är anpassade till dagens hygienkrav till exempel vad gäller sköljrum, städrum, egen toalett, tillgång till besökstoalett. De som skrivs ut från sjukhuset är betydligt sjukare idag än för några år sedan och betydligt fler än tidigare som skrivs hem har någon form av kateter (hög infektionsrisk). Saknar tillräckligt med personalkläder, tvättmöjligheter. Vårpersonalen får gå mellan smutsigt arbete och rent, till exempel mellan kök och toalettbestyr. Vårdpersonalen sköter även del av städningen och prioriterar omvårdnaden. Fler äldre som behandlas för allt svårare sjukdomar med ökad infektionsrisk som följd. Tabell II Förutsättningar, kommunerna Enhet Antal platser Kompetens Lokaler, städ etc. Rostahemmet, Örebro 92, alla enkelrum Hygienombud finns. Rel. hög andel vårdbiträden. Extern städning, fungerar ej bra. Utrustning pågår av handsprit etc. Saknar sköljrum, två spoldesinfektorer. för samtliga boende. Omklädn.rum komb.med Askenäs, Örebro Klosterbacken, Örebro 48, alla enkelrum 71, varav 47 enkelrum. Hygienombud finns. Relativt låg personalomsättning, hög andel undersköterskor med utbildning. Inga hygienombud. Hög andel undersköterskor med utbildning, låg personalomsättning. 9 förråd. Små rum, trångt. Sköljrum saknar avställningsytor, tvättstugor få avställningsytor. Svårt att skilja på rent och smutsigt. Korttidsboende och rehab = 2 brukare delar på rum för en person. Personal går mellan pa-

Ågården, Lindesberg 60 enkelrum med toalett och dusch. Hygienombud finns. Hög andel undersköterskor med utbildning, låg personalomsättning. tientrum till kök, som saknar avställningsytor. Tvättstugorna underdimensionerade. Nya och bra lokaler. Vårdpersonalen sköter städning, fungerar bra. Städrum och sköljrum/desinf. rum finns ej. All sjukvårdsutrustning är engångsmaterial. Hygienombud finns på samtliga särskilda boenden utom på Klosterbacken i Örebro. Hygien ombuden svarar för att föra ut förändringar och nyheter inom hygienområdet till personalen inom enheten. Iakttagelser och kommentarer Granskningen har fokuserat på följande frågor: Är ansvaret för frågor om vårdhygien tydliggjort i organisationen? Hur ser förutsättningarna ut vad gäller lokaler, vårdplatser och kompetens inom berörda enheter? Beaktas frågor om vårdhygien tillräckligt vid planering och utnyttjande av lokaler inom vården? Inom landstinget finns ett tydligt ansvar och en organisation med tillgång till specialistkunskap, kompetens inom professionen och en vana att hantera vårdrelaterade infektioner som säkerställer att ett arbete kan utföras för att minska användandet av antibiotika och öka hygienen i vården. Landstinget har utökat resurserna inom hygienområdet och anvisat särskild resurs mot arbetet i primärvård och kommuner. Hygiensköterskans insatser värdesätts högt av de intervjuade. På vårdcentralerna är frågorna inte lika uppmärksammade som de är inom sjukhusets kliniker. Däremot är ansvar tydliggjort och kompetensen generellt sett hög och personalomsättningen låg, vilket vi menar underlättar arbetet. Ledningen för primärvården uppfattar vi inte har varit lika drivande i frågan som ledningen för sjukhusen har varit. 10

