Underbehandlas patienter, med förmaksflimmer och indikation för antikoagulantia enligt CHA2DS2-VASc, på Tranebergs vårdcentral?

RAPPORT, VESTA, NP 2014 Underbehandlas patienter, med förmaksflimmer och indikation för antikoagulantia enligt CHA2DS2-VASc, på Tranebergs vårdcentral? en retrospektiv kvantitativ journalstudie. Åsa Hartzell, ST-läkare, Tranebergs Vårdcentral 141110 Vetenskapliga handledare Lars Agréus, prof, med dr, Spec. i allmänmedicin, CeFam, lars.agreus@ki.se Anna Andreasson, med dr, CeFam, Klinisk handledare Erik Beling, Spec. i allmänmedicin, Tranebergs VC, 1

SAMMANFATTNING Bakgrund: Förmaksflimmer (FF) är den vanligaste rytmrubbningen hos den vuxna befolkningen. Obehandlat FF medför en femfaldig ökad risk att drabbas av stroke. Flera studier visar på underdiagnostisering och underbehandling av FF. Syfte: att undersöka hur väl vi diagnostiserade och behandlade våra patienter med FF på Tranebergs Vårdcentral (VC) under 2013. Metod: Studien är retrospektiv kvantitativ journalbaserad tvärsnittsstudie av patienter med diagnosen FF. Prevalens beräknades utifrån antal listade patienter. Kohorten delades in i patienter som stod på antikoagulantia; Warfarin eller nya orala antikoagulantia (NOAK), och de som inte gjorde det. Journaler från de patienter som ej stod på antikoagulantia granskades avseende annan behandling, motivering till varför man avstått från antikoagulantia och om man använt sig av CHADS 2 /CHA 2 DS 2 -VASc score i bedömningen. Resultat: Tranebergs VC hade en lägre prevalens för FF; 1,6%, än landet i stort; 2,9%. Men jämförbar med primärvården i Stockholm Läns Landsting (SLL); 1,8%. Av 344 patienter med FF stod 83% på antikoagulantia, vilket väl uppfyller SFAMs kvalitetsindikator (>70%). Av 59 patienter som inte stod på antikoagulantia gick 7 obehandlade. 76% av patienterna som inte stod på antikoagulantia hade orsaken angivet i journalen och 19% hade CHADS 2 /CHA 2 DS 2 -VASc angivet. Slutsats: Att Tranebergs VC hade en lägre andel patienter med FF än övriga landet, men jämförbar med primärvården i SLL. Vi var bra på att behandla våra patienter med FF men kan bli bättre på behandla våra äldre patienter med FF, i synnerhet kvinnorna. Vi borde använda oss mer av CHA 2 DS 2 -VASc score i våra bedömningar om antikoagulantia ska sättas in eller inte. MeSH-termer: Förmaksflimmer, Antikoagulantia, Prevalens, Kvalitetsindikatorer, Patientjournaler 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Bakgrund... 4 Behandlingsrekommendationer... 6 Syfte och frågeställningar... 6 Material och metod... 7 Variabler... 9 Statistik... 10 Etiska överväganden... 10 Resultat... 11 Diskussion... 15 Slutsats... 17 Referenser... 18 3

