Enhet Rådans äldreboende, Sollentuna Närvarande: MAS Ida Lorenzson Rapport med Åtgärdsplan Kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen Utförd enligt författningar och övriga riktlinjer Datum 20180412 Rapport skickad till: Verksamhetschefen Patrik Mill och MAS Anna Ida Lorenzson Kvalitetsgranskningen utförd av: Leg. Apotekare Christina Lindqvist Örndahl Tfn 070 300 31 43 Christina.orndahllindqvist@apoteket.se Sammanfattning: Att lyfta in Apoteket för en extern översyn av läkemedelshanteringen på Rådans äldreboende är att ses som ett led i verksamhetens egen kontinuerliga kvalitetssäkrings och utvecklingsarbete för att kunna säkerställa alla delar i läkemedelshanteringskedjan. Granskningen genomfördes som en oanmäld kvalitetsgranskning enligt önskemål från MAS, boendet var inte informerad innan. Alla läkemedelsdepåer på samtliga avdelningar gicks igenom vid granskningstillfället. Innehållet i de patientbundna lådorna stämdes av mot tillgänglig ordinationshandling. Det samlade förrådet granskades och stickprov i förbrukningsjournalerna genomfördes. Intrycken sammanfattades sedan för verksamhetschef och bitr. verksamhetschef. Lokala instruktioner granskades och rapporter med åtgärdplaner från de två tidigare granskningstillfällena har följts upp. Uppfattningen är att det finns stora förbättringsområden för läkemedelshanteringen vad gäller hantering och förvaring av läkemedel i läkemedelsdepåerna. MAS Riktlinjer och gällande föreskrifter efterlevs inte. MAS Riktlinje kommer inom kort att uppdateras enligt den nya föreskriften. Många fel som noterades återkommer på varje avdelning och i många patientdepåer. I nedan åtgärdplan framgår det som noterades och som omedelbart måste åtgärdas för att verksamheten ska kunna bedriva god och säker vård. Läkemedelshanteringen uppfyller idag inte de krav som ställs för att vara patientsäker. När det gäller förvaring och hantering av läkemedel i det samlade förrådet verkar det fungera bra likaså fungerar narkotikahanteringen i dito förråd bra. Den lokala instruktionen rekommenderas blir mer tydlig och detaljerad för att läkemedelshantering ska bli mer säker. Alla sjuksköterskor måste hantera läkemedel och dokumentera på ett enhetligt sätt samt inte minst styra och vägleda personalen i frågor gällande hälso och sjukvården. Detta är en av sjuksköterskans viktiga uppgifter dessutom ska sjuksköterskan säkerställa att rutinerna är kända och efterlevs. Den lokala instruktionen med rutiner (de delar som berör delegerad personal) ska ge personalen det stöd de behöver i Hälso och sjukvårdsfrågor. Om begreppen Tydligt Ansvar och Fullgod Spårbarhet nogsamt beaktas, finns goda förutsättningarna för god och säker vård. Följsamheten till den nya föreskriften måste bli bättre. De förbättringsförslag som identifierades finns beskrivna i nedan åtgärdsplan. Det som fungerar bra tas inte upp i rapporten. Verksamheten ansvarar för att utse vem/vilka som ska följa upp nedan påpekanden. Dokumenterade åtgärder och planerade åtgärder (inkl. datum) ska snarast meddelas MAS. 1
Kvalitetsdokumenten Lokal instruktion med rutiner Revidera och uppdatera lokal rutin för läkemedelshanteringen enligt nedan åtgärdsplan. Implementera sedan den lokala rutinen i sjuksköterskegruppen och säkerställ att delegerad personal väl känner de delar i rutinen som berör dem. Följ upp att ovan kvalitetsdokument är kända och efterlevs, genomför egenkontroller. Skriv in efternamnet på dem som har varit delaktiga i att ta fram lokal rutin. Säkerställ att det finns namngivet vilka sjusköterskor som fått uppdragen att vara ansvarig för rekvisition och förråd och narkotikakontrollen samt att de är införstådda med uppdragens