Inom kommunerna är ansvaret inte lika tydligt, det finns en osäkerhet i samband med införande av nya rutiner (vem betalar eventuella kostnader och vem följer upp). Det finns även en osäkerhet i det praktiska arbetet kring vårdhygien på de särskilda boendena utom på Rostahemmet. En orsak är troligen att kompetens och ansvar inte följs lika tydligt som inom landstingets verksamheter. I allt för stor utsträckning saknas praktiska förutsättningar för att befintliga rutiner ska kunna följas. Organiseringen med till exempel samma personal till omvårdnad, städ och kök stödjer inte heller en god hygien. Informationsöverföringen är generellt en fråga mellan huvudmännen och vårdgivarna som behöver uppmärksammas även vad gäller dessa frågor. Bristande information när det gäller smittrisk kan vara förödande. Hygien- och smittskyddsfrågor börjar komma in i samband med planering av lokaler. Men många verksamheter inryms inom kommun och landsting, i äldre lokaler som inte medger en god hygienhantering. Granskningen visar tydligt på behovet av vård- och hygienkompetens i samband med att lokaler planeras och utrustas. En ökad kostnadsdiskussion i samband med arbetet med både antibiotikaanvändning och vårdhygien skulle sannolikt öka intresset på alla nivåer i organisationen. 3.2 Implementering och kunskapsöverföring Vårdhygien är en del i hälso- och sjukvårdens ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet (SOSFS 2005:12) och är väsentligt för både patienters och personals säkerhet. Socialstyrelsen har bl.a. på regeringens uppdrag utarbetat en nationell handlingsplan mot antibiotikaresistens (2000). Socialstyrelsen har under 2006 gett ut ett kunskapsunderlag Att förebygga vårdrelaterade infektioner som vänder sig till beslutsfattare på olika nivåer inom hälso- och sjukvården och till vårdpersonal. Nationellt finns ett samverkansorgan kallat STRAMA som arbetar för att motverka antibiotikaresistenta infektioner. 3.2.1 Användning av antibiotika Både enheten för smittskydd och för vårdhygien inom landstinget arbetar med att ta fram riktlinjer och stöd för arbetet ute i samhället och i verksamheterna. De medverkar även i informations- och utbildningsinsatser. Både läkare och sjuksköterskor ingår i olika nätverk för kunskapsspridning, utvecklande av mätmetoder etc. 11

Sedan i mitten av 90-talet utkommer läkemedelskommittén i Örebro läns landsting årligen med en rekommendation kring vilka läkemedel som ska användas. Sjuksköterskor inom kommunerna med förskrivningsrätt har tillgång till dessa läkemedelsrekommendationer. Intervjuerna pekar på att dessa rekommendationer följs och har gett effekt vad avser användandet av antibiotika. I Sverige är all antibiotika receptbelagd, vilket inte är fallet i alla andra länder. En viktig förändring är undvikande av alltför bredspektrig antibiotika. En utredning bör föregå utskrivning. Intervjuerna visar att så också görs, i större utsträckning inom sjukhusen än inom primärvården. IVA har ett nära samarbete med infektionsklinikens läkare i arbetet med att motverka antibiotikaresistens. Utbildningar har genomförts, både generellt i länet av bland annat regionförbundet kring resistenta bakterier och mer riktat till specifika verksamheter, då behov har aktualiserats. Utbildningarna har hittills främst vänt sig till landstingets personal. Det finns en god kännedom inom läkarkåren och bland vårdpersonalen generellt kring problematiken. Även allmänheten upplevs ha en annan inställning till antibiotikaanvändning än för ett antal år sedan. Flera av de intervjuade beskriver en kulturskillnad vad gäller antibiotika där både läkare och allmänhet från andra länder har en mer generös inställning till användande av antibiotika. Ett problem är minskat intresse från läkemedelsbolagen att utveckla ny antibiotika. 3.2.2 Vårdhygien Riktlinjer i basal hygien finns inom landstingets verksamheter och inom både Örebro och Lindesberg kommuners hälso- och sjukvård. För närvarande pågår ett arbete bland hygiensköterska och MAS att ta fram en riktlinje för hela länets kommuner. Tanken är att respektive kommun sedan kan komplettera riktlinjen med hänsyn till lokala behov. Förutsättningar att följa riktlinjerna är inte självklara. Detta har bland annat den egna internkontrollen visat. Det kan saknas spoldesinfektorer, kunskap om hur dessa fungerar, handsprit och skyddskläder etc. Flera särskilda boende är äldre, med lokaler som inte är anpassade för den vård som idag bedrivs. Den uppföljning som genomfördes på sjukhusens avdelningar och mottagningar visar att mycket arbete har gjorts men även att det finns förbättringsområden, se diagram nedan. Den analys som landstinget har gjort av resultatet visar att det främst är användande av handsprit före patientkontakt och användning av plastförkläden att arbeta vidare med när 12