BAKGRUND Förmaksflimmer (FF) är den vanligaste rytmrubbningen hos den vuxna befolkningen (1). Enligt en färsk SBU-rapport från 2013 har ca 210 000 personer 20 år diagnosen FF vilket ger en känd prevalens av 2,9% (2). Prevalensen i Stockholm Läns Landsting (SLL) beräknades 2013 till 2,8%. Av dessa hade 65% FF registrerad som diagnos i primärvården vilket ger en prevalens på 1,8% i primärvården (3). Ca 1/3 av alla FF är så kallade tysta eller asymtomatiska FF (4) och flera studier visar att det finns ett okänt antal oupptäckta FF (5) (6). Den verkliga prevalensen borde därför vara högre. Ofta upptäcks FF av en slump eller när en ischemisk stroke, här kallad stroke, redan drabbat patienten (7). Det finns idag inget nationellt screeningprogram för att upptäcka FF. Obehandlat FF medför en femfaldig ökad risk att drabbas av stroke (8) vilket är en av de stora folksjukdomarna som, förutom att den kan leda till allvarliga icke reversibla funktionsnedsättningar eller död för den drabbade individen, kostar det svenska samhället minst 14 miljarder per år (9). Det är lika stor risk för stroke om man har paroxysmalt FF som vid permanent FF men patienter med paroxysmalt FF får inte behandling i samma utsträckning som de med permanent FF (10). Även korta asymtomatiska episoder av FF som terminerar efter 5-6 minuter är förknippade med ökad strokerisk (7). För att förebygga stroke hos patienter med FF rekommenderas att behandling ges med antikoagulantia (9). För att bedöma om en patient har indikation för antikoagulantia görs en riskbedömning enligt CHA 2 DS 2 -VASc. De riskfaktorer som bedöms och ger poäng är hjärtsvikt, hypertoni, ålder 75 år, diabetes, tidigare stroke/tia/tromboembolism, kärlsjukdom, ålder 65-74 år och kvinnligt kön (9) (11). Med stigande poäng enligt CHA 2 DS 2 -VASc ökar risken för stroke signifikant (p < 0,01). Högst risk har patienter med tidigare stroke eller TIA och patienter 75 år som båda ger 2 poäng medan övriga riskfaktorer ger 1 poäng (8). Patienter med 0 poäng har inte indikation för antikoagulantia, 1 poäng ger relativ indikation, medan patientern med 2 poäng har en tydlig indikation. Innan en eventuell insättning av antikoagulantia bör även en blödningsriskbedömning genomföras, enligt HAS-BLED score (12). 4

Vitamin-K antagonisten Warfarin (Waran) är ett klassiskt antikoagulantia som länge har varit förstahandsalternativ som behandling av strokeprevention hos patienter med FF. Det är en effektiv och säker behandling förutsatt att den är dosjusterad d v s att patienten hålls inom terapeutiskt intervall; pkinr 2,0-3,0. Det är också en kostnadseffektiv behandling, särskilt hos patienter 75 år (8). Warfarin reducerar risken för stroke med 64% och risken för död minskar med 25% (13). Risken för stor blödning intra- eller extrakraniellt under Waranbehandling är, oavsett ålder, 2,7% (14). Slutsatsen är att nyttan med Warfarinbehandling klart överstiger risken (13). Största andelen patienter som behandlas med Warfarin finns i gruppen 70-75 åringar. Efter 80 års ålder sjunker andelen behandlade, trots att risken för FF-relaterad stroke ökar. Vid 90-års ålder hade bara drygt 10% av patienterna med FF Warfarinbehandling. Samtidigt förekommer det en överbehandling med Warfarin bland lågriskpatienter; CHA2DS2-VASc = 0. Man ser också en skillnad mellan könen. En betydligt större andel män (47%) än kvinnor (37%) behandlas med Warfarin (2). Flera nya orala antikoagulantia (NOAK) har utvecklats på senare år som ett alternativ till Warfarin. Med NOAK menas direktverkande trombinhämmaren dabigatran (Pradaxa) eller faktor Xa-hämmarna rivaroxaban (Xarelto) och apixaban (Eliquis). Vissa av dessa har visat sig vara ett bättre alternativ än Warfarin. En av de tydliga fördelarna med NOAK är att de är lättare att administrera då de inte kräver monitorering av PkINR men å andra sidan har man, som vårdgivare, inte samma kontroll över compliance som vid Waranbehandlig. NOAK har visat sig ha likvärdiga eller bättre i strokeprofylaktisk effekt än Waran, risken för blödning (framför allt för hjärnblödning) är lägre och NOAK interagerar mindre med andra läkemedel och föda. Dock finns det mindre tillgänglig forskning på området då det är nya läkemedel. Vidare saknas antidoter för att akut reversera effekten vid livshotande blödningar. Kostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår för behandling med NOAK är låg i jämförelse med Warfarin, varför nya antikoagulantia särskilt bör beaktas vid nyinsättning (8) (9) (15). Flera studier visar på underbehandling av FF där underbehandling definieras som < 70% behandlade i gruppen med CHA 2 DS 2 -VASc 1 (16). Samma definition använder Svensk förening för allmänmedicins (SFAM) som rekommenderar att > 70% av alla FF-patienter 5

