Slutrapport Datum: 2017-05-10 Författare: Kerstin L. Angergård och Ylva Nilsagård Implementering av träningsinriktad hjärtrehabilitering i Region Örebro Län Förbättrad tillgänglighet och kvalitet av träningsinriktad rehabilitering efter hjärtinfarkt
Implementering av träningsinriktad hjärtrehabilitering i Region Örebro Län Förbättrad tillgänglighet och kvalitet av träningsinriktad rehabilitering efter hjärtinfarkt Kerstin L. Angergård och Ylva Nilsagård 2017-05-10 Angergård och Ylva Nilsagård Datum: 2017-05-10 2 (30)
Sammanfattning Bakgrund: Träningsinriktad hjärtrehabilitering efter hjärtinfarkt har hög prioritet i Nationella riktlinjer då åtgärden minskar hjärtrelaterad mortalitet och sjukhusinläggning. Metoder med stark/måttligt stark evidens bör införas och nationellt fastställda målnivåer ska eftersträvas. I Region Örebro Län (RÖL) uppnåddes inte målnivån och rehabiliteringen såg mycket olika ut vad gäller kvalitet på regionens tre sjukhus. Tillgängligheten var också begränsad och varierade i regionen. Projektets övergripande syfte var att uppnå nationellt fastställd målnivå på 60% för totalt samt på respektive sjukhus. Målnivån definieras som att medborgare upp till 75 års ålder ska erbjudas god kvalitet på träningsinriktad hjärtrehabilitering efter hjärtinfarkt och det ska vara jämlik vård i hela länet. Biträdande Hälso- och sjukvårdsdirektör gav Utvecklingsenheten uppdraget att genomföra projektet. En pott för omställnings- och förbättringsarbete erhölls via Regionstyrelsen vilken företrädesvis användes till en projektledartjänst (40% under 1 år) vilken tillsattes 1 maj 2016 (specialistfysioterapeut/verksamhetsutvecklare). Metoder: Genomlysning av process från genomgången hjärtinfarkt till avslut i hjärtrehabilitering på regionens tre sjukhus där variationer identifierats inklusive avvikelser från det önskade flödet. Projektledaren ledde en verksamhetsnära expertgrupp samt mindre grupperingar utifrån behov. Kunskap har inhämtats från professionerna samt från patient och närstående och därigenom identifierades förbättringsområden: Åtgärd (intervention och testning), Tillgänglighet/resurser, Information samt Egna resurser (personliga faktorer). Processmått och aktiviteter formulerades för respektive område. Resultat: Med start hösten 2016 kunde samtliga sjukhus erbjuda bedömningstester inom 1-3 veckor efter utskrivning samt träning enligt evidens i 3 månader i enlighet med de riktlinjer som råder. Samtliga sjukhus började även registrera fysioterapiparametrar i SEPHIA. Tillgängligheten har ökat genom att 3 vårdcentraler i regionens utkanter utbildats i hjärtrehabilitering och en kvällsgrupp har startat. Kontaktuppgifter och information finns nu som regionala tillägg på 1177 och på RÖL:s hemsida och samtliga sjukhus använder sig av samma skriftliga information. Checklistor för läkare/fysioterapeuter vid utskrivningssamtal har utformats för en mer enhetlig information till patient och närstående. Fysioterapiresurser har omfördelats inom respektive enhet och nio testcyklar inhandlats för att kunna bedriva träning på lämplig intensitet. Konklusion: Patienter med hjärtinfarkt inom Region Örebro Län har nu ökad tillgång till evidensbaserad träningsinriktad hjärtrehabilitering som ser lika ut oavsett var i regionen patienten bor. Angergård och Ylva Nilsagård Datum: 2017-05-10 3 (30)
Innehåll 1. Grundläggande information... 5 1.1 Bakgrund... 5 1.2 Syfte... 6 1.3 Effektmål... 7 1.4 Projektorganisation... 8 1.5 Processer och metoder... 8 2. Projektresultat jämfört med projektmål... 9 2.1 Projektmål och utfall... 9 2.2 Utfall tidsplan... 15 2.3 Utfall kostnader och resurser... 16 2.4 Indikation för effektmål... 16 3. Överlämnande... 17 3.1 Restlista från projekt till mottagare... 17 4. Erfarenheter, observationer och kommentarer... 18 5. Referenser och bilagor... 18 Angergård och Ylva Nilsagård Datum: 2017-05-10 4 (30)
1. Grundläggande information 1.1 Bakgrund s (RÖL) hälso- och sjukvård ska vara kunskapsbaserad, ändamålsenlig, tillgänglig, patientsäker, jämlik, jämställd, effektiv och samordnad. Metoder med stark eller måttligt stark evidens bör införas i vården och nationella riktlinjers prioriteringar beaktas. I Sverige drabbas cirka 27,000 personer av hjärtinfarkt per år (oavsett ålder) och av dem genomgår cirka 13,000 uppföljning i det nationella kvalitetsregistret RiksHIA som ingår i det övergripande registret SWEDEHEART. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård bör patienter med kranskärlsjukdom erbjudas hjärtrehabilitering i form av specifik fysisk träning (prioritet 2) (1). Hjärtrelaterad dödlighet minskar med 26% (starkt vetenskapligt underlag) och sjukhusinläggning med 31% (måttligt starkt vetenskapligt underlag) hos patienter som deltar i hjärtrehabilitering med fysioterapeutledd specifik fysisk träning, jämfört med patienter som inte deltar (2). Den nationella målnivån för deltagande i denna rehabilitering är 60% och inkluderar patienter upp till 75 års ålder. Beskrivning av hur hjärtrehabiliteringen ska utföras vad gäller tid till insats, genomförande och uppföljning finns i FYSS (3). s hälso- och sjukvård är organiserad i nio områden varav fyra är närsjukvårdsområden (Väster, Norr, Örebro samt Söder). I regionen finns tre sjukhus; Universitetssjukhuset Örebro (USÖ), Karlskoga lasarett och Lindesbergs lasarett. Hjärtrehabilitering efter kranskärlshändelse sker vid samtliga tre sjukhus. I RÖL registrerades år 2015 cirka 670 patienter i RiksHIA. Av dessa var cirka 321 patienter under 75 år och aktuella för hjärtrehabilitering. Dessa fördelades år 2015 på RÖLs tre sjukhus enligt följande: USÖ 167/337 patienter under 75 år; Karlskoga lasarett 83/172 och Lindesberg lasarett 71/161. Inom RÖL har förbättringsarbete bedrivits både inom Område thorax-kärl-diagnostik samt på Avdelningen för Fysioterapi, båda Universitetssjukhuset Örebro. Bland annat effektiviserades upplägget av träning så att fler patienter kan få träning under samma tidsperiod vilket ledde till att insatserna kunde ges snabbare. Insatserna har lett till att en allt större andel personer erbjuds hjärtrehabilitering, framför allt i Örebro, men vården är inte jämlik för regionens medborgare utan avhängig bostadsort (se Figur 1) och mycket återstår att göra. Angergård och Ylva Nilsagård Datum: 2017-05-10 5 (30)
jan-16 feb-16 mar-16 apr-16 maj-16 jun-16 jul-16 aug-16 sep-16 okt-16 nov-16 dec-16 jan-17 feb-17 mar-17 120 100 80 60 40 20 Örebro Karlskoga Lindesberg Region Örebro totalt Riket Mål 60% 0 Figur 1. Andel patienter upp till 75 år som har genomgått hjärtrehabilitering efter akut kranskärlshändelse vid 12-14 månaders uppföljning januari 2016 till och med mars 2017, fördelat på respektive sjukhus samt totalt i regionen. Risk: Alla patienter med akut kranskärlshändelse får inte del av intervention som minskar hjärtrelaterad dödlighet med 26% (starkt vetenskapligt underlag) och sjukhusinläggning med 31% (måttligt starkt vetenskapligt underlag). Vården är ojämlik och avhängig på sjukhustillhörighet. En satsning på en patientgrupp kan dock medföra en risk av möjliga undanträngningseffekter för andra patientkategorier. Beslut: Biträdande Hälso- och sjukvårdsdirektör gav Utvecklingsenheten uppdrag att hjärtrehabilitering ska kunna erbjudas samtliga inom målgruppen (RÖL) och att eftersträva nationellt uppsatt målvärde (60%). Beslutet förankrades i HS ledningsgrupp varefter respektive områdeschef förankrade projektet hos berörda verksamhetschefer samt hos Hälsovalsenheten som har utvecklingsansvar för primärvården. En pott för omställnings- och förbättringsarbete erhölls via Regionstyrelsen vilken företrädesvis används till en projektledartjänst (40% under 1 år) vilken tillsattes 1 maj 2016 (specialistfysioterapeut/verksamhetsutvecklare). 1.2 Syfte Projektets övergripande syfte var att erbjuda medborgare upp till 75 års ålder inom RÖL god och jämlik tillgänglighet till hjärtrehabilitering (specifik fysisk träning) efter akut kranskärlshändelse. Rehabiliteringen ska vara evidensbaserad och erbjudas nära medborgarna utifrån resonemanget att bra tillgänglighet bidrar till god följsamhet. Angergård och Ylva Nilsagård Datum: 2017-05-10 6 (30)
1.3 Effektmål Det övergripande målet förväntades vara en ökad andel patienter med kranskärlssjukdom som deltar i fysioterapeutledd fysisk specifik träning under en tremånadersperiod. Åtgärden förväntades också kunna erbjudas vid regionens samtliga sjukhus samt i samarbete mellan sjukhus och primärvård om så befanns lämpligt och patientsäkert, med god tillgänglighet för medborgarna. Andelen som får evidensbaserad hjärtrehabilitering efter akut kranskärlsjukdom (<75 år) i Region Örebro Län skulle uppnå målnivån 60% mätt via SEPHIA (Sekundärprevention Riks-HIA), vilket förväntas uppnås i augusti 2018. Patient och närstående är medaktörer i hjärtrehabiliteringen. Omställningskostnader innefattade 40% projektledare 1 år (12 x 39,500 x 1.42 x 0.4 = 269.232 kr); samt kostnader för resor och möten cirka 15,000 kr samt införskaffande av nio testcyklar 82,080 kr. Totalt 366,312 kr. För att nå avsedd tillgänglighet och kvalitet har vi mätt att det går åt något mer tid för fysioterapeuterna på två av sjukhusen jämfört med före projektstart. På USÖ har tiden ökat från ca 0,35 tjänst till ca 0,6 tjänst och i Lindesberg har det ökat från ca 0,1 tjänst till ca 0,3 tjänst. I Karlskoga är det tämligen oförändrat. Sammantaget motsvarar detta en ökning på 0,45 tjänst. Samtliga siffror är beräknande per helår, dock erbjuds inte träningsgrupper fullt ut under sommar- och julperiod i Karlskoga och Lindesberg då det är svårt med täckning. Projektet kan även medföra ett ökat antal patienter inom hjärtrehabilitering för fysioterapeuterna på vårdcentralerna Askersund, Hällefors och Laxå, dock har förändringen pågått för kort tid för att det ska kunna göras beräkningar på detta. Angergård och Ylva Nilsagård Datum: 2017-05-10 7 (30)
