Familjecentralssamverkan som gör skillnad att arbeta förebyggande redan innan barnet är fött SOCIALTJÄNSTEN IFO, Barn och ungdom, Råd och service Augusti 2017 1
Innehåll Sammanfattning... 3 Inledning... 4 Familjecentralens arbete... 4 Syfte... 4 Vårt case Elsa... 4 Insatser från familjecentralen i vårt case... 5 Anknytningens betydelse... 6 Worst case... 7 Utanförskapets pris/kostnader... 7 Slutsatser/diskussion... 9 Källförteckning... 10 2
Sammanfattning Vi vill i denna rapport beskriva de kostnader och effekter som det kan innebära att på en familjecentral tidigt ge adekvat stöd till familjer där mamman till ett nyfött barn uppvisar psykisk skörhet med syftet att förhindra att barnet utvecklar egen psykisk ohälsa. Vi vill också visa på vad det kostar om vi inte sätter in tidiga insatser. Har vi råd att låta bli? På en familjecentral pågår dagligen samverkan som gynnar barnet och familjen. Där arbetar kvinnohälsovård, barnhälsovård, öppen förskola och socialtjänstens kurator var och en med sitt specifika uppdrag och gemensamt utifrån uppdraget att vara en hälsofrämjande arena och tillsammans bidra till tidig upptäckt. Vi har valt att titta närmare på effekterna av det samverkansarbete som görs när en barnmorska uppmärksammar en gravid kvinnas behov av särskilt stöd under graviditet, förlossning och efter förlossning på grund av psykisk skörhet. Denna särskilda åtgärd kallas för vårdplanering och används när vi ser olika riskfaktorer som gör att vi bör sätta in kraftfulla insatser. Till en vårdplanering kallas de som tillsammans med föräldrarna kan bidra till att barnet som ska födas, får en så bra start i livet som möjligt. Denna insats och de insatser som blir följden av vårdplaneringen är här ett av de exempel på vad man samarbetar kring på en familjecentral - små insatser som kan få livsavgörande effekter. För att förstå betydelsen av de insatser som görs på en familjecentral, finns i denna rapport ett avsnitt som berör anknytning och samspelets betydelse för en gynnsam uppväxt. Vi har räknat på kostnaderna för att hjälpa 50 familjer där kvinnan lider av psykisk ohälsa och vilka framtida kostnader vi kan undvika genom dessa insatser. Med förhållandevis låga kostnader kan vi göra stora vinster, både ekonomiskt och för familjernas livskvalitet. Om vi kan göra skillnad för en enda familj så har insatserna lönat sig ekonomiskt. 3
Inledning Jönköping är en kommun med 135 000 invånare där politiker tidigt har arbetat för att främja det förebyggande arbetet för barn och ungas hälsa. Idag finns tio familjecentraler i Jönköpings kommun. Den första öppnades för 15 år sedan och den tionde startade hösten 2016, vilket innebär att alla blivande föräldrar och föräldrar med barn i åldrarna 0-6 år i kommunen nu har en familjecentral att gå till. Dock är två fortfarande inte helt under samma tak och kallas därför familjecentralsliknande verksamhet men lyder under samma samverkansavtal. Det övergripande samverkansavtalet som skrevs under 2013 av Jönköpings läns landsting (nuvarande Region Jönköpings län) och Jönköpings kommun betonar att allt arbete på familjecentralerna ska utgå från barnkonventionen. Familjecentralens arbete Inom familjecentralen samverkar kvinnohälsovård, barnhälsovård, socialtjänst och öppen förskola, alla med sina olika yrkesprofessioner. I familjecentralens idé och struktur ligger att den ska vara en flexibel verksamhet som utformas i nära samarbete mellan de olika yrkesprofessionerna och där familjerna ska vara delaktiga. I samverkan med föräldrar arbetar familjecentralens personal för att främja en trygg anknytning och en gynnsam fysisk, psykisk och social utveckling för barn i förskoleåldern. Familjecentralernas uppdrag i samverkan är att vara en hälsofrämjande arena och bidra till tidig upptäckt. Syfte Vi vill påvisa att det tvärprofessionella arbete som bedrivs på familjecentraler idag kring familjer under barnets första levnadsår kan vara det