bör vara behandlade med antikoagulantia. I en systematisk review från 2010 rapporterade 2/3 av de inkluderade studierna en behandlingsfrekvens på < 60% (16). SBU rapporterar 2013 att endast 42% av alla FF-patienter i Sverige hämtar ut Warfarin, som är det överlägset vanligast använda läkemedlet mot FF (2). Man kan utifrån detta dra slutsatsen att många fall av stroke skulle kunna förebyggas om vi blir bättre på att diagnostisera och behandla FF. En majoritet av patienterna diagnostiseras på sjukhusen men behandlas sedan för sitt FF vid sina vårdcentraler. Vi vet inte hur stor andel av FF-patienterna som får behandling med antikoagulantia på Tranebergs Vårdcentral. BEHANDLINGSREDKOMMENDATIONER Socialstyrelsen kom ut med nya nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2013 (9). I korthet rekommenderas att; Hälso och sjukvården bör: erbjuda personer med FF och CHA 2 DS 2 -VASc 2 behandling med NOAK eller Warfarin (prioritet 2) erbjuda personer med FF och CHA 2 DS 2 -VASc 1 behandling med NOAK eller Warfarin (prioritet 5) Hälso och sjukvården bör inte: erbjuda personer med FF och CHA 2 DS 2 -VASc 1 behandling med ASA eller ASA i kombination med klopidogrel (icke göra) erbjuda personer med FF och CHA 2 DS 2 -VASc = 0 antikoagulantia (icke göra) Prioriteringarna ( ) är satta enligt klassifikationssystem för prioriteringar i sjukvården där 1 har högsta prioritet (SIM svensk förening för internmedicin). Kvinnliga patienter med FF som är < 65 år och utan andra riskfaktorer får 1 poäng enligt CHA 2 DS 2 -VASc men bör ej erbjudas antikoagulantia (12). 6

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med denna studie är att undersöka hur väl vi bedömer och behandlar våra FFpatienter på Tranebergs vårdcentral, för att se om det finns en förbättringspotential inom området. 1. Vilken var prevalensen för FF på Tranebergs VC 2013? 2. Hur stor andel av Tranebergs Vårdcentrals patienter med FF står på antikoagulantia (Waran/NOAK)? (SFAM kvalitetsindikator, bör vara > 70%) 3. Hur stor andel av patienterna med FF som inte står på antikoagulantia, har annan behandling? 4. Finns det köns- och åldersskillnader i andelen patienter med FF som behandlas respektive inte behandlas med antikoagulantia? 5. Hur stor andel av patienterna med FF som inte står på antikoagulantia, har orsaken till att man inte satt in antikoagulantia angivet i journalen? 6. I hur stor andel av patienterna med FF som inte står på antikoagulantia, finns CHADS 2 / CHA 2 DS 2 -VASc angivet, för att ta beslut om att sätta in eller inte sätta in antikoagulantia? MATERIAL OCH METOD Studien är en retrospektiv kvantitativ journalbaserad tvärsnittsstudie. Data samlades in genom journalsökning i rapportgeneratorn MEDRAVE 4 i journalsystemet Take Care på Tranebergs vårdcentral. Studiepopulationen bestod av patienter listade på vårdcentralen som har diagnoskoderna för FF (I48.0-9) registrerade under perioden 1 januari 2013 31 december 2013 samt de listade patienter som tidigare haft diagnoskoderna för FF (I48.0-9) registrerade, men som inte varit på vårdcentralen under 2013 (kontrollista i MEDRAVE 4). Samtliga dessa patienter (n=344) analyserades avseende ålder och kön, vilket togs ut från personnumret. Exklusionskriterier var spärrad journal, skyddad-id samt om patienten hade flyttat eller avlidit innan 1 januari 2013. 7

