Projekt undvikbar sjukhusvård

Projekt undvikbar sjukhusvård Slutrapport för delprojekt förstärkt hemgång Ingela Hedman Åsa Kuivanen Inga-Lill Ramnefors 2014-03-15

Innehållsförteckning 1. INLEDNING... 4 2. BAKGRUND... 4 3. PROJEKTETS UPPLÄGG OCH GENOMFÖRANDE... 4 4. INLÄGGNINGSORSAKER... 6 5. RISKBEDÖMNINGAR... 8 6. ÅTGÄRDER AV ÄLDREKOORDINATORERNA... 9 7. ORSAKER TILL ÅTERINLÄGGNING EN TREDJE GÅNG... 10 8. KOORDINATORERNAS INSATSER... 11 9. KOMMUNTILLHÖRIGHET... 12 10. RESULTAT FRÅN WEBBKOLLEN... 12 10.1. När du låg på sjukhuset fick du då den hjälp du sökte för?... 13 10.2. Hur fungerar det nu när du har kommit hem?... 14 10.3. Vad är det som fungerar dåligt?... 15 11. REFLEKTIONER... 17 12. ERFARENHETER AV GENOMFÖRANDE... 17 13. FÖRSLAG PÅ ÅTGÄRDER... 19 14. SLUTORD... 21 15. REFERENSER... 22 2014-03-14 2

2014-03-14 3

1. Inledning SIMBA (Samverkan I Mellersta Bohuslän och Ale) fick 2013 ta del av statliga stimulansmedel för att starta projekt kring undvikbar slutenvård innefattande två delprojekt på Kungälvs sjukhus. Delprojekt ett, Screening av skörhet hos äldre på akutmottagningen samt delprojekt två, förstärkt hemgång på två geriatriska avdelningar. Detta är slutrapporten med resultat för delprojekt förstärkt hemgång. 2. Bakgrund I regeringens överenskommelse med SKL om en sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre, läggs stor vikt vid att minska inskrivningar av äldre på sjukhus, när vården istället kan ges i öppna former. Västra Götalandsregionen har fått stimulansbidrag för att titta närmare på hur man gemensamt kan hitta vägar för att undvika onödiga inskrivningar. Inom ramen för de medel SIMBA hade möjlighet att avropa tog SIMBA s samordningsgrupp, efter förslag från en arbetsgrupp bestående av SIMBA s ledningskraftteam kompletterat med strategiska ledningspersoner från respektive kommun, beslut om att fokusera på ovanstående pilotprojekt. 3. Projektets upplägg och genomförande Målet för projektet var att reducera risken för återinskrivningar genom att förstärka rutinerna vid utskrivning och erbjuda uppföljning i hemmet. Projektets styrgrupp arbetade fram en standardiserad utskrivningsprocess som involverade personal på avdelningarna, främst sjuksköterskor, läkare och läkarsekreterare. Information om projektet gick ut till samtliga ansvariga i SIMBA-området innan projektet startade. För projektets genomförande tillsattes en äldrekoordinator på heltid. Denna uppgift delades mellan tre personer, en sjuksköterska från Kungälvs kommun på 50 procent som arbetade varannan vecka och två sjuksköterskor från Kungälvs sjukhus som arbetade 25 procent vardera varannan vecka. Detta innebar att en äldrekoordinator var på plats dagtid varje vardag. Äldrekoordinatorerna informerade om projektet på vårdavdelningarna och på möten med läkare, läkarsekreterare samt paramedicinare. Från början fanns det projektmedel för tiden 130901-131231 men senare anslogs medel för att fortsätta projektet till och med 140228. Inklusionskriterier: Patienter som oplanerat skrivits in på avdelning 5 och 6 inom 30 dagar från senaste utskrivningen från en somatisk vårdavdelning på Kungälvs Sjukhus. Patienterna skulle vara 65 år och äldre och bosatta inom någon av SIMBAS kommuner det vill säga 2014-03-14 4

