Patientsäkerhetsberättelse Ryggkirurgiska Kliniken 2015
Sammanfattning Under året har en för oss större nyrekrytering av personal skett. Detta beroende på att det sker en generationsväxling, men också att ett utökat antal operationer har krävt fler medarbetare. I detta ligger en utmaning att förmedla och bibehålla den patientsäkerhetskultur som verksamheten byggt upp. Mycket arbete har gjorts för att nya medarbetare ska känna sig säkra och trygga i sin nya roll, men också att förmedla den kultur som delas av hela organisationen. Vårdskador ska förhindras genom ett aktivt riskförebyggande arbete. Genom att utveckla nya arbetssätt kan vi göra vården säkrare. Systemtänkande och delaktighet i planering av de egna arbetsprocesserna är avgörande för att minimera de mänskliga fel och misstag som leder till att patienter kommer till skada. De viktigaste åtgärderna för att öka patientsäkerheten 2015 har varit: Registering av risker, förbättringsförslag och avvikelser. Hur vi arbetar med att analysera dessa och vilka åtgärder som vidtagits. Uppföljning av genomförda risk- och händelseanalyser. Uppföljning av Lex Maria ärenden. Resultat av det Nationella Punkt Prevalens Mätningarna av vårdrelaterade infektioner, följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Följsamhet till WHO:s checklista. Införandet av MEWS på vårdavdelning efter utbildning för samtlig berörd personal. Djupanalys av infektionsregistreringen. Det allra viktigaste för oss är alla pågående arbeten på kliniken, där alla strävar efter ökad kvalitet och patientsäkerhet. Patientsäkerhet får ett allt större utrymme på agendor i möten och i den praktiska tillämpningen, både hos ledningen och den direkta verksamheten, det är en förutsättning för att lyckas med vårt patientsäkerhetsarbete.
Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Vårt övergripande patientsäkerhetsmål är att fungera i vardagen under alla omständigheter, både när det gäller förutsägbara och oförutsägbara händelser. Viktiga delmål på vägen är: Ständig översyn av arbetssätt och arbetsrutiner i syfte att den enskilde medarbetaren ska ges förutsättningar att arbeta patientsäkert med rimlig arbetsbelastning, tid för reflektion och återhämtning. Att medarbetaren har rätt kompetens för sitt arbete och vid förändring av arbetet tillförs ny kompetens. Kompetensutvecklingsplan upprättas med regelbunden uppföljning. Vårt patientsäkerhetsarbete kännetecknas av ett systemperspektiv där trygga patienter, medarbetare och närstående står i focus. Vi arbetar för att ge en högkvalitativ och patientsäker sjukvård genom alla medarbetares kontinuerliga förbättringsarbete och patienternas delaktighet. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 VD, klinikchef och övriga representanter i ledningsgruppen ansvarar för att det bedrivs ett strategiskt patientsäkerhetsarbete i organisationen. Varje områdeschef ansvarar för att gällande författningar, riktlinjer och rutiner följs inom respektive område. Stödfunktioner i patientsäkerhetsarbetet är bland annat Patientsäkerhetsansvarig och Hygienansvarig. Varje medarbetare ansvarar för att följa fastställda riktlinjer och anvisningar samt rapportera risker och avvikelser. Medarbetarna har också ett ansvar att bedriva ett kontinuerligt förbättringsarbete, såsom framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder samt uppföljning av mål med stöd av chefer och ledning. På kliniken finns ett patientsäkerhetsråd representerat från klinikens olika områden. Patientsäkerhetsrådet är ett rådgivande organ till verksamheten i patientsäkerhetsarbetet. Deras arbete syftar till att utveckla en kultur som stödjer verksamtens patientsäkerhetsarbete enligt systemsyn och förbättringsarbete. På uppdrag från ledningsgruppen genomför rådet Risk- och Händelseanalyser.
Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Områden som är viktiga för patientsäkerheten följs upp regelbundet för att kunna utveckla och förbättra. Hygien - Endagsmätningar av förekomsten av vårdrelaterade infektioner (PPM-VRI) samt PPM mätningar gällande följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler (BHK) genomförs kontinuerligt. Resultat presenteras fortlöpande vid klinikmöten. - Uppföljning av samtliga opererade patienter gällande infektioner sker 1 månad efter operation Fall - Mätning av patienter som är fallindexbedömda senast 12 timmar efter inläggning på vårdavdelning. Smärta - Mätning av patientens uppskattade smärta via enkät. Patientupplevd kvalitet - 300 enkäter/termin lämnas ut till patienter som svarar anonymt. Enkäten berör samtliga områden. Kliniken har ett webbaserat system för rapportering av avvikelser, förbättringsområden och risker. MEWS - Att mätningen av MEWS (Modified Early Warning Score) fyra gånger per dygn har skett enligt rutin.
Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Gällande medicinsk kvalitet deltar kliniken sedan år 2000 i Svenska Ryggregistret, Swespine, med uppföljning 1, 2, 5 och 10 år. Se resultat i kvalitetsbokslutet. Gällande patientupplevd kvalitet lämnas årligen 600 patientenkäter till inneliggande patienter. Svaren bearbetas anonymt och återkopplas till kliniken samt synliggörs på klinikens hemsida. Klinikens ledningssystem är certifierat enligt ISO 9001:2008 och för att säkerställa bra och effektiva arbetssätt/processer genomförs löpande internrevisioner enligt revisionsplan. Efter en händelseanalys genomförande ansvarar berörd områdeschef för att de föreslagna åtgärderna genomförs. Patientsäkerhetsrådet ansvarar att följa upp att åtgärdsförslagen är genomförda efter tre och sex månader. Analyserna redovisas på klinikmöten till samtlig personal för lärande. PPM mätningar sammanställs och redovisas på klinikmöten och patientsäkerhetsmöten. Alla opererade patienter följs upp med infektionsregistrering trettio dagar efter operation. Resultat redovisas på klinikmöte. Alla patienter får en enkät där de utvärderar den givna smärtbehandlingen. Sammanställs och redovisar på klinikmöte. Inkomna avvikelserapporter, rapporterade risker och förbättringsförslag tas emot av Patientsäkerhetsansvarig som gör en första analys. Rapporter som kräver omedelbara åtgärder lämnas direkt till ansvarig chef. Övriga sammanfattas och diskuteras fortlöpande på chefsmöte och arbetsplatsträffar. Eventuella åtgärder beslutas och tidigare åtgärder följs upp på arbetsplatsträffar, patientsäkerhetsmöte, ledningsgrupp samt i patientsäkerhetsrådet.
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Under året har ett systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete bedrivits på kliniken. Nedan redovisas några exempel på patientsäkerhetsförbättringar kliniken arbetat med. Ett antal samverkansgrupper finns i syfte att stärka patientens väg genom vårdtillfället. - Samverkansgrupp deltagare från alla områden där förbättringar i flöde och logistik diskuteras, analyseras och förändringar genomförs. - Avdelning/operation regelbundna möten med fastställd agenda där gemensamma frågeställningar diskuteras och förbättringar genomförs. - Operations planering nästkommande veckas operationsprogram gås igenom och fastställs gemensamt med operationssamordnare, anestesiläkare, kirurg och operationsavdelning. - Systematisk kartläggning av delar av verksamheten, under året har vi exempelvis arbetat med postoperativ vårdtid, fysioterapin, reception, röntgenavdelning och införande av mottagningssjuksköterska. - Utbildning av kommunikationsmodellen SBAR för berörd personal. Röntgen Sedvanliga strålskyddskontroller har under året gjorts av sjukhusfysiker och samtliga uppmätta värden ligger inom referensramarna från SSM. Kartläggning av arbetsrutiner pågår för att öka säkerheten med remisshantering. Förbättring: Inköp av ny C-båge minskar strålning genom automatiserat inbländningsområde.
Hjärt- lung-räddning, HLR Två anestesisjuksköterskor är A-D-S HLR instruktörer, en fysioterapeut är instruktör i S-HLR. De utbildar all personal i HLR en gång per år förutom anestesiavdelningen som utbildas två gånger per år. Operationspersonalen övas också i hjärtlungräddningsscenario på operationssal under simulerad pågående operation. På kliniken arbetar enbart sjuksköterskor i omvårdnaden av patienterna och alla genomgår A-HLR utbildning liksom alla läkare. Målet är att följa riktlinjerna från Svenska Rådet för hjärt-lungräddning. Vilket innebär att HLR ska påbörjas inom en minut och defibrillering ska ske inom tre minuter. Hygienrutiner Vårdhygien är en viktig del i patientsäkerhetsarbetet för att förebygga vårdrelaterade infektioner och förhindra smittspridning. Kliniken har deltagit i de årliga nationella Punkt Prevalens Mätningar (PPM) av Basala Hygienrutiner och Klädregler (BHK) samt mätningar av Vård Relaterade Infektioner (VRI). Klinikens mål är att hålla en mycket hög vårdhygienisk standard. Hygienansvarig sjuksköterska samt hygienombud på operationsavdelningen deltar regelbundet i extern fortbildning. Hygienrutiner under mottagningsbesök har belysts och förbättringar har gjorts. Operationsavdelning Operationsavdelningen använder sig av WHO:s checklista för följsamhet till perioperativa rutiner. Ökad produktion har frammanat ytterligare effektivisering av flöden. Den centrala gastömningsanläggningen har under året bytts ut för att säkerställa gasflödet till patient.