som gör skillnad för ett barns gynnsamma utveckling, bra uppväxt och ett bra liv samt den ekonomiska vinst som dessa insatser ger. Vårt case Elsa Sara, som är gravid och besöker kvinnohälsovården, berättar för sin barnmorska att hon under en längre tid har lidit av psykisk ohälsa och har haft kontakt inom psykiatrin. Hon har sedan tidigare en 10-årig son, Tim, där anknytningen inte blev så god på grund av hennes psykiska besvär under hans första levnadsår. Hon har också en oro kring Tim, där det bland annat finns en skolproblematik. En önskan finns hos Sara om att anknytningen ska bli bättre denna gång. Barnmorskan slussar Sara till familjecentralens kurator som hjälper henne att återfå kontakt inom psykiatrin då hennes problem bör hanteras där och då hon även har mediciner som bör följas upp under graviditet och amning. Fram till förlossningen har Sara och blivande pappan Björn kontakt med kuratorn där mycket av samtalen handlar om anknytning och vad föräldrarna ska tänka på när deras bebis föds. Föräldrarna deltar också i gruppen för blivande föräldrar och är nöjda med den information de får där. Några veckor innan beräknad förlossning kallar barnmorskan till ett vårdplaneringsmöte med Sara, Björn, kurator och sjuksköterska från psykiatrin, BVC-sjuksköterska och kuratorn på familjecentralen. Vid detta möte samtalas mycket kring den blivande pappans roll och vad han ska vara uppmärksam på kring Saras mående. Paret informeras också om att vid behov kan Sara bli sjukskriven och Björn ta ut föräldraledighet. När Elsa sedan föds löper allting på bra under flera månader. Familjen kommer på alla inbokade BVC-besök och Elsa och föräldrarna mår bra. När Elsa är fyra månader ringer pappa Björn till BVC och berättar att Sara har fått ett psykosgenombrott och är inlagd på sjukhus. BVC-sjuksköterskan bokar snabbt en tid till Björn för att bland annat hjälpa till med hur han ska gör kring matsituationen då Elsa har ammats helt fram tills nu. Kuratorn och BVC samtalar med pappan om vilket stöd han har och han berättar att han har stöd runt 4
sig av föräldrar och vänner. Någon vecka efter att Sara blivit utskriven från sjukhuset träffar kuratorn och BVC-sjuksköterskan föräldrarna och Elsa. Björn bestämmer sig för att gå på föräldraprogrammet Vägledande samspel, vilket han sedan uppger gett honom mycket input i föräldraskapet både när det gäller Elsa och Tim. Båda föräldrarna besöker under Elsas andra levnadshalvår öppna förskolan och får positiva kontakter där. Paret får nya tider hos kuratorn på familjecentralen där man samtalar kring anknytning. Sara får också hjälp att fundera på vilka goda egenskaper hon har som förälder och hur hon genom dem kan hjälpa sitt barn. Trots att Sara även vid detta tillfälle som nybliven förälder drabbas av svår psykisk ohälsa framkommer det vid 1-årsbesöket på familjecentralen att det blivit helt annorlunda denna gång jämfört med när hon fick Tim. Sara känner att hennes andra barn Elsa fått en tryggare och mer harmonisk start. Hon och framförallt Björn har varit mer förberedda på de svårigheter Saras sjukdom medför och pappan har funnits som en trygg anknytningsperson för Elsa. Detta är en del av familjecentralens arbete som beskriver hur vår samverkan underlättar och hjälper föräldrar när svårigheter uppstår. För Elsa har det gjort skillnad att det funnits hållbara strukturer för att ge stöd till hennes föräldrar i den utsatta situation de befunnit sig under hennes första år. Familjen är också nöjd med att det skett en samverkan, att de fått stöd i sin kontakt med psykiatrin och att deras eget nätverk har aktiverats. Insatser från familjecentralen i vårt case Vårdplanering Kvinnohälsovård Kurator Familjen Vägledande samspel Öppen förskola Föräldragrupp BVC Vårdplanering 5