Stenungsund, Kungälv, Tjörn och Ale. Projektet har inkluderat alla patienter oavsett boendeform. Exklusionskriterier: Samma patient deltog endast två gånger i projektet. Patienter i livets slutskede som läkare ansåg vara för sjuka för att delta tillfrågades inte. Sökning i beläggningslistor på avdelning 5 och 6 gjordes av äldrekoordinatorerna för att identifiera patienter utifrån inklusionskriterierna. Efter samtal med patient och eller anhöriga dokumenterades samtycke till deltagande i projektet i patientjournalen. Även i kallelse till vårdplanering dokumenterades det att patienten ingick i projektet. Utskrivningsprocessen förstärktes genom att patienten vid hemgång fick aktuell läkemedelslista, samtliga läkemedel delade i dosett för 3 dagar samt vård och läkemedelsberättelse med hem. Både patientansvarig sjuksköterska och läkare gav patienten och/eller anhörig förstärkt information genom Teach Back - metoden. Det är en metod där man som vårdgivare förvissar sig om att man gett begriplig information, som patient eller anhörig kan förstå och återberätta [2]. Epikris skickades till aktuell vårdcentral inom två dagar efter utskrivning. I epikrisen och i omvårdnadsepikrisen skulle det framgå att patienten ingick i projektet. Uppföljningssamtal via telefon av äldrekoordinatorerna gjordes två till fem dagar efter utskrivningen. Frågorna baserades på frågeformuläret i Webbkollen Sjukhus, ring upp (tidigare webbkollen hemma) som är en webbaserad enkät där det går att få en bild av patientens upplevelser av utskrivningsprocessen [3]. Samtalen dokumenterades därefter i Webbkollen och i patientjournalen. Uppföljningssamtalen har i möjligaste mån skett med patienterna men i ungefär hälften av fallen med anhöriga. Detta framför allt på grund av kognitiv svikt men även på grund av nedsatt hörsel och trötthet. För att få en så heltäckande bild av patientens situation efter utskrivningen har ibland även sjuksköterska på patientens boende eller sjuksköterska i hemsjukvården kontaktats. Att skatta risk för återinläggning ingick i uppdraget för projektet. Inget standardiserat mätinstrument användes utan skattningen var en subjektiv bedömning av äldrekoordinatorerna efter samtalet. Projektets styrgrupp hade hämtat metoden från ett liknade projekt på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge. Metoden innebar att göra en samlad bedömning av hur stor risken var för återinläggning. Om risken för återinläggning bedömdes som 50 procent eller mer hade äldrekoordinatorn i uppgift att dokumentera orsak till bedömningen samt att vidta någon form av åtgärd. 2014-03-14 5

Under projektets gång upptäcktes en patientgrupp som hade behov av förstärkt hemgång men inte föll inom inklusionskriterierna för projektet. Detta gällde patienter som screenats för skörhet på akutmottagningen och därefter blivit inlagda på en geriatrisk avdelning. Från december och framåt inkluderades 22 patienter i projektet vid sidan om. Samtliga 22 patienter kontaktades av äldrekoordinatorerna efter utskrivningen och de fem sista patienterna tillfrågades och gav sitt samtycke till registrering i Webbkollen. Detta gjordes också efter projektets slut. Några fakta om projektet: Från 130901-140117 har 91 patienter deltagit i projektet 18 procent (16 personer) var under 75 år. Av de 91 patienterna var 10 procent (9 personer) med i projektet två gånger. Det stora flertalet av patienterna 79 procent (72 personer) bodde i eget boende vid andra vårdtillfället. 5,6 procent (5 personer) bodde i servicelägenhet, 67,7 procent (7 personer) på äldreboende och 7,7 procent (7 personer) kom från en kommunal korttidsenhet. 76 patienter har fått uppföljningssamtal (övriga har antingen avlidit, flyttats till annan avdelning eller återkommit innan koordinatorn har hunnit ringa upp) och registrerats i Webbkollen sjukhus ring upp I 30 procent (28 personer) av de 76 uppföljningssamtalen har äldrekoordinatorn sett behov av och vidtagit någon form av åtgärd. Riskbedömning för en tredje inläggning inom en månad har gjorts på de 76 patienter som fått uppföljningssamtal. Av de patienter som deltagit i projektet har 15 procent (14 personer) återinlagts en tredje gång inom en månad. 10 procent (9 personer) har återinlagts en tredje gång mellan 1,5 månad och 3 månader. 4. Inläggningsorsaker Av 91 projektpatienter kom 61 in för samma eller liknande diagnos vid andra vårdtillfället. 30 patienter kom in med ny diagnos. Att leta efter eventuella samband mellan huvuddiagnoser vid första och andra inläggningen ingick inte i uppdraget och redovisas inte i detalj i denna rapport. Antalet diagnoser fördelat enligt nedan vid andra vårdtillfället skiljer sig inte nämnvärt från diagnoserna vid första vårdtillfället. Något fler infektioner och något färre diagnoser från andning/hjärta vid andra vårdtillfället noterades. 14 patienter blev återinlagda en tredje gång inom en månad. Av dessa kom 8 patienter in för samma eller liknande diagnos eller på grund av någon komplikation. 2014-03-14 6