Tabell 1. Exkluderade patienter och orsaker till exkludering. Exkluderade n =13 Avliden före 2013 Ej listad på Tranebergs VC sedan 2012 Flyttat till annat boende innan 2013 n = 5 n = 5 n = 5 Samtliga patienter med FF (n=344) inkluderades och efter journalgenomgången delades patienterna upp i två grupper. De som stod på antikoagulantia (n=285) analyserades ej närmare. Övriga inkluderades (n=59) och dessa journaler lästes igenom och analyserades. Journalgenomgången omfattade journaltext, diagnoser, konsultsvar, inscannade dokument, mätvärden, läkemedelsmodul och vid behov journaler och dokument i tidigare system. De inkluderade journalerna granskades manuellt avseende eventuell CHADS 2 /CHA 2 DS 2 - VASc-bedömning, typ av antikoagulantia eller antitrombotika samt motivering till att man inte satt in anikoagulantia. Orsaker till varför patienten ej stod på antikoagulantia kategoriserades och redovisas deskriptivt. De patienter som inte stod på antikoagulantia, det vill säga varken Waran eller NOAK, blev bedömda enligt CHA 2 DS 2 -VASc men inte enligt HAS-BLED. Antalet patienter som står på antikoagulantia (Waran och NOAK) har ställts mot samtliga patienter med FF för att få svaret på om vi underbehandlar våra patienter. 8

VARIABLER CHA 2 DS 2 -VASc är en riskfaktorbaserad poängsättning av risken för utveckling av stroke eller tromboembolism vid FF, som rekommenderas vid bedömningen om antikoagulantia är indicerat eller ej (12). Tabell 2. CHA 2 DS 2 -VASc score (9). Riskfaktorer Poäng Hjärtsvikt och nedsatt VKF 1 Hypertoni 1 Ålder 75 år 2 Diabetes 1 Stroke/TIA/tromboembolism 2 Kärlsjukdom 1 Ålder 65-74 år 1 Kvinna 1 Tabell 3. Strokerisk med stigande CHA 2 DS 2 -VASc score (9) Risken för stroke, TIA eller perifier emboli är: 0,3 % vid CHA 2 DS 2 -VASc = 0 1,0 % vid CHA 2 DS 2 -VASc = 1 3,3 20,3 % vid CHA 2 DS 2 -VASc 2 CHADS 2 är föregångaren till CHA 2 DS 2 -VASc. I CHADS 2 hade man enbart med variablerna; hjärtsvikt, hypertoni, ålder 75 år, diabetes och stroke. HAS-BLED är ett riskfaktorbaserat stöd för bedömning av blödningsrisk vid behandling med antikoagulantia (12) (17). Tabell 4. HAS-BLED score (17). Riskfaktorer Poäng Hypertoni ( 160 mmhg systoliskt) 1 Lever- och/eller njursvikt (Levercirros, ALAT/ASAT/ALP > 3 x normalvärde, dialys, Krea 200 umol/l) 1-2 Stroke 1 Blödning 1 Labila PkINR-värden under warfarinbehandling 1 Äldre ( 65 år) 1 Missbruk (av läkemedel eller alkohol) 1 Samtidig behandling med trombocythämmande läkemedel (NSAID) 1 Risken för allvarlig blödning är låg med HAS-BLED 0-1 poäng. Vid 3 poäng iakttas särskild försiktighet och regelbundna kontroller rekommenderas vid behandling med 9

såväl antikoagulantia som med trombocythämmare. Ett högt HAS-BLED score ska inte per se användas för att exkludera patienter från antikoagulantia, utan vara ett stöd i bedömningen (12). STATISTIK Ålder är den enda kontinuerliga variabeln och presenteras med medelvärde och 95%-igt konfidensintervall. Övriga variabler är dikotoma och presenteras i %. Vårdcentralens måluppfyllelse av behandling av patienter med FF testades mot en konstant enligt onesample test. Vid jämförelse mellan gruppen som behandlades med antikoagulantia med gruppen som inte behandlades med antikoagulantia användes logistisk regressionsanalys där antikoagulantiabehandling sattes som utfallsvariabel och ålder och kön som förklaringsvariabel. P-värde för statistisk signifikant skillnad sattes till < 0,05. Test av proportion genomfördes i Excel och samband mellan ålder, kön och AK-behandling beräknades med logistisk regression i STATA 13. ETISKA ÖVERVÄGANDEN Projektet innebar journalgenomgång vilket riskerade att utsätta patienter och kollegor för integritetsintrång. Patienterna informerades via anslag i väntrummet och kollegor fick skriftlig information om att granskning av datajournaler gjordes i kvalitetssyfte. Journalerna lästes endast igenom för att ta reda på om FF och dess behandling. All persondata kodades för att garantera anonymitet för studiedeltagarna. Det kodade materialet hanterades endast av studieledaren. Kodnyckeln förvarades inlåst och har förstörts efter att projektet är slutfört. Analys av materialet skedde på gruppnivå men inga enskilda studiedeltagare kunde identifieras vid presentation av resultaten. Projektet gjordes i syfte är att öka kvaliteten i patientarbetet rörande FF på Tranebergs VC. De patienter som hade FF och indikation för antikoagulantia men gick obehandlade togs upp med verksamhetschefen på Tranebergs VC för diskussion kring eventuell vidare bedömning. 10