Till Kvinnohälsovården i Jönköping skrivs cirka 2 100 gravida kvinnor in varje år. Av dessa var det under 2016 cirka 60 kvinnor som det genomfördes en vårdplanering för. Barnmorskan har en viktig uppgift att hitta dem som mår psykiskt dåligt eller tillhör en riskgrupp för psykisk ohälsa. Efter bedömning inom kvinnohälsovården om patienten har eller riskerar psykisk ohälsa görs planeringen i samverkan med barnhälsovård, förälder- och barnhälsovårdspsykolog och kuratorn på familjecentralen. I de fall där kvinnan har kontakt med psykiatrin kallas även de. Behov av samverkan finns alltid då kvinnan har en behandlingskrävande psykisk sjukdom. Undantag kan vara lätt depression och ångesttillstånd där kvinnans situation är stabil eller när kvinnan avböjer samverkan. Initiativ till samverkan ska tas av den som först, oavsett verksamhet, träffar den psykiskt sköra gravida kvinnan/föräldern. Vårdplaneringsmötet syftar till att planera för vården under graviditet, förlossning, eftervård och spädbarnstid. Vägledande samspel På samtliga familjecentraler i Jönköping erbjuds alla föräldrar att delta i föräldraprogrammet Vägledande samspel ICDP. Det är ett samspelsprogram som syftar till att skapa och upprätthålla goda relationer mellan omsorgsgivare och barn. Programmet har som mål att främja de vuxnas psykosociala kompetens i samspelet med barnet. En viktig utgångspunkt handlar om den vuxnes förhållningssätt gentemot barnet. Programmet har sin grund i FN:s barnkonvention. Föräldrarna kan genom programmet stärka anknytningen och öka sin lyhördhet för det lilla barnet. Det var detta program som pappa Björn i vårt case deltog i. Kuratorskontakt Vid Sara och Björns kontakt med kuratorn har mycket av samtalen handlat om anknytning och vad föräldrarna ska tänka på när deras bebis föds, samt att bygga upp en hållbar struktur kring familjen och bland annat att bygga upp kontakten med psykiatrin igen. Mycket av samtalen har också fokuserat på blivande pappan Björns roll, vad han ska vara uppmärksam på kring Saras mående och att han ska vara en viktig anknytningsperson för Elsa. För Sara har det handlat om att stötta henne i sin föräldraroll och att få henne att tänka på de goda egenskaper hon har som förälder och hur viktig hon är för Elsa, och även att hantera att hennes sjukdom påverkar hennes och familjens situation. Anknytningens betydelse Barn kan inte låta bli att knyta an. Barnet utvecklar under sina första levnadsår olika anknytningsmönster utifrån de förutsättningar som samspelet med vårdaren ger. Anknytningen är tvingande för barnet, vilket innebär att barnet inte kan låta bli att knyta an till sin vårdare oavsett dennes lämplighet. Anknytningen som sådan är beroende av fysisk närhet mellan barnet och dess vårdare under barnets första levnadsår. Kvaliteten på anknytningen varierar kraftigt beroende på hur lyhört och samstämt det känslomässiga samspelet mellan barnet och dess vårdare är. De anknytningsmönster som barnet utvecklar under sina första levnadsår är sedan relativt stabila och barnets erfarenheter får betydelse för barnets syn på sig själv och sin omgivning. För att en trygg anknytning ska kunna utvecklas behöver barnet bland annat uppleva: Att föräldern är förutsägbar Att föräldern är känslomässigt närvarande och lyhörd för barnets behov Att spädbarnet upplever kontinuitet i omvårdnaden 6
Att föräldern stödjer barnets behov av utforskande och trygghet, och att barnet vet var det har tillgång till en trygg bas när anknytningssystemet aktiveras vid upplevd fara Att föräldern inte upplevs som skrämmande Att föräldern har förmåga att prioritera barnets behov framför sina egna Det är väl känt att psykisk sjukdom under graviditet och spädbarnstid kan påverka anknytningen och barnets kognitiva och emotionella utveckling. Spädbarnsforskningen har också visat att depression hos mamman kan ha långvariga negativa effekter för barnets utveckling. Det är en ökad risk att barn kan fara illa på grund av förälderns svårigheter att tillgodose det lilla barnets grundläggande behov. Främst kan man se det på barnets mående och självkänsla men