omfattning Hänvisa till aktuell föreskrift för läkemedelshantering dvs HSLFSFS 2017:37 (rubriken Bakgrund ). För länk se nedan Se över hur begreppen administrera och överlämna hanteras i rutinen, för vägledning se nedan. Rekommenderar att rutinen utformas så att det blir en mer tydlig hänvisning för personalen hur de ska utföra arbetet med läkemedel. Ta bort begreppet edos i den lokala rutinen. Att hänvisa till PASCAL är mer korrekt. Ändra i lokal rutin begreppet Akut och Buffertförråd till Akutläkemedelsförråd. Tydliggör i lokal rutin att sjuksköterskans exemplar av ordinationshandling är originalhandling och ska arkiveras och att det är en kopia som läggs ut i verksamhetschef 2
läkemedelsvagn/depån. Flytt av ordinationshandlingen/ information mellan olika vårdformer Tydliggör i lokal rutin var effekten av en administrerad Vid behovsdos ska dokumenteras, detta är alltid en sjuksköterskas ansvar men personalen kan vara behjälplig i denna viktiga arbetsuppgift. Beskriv i lokal rutin att det är läkemedelslistan från Take Care som är ordinationshandling för de boende som inte är anslutna till ApoDos. Tydliggör i rutinen var läkemedelslistan BL 57 samt signeringslistan BL 48 finns att hitta. Använd begreppet handräckning i stället för engångsdelegering (se under rubrik Iordningställande av läkemedel ) Följ MAS riktlinje och upprätta en förteckning över de läkemedel i originalförpackning som personalen får administrera (Bilaga 1). Förteckning fanns inte tillgänglig vid granskningstillfället. Rekommenderar att lokal rutin Överflyttning av ordinationshandlingen från/till annan vårdgivare kompletteras så att det tydligt framgår vad ni ska skicka med inför ett sjukhusbesök, vad ni förväntar er när patienten kommer åter från sjukhuset t.ex. att en läkemedelsberättelse/ utskrivningsinformation alltid ska efterfrågas. Tydliggör också när avvikelser ska skrivas. Ordinationshandlingen Säkerställ att ordinerat läkemedel också blir administrerat till patient. I diskussion framkom att Inolaxol var ordinerat men ett generiskt alternativ till Movicol administrerades. Dessutom noterade en dosett med iordningställt Aerius som munsönderfallande tablett, tablett Aerius var ordinerat enligt aktuell ordinationshandling (och fanns också tillgänglig i patienten back på sjuksköterskeexpedition), tablett Kalcipos var ordinerat administrerades inte till patient m.fl. exempel. 3
Rekommenderar att rutinen för Waran kompletteras så att det blir en mer praktisk vägledning i arbetet med Waran. Ombesörj att alla sjuksköterskor har tillgång till PASACAL, endast då blir hanteringen patientsäker. Uppmana ansvarig läkare att nogsamt ange indikation för varje ordinerat läkemedel, max dygnsdos för Vid behovsläkemedel samt att lägga ordinationerna under rätt rubrik i PASCAL. Noterade en stående ordination under rubriken Vid behov som enligt uppgift ibland administrerades efter kontakt med sjuksköterskan men fanns tillgängligt i läkemedelsdepån. Om en stående ordination hamnar under rubriken Vid behov finns risk att patienten blir utan sina ordinerade läkemedel. Sjuksköterskan och delegerad personal ska inte behöva tolka ordinationshandlingen. Säkerställ när en telefonordination tas emot, att datum och tidpunkt för emottagandet samt sjuksköterskans signum framgår av noteringarna på ordinationshandlingen/originalhandlingen. Följ läkarens ordinationer. Noterade t.ex. ordinerat extemporeläkemedel enligt ordinationshandlingen som var markerat med % (utsatt) på signeringslistan, Diproderm ordinerat för flera veckor behandling var utsatt enligt signeringslistan. Ögondroppar Azopt var ordinerat 2 gånger dagligen men administrerades enligt signeringslistan en gång om dagen, Fucitalmic fortsatte att administreras efter utsatt datum etc. Uppmana ansvarig läkare att rensa läkemedelslistorna, handlingen ska inte vara svår att tyda för sjuksköterskan och delegerad personal. Iordningställandet Säkerställ att momentet iordningställa läkemedel i alla led går att spåra. Rekommenderar därför att iordningställande av läkemedel i dosett, i hel förpackning, iordningställande av Vid behovsläkemedel och läkemedel enligt generella direktiv dokumenteras på ett och samma ställe dvs. antingen i 4