RESULTAT Totalt identifierades 344 patienter med FF på Tranebergs VC som 2013 hade 20866 listade patienter. Prevalensen för FF på Tranebergs VC 2013 beräknades till 1,6% vilket kan jämföras med Sverige i stort där prevalensen ligger på 2,9%, SLL där prevalensen beräknas till 2,8% och den beräknade prevalensen i primärvården i SLL som är 1,8%. Av alla patienter med FF (n = 344) stod totalt 83% på antikoagulantia (n = 285). Enligt SFAMs kvalitetsindikator bör siffran vara > 70%. Test av proportion enligt one-sample test gav p=0,00054 vilket gör att resultatet är signifikant bättre än kvalitetsindikatorn. Tittade man på vilken antikoagulantia patienterna stod på visade det sig att 78,4% stod på Waran (n=270) och 4,4% (n=15) stod på NOAK det vill säga Pradaxa, Equilis eller Xarelto. 17,2% (n=59) stod på annan behandling vilket är närmare beskrivet i tabell 6. Tabell 5. Fördelning av blodförtunnande läkemedel hos alla patienter med FF, 2013. Behandling Antal patienter Andel Waran 270 78,4 % NOAK Pradaxa 10 2,9 % NOAK Xarelto 3 0,9 % NOAK Equilis 2 0,6 % Annan eller 59 17,2 % ingen behandling Totalt 344 100 % Av de 59 patienter med FF som inte stod på antikoagulantia stod den största andelen på Trombyl (63%, n=37), 25% (n=15) gick obehandlade, 8% (n=5) hade Plavix och 3% (n=2) hade Fragmin. 11

Tabell 6. Fördelning av annan eller ingen behandling hos alla patienter med FF, 2013. Behandling Antal patienter Andel Ingen behandling 15 15 % Trombyl 37 63 % Plavix 5 8 % Fragmin 2 3 % Totalt 59 100 % Medelåldern för patienterna med FF (n=344) var 77,77 år (SD 10,02). Den yngsta var 38 år och den äldsta var 99 år. Hela åldersfördelningen i kohorten är beskrivet i tabell 7. Tabell 7. Åldersfördelningen bland patienterna med FF vid Tranebergs VC 2013. Density 0.01.02.03.04 40 60 80 100 age Det fanns ingen signifikant skillnad i andel män (50,6%, n=174) jämfört med andel kvinnor (49,4%, n=170) som stod på antikoagulantia under 2013. 12