även tilltron till sin egen förmåga. Barn som har lärt sig att hantera sina känslor kan fungera i stresskänsliga situationer, vilket underlättar när de behöver anpassa sig till krav och olika förväntningar. En god anknytning leder också till att tilltron till andra i omgivningen ökar, vilket bland annat visar sig i att man ber om hjälp när man behöver det. Tillit till andra människor innebär också att man har förmåga att se andra människors behov och kan känna empati. Detta är förmågor som är nödvändiga för att bli en bra förälder. När barnet får möjlighet att tryggt knyta an till en förälder påverkar detta även förälderns eget mående och samspelet med övriga familjen eftersom föräldern får bättre tillgång till sitt eget känsloliv. Föräldern är alltid en förebild för sitt barn och när föräldern har ett bra samspel med sitt barn lär det sig snabbt vad som fungerar i olika situationer till exempel i leken med andra barn. Barnet får då bättre förutsättningar att upprätthålla goda relationer. Worst case En psykiskt skör mamma får lätt svårigheter att ta till sig sitt barn och kunna erbjuda ett förutsägbart och lyhört samspel. Ett barn med otrygg anknytning får till exempel problem med svag självkänsla och bristande impulskontroll. Trots insatser i förskola och skola är det inte ovanligt att ett barn med dålig självkänsla får svårigheter att hitta kompisar, vilket kan leda till skolk, kriminalitet, missbruk eller andra destruktiva beteenden. Under barnets uppväxt kan det förekomma olika utredningar av bland annat föräldra- och barnhälsovårdspsykolog, socialtjänst, barnpsykiatri och barnhabilitering. Dessutom kan insatser från familjebehandling, ungdomsbehandling och Barnoch ungdomshälsan med flera sättas in. Vid stora svårigheter kan familjehemsplaceringar eller institutionsvårdsplaceringar vara aktuella. Som tonåring med låg självkänsla är det svårt att planera för sin framtid, man lever för dagen och är dåligt förberedd för vuxenlivets krav att klara jobb, utbildningar och föräldraskap. Har man med sig en skörhet från barndomen blir det svårt att klara stress och krav och risken är stor att man själv blir en otillräcklig förälder. Utanförskapets pris/kostnader Om anknytningen inte fungerar mellan barn och förälder kan omfattande insatser behöva sättas in från samhällets sida. För ett litet barn kan det handla om en familjehemsplacering, där kommunen betalar ut arvode samt sociala avgifter, omkostnad och troligtvis ersättning för förlorad arbetsinkomst för en av familjehemsföräldrarna då det handlar om ett litet barn. Kostnaden för detta hamnar på runt 400 000 kr per år. Om kommunen inte hittar ett eget familjehem utan behöver anlita ett konsulentstött familjehem eller om förhöjd ersättning utgår till familjen blir kostnaden 7
ännu högre. Att arbeta förebyggande för att minska kommunens kostnader och framtida budgetöverskridanden är därför viktigt. Ett annat område där kostnaderna är höga för kommunen är institutionsvården. Det barn som inte får en bra start med en välfungerande anknytning kan som tonåring vara det barn som placeras på institution. Där är dygnskostnaden i snitt 4 300 kr, vilket innebär en månadskostnad på 130 000 kr eller en årskostnad på mer än 1,5 miljon kronor. Om vi kan förhindra en helårsplacering har vi redan sparat in hela kommunens kostnad för att arbeta med att förbättra anknytningen hos 50 psykiskt sköra kvinnor och deras nyfödda barn. Det kan även vara aktuellt med öppenvårdsinsatser som exempelvis familjebehandling och ungdomsbehandling och med insatser som kontaktfamilj. Extra kostnader uppstår också för förskola och skola i form av anpassad skolgång och extra stöd. Dessutom tillkommer kostnader för samhället i form av konsekvenser av eventuell kriminalitet eller missbruk då barnet kommit upp i tonåren. Barn med otrygg anknytning löper större risk att själva få psykisk ohälsa, som kan resultera i sjukskrivningar och andra samhällskostnader