2014-03-14 7

5. Riskbedömningar De 76 patienterna riskbedömdes enligt en skala som nämnts tidigare. Bedömningen föll ut som följande: 44 hade en 30 procentig risk för återinläggning och i 13 av fallen gjordes någon form av åtgärd. 18 hade en risk mellan 30-50 procent för återinläggning och i 7 av fallen gjordes någon form av åtgärd. 12 hade en risk på 50 procent för återinläggning och i 8 av fallen gjordes någon form av åtgärd. 1 bedömdes ha en risk på 70 procent för återinläggning och åtgärder gjordes. Vissa patienter bedömdes inte som riskpatienter för återinläggning men om en patient eller anhörig under samtalets gång påtalade ett behov eller hade önskemål om hjälp med kontakt med annan vårdgivare så utfördes detta. De 16 patienter som var under 75 år hade oftast en relevant inläggningsorsak och äldrekoordinatorerna upplevde sällan dessa patienter som riskpatienter. De visste vilken vårdgivare de skulle ta kontakt med vid behov och hade full koll på sina läkemedel. Riskbedömningen indikerar att 27 patienter borde komma in för en tredje inläggning om inga åtgärder hade vidtagits. Detta är beräknat utgående från antal patienter i varje riskgrupp gånger risken för återinläggning för varje grupp. Beräkning av troliga återbesök: Riskgrupp Antal personer i gruppen Troligt antal återbesök från gruppen (risk * antal) 30% 44 13,2 30-50% (=40%) 18 7,2 50% 12 6,0 70% 1 0,7 Troligt antal återbesök totalt 27 Att endast 14 patienter lades in en tredje gång indikerar att de vidtagna åtgärderna kan ha lett till en ungefärlig halvering av återinläggningarna. 2014-03-14 8