datorjournalen alternativt på signeringslista. För god spårbarhet krävs att alla sjuksköterskor dokumenterar momentet iordningställa läkemedel på ett enhetligt sätt. Tydliggör i lokal rutin hur och var momentet iordningställande ska dokumenteras. Iordningställ alltid dosetter etc. med ordinationshandlingen som underlag. Noterade vid stickprov att baksidan kontrollerades istället. Underlätta för personalen när ett läkemedel har blivit utbytt enligt generisk substitution. Snedstrecka på läkemedelslistan och signeringslistan och skriv därefter namnet på läkemedelet som ska administreras. Verifiera journalnoteringen med en signatur. (Mer info se nedan) Skriv inga Vid behovsordinationer på signeringslistan administrering (stående ordinationer). Vid behovsläkemedel ska enligt uppgift administreras av sjuksköterska. Tydliggör i rutin hur hanteringa av Vid behovsläkemedel ska hanteras och dokumenteras. Säkerställ att alla till patienten stående ordinerade läkemedel finns tillgängliga i depån (som ska administreras av delegerad personal). Noterade vid flertalet tillfällen att läkemedel saknades, om de administrerades framgick inte då det inte alltid var upptagna på aktuell signeringslista. Alternativt var ordinationshandlingen inte aktuell och läkemedlet var utsatt. Säkerställ också att alla ordinerade läkemedel blir administrerad till patient. Noterade läkemedel som var ordinerat, men saknades på signeringslistan. I det förekommande fall var det kräm Betnovat men kräm Pevaryl fanns upptaget på signeringslistan Säkerställ att det alltid är en sjuksköterskas ansvar att avgöra om Vid behovs 5
doser ska administreras ex. dospulver Movicol. I diskussion med personalen framgick att de själva ibland tar beslut om detta. Se till att mixtur Theralen iordningställs i nära anslutning till administreringen. Enligt fabrikanten så är produkten är gammal och inga stabilitetsdata finns som kan svara på hur lång ljus och luftexponering som produkten egentligen klarar. Således lämpligt att sjuksköterska administrerar detta. Märk upp ett iordningställt läkemedel enligt författningen. Märkningen ska ske på muggen inte på locket som lätt hanteras bort. Rekommenderar etiketter/kirurg tejp som sätts på muggen. Rekommenderar att en iordningställd dosett märks upp med datum för iordningställande eller för vilken period som den är avsedd för. Administreringen Följ MAS anvisningar när det gäller administrering av flera olika sorters ögondroppar. Ska fler en ett ögonläkemedel med aktiv substans (ej tårsubstitut) administreras är detta en sjuksköterskeuppgift. Noterade att uppgiften delegerades till personalen. Rekommenderar att det tydliggörs i rutinen hur hanteringen ska ske. Säkerställa att läkemedel administreras ur patientens egen originalförpackning. Att fördela t.ex. Movicol från en patients förpackning till alla som är ordinerat detta läkemedel är egentligen att ses om stöld och ska inte förekomma. Säkerställ att de ordinerade läkemedel blir administrerade vid de tidpunkter som angivits på ordinationshandlingen. Noterade att kl. 08.00dosen vid flertalet tillfällen administrerade vid 10tiden och någon så sent som kl.12.00. Skriv avvikelser om lokal rutin inte efterlevs. Säkerställ också att endast ordinerade läkemedel administreras till patienten. Noterade ex. Acetylcystein som administrerades till många patienter men ordination saknades. Sjuksköterskan 6