Kvinnor med FF behandlas med antikoagulantia i lägre utsträckning (OR = 0,65) jämfört med män (OR = 1,54) oberoende av ålder. Det får ses som en icke signifkant trend då p=0,145. Sannolikheten för att patienter med FF stod på antikoagulantia minskade signifikant (p = 0,04) med ökad ålder motsvarande 3% per år, (OR = 0,97). Tabell 8. Logistisk regressionsanalys av patienterna med FF som behandlas respektive inte behandlas med antikoagulantia med avseende på ålder och kön (N = 344). Ålder analyserad som en kontinuerlig variabel. Antikoagulantia Odds ratio (OR) P > x [ 95 % Conf. Intervall ] Kvinna 0,65 0,145 0,36 1,16 Ålder 0,97 0,04 0,94 1.00 76% av patienterna som ej stod på antikoagulantia (n = 59) hade orsaken till att man inte satt in antikoagulantia angivet i journalen (n = 45). CHA 2 DS 2 -VASc score beräknades på patienterna utan antikoagulantia utifrån de diagnoser de hade samt ålder och kön. Man såg då att 14 patienter hade en relativ alternativt trolig indikation för antikoagulantia utan att orsak till att man ej satt in behandling är angiven. Dessa patienter hade således inte fått en adekvat bedömning. Tabell 9. Angiven eller icke angiven orsak till att ej sätta in antikoagulantia. Angiven orsak till ej antikoagulantia 45 Har ej indikation, (CHA 2 DS 2 -VASc = 0) 2 Oklart angivet, har Trombyl, dock relativ indikation (CHA 2 DS 2 -VASc = 1) 2 Oklart angivet, har Trombyl/Plavix, dock indikation för AK (CHA 2 DS 2 -VASc 2) 5 Patienten önkar ej Waran. (Har ingen behandling, Trombyl eller Persantin) 15 Har kontraindikation. (Har ingen behandling eller Trombyl) 21 Ej angiven orsak till ej antikoagulantia = Waran ej diskuterat 14 Har Trombyl, dock relativ indikation (CHA 2 DS 2 -VASc = 1) 2 Har ingen behandling eller Trombyl, dock troligen indikation (CHA 2 DS 2 -VASc 2) 12 Totalt antal patienter som ej står på antikoagulantia 59 13

De mest förekommande orsakerna till varför man inte satt in antikoagulantia trots indikation var tidigare blödning (33%) och fallrisk (24%). Tabell 10. Angivna kontraindikationer mot antikoagulantia. Kontraindikationer mot antikoagulantia 21 Tidigare blödning Fallrisk Kognitiv svikt / demens Svårreglerat pkinr Alkoholöverkonsumtion Biverkan av Waran Oklart 7 5 3 1 1 1 3 19% av patienterna som ej stod på antikoagulantia (n = 59) hade CHADS 2 / CHA 2 DS 2 - VASc angivet i journalen (n = 11). Enligt egenberäknat CHA 2 DS 2 -VASc score på de patienter som inte stod på antikoagulantia och som inte hade kontraindikation (n=39) hade 80% CHA 2 DS 2 -VASc 2 det vill säga klar indikation för antikoagulantia. Tabell 11 beskriver resultat som ej ingår i frågeställningarna men som är högst intressanta i ett förlängt perspektiv. Tabell 11. CHA 2 DS 2 -VASc score på de 39 patienter som ej står på antikoagulantia och som ej har kontraindikation angivet (antal patienter som svarat vill ej ha Waran). Ingen beh Trombyl Plavix Total CHA 2 DS 2 -VASc = 0 2 2 CHA 2 DS 2 -VASc = 1 1 (1) 4 5 (1) CHA 2 DS 2 -VASc = 2 1 (1) 3 4 (1) CHA 2 DS 2 -VASc = 3 (1) 2 (1) 1 (1) 3 (3) CHA 2 DS 2 -VASc = 4 2 (1) 3 (3) (1) 5 (5) CHA 2 DS 2 -VASc = 5 1 2 (3) 3 (3) CHA 2 DS 2 -VASc = 6 1 (2) 1 (2) CHA 2 DS 2 -VASc = 7 1 1 Total CHA 2 DS 2 -VASc 2 4 (3) 11 (9) 2 (2) 17 (14) 14

Antal listade på Tranebergs VC 2013 n = 20 866 Patienter med FF enligt MEDRAVE 4 n = 357 Exkluderade n = 13 Antal patienter med FF n = 344 Ålder och kön Patienter med AK n = 285 Patienter utan AK n = 59 Waran n = 270 NOAK n = 15 Annan AK Orsak angivet till varför man ej satt in AK? Är CHADS 2 / CHA 2 DS 2 -VASc angivet? Pradaxa n = 10 Trombyl n = 37 Angivet n = 45 Ja n = 11 Equilis n = 2 Plavix n = 5 Ej angivet n = 14 Nej n = 48 Xarelto n = 3 Fragmin n = 2 Ingen behandling n = 15 Figur 1. Flödesschema och resultat. 15