Äldrekoordinatorerna upplevde det svårt att göra riskbedömningar för återinläggningar. På grund att inget standardiserat riskbedömningsinstrument användes och att det var tre olika äldrekoordinatorer som gjorde subjektiva bedömningar kan resultatet vara svårbedömt. Det är äldrekoordinatorernas erfarenheter att åtgärderna för de patienter med mindre än 50 procents risk för återinläggningar troligen var de som gjorde mest nytta för att förhindra kommande inläggningar. De patienter som fått högst riskprocent har oftast fått det på grund av en eller flera svåra sjukdomar. Enligt äldrekoordinatorernas bedömning är riskreducerande åtgärder på dessa patienter oftast inte tillräckliga. För dessa patienter bör andra insatser övervägas som till exempel inskrivning i hemsjukvård och AVH-team, avancerad vård i hemmet som är ett konsultativt team med specialistsjuksköterskor och läkare som utgår från Kungälvs sjukhus. Det vore intressant att göra en inledande riskbedömning och sedan göra en uppföljning efter en tid för att se om åtgärderna och/eller rekommendationerna haft önskad effekt. 6. Åtgärder av äldrekoordinatorerna Följande åtgärder har vidtagits av äldrekoordinatorerna: Uppmanat patient eller anhörig att boka tid till vårdcentral (VC), kontakta rehabiliteringsenhet för hjälpmedel, eller ta kontakt med biståndshandläggare för hemtjänst eller larm. Kontaktat avdelningsläkare om vid behovs medicinering, kurator för samtal och läkare och läkarsekreterare för epikriser. Kontaktat VC då patienten saknat en patientansvarig läkare och bokat tid för patienten. Kontaktat hemsjukvård och förmedlat både muntlig och skriftlig information. Kontaktat biståndshandläggare för utökning av hemtjänst. Förmedlat telefonnummer till projektkoordinatorerna för kontakt vid behov. Åtgärderna har vidtagits oavsett riskprocent om patient eller anhörig behövt eller önskat det. Exempel på åtgärder från äldrekoordinatorerna: Patient med demenssjukdom som återgick till boende. Patienten hade varit inlagd på grund av andnöd och hjärtsvikt och blev utskriven utan vid behovsordinationer att ta vid eventuella försämringar. Detta framgick vid samtal med ansvarig sjuksköterska på boendet. Äldrekoordinatorn kontaktade utskrivande läkare på avdelningen som ordinerade vätskedrivande behandling att ta vid behov och därefter kontaktade läkaren 2014-03-14 9

sjuksköterskan själv. Vid journalgranskning påvisas att patienten inte har blivit återinskriven på sjukhuset igen. Man som inkom på grund av smärta hade vid hemkomsten inte tillräcklig smärtlindring. Han visste inte hur han skulle hantera sin situation, inget hade blivit bättre alls. Mannen var helt uppgiven. Kontakt togs med VC och det ordnades ett läkarbesök dagen efter för att gå igenom smärtlindringen och kunna optimera medicineringen. Patienten hade en planerad kontakt med läkare på sjukhuset men det besöket låg längre fram, Patienten återkom inte till sjukhuset innan projekttidens slut. Patient samt hustrun ansåg att det inte skulle behövas någon hjälp vid hemgången och hade avböjt vårdplanering. Väl hemma var det jobbigare än vad de hade förutsett och tackade ja till att kontakt togs med biståndshandläggare för vårdplanering hemma istället. Äldrekoordinatorerna har inte gjort några uppföljningar av de vidtagna åtgärderna eller rekommendationerna och kan därför inte utvärdera effekten. Det enda som går att veta är om patienten blivit återinlagd eller inte. 7. Orsaker till återinläggning en tredje gång Av de patienter som deltagit i projektet har 15 procent (14 personer) återinlagts en tredje gång inom en månad. Av dessa 14 har sex patienter återinlagts på sjukhuset på grund av ny diagnos. Resterande åtta patienter borde inte ha behövt bli återinlagda. Äldrekoordinatorernas subjektiva bedömning är att fyra av dessa åtta patienter skrivits ut för tidigt, det vill säga innan behandlingen hunnit utvärderas. Bedömningen är också att om de resterande fyra patienterna hade kunnat få lite mer hjälp av hemtjänst och/ eller hemsjukvård hade det inte funnits något behov av inskrivning. Exempel på för tidig utskrivning är patient med otillräcklig smärtlindring och biverkningar av läkemedel. Exempel på för lite hjälp av hemtjänst är patient som inte känt trygghet vid hemgång och inte fått tag i biståndshandläggare för att ansöka om korttidsplats. Exempel på för lite hjälp av hemsjukvård är en patient på korttidsplats som borde kunnat få hjälp vid för lågt blodsocker av patientansvarig sjuksköterska och vårdcentralsläkare. 2014-03-14 10

8. Koordinatorernas insatser Kartläggning av insatser som äldrekoordinatorn har utfört för patienten före den tredje inläggningen 2014-03-14 11