1.4 Projektorganisation Styrgrupp Projektägare: Ylva Nilsagård Projektledare: Kerstin L. Angergård Patienter och anhöriga Kommunikatör Patrik Gunnarsson TKD Controller Lena Buske TKD Utvecklingsstrateg Hälsoval Karolina Stridh Expertgrupp Kerstin L. Angergård Ian Eide Maja Ardesjö Asserholt Marie Hellmark Thomas Kellerth Fredrik Calais Kranskärlsmott Karlskoga Kranskärlsmott Lindesberg Kranskärlsmott USÖ Primärvård Emma Johansson Miia Aho Torbjörn Lundborg Figur 2. Projektorganisation och intressenter 1.5 Processer och metoder Följande huvudaktiviteter genomfördes för att identifiera förbättringsområden: - Ordinarie informationsträffar riktade till patienter och närstående där synpunkter samlades in för att identifiera underlättande och försvårande faktorer för genomförande av hjärtrehabilitering vilka placerades i ett fiskbensdiagram (bilaga 1). - Flödesbeskrivningar vid projektstart för samtliga 3 sjukhus utifrån patientens väg genom rehabiliteringen gjordes samt önskat flöde enligt evidens. Avvikelser från optimalt flöde problematiserades av fysioterapigruppen (bilaga 2). - Kartläggning av vilken information som läkare/ sjuksköterska gav angående rehabilitering samlades in av projektledare och hennes arbetsgrupp. - Kartläggning av information på 1177.se och s hemsida. - Kartläggning av oönskade händelser under en 4-månadersperiod som del i riskbedömning inför erbjudande av rehabilitering även via primärvård. Angergård och Ylva Nilsagård Datum: 2017-05-10 8 (30)
Påverkbara faktorer som uppfattades som rotproblem placerades i en prioriteringsmatris (bilaga 3). För riskanalys och åtgärdsplanering användes SKL:s riskanalysmodell (bilaga 4). PGSA-hjul används för att testa förbättringsidéer (exempel se bilaga 5). Uppföljningsregistret SEPHIA (nationellt kvalitetsregister för sekundärprevention) fungerar som ett instrument för varje deltagande sjukhus att utvärdera behandlingsresultat i den egna verksamheten och kan användas i lokalt förbättringsarbete. Vården i Siffror (ViS) hämtar data från SEPHIA (4) med ett års eftersläpning. Data från SEPHIA hämtades därför direkt från registret via controllerfunktion. Komplicerande är att registrering i SEPHIA ska göras i samband med läkar- alternativt sjuksköterskebesök 12-14 månader efter utskrivning. Det innebär att data som avspeglar om projektet har lyckats kan börja ses tidigast hösten 2017, 12-14 månader efter implementering av interventionen. Arbete initierades inom projektet för att fysioterapeuter skulle börja diagnos- och KVÅ-registrera för att kunna följa resultat i realtid och snabbare kunna reagera vid behov. 2. Projektresultat jämfört med projektmål 2.1 Projektmål och utfall Målet med en evidensbaserad och jämlik träningsinriktad hjärtrehabilitering under 3 månader efter hjärtinfarkt som utförs på samtliga 3 sjukhus och på 3 vårdcentraler i Region Örebro Län är uppnått via aktiviteterna nedan. Patient och närstående har varit delaktiga i processen. Målnivån på 60% deltagande i träning kan utläsas i SEPHIA tidigast augusti 2018. Tillgängligheten har visat sig vara extra viktig för Södra länsdelen då de saknar ett sjukhus med möjlighet till hjärtrehabilitering. Möjligheten till träning har varit igång på berörda vårdcentraler sedan 1/1-17. Det har visat sig under de första 4 månaderna att det endast har varit Askersund som mottagit patienter (5 stycken) för hjärtrehabilitering, då behovet verkar vara störst där. Endast ett par patienter har varit aktuella för Hällefors och Laxå, men dessa patienter tackade nej till träning. Aktiviteter för att uppnå projektmålen samlades under de områden som identifierades i fiskbensdiagrammet: Information; Åtgärd; Resurser; Tillgänglighet; Egna resurser (personliga faktorer). Angergård och Ylva Nilsagård Datum: 2017-05-10 9 (30)
Tabell 1. Förbättringsområden, åtgärder och status Information Översyn broschyrer/ Nu tillgängligt även på informationsmaterial RÖL:s hemsida för patienter/anhöriga. Broschyr går att beställa på intranätet för klinikerna i RÖL. Klart Gemensam information på Utformats som en RÖL:s hemsida och 1177.se gemensam vårdplan. Klart Kontaktvägar via 1177 Klart för 2 av 3 sjukhus. Delvis klart Information på andra språk Omvärldsanalys gjord, finns inget framtaget och måste finansieras. Checklista för läkare vid Ingår även i skriftlig Bilaga 6 utskrivning information till ST-läkare och nyanställda läkare på Hjärt- lungkliniken. Klart Inbjudan till träningsgrupper Gemensam för RÖL. Klart Bilaga 7 Checklista för fysioterapeuter vid rådgivning Åtgärder Standardiserad riskprofilbedömning/ tester Lokala riktlinjer patientsäkerhet vid träning Standardiserat/kvalitetssäkrat flöde för träningsgrupper efter evidens Ingår i regionala behandlingsriktlinjer som är framtagna för fysioterapeuter. Klart Prorokoll från kvalitetsregistret SEPHIA följs. Klart Ingår i regionala behandlingsriktlinjer som är framtagna för fysioterapeuter. Klart Ett sjukhus har problem med att uppnå målet med riskprofilbedömning/tester inom 1-2 veckor, blir ofta 3-4 veckor. Fortsatt arbete Se riktlinje intranätet: Hjärtrehabilitering behandlingsriktlinje fysioterapi (just nu för granskning) Se riktlinje intranätet: Hjärtrehabilitering behandlingsriktlinje fysioterapi (just nu för granskning) Angergård och Ylva Nilsagård Datum: 2017-05-10 10 (30)