DISKUSSION Prevalensen för FF på Tranebergs vårdcentral ligger under prevalensen för den vuxna befolkningen i landet i stort (1,6% jämfört med 2,9%). Jämför man däremot med den beräknade prevalensen för primärvården i SLL som är 1,8% är skillnaden betydligt mindre. På en VC med ca 20000 listade rör sig om ca 40 patienter. Om det beror på att studiepopulationen är friskare och faktiskt har mindre andel FF eller om Tranebergs VC är sämre på att upptäcka och diagnostisera FF är okänt. Vad som kan påverka är att populationen som är listad på Tranebergs VC har en högre socioekonomisk standard än andra delar av Stockholm (18), vilket torde påverka sjukligheten positivt. Det startades en intressant studie i Sverige 2012 (STROKESTOP) som ska pågå i 5 år och som handlar om att tidigare diagnostisera FF, genom att screena personer i 75-76 år med så kallade tum-ekg. Deltagarna i studien registrerar sin hjärtrytm 2 gånger om dagen i 30 sekunder under två veckor. Syftet är att upptäcka tysta FF. Kanske är det något vi kommer ha på vårdcentralen i likhet med 24-timmars blodtrycksmätare, framöver. Resultatet i denna studie visar att vi är bra på att behandla våra patienter som har FF på Tranebergs VC. Hela 83% av patienterna med FF stod på antikoagulantia vilket är långt över den rekommenderade nivån från SFAM som är > 70%. Vi har en hög andel patienter som får Waran och en låg andel som får NOAK vilket stämmer med hur det ser ut i sjukvården idag. Troligen kommer allt fler sättas in på NOAK de närmaste åren i och med de färska Nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård. I det närmaste lika många män som kvinnor med FF behandlas med antikoagulantia på Tranebergs VC. Enligt SBU är fördelningen i landet 47% män och 37% kvinnor (2). Alltså är vi generellt bättre än övriga landet på att att behandla våra kvinnor med FF. Tar man hänsyn till ålder är det fler män än kvinnor, med stigande ålder, som behandlas med antikoagulantia, vilket är en trend som går åt motsatt håll än förväntat med tanke på att kvinnor får en poäng för sitt kön i CHA 2 DS 2 -VASc score. Man kan också se att vi generellt är sämre på att behandla patienter ju äldre de blir, vilket stämmer med SBUs publikation från 2014 (2). Även detta är en trend som går åt motsatt 16

håll än vad som rekommenderas då hög ålder är den enskilt största riskfaktorn för stroke vid FF och ger 2 poäng enligt CHA 2 DS 2 -VASc score. Tidigare blödning är den vanligaste kontraindikationen följt av fallrisk. Enligt en studie från 1999 krävs det att man ramlar mer än 295 gånger/år för att blödningsrisken ska överväga nyttan med Waran (19). Således borde vi bli bättre på att behandla våra äldre patienter och kvinnor med FF. Vi borde också bli bättre på att bedöma den faktiska risken för blödning vid fall. Mest intressant av resultatet är de 4 patienterna med FF och CHA 2 DS 2 -VASc 2 som gick obehandlade, utan angiven anledning, och således löper hög risk för stroke (Tabell 11). 3 obehandlade patienter med FF hade uppgivit att de inte ville ha Waran. Dessa borde eventuellt erbjudas diskussion kring NOAK, om ingen kontraindikation föreligger. 13 patienter stod på Trombyl eller Plavix, men hade egentligen klar indikation för antikoagulantia. Även dessa borde eventuellt erbjudas förnyad bedömning. Ytterligare 11 patienter tillkommer om man räknar med de som någon gång har tackan nej till Waran men sannolikt ej fått erbjudande om NOAK. Rekommendationen är att man diskuterar patienterna i tabell 11 med verksamhetschefen på Tranebergs VC och kommer överens om huruvida dessa ska kallas för ny bedömning eller inte. SLUTSATS Tranebergs VC hade en lägre andel patienter med FF än övriga landet, vilket kan tyda på underdiagnostisering av FF. Vi var bra på att behandla våra patienter med FF men kan bli bättre på behandla våra äldre patienter med FF, i synnerhet kvinnorna. Vi borde använda oss mer av CHA 2 DS 2 -VASc score i våra bedömningar om antikoagulantia ska sättas in eller inte. Vi bör i samråd med verksamhetschefen kalla det patienter med FF som har indikation för antikoagulantia men ej har någon behandling för ny bedömning. 17