På de 14 patienter som blev återinlagda en tredje gång inom en månad har äldrekoordinatorn gjort följande riskbedömningar. 36 procent (5patienter) bedömdes ha en 30 procentig risk för återinläggning. 29 procent (4 patienter) bedömdes ha en 30-50 procentig risk för återinläggning. 14 procent (2 patienter) bedömdes ha en 50 procentig risk för återinläggning. 21 procent (3 patienter) blev ingen riskbedömning gjord på grund av tidig återinläggning. 9. Kommuntillhörighet Äldrekoordinatorerna fick i uppdrag att göra en jämförelse mellan kommuntillhörighet och återinlagda men inget signifikant samband mellan antalet återinlagda och kommuntillhörighet kunde ses. 10. Resultat från Webbkollen Webbkollen sjukhus ring upp innehåller ett stort antal frågor varav några har ändrats och några har tillkommit under projekttiden. Frågorna ger svar på patientens uppfattning av vården och planeringen inför utskrivningen. Frågorna belyser även patientens situation efter utskrivningen och tillgängligt stöd. På några av frågorna går det att lämna kommentarer. 2014-03-14 12

Äldrekoordinatorerna har inte ställt frågorna i ordning utan haft dem som stöd under samtalet. Här nedan redovisas några exempel på tabeller med frågor och svar (samt utvalda kommentarer) i procent för patienter i SIMBA-kommunerna jämfört med patienter i hela riket. Resten av tabellerna med frågor och svar finns i en resultatrapport i PowerPoint från Webbkollen som distribueras som ett separat dokument [6]. Ytterligare information i form av kommentarer från intervjuade patienter på samtliga frågor finns tillgängliga online men då krävs inloggning i Webbkollen sjukhus ring upp 10.1. När du låg på sjukhuset fick du då den hjälp du sökte för? Kommentarer från patienter: Men det kändes svårt att ringa på personalen som hade mycket att göra. Kände mig bortglömd ibland. Fick inte den träning jag behövde Det var " lite hipp som happ" Men undersökningarna var jobbiga. Jag fick inte hjälp med alla mina problem 2014-03-14 13

10.2. Hur fungerar det nu när du har kommit hem? Kommentarer från patienter som svarade att det fungerat bra. Vad var det som fungerade bra: Mår bättre, bättre aptit, hostmedicinen hjälper bra, hemtjänst flera ggr/dag som fungerar bra. Piggare, orkar vara uppe mer Känner mig bättre Det är lugnare på korttidsboendet och lättare att få kontakt med personal. Maken är piggare, sitter uppe mer och är mer positiv. Vårdplanering i hemmet och rehabiliteringen Fungerar mycket bra med hjälp av HSV, får nu hjälp med intravenös medicinering och slipper åka tillbaka till sjukhuset. Har även fått hjälp att skaffa apodos, var så mycket mediciner annars. Pat. blivit bättre och hjälpmedel installerade från kommunrehab fungerar bra 2014-03-14 14

10.3. Vad är det som fungerar dåligt? De patienter som svarat att det fungerat dåligt när de kom hem, anger följande orsaker: Kommentarer från patienter om vad de upplevt som dåligt: Mer oklar och förvirrad efter flytten, annars bra. Hade önskat att få komma till en korttidsplats så allt var så jobbigt vid hemgång trots utökad hemtjänst. Mycket besviken. Boendet bra men får inte tillräckligt med träning Har dragit sin kateter igen Fungerar inte i det egna hemmet r/t oro. Larmar mycket och ringer till anhöriga som inte orkar. Sover inte och tackar nej till dusch varje vecka, inte hållbart hemma. Hemtjänsten kommer inte på de tider som är bestämt vilket gör situationen otrygg Högt blodsocker, inget snabbverkande insulin med vid behov. Insulin, vid behovs mediciner och epikris saknades. Fått mer värk Varit mycket trött och lite drogad av alla mediciner. Behöver mycket hjälp vid hemkomsten. 2014-03-14 15