det gäller hygienregler. Hygienbrister inom klädregler var viss användning av smycken/klocka och hår som inte var uppsatt inom klädregler. Mätningen visar andel observationer utan anmärkning. ÖREBRO LÄNS LANDSTING 100% Hygienrutiner Klädregler Februari 2009 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% USÖ Karlskoga lasarett Lindesbergs lasarett Örebro läns landsting Stöd till samtliga verksamheter kan fås från hygienläkare och hygiensköterska, oftast efter att verksamheten själv har efterfrågat detta. Stöd ges i form av hygienronder, utbildning samt råd i enskilda fall. Flera av de intervjuade i kommunerna menar att de får ett mycket bra stöd, men önskar att även vårdpersonalen skulle inbjudas till landstingets utbildningar i vårdhygien. Vårdcentralerna anser att stödet behöver utökas, hygienronder efterfrågas och mer information till läkarna. Inom de egna verksamheterna har flera infört system med hygienombud med särskilt ansvar för hygienfrågor. I Lindesbergs kommun finns detta infört på alla boenden, medan det varierar i Örebro kommun. Samtliga berörda särskilda boenden menar att nolltolerans gäller mot smycken, långärmat och långa naglar. Arbetskläder för personal finns inom särskilt boende. Men byten kan inte ske dagligen, utan ett par gånger per vecka. Genom egenkontroll och påpekanden vidmakthålls hygienrutinerna. 13

Informationsöverföringen mellan sjukhus och vårdcentralen brister, enligt de intervjuade i Lindesberg. Alltför ofta skickas patienter hem med till exempel kateter utan att vårdcentralen blir informerad. Frågor kring hygien och antibiotika diskuteras sällan i ledningssammanhang och flera av de intervjuade menar att det saknas en förståelse hos högre chefer för behov av till exempel bättre lokaler och utrustning för att klara hygienkraven. Synpunkter har framförts i både Örebro och Lindsbergs kommun. Inom landstinget finns en mer omfattande grundkunskap inom professionerna och materiella förutsättningar att följa aktuella föreskrifter. När riktlinjer för hygienfrågor inte följs beror det snarare på nonchalans än okunskap och då saknas ibland modet hos chefer att ta tag i detta. Iakttagelser och kommentarer Granskningen har fokuserat på följande frågor: 1. Får chefer tillräckligt stöd från landstings- respektive kommunledning för att implementera riktlinjer vad avser användning av antibiotika och vårdhygien? 2. Får verksamheterna tillräckligt stöd i form av specialistkunskap och utbildning på området? 3. Hur väl har man lyckats med implementering av riktlinjer och rekommendationer inom dessa enheter? 4. Är kommunikationen mellan landsting och den kommunala vården tillräcklig i dessa frågor? Den politiska förankringen är tydligast i landstinget, där både resurser och inriktning av arbete har hanterats på politisk nivå. I kommunerna finns förankringen främst på tjänstemannanivå. Vårdcentraler och särskilda boenden har endast marginellt berört frågan om antibiotikaanvändning, medan den är betydligt mer uppmärksammad inom sjukhusen. Ansvariga för smittskydds- och hygienfrågor samt intervjuade verksamhetschefer inom slutenvården beskriver ett stöd från ledningen för att implementera riktlinjer i arbetet med att minska vårdrelaterade infektioner. Vare sig verksamhetsansvariga från vårdcentralerna eller från kommunerna beskriver ett sådant stöd och frågorna finns sällan på ledningsgruppernas agenda. Kommunens verksamheter beskriver tvärtom att det är svårt att få gehör från högre chefer för insatser och resursförstärkning i samband med skärpning av hygienrutiner. 14