i vuxen ålder. Vi har räknat på att kommun och Region investerar 2,1 miljoner kronor under ett år i stöd till 50 gravida kvinnor som är psykiskt sköra i syfte att förbättra anknytningen mellan förälder och barn och därmed barnets uppväxtvillkor. Kommunen och Regionen samarbetar kring vårdplaneringar och uppföljningar och båda verksamheterna har kostnader för detta, men kommunens andel av kostnaderna är högre då vi fokuserar på det arbete som bedrivs på familjecentralen. Till Kvinnohälsovården i Jönköping skrivs runt 2 100 gravida kvinnor in varje år. Av dessa var det under 2016 cirka 60 kvinnor som det genomfördes en vårdplanering för. I vårt case har vi antagit att 50 kvinnor deltar i träffarna, att det ändå skulle gått bra för hälften av dessa men att vi av återstående 25 personer har en projektframgång på 40 %, det vill säga 10 personer. För dessa 10 personer antar vi att insatserna hjälpt mamman i sin föräldraroll och att anknytningen till barnet blivit bättre, vilket i sin tur gör att färre hjälpinsatser behöver sättas in i framtiden. Vad är då detta värt? Värdet för barnet och föräldern är svårt att omsätta i pengar, men kostnaderna för de insatser som annars kanske behövt sättas in går att räkna på. Vad kostar det om vi inget gör? Ingvar Nilsson och Anders Wadeskog har tagit fram en kalkylmodell som visar en genomsnittlig individs kostnad samt den extra kostnad som blir för barn med lätt, mellansvår och svår problematik. Utifrån denna kalkylmodell har vi gjort våra beräkningar. Vi har antagit att ett av barnen annars hade fått svår problematik, två mellansvår och fyra lätt problematik. Ett barn i åldersgruppen 0-6 år med svår problematik kostar 230 300 kr extra per år och sedan ökar kostnaden med barnets ålder. Ett barn med svår problematik i åldersgruppen 13-20 år kostar 1 529 200 kr mer per år, merkostnaden för ett barn i samma ålder med lätt problematik är 360 200 kr. Då vi räknar på värdet av förebyggande insatser räknar vi med att dessa extra kostnader kan undvikas. Familjecentralerna arbetar med förebyggande insatser av olika slag men här har vi valt att fokusera på de allra tidigaste, nämligen de som sätts in redan innan barnet fötts samt under barnets första år. Det handlar om kontakt med kurator och vårdplanering i samverkan med Regionen samt insatser i form av kuratorskontakt och deltagande i föräldragrupper. Kostnaderna för detta är beräknade till 42 000 kr per familj eller 2,1 miljoner kronor för de 50 familjer vi tänker oss deltar under ett år. Dessa investerade medel betalar rätt snart tillbaka sig om vi ser till alternativkostnaderna för att inget göra. Timkostnaden vi räknat på är 700 kr, vilket är priset för en timmes kuratorstjänst om den köps. Eftersom kommunen i detta arbete använder egna kuratorer är det troligt 8
att kostnaden i verkligheten blir ännu lägre. Även räknat med den högre kostnaden blir dock investeringen i tidigt förebyggande arbete lönsam. Om vi med våra insatser kan göra skillnad för bara en enda familj så har insatserna lönat sig ekonomiskt, för att inte tala om den vinst som blir för familjen. Högst troligt blir dock mer än en familj hjälpta av insatserna. Troligt är att vi kan hjälpa åtminstone 10 familjer på så vis att insatser från samhällets sida fortfarande kan komma att behövas men inte i samma utsträckning som annars skulle varit. Vi tänker oss att det motsvarar att vi hjälper fem familjer så pass mycket att de inte behöver några ytterligare insatser och då har insatsen lönat sig ekonomiskt redan efter tre år. Samhällsvinsten räknat fram tills barnen blir vuxna blir 23 miljoner kronor och för kommunens del 17 miljoner kronor 25 000 000 20 000 000 15 000 000 10 000 000 5 000 000 0-5 000 000 Ackumulerat resultat över tid 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1314 15 16 17 18 19 20 Produkti onsvärde Övriga Rättsväs ende Landstin g Kommun Försäkrin gskassa Arbetsför medling Netto Om vi