Hemtjänsten fungerat bra men har själv inte känt sig bra vilket oroar mycket. Larm fungerar inte än på grund av problem med den fasta telefonin. Tröttare och mer orkeslös än tidigare Fått svårare med balans och ork samt förvirring ökat Ej fått med nya mediciner Fortfarande besvär med yrsel och gångsvårigheter ute trots rollator. Sambo upplever att pat. har svårt komma till ro nattetid då han sover mycket dagtid Känt sig trött, svårt att ta för sig något Rehab, sjukgymnastik är indragen. Skrev ut sig själv, tackade nej till ytterligare rehab vilket ledde till att avd inte hann planera något. Här kan man kanske se ett mönster att vissa patienter tror och hoppas att bara man kommer hem så blir allt bättre och de ser inte att behoven som finns på sjukhuset även kommer att finnas när man kommer hem också. Uppföljningssamtalet som gjordes två till fem dagar efter utskrivningen visade att 67 procent av patienterna ansåg att de fick den hjälp de behövde när de kom hem. Tre procent ansåg att de inte fick det och för 29 procent var det inte aktuellt med någon hjälp. Se Webbkollen resultat (avsnitt 16 bilaga). 53 procent av patienterna var med på vårdplanering på sjukhus men i vissa fall gjordes planeringen utan patientens medverkan. Anledningen till att det inte gjordes någon planering på sjukhus var antingen att planeringen gjordes i hemmet, via telefon eller att det inte behövdes någon planering. Se Webbkollen resultat (avsnitt 16 bilaga). Skriftlig information om vad som planerats fick patienterna inte speciellt ofta utan det var vård och läkemedelsberättelsen som patienterna menade när de sa att de fått skriftlig information. Skriftlig information till patient och anhörig om vad som bestämts vårdplanering hade varit bra i vissa fall för frågor uppstår ofta efter vårdplanering. 82 procent av patienterna och eller anhöriga hade läst vård och läkemedelsberättelsen och fann den informativ och bra. Se Webbkollen resultat (avsnitt 16 bilaga). Samtliga patienter hade någon form av läkemedel vid utskrivningen och 71 procent hade fått någon form av ändring av sina läkemedel under vårdtiden. Se Webbkollen resultat (avsnitt 16 bilaga). Enligt äldrekoordinatorernas erfarenheter fungerade planeringen av vården och omsorg bra i 52 procent av utskrivningarna, dåligt i 20 procent och i 29 procent var planering inte aktuellt. Se Webbkollen resultat (avsnitt 16 bilaga). Dock finns mycket att arbeta vidare på för att optimera utskrivningsprocessen och möjligöra att fler patienter känner sig trygga att gå hem och få den hjälp och tillsyn som de behöver efter en sjukhusvistelse. Se förslag på åtgärder. 2014-03-14 16

11. Reflektioner Koordinatorerna har gjort följande reflektioner under projekttiden. Äldrekoordinatorerna upplevde att patienterna kände trygghet i att veta att de skulle få ett uppföljningssamtal. Patienter som fick telefonnummer till äldrekoordinatorerna upplevde det positivt och ett fåtal utnyttjade också möjligheten. Svårt sjuka äldre patienter saknar ofta någon form av medicinsk planering eller uppföljning. En epikris till vårdcentralen där det inte finns någon specifik uppföljningsplan räcker inte för dessa patienter. De få patienter som hade någon form av planerad uppföljning, en kallelse som skulle skickas hem eller ett inplanerat besök på vårdcentralen upplevdes tryggare efter utskrivningen. I samband med inskrivning och utskrivning av svårt sjuka äldre är det lätt att det av olika orsaker blir fel när det gäller information om patientens aktuella medicinering. Patienter som har hjälp i hemmet av flera aktörer som till exempel hemsjukvård och ibland flera olika hemtjänstbolag har större behov av samordning inför utskrivning. Det är då viktigt att följa rutinen där biståndshandläggare kontaktas med en kallelse i KLARA (som är en IT-tjänst för samordnad vårdplanering) i god tid före planerad utskrivning och att utskrivningen därefter följs som planerats. Att samtliga vårdaktörer tar ansvar för och dokumenterar utförligt i KLARA underlättar planeringen av vården på sjukhuset och efter utskrivningen. Om planeringen av vården efter utskrivningen har gjorts på sjukhuset eller i patientens hem har inte äldrekoordinatorerna kunnat se någon skillnad gällande kvalitén på utskrivningen. De projektpatienter som fick hjälp att komma igång igen med stöd av trygg hemgångs team (i de kommuner där ett sådant finns att tillgå) vid hemkomsten upplevde det positivt att få ett samlat stöd av olika professioner som till exempel sjukgymnast, arbetsterapeut, undersköterska och sjuksköterska. 12. Erfarenheter av genomförande Erfarenheter av projektupplägg och genomförandet av rutinen på avelningarna: Projektupplägg o Inklusionskriterierna: Patienter som varit inskrivna flera gånger det senaste halvåret men inte den senaste månaden borde varit med. Åldersgränsen på 65 år var för lågt satt. Patienter under 75 år var endast i undantagsfall i behov av förstärkt hemgång. o Projektets längd var för kort för att kunna avgöra om koordinatorns åtgärder verkligen påverkat antalet återinläggningar. En kontrollgrupp saknas också för att kunna säkerställa utvärderingen. 2014-03-14 17