Reviderat vårdprogram sekundärprevention Träningsdagbok för egenträning Standardiserad dokumentation/registrering för fysioterapeuterna på sjukhusen KVÅ fysioterapi primärvård/öppen vård Diagnosregistrering Uppföljningstester med detta. I stort sett klart Klart 2 varianter används, en framtagen av SEPHIA och en som tagits fram av Fysioterapiavdelningen. Finns att beställa via intranätet. Klart Gemensamma fraser inlagda som följer det som registreras i SEPHIA. Samma dokumentsmallar används. Teambesök används vid första återbesöket tillsammans med kranskärlssjuksköterska. Regionala riktlinjer framtagna för dokumentation. Klart Beskrivning normalbesök KVÅ, hälsofrämjande insatser kodas av samtliga fysioterapeuter. Klart Påbörjas 1 maj 2017 på sjukhusen, lathund framtagen. Primärvården började diagnosregistrera april -17 (se separat riktlinje Diagnosregistrering och åtgärdsklassificering för fysioterapeuter i primärvården). Görs på samtliga som deltar i träningsgrupp samt på de som väljer att träna Se riktlinje på intranätet: Kranskärlsmottagningsekundärprevention Se riktlinje på intranätet: Hjärtrehabilitering administrativ riktlinje fysioterapi (just nu för granskning) Se riktlinje på intranätet: Hjärtrehabilitering administrativ riktlinje fysioterapi Se riktlinje på intranätet: Hjärtrehabilitering administrativ riktlinje fysioterapi Angergård och Ylva Nilsagård Datum: 2017-05-10 11 (30)
Flödet för överrapportering USÖ Lindesberg/Karlskoga (träningsstart i rätt tid) Tillgänglighet/resurser Öka tillgänglighet genom att erbjuda träning inom PV då patient har lång resväg till sjukhus Registering av oönskade händelser under tester/träning under perioden juli-oktober 2016 Kartlagt avstånd/restid inom RÖL till träning Förankring av träning i Askersund, Laxå och Hällefors på egen hand. Frigjort tid samt fått struktur på de som ska kallas. Klart Nya rutiner vid överrapportering vid utskrivning från och med vecka 7 2017. Klart Patient med okomplicerad hjärtinfarkt kan träna inom PV medicinsk säkerhet OK enligt evidens/kardiolog. Klart Utvärdering visar en allvarlig händelse med HLR och akutlarm. En subakut händelse där patient togs till hjärtmottagning för EKG, förmaksarytmi. Ca 5 fall där kontakt togs med ansvarig läkare/ssk då misstanke om medicinbiverkan fanns eller allmän försämring. Klart 3 vårdcentraler blev aktuella; Askersunds, Hällefors och Laxås vårdcentral. Detta på grund av framför allt avstånd till hjärtrehab på sjukhusen, men även utifrån bemanning på vårdcentralerna. Någon vårdcentral valdes bort då endast en fysioterapeut är anställd där. Klart Med hjälp av Hälsoval, Områdeschefer och förste gymnaster. Klart Angergård och Ylva Nilsagård Datum: 2017-05-10 12 (30)
Utbildning för fysioterapeuter på de tre vårdcentralerna Start av träning på vårdcentralerna Endagsutbildning teori och praktik. Klart Januari 2017. Klart Kvällsgrupp på USÖ Startade november 2016. Klart Samarbete mellan vårdgivare Fri valmöjlighet för patienten att träna där det fungerar bäst för patienten. Klart Öppethållande sommar/ jul I nuläget endast på USÖ. Lyft frågan till verksamhetscheferna. Första besöket med riskbedömning/tester har prioritet 1, träningsgrupp prioritet 2. Patienter kan erbjudas träning på USÖ trots resor. Ej klart Inventering av behov av Nio cyklar inköpta varav träningsutrustning. några placerade inom PV. Klart Registrering av Görs på samtliga sjukhus fysioterapiparametrar i från 1/11-16 (2 sjukhus SEPHIA från 1/5-16). Klart Data i realtid Rutiner i registreringen framtagna. Övrigt se KVÅ och diagnosregistrering. Klart Egna resurser (personliga faktorer) Påminnelse, push att komma SMS-påminnelse införd iväg Klart Anpassad träning Individualiserad träning utefter riskprofilbedömning/tester. Fler träningsalternativ att erbjuda vad gäller plats och tid eller träning på egen hand med stöd. Klart Angergård och Ylva Nilsagård Datum: 2017-05-10 13 (30)
Minska ansträngningsrädsla Registrering av egenträning Samtliga gör riskprofilbedömning/tester. Klart Träningsdagböcker framtagna. Klart Underlätta självträning Närståendestöd/kunskap Kan välja att få träningsprogram i mobil eller på papper. Mobilus app instruktion framtagen. Klart Uppmuntran om att anhörig kommer med vid återbesök (kallelse, 1177, RÖL:s hemsida). Klart Figur 3. Flöde för träningsinriktad hjärtrehabilitering från 1/1 2017. Angergård och Ylva Nilsagård Datum: 2017-05-10 14 (30)