Vårdavdelning Arbetet med fallprevention fortgår och är implementerat i verksamheten. Vid varje patients ankomst görs en analys av fallrisk. På postoperativa enheten har kartläggning av vårdtider gjorts under 1 månad på höstterminen. Syftet är att synliggöra nuläge och sedan arbeta vidare med rätt vårdnivå för varje patient. I samband med förkortning av postoperativa vårdtider har MEWS (Modified Early Warning Scale) införts för att säkra övervakning av vitala parameterat på vårdavdelning. Samtliga sjuksköterskor, läkare och anestesipersonal har fått utbildning i MEWS. Fördjupad analys av orsaker till VRI har genomförts. Förbättring av inskrivningsflöde genom nyttjande av ytterligare en vårdavdelning. Säkrare läkemedelshantering genom tydliggörande av rutiner vid inskrivning och utskrivning. Under året har tre möten hållits där samtlig personal haft möjlighet att delta i fördjupade diskussioner i omvårdnad- och patientsäkerhet. Ett medicintekniskt möte har hållits för ökad kunskap inom området. Fysioterapi Genomgång av hela fysioterapiavdelningen i syfte att förbättra patientkontinuiteten avseende vårdavdelning och mottagning. Ansvarsområden har förtydligats. Smärta Klinikens strävan är att alla patienter ska få så god smärtlindring som möjligt. Patienten utvärderar sin upplevda effekt av den givna smärtlindringen under vårdtillfället via en anonym enkät. En smärtgrupp finns, gruppen består av anestesiläkare, kirurg, sjukgymnast, två sjuksköterskor tillika smärtombud. Gruppens uppgift är att samverka och vidareutveckla arbetet kring smärta. Gruppen fortbildas regelbundet.
Administration Flyttning av växel till receptionsfunktionen har ökat patientens tillgänglighet till Medicinsk sekreterare. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Kliniken är ISO certifierad i kvalitet och miljö enligt ISO 9001:2008 och ISO 14001. I dessa ledningssystem bedrivs miljö och kvalitetsarbetet. Kliniken har ett samarbetsavtal med smittskyddsenheten samt med avdelningen för Medicinsk Fysik och Teknik på Mälarsjukhuset i Eskilstuna. På klinikgemensamma checklistor (Hälsoenkät inför inläggning, inskrivnings- och preop checklista, fallindex, WHO s checklista vid operation, MEWS, utskrivningschecklista och uppföljning av infektion 30 dagar efter operation) kontrollerar vi att varje delmoment i vårdprocessen blir utförd. Checklistorna finns kända och tillgängliga i journalsystemet samt i ledningssystemet. Dialogmöte mellan vårdavdelning och operationsavdelning sker månadsvis. Regelbundna patientsäkerhetsmöten hålls med patientsäkerhetsansvarig och chefer. Samt att patientsäkerhetsansvarig informerar alla områden om avvikelser. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 För att kunna identifiera och förebygga brister i verksamheten utförs riskanalyser. Riskanalyserna kan gälla organisatoriska förändringar och risker diskuteras och analyseras därutöver återkommande. Riskhantering sker dagligen på alla enheter i verksamheten. Vid införande av dygnet runt vård på två avdelningar har riskanalys utförts. Alla medarbetare ska, när de observerar risker i sitt dagliga arbete rapportera dessa i vårt avvikelsesystem ADD. Områdescheferna ansvarar och avgör om riskanalys ska utföras av den egna enheten rörande processer, förändringar och händelser eller tas upp med ledningsgruppen för vidarebefordran till patientsäkerhetsrådet. Områdescheferna ansvarar för att delge medarbetarna utfallet av analysen.