Uppmana personalen att för varje patient signera efter att de administrerat läkemedlet. Noterade att någon signerade före och några i personalen signerade flera patienter på en och samma gång efter att de administrerat. Uppmana personalen att aldrig krossa ett läkemedel om inte sjuksköterskan först tagit beslut att det är ok. Noterade att depottablett Oxycontin krossades, den förväntade effekten av läkemedlet uteblir vid en sådan hantering. Uppmana personalen att alltid använda tecknen på signeringslistan som så väl beskriver varför ett läkemedel inte blivit administrerat. Sjuksköterskan ska också alltid direkt kontaktas när det blir ett fel i läkemedelshanteringskedjan. Noterade att många Tabletter Madopark inte blivit administrerad, om sjuksköterskan var informerad framgick inte. Säkerställ att personalen alltid räknar tabletterna och kontrollera antalet mot aktuell ordinationshandlingen samt att de också kontrollerar dosen för läkemedel som ska administreras ur originalförpackning mot ordinationshandling. Vid granskningen noterades att det missades av personalen. Detta är nu ett krav i nya föreskriften för säker läkemedelshantering. Underlätta personalens kontroll vid administrering av läkemedel genom att hålslå på ordinationshandlingens nedre kant och därefter sätta det framför signeringslistan, som en öppen bok. Följ MAS anvisning vad gäller administrering av mixtur Kajos. Noterade på någon avdelning att det administrerades av personalen. Den praktiska hanteringen Underlätta hållbarhetskontrollen genom att nogsamt anteckna brytningsdatum för alla flytande och salvliknande beredningar. Ögondroppar saknade brytningsdatum Använd sked, mugg eller handske när läkemedel iordningställs eller ska administreras. Noterade att man tog i tabletterna med händerna. 7
Tvätta ur tablettkross och tablettdelare när de använts. Noterade smutsiga tablettdelare på vagnen med läkemedelsrester. Rekommenderar inte att salvliknande beredningar iordningställs i medicinkopp. Administrera läkemedel ur dess originalförpackning för att i möjligaste mån uttaget ska ske aseptiskt. Signeringslistorna Skriv inte ut ordinationerna på signeringslistan, personalen ska hänvisas till aktuell ordinationshandling för kontroll av doseringen. Rekommenderar två rader på signeringslistan administrering om två dospåsar alternativt två dosetter ska administreras vid samma tillfälle. Personalen får då signera att dospåse/dosett 1 blivit administrerade och sedan dospåse/dosett 2. Dokumentera så att man utifrån signeringslistan administrering kan utläsa vilken sjuksköterska som haft ansvaret att förbereda listan inför månaden. Alla journalnoteringar ska verifieras av den som gjort anteckningen/upprättat dokumentet. Ta fram en rutin för sjuksköterskorna när signeringslistorna samlas in, att de följs upp och stäms av mot inkomna avvikelser och personalens bemanningsschema. Noterade en del luckor på signeringslistorna. En tom lucka är att ses som en avvikelse och ska rapporteras. Ange alltid läkemedlets namn på signeringslistan administrering. Att endast skriva ögondroppar är inte korrekt. Delegeringarna Säkerställ att MAS Riktlinjer för delegering efterföljs. Följ upp att den delegerade arbetsuppgiften utförs korrekt, dokumentera uppföljningen förslagsvis på delegeringsblanketten. Förvaringen Följ lokal rutin och säkerställ att alla sjuksköterskor nogsamt följer upp att läkemedelsvagnarna är låsta, att de regelbundet rengörs (ange hur ofta) samt att de endast i depåerna förvaras de läkemedel som finns på aktuell ordinationshandling. Noterade att läkemedelsvagnen på de flesta avdelningar 8