2.2 Utfall tidsplan Tabell 2. Tidsplan Aktivitet Tid Kartläggning av patientvolymer maj 2016 Bildande av arbetsgrupper maj 2016 Diskussion med kardiologer angående patientsäkerhet lämplig maj 2016 tidpunkt för överföring av patient till PV. Beslut att okomplicerade hjärtinfarktpatienter kan träna på vårdcentral efter utbildning av fysioterapeuter. Kartläggning av patientens väg från insjuknande i akut juni 2016 kranskärlshändelse till mätning efter genomgången hjärtrehabilitering inkluderande innehåll i intervention och mätning Inledande möten med intressenter (vårdgivare, patienter och juni 2016 närstående) Information och utbildning till fysioterapeuter ansvarig för september 2016 rehabiliteringen vid respektive sjukhus Start evidensbaserad rehabilitering enligt nationella riktlinjer på september 2016 samtliga sjukhus Inventering av antal oönskade händelser och av vilken art vid testning oktober 2016 och träning Möten övrig personal på kranskärlsmottagningarna oktober 2016 Registrering fysioterapiparametrar i SEPHIA, samtliga FT på sjukhus november 2016 Start av standardiserad testning vid samtliga mottagningar november 2016 Information och utbildning till fysioterapeuter inkl PV (sjukdomslära, november 2016 testning, intervention, överföring PV) Översyn av utrustning och komplettering vid behov december 2016 Standardisera dokumentation samt KVÅ december 2016 Start hjärtrehabilitering PV januari 2017 Översyn av patientinformation (skriftlig; regionala tillägg 1177.se; januari 2017 RÖL:s hemsida) Fortlöpande tillgång till egna resultat på enhets- och regionnivå januari 2017 Återkoppling patientorganisation kvartal 1 2017 Kommunikationsplan och kommunikation om projektet mars 2017 Utreda förutsättningar för översättning av skriftlig information till mars 2017 andra språk Gemensamma testprotokoll och riktlinjer tas fram och blir styrande april 2017 dokument Utreda förutsättningar för införande av diagnosregistrering april 2017 Angergård och Ylva Nilsagård Datum: 2017-05-10 15 (30)
Tidsplanen har följts sånär som på återkoppling patientorganisation. Kontakt har tagits vid flertalet tillfällen, men mötet som var planerat har skjutits upp till hösten 2017enligt önskemål från patientföreningen HjärtLung. Projektet presenterades på Fredagsforum på USÖ samt för verksamhetscheferna för fysioterapeuterna på respektive sjukhus i samband med projektstart. Information/förfrågningar till verksamhetscheferna på respektive vårdcentral har tagits via Karolina Stridh, Utvecklingsstrateg Hälsoval. En dragning om projektet hölls i september för primärvårdens förstegymnaster och i november för ledningen i Närsjukvårdsområde Norr. Under februari -17 gjordes återrapportering till Rådet för Medicinsk kunskapsstyrning (RMK) och Utvecklings- och Kvalitetsgruppen (UQG) och i mars till Hälso- och Sjukvårdens ledningsgrupp. Ytterligare spridning av projektresultatet arbetas fram tillsammans med kommunikatör i början av maj. 2.3 Utfall kostnader och resurser Kostnaden innefattade 40% projektledare 1 år (12 x 39,500 x 1.42 x 0.4 = 269.232 kr) samt kostnader för resor och möten cirka 15,000 kr. Möten med expertgruppen har skett vid 5 tillfällen, samtliga i Örebro. Resor har gjorts till Karlskoga vid ett tillfälle, Lindesberg 2 tillfällen, Hällefors ett tillfälle och Askersund ett tillfälle. Total kostnad för resor mm har uppgått till 1455 kr. Kostnad som tillkommit är införskaffande av nio testcyklar 82,080 kr. För dessa skrevs ett separat underlag. 2.4 Indikation för effektmål Effektmålen som definierats för projektet återfinns under avsnitt 1.3 Effektmål, tidigare i detta dokument. Implementeringen är genomförd, men behöver fortsatt stöd för att stabiliseras. Uppföljning i hur stort behovet är av hjärtrehabilitering på de 3 vårdcentralerna behöver följas upp då det i nuläget har gått för kort tid sedan det påbörjades. Nuvarande projektledare kommer att ha möjlighet under sin anställning på Utvecklingsenheten att följa detta under året. Nätverksträffar för fysioterapeuter inom hjärtrehabilitering i Region Örebro Län planeras ca en gång/termin. Resultat från SEPHIA angående 60% deltagande i träningsgrupp efter hjärtinfarkt följs av controller i område Thorax Kärl och Diagnostik och presenteras på regionens intranät, http://intra.orebroll.se/ledning--styrning/uppfoljning-ochrapporter/medicinsk-kvalitet/hjartsjukvard/ Resultatet kan även följas via Vården i Siffror (ViS). Angergård och Ylva Nilsagård Datum: 2017-05-10 16 (30)