hjälper fem familjer har kostnaderna för insatserna betalats tillbaka till samhället efter bara tre år, om vi jämför med kostnader som annars kan tänkas ha uppstått. Kostnader som kan undvikas fram tills barnen blivit vuxna är 23 miljoner kronor. Kommunens del av dessa kostnader är 17 miljoner kronor. Slutsatser/diskussion Vi har i ovanstående visat att de insatser som görs för nyfödda barn i riskmiljöer snabbt betalar tillbaka sig om vi jämför med de kostnader som annars kan tänkas uppstå. Kostnaderna på 1,5 mnkr för de insatser vi räknat med är mycket låga sett till de vinster som kan göras, både ekonomiskt och för familjerna. Totalt har kommunen cirka 255 mnkr i budget för barn- och ungdomsvården, varav cirka 7 mnkr avser familjecentralerna. Även om vi bara skulle lyckas hjälpa ett enda barn har kommunen sparat in kostnaderna för de totala insatserna efter 13 år. Når vi den projektframgång vi tror är det många miljoner kommunen slipper betala för insatser som annars behövts. Ännu en gång visar det sig att kostnaden för att arbeta förebyggande är betydligt lägre än kostnaden för att rätta till sådant som redan gått fel. Om vi bygger starka barn behöver vi inte laga så många trasiga vuxna. Vi valde att lyfta fram familjecentralsarbetet för att visa på det oerhört viktiga arbete som bedrivs där idag och som för många är väldigt okänt. Här har man hittat framgångsrika rutiner och strukturer för samverkan både mellan olika professioner och med familjerna. Vårt case Elsa med hennes pappa Björn är ett exempel på hur vi genom de strukturer som finns kunnat stärka en kompetent förälder som annars lätt hade tappats bort om fokus bara lagts på den gravida kvinnan. 9
Framgångsfaktorerna i familjecentralernas samverkansarbete stämmer bra överens med de som Ingvar Nilsson och Anders Wadeskog lyfter fram i ett socioekonomiskt perspektiv: Tidig upptäckt tidiga insatser Samordnade insatser baserade på helhetssyn Långsiktiga insatser med uthållighet Insatser som bidrar till att samverka med klienten och dennes familj Insatser baserade på en klok tillämpning av kunskaps- och evidensbaserade metoder I vårt case kan vi jämföra Tims situation med Elsas. Tim, som fått en otrygg anknytning, har uppvisat problem i förskola och skola och har ett behov av särskilt stöd. Redan i dagsläget då Tim är 10 år har samhället haft en hel del extra kostnader för honom i form av olika insatser från både skola, socialtjänst och barnpsykiatri. Om inget görs kommer troligtvis problemen att fortsätta och förvärras då han kommer in i tonåren och insatserna som då behövs blir än mer kostsamma. Genom insatserna som gjorts för familjen i samband med Elsas födelse har troligen även sådana kostnader kunnat undvikas. Skulle man vidga perspektivet ännu mer kan man se att kostnader för kvinnans utanförskap också kan minskas då hon kanske kan gå från sjukskrivning till arbete och ett eventuellt försörjningsstöd kan ersättas av en inkomst. Vad som också är intressant att titta vidare på i förlängningen är de problem Tim uppvisar som kan tolkas som ADHD, men som lika väl kan bero på den otrygga anknytningen. Barn och ungdomar som lever i riskmiljöer och/eller där omsorgsförmågan hos de närmsta omsorgsgivarna inte är tillräcklig, som riskerar fara illa, kan nämligen uppvisa samma symtom som vid exempelvis ADHD. Det är därför av stor vikt att ge stöd och behandla hela familjen så att inte endast barnet blir symtom-belastat. Vikten av föräldrastöd och andra tidiga insatser kan vara det som möjliggör en god uppväxt. Källförteckning Broberg, A, Risholm-Mothander, Granqvist, Ivarsson. Anknytningsteori i praktiken Neander, K. Hur blir det för barnet, det späda barnet som anhörig, 2010 Nilsson, I, Wadeskog, I. Om utanförskapets pris kalkylverktyg för socioekonomiska beräkningar Övergripande samverkansavtal för familjecentraler i Jönköpings kommun. Avtal mellan Jönköpings kommun och Landstinget i Jönköpings län, 2014 10