REFERENSER 1. Friberg L, Bergfeldt L. Atrial fibrillation prevalence revisited. J Intern Med. 2013 Nov;274(5):461 8. 2. Förmaksflimmer - förekomst och risk för stroke - SBU [Internet]. [cited 2014 Mar 7]. Available from: http://www.sbu.se/sv/publicerat/vit/formaksflimmer---forekomstoch-risk-for-stroke/ 3. Forslund T, Wettermark B, Wändell P, von Euler M, Hasselström J, Hjemdahl P. Risk scoring and thromboprophylactic treatment of patients with atrial fibrillation with and without access to primary healthcare data: experience from the Stockholm health care system. Int J Cardiol. 2013 Dec 10;170(2):208 14. 4. Camm AJ, Corbucci G, Padeletti L. Usefulness of continuous electrocardiographic monitoring for atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2012 Jul 15;110(2):270 6. 5. Page RL, Tilsch TW, Connolly SJ, Schnell DJ, Marcello SR, Wilkinson WE, et al. Asymptomatic or silent atrial fibrillation: frequency in untreated patients and patients receiving azimilide. Circulation. 2003 Mar 4;107(8):1141 5. 6. Engdahl J, Andersson L, Mirskaya M, Rosenqvist M. Stepwise screening of atrial fibrillation in a 75-year-old population: implications for stroke prevention. Circulation. 2013 Feb 26;127(8):930 7. 7. Friberg L, Engdahl J, Frykman V, Svennberg E, Levin L-Å, Rosenqvist M. Population screening of 75- and 76-year-old men and women for silent atrial fibrillation (STROKESTOP). Eur Eur Pacing Arrhythm Card Electrophysiol J Work Groups Card Pacing Arrhythm Card Cell Electrophysiol Eur Soc Cardiol. 2013 Jan;15(1):135 40. 8. Agarwal S, MD, MPH, CPH, Hachamovitch R, MD, et al. Current trial-associated outcomes with warfarin in prevention of stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation: A meta-analysis. Arch Intern Med. 2012 Apr 23;172(8):623 31. 9. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2013 Antikoagulantionsbehandling vid förmaksflimmer [Internet]. Socialstyrelsen; Available from: http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforhjartsjukvard/laddaneruppdaterin g2013 10. Friberg L, Hammar N, Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation. Eur Heart J. 2010 Apr;31(8):967 75. 11. Olesen JB, Lip GYH, Hansen ML, Hansen PR, Tolstrup JS, Lindhardsen J, et al. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism 18

in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ. 2011 Jan 31;342(jan31 1):d124 d124. 12. Camm AJ, Lip GYH, Caterina RD, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillationdeveloped with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2012 Nov 1;33(21):2719 47. 13. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic Therapy to Prevent Stroke in Patients Who Have Nonvalvular Atrial Fibrillation. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857 67. 14. Torn M, Bollen WLEM, van der Meer FJM, van der Wall EE, Rosendaal FR. Risks of oral anticoagulant therapy with increasing age. Arch Intern Med. 2005 Jul 11;165(13):1527 32. 15. Jämförande värdering av nya orala antikoagulantia (NOAK) vid förmaksflimmer. [Internet]. Janusinfo, Stockholms läns landsting; Available from: http://www.janusinfo.se/behandling/expertradsutlatanden/hjartkarlsjukdomar/jamforande-vardering-av-nya-orala-antikoagulantia-noak-vidformaksflimmer-/ 16. Ogilvie IM, Newton N, Welner SA, Cowell W, Lip GYH. Underuse of oral anticoagulants in atrial fibrillation: a systematic review. Am J Med. 2010 Jul;123(7):638 645.e4. 17. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJGM, Lip GYH. A novel userfriendly score (has-bled) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: The euro heart survey. Chest. 2010 Nov 1;138(5):1093 100. 18. Knezevic M. Behov av hälso- och sjukvård i Stockholms län utifrån ett befolkninsperspektiv. Stockholms Läns Landsting, Avdelningen för befolkningsperspektiv; 2006. 19. Man-Son-Hing M, Nichol G, Lau A, Laupacis A. CHoosing antithrombotic therapy for elderly patients with atrial fibrillation who are at risk for falls. Arch Intern Med. 1999 Apr 12;159(7):677 85. 19