o Riskbedömning både före och efter koordinatorernas insatser kunde varit intressant. Någon form av uppföljning (som till exempel ytterligare ett telefonsamtal) för att se om rekommendationerna/insatserna påverkat patientens situation i hemmet och risken för återinläggning hade eventuellt varit av värde. o Att vara tre personer som delade på projektet blev för splittrat. Två personer, en från sjukhus och en från kommun hade varit bättre. Det var inte nödvändigt att vara närvarande alla dagar i veckan. Det hade varit bättre att ha en del överlappningstid för överrapportering, kontinuerlig utvärdering och förändringar av arbetssätt. Erfarenheter från användningen av Webbkollen o Webbkollens frågor och svarsalternativ var ibland svårtolkade och bäddade för missförstånd och statistikfel samt att frågorna ändrades under projektets gång. Att frågorna ändrades medförde att resultatet blev svårare att sammanställa. o Det var också svårt att få ut delar av resultaten från Webbkollen inför redovisning. Erfarenheter från avdelningarna o Att dela dosett till alla patienter som var inkluderade i projektet behövdes inte, exempelvis om patienten hade apodos och inga medicinändringar var gjorda. Vissa patienter hade redan en dosett hemma och ville inte ha en till dosett. Det hade även kunnat medföra risk för feldosering. Ibland hämtades nyinsatta läkemedel ut av anhöriga i samband med hemgången. o Sjuksköterskorna som delade dosett upplevde det ibland besvärligt. På grund av olika beredningsformer och preparatbyten blev det svårt att kvalitetssäkra övergången till kommunal vård. o Vid några få tillfällen har det hänt att inte allt som skulle vara med hem vid utskrivningen kom med. Exempel på detta är en dosett som glömdes kvar på avdelningen och fick lämnas senare. Vid ett annat tillfälle hade omvårdnadsepikris inte faxats till hemsjukvården som då inte visste att dosett var delad och gjorde hembesök i onödan. o Det har inte alltid stått i epikriser och i KLARA att patienten ingår i projektet. o Läkarsekreterarna har sett till att läkarepikriserna för det mesta har skrivits och faxats i rätt tid. 2014-03-14 18