3. Överlämnande Ansvariga för att den kliniska verksamheten fortsätter vara evidensbaserad är respektive verksamhetschef. Informationsmaterial och riktlinjer uppdateras av ansvariga på respektive klinik, med stöd av nätverket för fysioterapeuter som arbetar inom hjärtrehabilitering. Projektdokumentationen inklusive denna slutrapport återfinns i regionens intranät http://intra.orebroll.se/samarbeten--projekt/projekt1/traningsinriktad-rehabiliteringefter-hjartinfarkt-/ 3.1 Restlista från projekt till mottagare Nedan listas förändringsönskemål, förbättringsidéer m.m. som kommit fram under projektarbetet men inte kunnat hanteras inom projektets ramar. Information på andra språk Ökad bemanning av sjuksköterska på kranskärlsmottagningen i Lindesberg Diagnosregistrering Vid kartläggning framkom att det inte fanns skriftlig information på andra språk angående hjärtinfarkt och hjärtrehabilitering. Ska vården bli jämlik bör detta finnas, men är förenat med en kostnad som det inte fanns utrymme för i detta projekt. Vid första återbesöket efter hjärtinfarkt träffar patienten både sjuksköterska och fysioterapeut för bedömning/tester och fastställande av vårdplan. Då sjuksköterskan i Lindesberg endast arbetar en dag i veckan blir det en fördröjning på dessa besök. Följden blir att det dröjer innan patienten kommer med i träning och i och med det en fördröjning av hjärtats remodullering. Fördelar att träffa patienten vid samma tillfälle är många. För patienten blir det färre resor till sjukhuset, en lägre kostnad och en mer strukturerad rådgivning. För personalen blir det mindre dubbelinformation, mindre journalföring och en tryggare patient som följd. Har framkommit under projektets gång att diagnosregistrering förs på olika sätt på sjukhusen i regionen (och i landet). Förmedlat detta till ITsamordnare Brith Persson, närsjukvård Väster, som planerar att följa upp detta. Angergård och Ylva Nilsagård Datum: 2017-05-10 17 (30)
4. Erfarenheter, observationer och kommentarer Erfarenheter/kommentarer från arbetsgruppen: I just detta projekt har det varit bra att expertgruppen har bestått av kliniker som har tagit med sig det vi kommit överens om till sin arbetsplats och själva deltagit i/genomfört förändringsarbetet. Det har då varit lättare att fånga upp det som inte fungerat och kunnat se vad det kanske beror på. Det var tydligt att det underlättar med erfaren personal för att implementera arbetet och få det att fungera evidensbaserat och i rätt tid. Bra att tidigt samarbeta med en kommunikatör. Har varit till stor hjälp i informationsdelen. Arbetet skulle ha underlättats om en vårdadministratör knutits till projektet. En kommunikationsplan borde ha tagits fram redan i planeringsstadiet. Det är lätt att glömma något led i informationen. Det har varit lätt att motivera till förändringar på fysioterapin/sjukgymnastiken då man haft projektet att utgå ifrån. Regelbundna träffar med expertgruppen har varit motiverande för att få saker gjorda. Roligt projekt att jobba med! I samtliga verksamheter vi arbetat mot har det funnits en positiv kraft och en vilja till förbättring och förändring. Det har funnits en tydlig riktning vad vi vill uppnå. Vi kan nu stå för att vi har höjt vår kvalitet på vården så att den följer den evidens som finns. 5. Referenser och bilagor 1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. Stöd för styrning och ledning. Falun; 2015. www.socialstyrelsen.se 2. Anderson L, Thompson DR, Oldridge N et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(1):CD001800. DOI:10.1002/14651858.CD001800.pub3. 3. Yrkesföreningar för fysisk aktivitet. FYSS 2017. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Läkartidningens förlag AB; 2017. Tillgänglig på http://fyss.se/wp-content/uploads/2015/02/kranskärlssjukdom.pdf (2017-03-21) 4. Vården i siffror https://vardenisiffror.se/category/hjartsjukvard Bilaga 1: Bilaga 2: Bilaga 3: Bilaga 4: Fiskbensdiagram Flödesbeskrivning vid projektstart Prioriteringsmatris Riskanalys Angergård och Ylva Nilsagård Datum: 2017-05-10 18 (30)
Bilaga 5: Bilaga6: Bilaga 7: PGSA kvällsgrupp USÖ Checklista utskrivning för läkare Inbjudan till träningsgrupp Angergård och Ylva Nilsagård Datum: 2017-05-10 19 (30)
1(7)
Flödesschema innan projektstart april -16 2(7)
Prioriteringsmatris 3(7)
Allvarlighetsgrad Sannolikhet Riskpoäng 4(7) Analysschema Titel på riskanalys: Träningsinriktad hjärtrehabilitering efter hjärtinfarkt i Region Örebro Län Delområden och aktiviteter Risk (Möjlighet att en negativ händelse inträffar) Vad? Åtgärdsförslag Id Beskrivning 1 Belastningstester på sjukhus 1.1 Utför testerna 1.2 Kallningsförfarande på resp sjukhus 1.3 Överföring mellan sjukhus Riskid Beskrivning av risk 1.1 R1 Händelse som kräver akut ingripande (akutlarm) 4 1 4 1.1 R2 Händelse som kräver kontroll av läkare 3 2 6 Se ovan 1.1 Händelse som kräver information till R3 läkare/ssk 1 3 3 Se ovan 1.1 R4 Utrustning krånglar 1 2 2 1.2 R1 Kallas inte i rätt tid till fysioterapeut (inom 2 veckor) 2 3 6 1.2 R2 Kallas inte alls till fysioterapeut 3 2 6 1.3 R1 Kallas inte i rätt tid (inom 2 veckor) 2 3 6 Riktlinjer om säkerhet och förfarande under test och träning Rutiner för teambesök tillsammans med kranskärlssjuksköterska Se ovan. Fysioterapeut träffar samtliga vid återbesök till kranskärlssjuksköterska Snabbare överrapportering när patient slutvårdas på USÖ via telefon/remiss. Se över kallningsrutiner på