Inom kommunerna finns en konflikt mellan att tillgodose en så hemlik miljö som möjligt och basala hygienkrav. Sedan ädelreformen har sjukdomspanoramat förändrats radikalt och i kommunernas särskilda boenden och i hemsjukvården finns idag brukare med stora krav på kvalificerad vård- och omsorg. Inget av de särskilda boenden som granskades i Örebro hade lokaler som var anpassade för verksamhetens hygienkrav. De riktlinjer som för närvarande arbetas fram att gälla för samtliga kommuner i länet bedömer vi är en bra grund för vidare insatser för att öka stödet ut i verksamheterna i hygienfrågor. Den organisation som landstinget har byggt upp med hygienläkare och hygiensköterska, sistnämnda med särskilt ansvar för kommunerna, ger ett gott stöd och tillgång till specialistkunskap, förutsatt att den efterfrågas. Inom de enheter inom sjukhusen som vi har granskat har man lyckats att implementera riktlinjer och vad vi kan bedöma även förhållningssätt. På vårdcentralerna är riktlinjer för antibiotikaanvändning väl känd, medan hygienreglerna inte har uppmärksammats och implementerats i tillräcklig utsträckning. Inom Örebro kommun har implementeringen varierat, hygienronder har till exempel genomförts i hälften av kommunens äldreboenden. Vår bedömning är att omsorgspersonalen har god kunskap om riktlinjer och rutiner. I Lindesberg har rutinerna implementerats och framföra allt undersköterskorna verkar ha en god inblick i hygienarbetet. Vi vill särskilt nämna Ågårdens arbete med vinterkräksjukan som vi uppfattar hanterades exemplariskt. Däremot stödjer inte lokaler och organisering av städ- och köksuppgifter i kommunerna en god hygien. Granskningen visar att vårdpersonal generellt har god kunskap om hygienrutiner. Med tanke på de relativt stora brister vi sett i praktiska förutsättningar visar personalen ett stort engagemang i hygienfrågorna. Kommunikationen i hygienfrågor är bra mellan huvudmännen, mycket tack vare den organisering som genomförts med hygiensköterska och hygienläkare. Mer gemensam utbildning mellan huvudmännen anser vi vore av värde. Försvårande är att det inte finns ett gemensamt informationshanteringssystem som är tillgängligt för den personal som finns runt brukaren/patienten. 15

3.3 Uppföljning Den uppföljning 5 som gjordes i november 2008 på nationell nivå i samtliga landsting av förekomst av vårdrelaterade infektioner visade att Örebro läns landsting den dagen hade 7,7 % fall mot rikssnitt 11,0 %. Förekomsten vid mättillfället ett halvår tidigare var 9,2 % för Örebros del (riket 11,3). STRAMA 6 tar fram rekommendationer kring val av antibiotika inom landstinget och gör bland annat uppföljningar av hur antibiotika förskrivs. Möjlighet finns även att via Apoteket inhämta information om förskrivning av antibiotika. Hittills finns dock inte möjlighet att se orsaken till att antibiotika förskrivs. Svensk förening för Vårdhygien har tagit fram ett Protokoll för vårdhygienisk standard i särskilda boenden, som används i både Örebro kommun och i Lindesbergs kommun för intern kontroll av vårdhygien. Alla särskilda boenden i Lindesberg har omfattats och i Örebro har hittills hälften av kommunens särskilda boenden medverkat. Vanligaste åtgärderna i samband med kontrollerna var införande av sprit och handskar. Övriga sätt som nämns att följa upp hygienrutinen är dagliga egenkontroller och mer omfattande kvalitetsuppföljningar. Flera av de intervjuade menar att det handlar om att ta till sig ett förhållningssätt. Inom ramen för landstinget patientsäkerhetssatsning erbjuds sjukhusens verksamheter stöd i arbetet med att förhindra vårdrelaterade infektioner med fokus på de nationellt utvalda infektionerna; CVK-, postoperativa- samt urinvägsinfektioner. Arbetet sker enligt de åtgärdspaket inom respektive område som SKL tagit fram. Uppföljning anser merparten av de intervjuade behöver utvecklas. En arbetsgrupp med representanter från de tre sjukhusförvaltningarna, primärvården, vårdhygien samt vårdit arbetar med att få ett infektionsregistreringssystem i landstinget. Uppföljning av basal vårdhygien och vårdrelaterade infektioner på berörda enheter framgår av nedanstående tabell. 5 Punktprevalensstudie 6 Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens 16