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 All personal har en rapporteringsskyldighet angående händelser som kunde eller har fått negativa följder för såväl patienter som personal. Vi använder rapporteringssystemet ADD Systems där alla medarbetare kan rapportera risker, avvikelser och förbättringsområden. Rapporterade avvikelser tas emot av patientsäkerhetsansvarig som handlägger och gör en första analys. Rapporter som kräver omedelbar handläggning lämnas till direkt till ansvarig chef som utreder och återrapporterar till medarbetaren samt i vissa fall till ledningsgruppen. Årligen sammanställs avvikelser i en rapport och återrapporteras på arbetsplatsträffar och klinikmöten. Vi arbetar kontinuerligt med att skapa läranden utifrån inkomna rapporter. Under året har till exempel utbildning och införande av MEWS skett för att inte missa kontroller av vitala parametrar. Om en allvarlig negativ händelse inträffat eller kunde ha inträffat tas beslut om genomförande av Händelseanalys och eventuell Lex Maria anmälan. Ledningen ger i dessa fall uppdraget till patientsäkerhetsrådet. All avvikelsehantering följs upp årligen av ledningsgruppen. Kliniken har en rutin för att anmäla till myndighet i enlighet med gällande författningar. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Inkomna klagomål och synpunkter hanteras och registreras i avvikelsesystem som återkopplas av patientsäkerhetsansvarig. Alla funktioner i verksamheten har kontakt med patienter som är opererade och kan fånga upp synpunkter fångas upp som sedan kan rapporteras till berörd områdeschef. Alla patienter och närstående får återkoppling på sina synpunkter. Rutiner för hur klagomål och synpunkter tas om hand finns beskrivna i klinikens styrande dokument. All berörd personal informeras och görs delaktiga. Verksamheten strävar efter att ha ett öppet klimat där medarbetarskap och ledarskap är centrala delar.
Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Det centrala i klinikens värdegrund är Mötet mellan människor. Genom god samverkan mellan patient, vårdare och omvärld stärker vi samhörighet och inflytande genom att patienten är involverad i sin egen vård. Vid mottagningsbesök identifieras patienter med särskilda behov av rehabilitering eller hjälpmedel inför hemgång. Dessa patienter kontaktas av Vårdchef alternativt beläggningsansvarig sjuksköterska inför vårdtillfället. Resultat SFS 2010:659 3 kap. 10 p 3. Vårdrelaterade infektioner Aktivitet Mål Utfall Mätning på förutbestämd dag på alla inneliggande patienter. 0% 0% Följsamhet till basala hygienrutiner (PPM) Målet är att samtliga personer som mäts ska ha 100% följsamhet i samtliga 7 moment. Målet för 2015 är ej uppfyllt i ett av momenten. Momenten Korrekt kortärmad arbetsdräkt Resultat 2014, 100% Resultat 2015, 100% Korrekt desinfektion av händerna inför patientnära arbete Resultat 2014, 75% Resultat 2015, 85%
Korrekt desinfektion av händerna efter patientnära arbete Resultat 2014, 96% Resultat 2015, 100% Korrekt användning av handskar Resultat 2014, 100% Resultat 2015, 100% Korrekt användning av plastförkläde/skyddsrock Resultat 2014, 100% Resultat 2015, 100% Fri från ringar, klockor och armband Resultat 2014, 100% Resultat 2015, 100% Kort eller uppsatt hår Resultat 2014, 100% Resultat 2015, 100% Infektionsregistrering 30 dagar efter operation Aktivitet Mål Utfall Infektionsregistrering 30 dagar efter operation Samtliga patienter ska lämna svar. 100% svarsdeltagande 100%
Smärtskattning Smärtlindring är en viktig del av omvårdnaden på kliniken. Patienten utvärderar sin upplevda effekt av den givna smärtlindringen under vårdtillfället via en anonym enkät. Aktivitet Mål Utfall Patientupplevd smärtlindring. 90% bra eller mycket bra. 98,8% Fallprevention Genom strukturerad journalgranskning av patientsäkerhetssamordnare sker en uppföljning av arbetet med riskbedömning. Aktivitet Mål Utfall Antal inneliggande pat som är riskbedömda inom 12 tim efter ankomst. 80% 94% Övergripande mål och strategier för kommande år Målsättningen är att fortsätta att arbeta systematisk med patientsäkerhet och se det som en självklar del av organisationen och i vårt arbetssätt. I verksamheten finns en sjuksköterska som arbetar som patientsäkerhetsansvarig. Arbetet med avvikelser kommer att fortsätta som tidigare där vi redan nu har en fungerande organisation. Vi kommer docka att förbättra uppföljningen av de åtgärdsförslag som kommer fram antingen via avvikelser eller via händelseanalyser. Fortsatt starkt fokus på att informera om och bedriva förbättringsarbete i samtliga personalgrupper för att ytterligare stärka patientsäkerhetsarbetet. Att upprätthålla och ytterligare förbättra den goda patientsäkerhet vi uppnått är en grundpelare för att kunna ge god vård.