13. Förslag på åtgärder Koordinatorernas erfarenheter av projektet har lett fram till följande förslag: På sjukhuset o Skapa en rutin så att inskrivande läkare har tillgång till aktuell läkemedelslista. o Inför identifiering av riskpatienter över 75 år på akutmottagningen eller vid inskrivningen med hjälp av ett bedömningsinstrument. Se förslag i rapport [3]. o Låt den dokumenterade riskbedömningen följa med patienten under vårdtiden så att utskrivningen därmed kan förstärkas. o En riskpatient behöver vara kvar på avdelningen tills allt är planerat och klart och patienten är utskrivningsklar. o Inför förstärkt utskrivningsrutin på samtliga somatiska vårdavdelningar efter en översyn av rutinen. Den kan införas utan allt för stora insatser eller kostnader. o Se även över om en specifik utskrivningssjuksköterska kan införas som kan stötta dessa patienter så att planeringen och genomförandet av utskrivningen blir säkrare. Sjuksköterskan kan dessutom följa upp vården inom ett par dagar. Denna uppgift kan alternera mellan några sjuksköterskor [4]. o Ett annat alternativ kan vara att fortsätta utveckla ett personcentrerat förhållningssätt där PAS (patientansvarig sjuksköterska) har helhetsansvaret för patienten från inskrivning till utskrivning och deltar i den nära vården. För att stärka utskrivningsprocessen genom detta arbetssätt krävs en översyn av organisation och bemanning för att förbättra kontinuiteten och se till att all personal förstår vikten av en bra informationsöverföring. o Epikris till VC behöver prioriteras på riskpatienter och det skall framgå vilken medicinsk uppföljning som behöver göras och när. o Riskpatienter bör få med sig en tid för återbesök på VC eller sjukhusmottagning, vid utskrivningen. Efter utskrivningen o Uppföljningssamtal efter utskrivningen från vårdavdelning bör göras snarast av primärvården på dessa patienter. o Patienter med risk för återinläggning bör prioriteras på VC och ha en PAL (patientansvarig läkare) för bl.a. regelbundna läkemedelsgenomgångar. o Primärvård och kommun bör eftersträva att riskpatienter med omfattande vårdinsatser har en samordnad individuell plan (SIP) [5]. o Utöka möjligheten till hembesök av läkare från VC för riskpatienter och informera patient och anhöriga om möjligheten. o Specialistsjuksköterska med inriktning vård av äldre bör finnas på alla VC. o Kriterierna för att få hemsjukvård bör ses över för riskpatienter. o Fler patienter bör erbjudas trygg hemgångs team vid utskrivningen. o Beviljade hemtjänstinsatser bör följas upp tidigare efter sjukhusvård. 2014-03-14 19

2014-03-14 20

14. Slutord En äldre patient som har en eller flera komplicerade sjukdomar, ett flertal läkemedel och kanske dessutom kognitiv svikt och eller svagt nätverk har oavsett insatser i hemmet stort behov av förstärkt hemgång och en plan för uppföljning. Även om en patient är klar och adekvat kan det vara svårt att förstå läkemedlens funktion interaktion och biverkningar. Detta påverkar följsamheten till behandling och risk för återinläggning föreligger. Ibland kan en äldre patient vara okänd av primärvården och då är det extra viktigt att information förs vidare för uppföljning via vårdcentralen. Det är viktigt att samtliga aktörer i vårdkedjan tar ansvar för helheten för patienterna och hela kedjan har lika stor betydelse! 2014-03-14 21

15. Referenser 1) Larsen T, Falk H, Bångsbo A. Onödig slutenvård av sköra äldre. En kunskapsöversikt. FoU i väst rapport 3:2013 2) Landstinget i Jönköpings län. Teach back. [Uppdaterad 130506, Rolf Bardon] Tillgänglig via; http://www.lj.se/infopage.jsf?nodeid=41659 3) Webbkollen sjukhus ring upp, tidigare Webbkollen hemma. Tillgänglig via: http://www.skl.se/vi_arbetar_med/socialomsorgochstod/aldre/battreliv/webbko llen/webbkollenhemma 4) Bedömningsinstrument för att identifiera risk för återinläggning på sjukhus. Från rapporten, Trygg och säker utskrivning från sjukhus, Västerbottens läns landsting 2013-10-21 Lillemor Eklund, Sarah Lundberg, Petra Henriksson. 5) SIP, samordnad individuell plan, www.samverkanstorget.se 6) Resultatrapport från Webbkollen sjukhus ring upp. Se separat distribuerad PowerPoint. 2014-03-14 22