1.3 R2 Kallas inte alls till fysioterapeut 3 2 6 Se ovan. respektive sjukhus. 2 Träning på sjukhus 2.1 Tränar i grupp Se 1.1 R1-R3 ovan 2.1 R4 Ej evidensbaserad träning 2 3 6 Riktlinjer hur träningen ska utformas för bästa resultat. Se över träningsutrustning. 3 Träning på vårdcentrral 3.1 3.2 Tränar individuellt (okomplicerad hjärtinfarkt) Överföring av patient sjukhus/vårdcentral 3.1 R1 Händelse som kräver akut ingripande (akutlarm) 4 1 4 Riktlinjer om säkerhet och förfarande under test och träning. 3.1 R2 Händelse som kräver kontroll av läkare 3 1 3 Se ovan. 3.1 R3 Händelse som kräver information till läkare/ssk 1 2 2 Se ovan. 3.1 R4 Oövervakad träning 2 3 6 Se över rutiner så detta kan minimeras. 3.1 R5 Ej evidensbaserad träning 2 3 6 Riktlinjer hur träningen ska utformas för bästa resultat. Utbildning av fysioterapeuter på vårdcentral. Se över träningsutrustning. Förenkla remissförfarandet. 3.2 Skicka testresultaten direkt R1 Fördröjning av träningsstart 2 2 4 3.2 Patient missas att kallas för uppföljning på R2 sjukhus 1 2 2 som remiss. Rutiner för uppföljning efter träning utanför sjukhus.
4 Information 4.1 Informeras muntligt 4.2 Informeras skriftligt 4:3 Informeras via webb 4.1 R1 Olika information från olika personer/yrkeskategorier 2 4 8 4.1 R2 Informationen uppfattas olika 1 4 4 4.2 R1 Olika information 1 4 4 4.3 R1 Olika /saknas information 1 4 4 Utbildning av personal. Checklistor att följa i samband med information. Använda oss av samma broschyr om sekundärprevention samt informationsblad om träning. Samma information för alla 3 sjukhus på webb samt kontaktuppgifter på 1177.
Förbättringsarbete enligt handlingsplan: Hjärtrehabilitering Aktivitet (åtgärd/förändring att testa): Kvällsgrupp Ansvariga: Kerstin Angergård och Marie Hellmark Mål: Följa nationella riktlinjer med 3 månaders träning Delmål: Kunna behålla arbetsföra i träning 5(7) Vad ska vi åstadkomma med denna åtgärd/förändring: Ha möjlighet att träna hos oss i 3 månader, även om patienten börjar arbeta. Personcentrerad vård efter önskemål. Frågor vi behöver få svar på: Når vi fler om vi har grupp på kvällstid? Når vi andra, dvs patienter som annars tackar nej? Tränar fler patienter i 3 månader? Vad denna åtgärd ska leda till: Uppnå 3 månaders träning för 60% av infarktpatienterna. Startdatum: 161110 Slutdatum: 170407 Planera Vem ska göra vad, var, hur och när? PGSA nr 1. -Grupp torsdag 16:30-17.30, se om lokal finns ledig. KA -Se över betalning när kassan är stängd. KA -Informera administratör Katie om gruppen och om det ringer återbud. KA -Schemaändringar för 2 personer. KA/MH -Struktur vid gruppbyte KA/MH -Täckning vid frånvaro. KA/MH PGSA nr 2. 170111 ingen ny plan i nuläget. Fortsätter som vi gjort ett par månader till. Göra Genomför förändringen enligt plan, beskriv svårigheter, avvikelser från planen och oförutsedda effekter 10/11 börjar gruppen. Utvärdering en gång/månad. Avvikelser/svårigheter: -Täckning vid akut frånvaro på kvällstid är svårt om den inte är planerad i förväg. -En kvällstid i veckan kan vara svårt för dem som arbetar oregelbundet, som skift, eller har senare arbetstider. - Hårt tryck på gruppen /170111 170404 fungerar bra. Inget nytt utöver det som står ovan. Studera/analysera Redovisa och tolka era data (bifoga diagram med tidsaxel) 170111 Lite kort tid för att utvärdera. 4 av 9 patienter har gått i minst 3 månader, jämfört med tidigare då det endast erbjöds träning i 2 månader. Övriga har slutat på eget initiativ. 170404 Alla kan erbjudas träning i 3 månader. 14 av 24 har gått i minst 3 månader. Av de som kommer med i grupp deltar 58% i minst 3 månader. Totalt har 58% kommit med i träningsgrupp. Agera Vilka slutsatser drar vi av testet? Behöver vi testa i större skala? Vilka förändringar bör göras mot bakgrund av de resultat testet visade? 170111 Slutsats: vi når inte alla med en kvällsgrupp, dock går fler i 3 månader jämfört med tidigare. Fortsätter testa ytterligare ett par månader. 170404- Kvarstår, vi når inte alla, men 58% har ändå valt att träna i minst 3 månader. Några av dessa är sådana som inte kan träna på dagtid då de börjat arbeta. Då kvällsgrupp endast är en gång/vecka, har fler patienter än tidigare börjat träna på egen hand innan de slutar hos oss, vilket är positivt. De hinner märka om det fungerar bra eller om det är andra träningssätt som fungerar bättre. Tryggare avslut. Vi fortsätter med kvällsgrupp, dock ej under semesterperioden på sommaren då vi inte klarar täckning. Kan erbjudas 3 månader i daggrupp istället (mindre tryck på dessa under sommaren).