var olåsta, alternativ att nyckeln satt kvar i vagnen. Se till att endast läkemedel som ska administreras till patient (finns på aktuell ordinationshandling) förvaras i läkemedelsdepån. Förvara endast läkemedel i patienternas depåer. Noterade personliga tillhörigheter. Förvara inte några Vid behovsläkemedel i depån, ska enligt lokal rutin förvaras och hanteras av sjuksköterskan. Rekommenderar att rutinen för kassation av läkemedel tydliggörs. Om frågorna Var, När, Hur och Vem blir besvarade blir det en mer praktisk vägledning hur kassationen ska gå till. Förvara HSLdokumentation och SOLdokumentation inlåst, oåtkomligt för obehöriga. Beakta nogsamt läkemedelens hållbarhet. Noterade vid stickprov många läkemedel som felaktigt placerats i kylen. Spara inte icke administrerade dospåsar. Läkemedel ska förvaras utanför sin originalförpackning som max 4 veckor för att hållbarhet och effekt ska kunna garanteras. Noterade bl.a. många icke administrerade nattläkemedel. Rekommenderar att flikar införskaffas till pärm med ordinationshandlingar och signeringslistor i sjuksköterskan läkemedelsrum. Patienternas journaldokument måste hållas åtskilda. Säkerställ att utrymmet ovanpå läkemedelsvagnen hålls fri från förvaring och nogsamt regelbundet rengörs med ytdesinfektion. Noterad flera vagnar fullastade och med smutsiga ytor. Städlistor bör upprättas. Rekommenderar att sjuksköterskan mer regelbundet går igenom innehållet i läkemedelsdepåerna och stämmer av mot ordinationshandling och 9
signeringslistor, kontrollerar hållbarhet och att det inte förvaras annat än aktuella läkemedel i läkemedelsdepåerna. Det ger sjuksköterskan en bättre överblick om hur patienten mår och hur hanteringen av läkemedel sker. Noterade vid flertalet tillfällen lösa tabletter i depåerna och läkemedel som saknade korrekt märkning t.ex. Bricanyl, Acetylcystein, Alvedon, Microlax m.fl. Genomför regelbunden hållbarhetskontroll. Noterade läkemedel i depåerna med utgångna hållbarhetsdatum. Påträffade läkemedel från ex 2012 och 2014. Plocka bort de läkemedel från depåerna de läkemedel som blivit utsatt. Noterade på några avdelningar att personalen fortsatt att administrera trots att det inte längre var ordinerat, bl.a. Acetylcystein, Fucitalmic. Förvara inte mixtur Theralen iordningställt i mugg i kylen. Hållbarhet och effekt kan inte garanteras om förvaringen inte sker enligt fabrikantens anvisningar. Kvalitetsarbetet Informera alltid direkt och skriv sedan avvikelse om en dospåse påträffas som inte blivit administrerad på angiven tid. Noterade många dospåsar och om avvikelse fanns, framgick inte. Skriv alltid avvikelser när något fel i läkemedelshanteringskedjan påvisas, t.ex. glömd signerad dos, fel dispenserat i dosetten eller i dospåsen etc. För kännedom samt tips och idéer: Länk till den nya föreskriften för läkemedelshantering. http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/20604/201752.pdf Enligt den nya föreskriften är definitionen för att: Överlämna ett läkemedel: Det att ett läkemedel som ska tillföras patienten lämnas över till patienten själv eller till en tredje person som administrerar. Administrera ett läkemedel: Tillförsel av läkemedel till kroppen. Iordningställa ett läkemedel: Göra ett läkemedel tillgängligt för administrering 10
För information om vilka läkemedel som är utbytbara enligt generisk substitution hänvisas https://lakemedelsverket.se/upload/halsoochsjukvard/forskrivning/utbytbarhet/utbytbara%20l%c3%a4kemedel%20(hela%20listan)%2020160930.pdf 11