Tabell III Uppföljning av vårdhygien och vårdrelaterade infektioner Uppföljning av basal Registrering och rapportering av hygienrutin VRI USÖ, IVA Egenkontroll månatlig Särskild dokumentation och uppföljning. Deltagit i VRISS. USÖ, kir avd Avd möten Enbart i journal. Tackat Lindesberg, kir Egen kontroll varje var tredje månad. Påminner varandra. Ifrågasättande kultur. nej att delta i VRISS. Särskild dokumentation av urinvägsinf. Övrigt i journal. Deltagit i VRISS. VC Örebro Påminner varandra I journal. Nej VC Lindesberg Oklart. Ja, i Medix. Nej Örebro, särskilt boende Inga särskilda rutiner för rapportering. Nej Lindesberg, särskilt boende Nolltolerans egenkontroll, daglig koll. Kvalitetsinspektioner. Kvalitetsgrupp. Oklart. Inga särskilda rutiner för rapportering. Avvikelserapp kring VRI Ja, men ej aktuellt Nej Nej Nej Iakttagelser och kommentarer Granskningen har fokuserat på följande frågor: 1. Är registrerings- och rapporteringssystemen tillräckliga? 2. Finns ändamålsenliga rutiner och instruktioner för hur god vårdhygien skall upprätthållas och rutiner för att kontrollera att de följs? 3. Vilka kostnadsaspekter används i arbetet för att minska vårdrelaterade infektioner? Registrerings- och rapporteringsinstrument finns inte i tillräcklig utsträckning för antibiotikauppföljning inom landstinget. Behov finns av att se anledning till att antibiotika föreskrivs. Arbete sker på nationell nivå för att öka landstingens möjligheter att följa upp på individnivå. Avvikelsehantering kring vårdrelaterade infektioner saknas helt inom samtliga granskade enheter. Rapportering och dokumentation av vårdrelaterade infektioner ser olika ut och 17

behöver utvecklas för att ge ett tillräckligt underlag. Behovet är uppmärksammat och ett arbete pågår. Samtliga enheter utom vårdcentralen i Lindesberg och särskilda boendet i Lindesberg har rutiner för hur uppföljning av följsamhet ska ske. Uppföljningarna visar, enligt de intervjuade, på bra följsamhet. Kostnadsaspekter används inte på något strukturerat sätt för att minska vårdrelaterade infektioner. På initiativ av hygiensköterska och ansvarig för kommunalt boende har ett par fallbeskrivningar gjorts i Örebro län, där kostnader har påvisats. I och med att mätbarheten och uppföljningen är relativt begränsad uppfattar vi idag att det till stor del saknas kunskap om vilken roll organisation, resurser, patientströmmar etc. har för arbetet att förebygga vårdrelaterade infektioner. I den statistik och uppföljning som görs sker ingen uppdelning på kön. De intervjuade har inte heller förmedlat information ur ett könsperspektiv. Arbetet med vårdrelaterade infektioner uppfattar vi därmed inte kan beskrivas ur ett könsperspektiv. 18