Checklista för läkare vid utskrivning av AKS-patienter, hjärtsektionen: 6(7) Dokumentet gäller för patienter med hjärtinfarkt typ 1 och med ett okomplicerat förlopp. Patienter med stor hjärtinfarkt och svikt handläggs enligt individuell bedömning, liksom patienter med typ 2- infarkt. För sekundärpreventiva rutiner, återbesök, målnivåer, livsstilsråd, sjukskrivning mm hänvisas till klinikens pm: kranskärlsmottagningen sekundärprevention, vilken hittas under riktlinjer på intranätet. 1. läkemedel: i normalfallet ska pat ha recept på följande preparat (avvikelser efter individuell bedömning, motiveras i epikris): - Trombyl 75 mg x 1 - Brilique 90 mg x 2 (alt Clopidogrel 75 mg x 1) - Atorvastatin 80 mg x 1 - Metoprolol 50-100 mg x 1 - Ramipril 5-10 mg x 1 2. ekokardiografi: rutin för alla AKS-patienter, ska göras under vårdtiden. 3. återbesök, pat < 75 år: 1-2 v till sjuksköterska och fysioterapeut (belastningstest görs vad gäller kondition och styrka) på kranskärlsmottagningen, 4-6 v till läkare. KKM-sköterska träffar om möjligt pat på avdelningen före hemgång. Äldre patienter individuell planering. 4. rökning: mycket viktigt att erbjuda patienten hjälp till rökstopp. Tobakspreventiva enheten ställer upp efter muntlig remiss. Erbjud pat recept Champix redan vid hemgång. 5. fysisk aktivitet: inga begränsningar i normalfallet, hjärtat mår bra av att man börjar röra på sig/träna så fort som möjligt. Ta det lite lugnt är ett helt felaktigt råd! Träning ingår i sekundärpreventionen, se pm kranskärlsmottagningen sekundärprevention. Pat kommer erbjudas plats i träningsgrupp. 6. kost: inte prioriterad fråga vid utskrivningen. Generella råd gäller.
7(7) Hjärtrehabilitering För dig som just har kommit hem från sjukhuset efter hjärtinfarkt, ballongvidgning eller kranskärlsoperation. Träningen syftar till att Du ska lära känna Din kropp och Ditt hjärta. Du kommer att få lära Dig hur mycket Du kan och bör göra, hur Du kan träna och vad Du bör tänka på när Du tränar. Tillsammans ser vi till att Du har kommit igång och har en plan för ett fortsatt fysiskt aktivt liv när Du slutar hos oss. Träningen är 2 gånger i veckan á 60 minuter. Du kommer att få föra träningsdagbok för att så småningom kunna ta mer ansvar för din egen träning. Vi kommer att följa Dig i 3 månader. Kostnad 80 kr/gång, högkostnadskort gäller. För eventuella frågor ring fysioterapeuterna: Universitetssjukhuset Örebro 019-6025666 Kerstin och Marie Karlskoga lasarett 0586-66404 Agneta, Ian och Ida Lindesbergs lasarett 0581-85050 Maja och Marcus Hälsningar fysioterapeuterna
Uppföljning för de som tillhör kranskärlsmottagningen Kranskärlsmottagningen tar emot patienter som vårdats för hjärtinfarkt eller instabil kranskärlssjukdom (upp till 75 år) och genomgått ballongvidgning eller kranskärlsoperation. Uppföljning (kan förändras efter individens behov): Efter 1-3 veckor kallas man till ett återbesök med sjuksköterska och fysioterapeut. Fokus läggs på risk- och friskfaktorer och vilka livsstilsförändringar som kan vara nödvändiga för att minska risken för ny hjärthändelse. Belastningstest utförs och en individuell rehabiliteringsplan tas fram. Start i träningsgrupp efter första återbesöket. Deltagande erbjuds i ca 3 månader. Efter 4-6 veckor kallas man till ett läkarbesök där uppföljning av allmäntillstånd, behandling och rehabilitering sker. Vid behov sker ett återbesök till läkare efter 3-6 månader 12-14 månader efter insjuknandet kallas de som har haft hjärtinfarkt till sjuksköterska (alternativt rings upp)för en kvalitetsuppföljning utifrån Swedeheart (ett nationellt kvalitetsregister). Vi ser gärna att närstående följer med till besöken!