Medicinskt programarbete Regionalt Vårdprogram Kronisk extremitetsischemi Stockholms läns landsting 2005
Regionalt Vårdprogram Kronisk extremitetsischemi Rapporten är framtagen av Jesper Swedenborg ISBN 91-85209-41-30 FORUM för Kunskap och gemensam Utveckling
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem Om det medicinska programarbetet i SLL Det medicinska programarbetet (MPA) i Stockholms läns landsting är till för att vårdgivare, beställare och patienter skall mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 1,9 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. Arbetet drivs inom FORUM, Medicin och Omvårdnadsavdelningen. Sakkunniga från produktion och beställare deltar i arbetet. Patientföreträdarena har också en viktig roll i arbetet och medverkar i de olika grupperna. Stockholm Medicinska Råd och 17 Programråd har skapats för att driva arbetet. Ett flertal årsrapporter, regionala vårdprogram och fokusrapporter har redan publicerats och arbetet med nya rapporter fortskrider kontinuerligt. Syftet med fokusrapporterna är att lyfta fram och belysa angelägna områden, att beskriva dagsläget och diskutera och föreslå möjliga lösningar. Rapporterna från MPA skall vara en bas för dialog mellan beställare och producenter om den medicinska kvaliteten i vården och kommer att utgöra en grund för beställarorganisationens styrning och uppföljning av vården. Programarbetet har samlat ett stort nätverk av sakkunniga och har lagt grunden till en gemensam arena för vårdens parter. - 2 -
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi Övergripande sammanfattning Kronisk extremitets ischemi innebär förträngningar eller tilltäppningar av pulsådror som för blod till nedre extremiteterna. Ett synonymt begrepp är benartärsjukdom. Det är en följd av åderförkalkning (atheroscleros) en av våra vanligaste folksjukdomar. Benartärsjukdom är i sin lindrigaste form symptomfri och i sin allvarligaste form leder den till kallbrand och förlust av extremiteten. Atheroscleros i benens pulsådror är ett tecken på allmän åderförkalknings sjukdom och anger att det finns risk för sådan sjukdom även i andra organ som hjärtats kranskärl eller halsens pulsådror som leder blod till hjärnan. Benartärsjukdom anses vara en så kallad surrogatvariabel för kranskärlssjukdom, vilket innebär att ju allvarligare benartärsjukdomen är desto större risk finns för allvarlig kranskärlssjukdom. Behandlingen syftar dels till att korrigera följden av benartärsjukdomen och dels till att behandla den generella åderförkalkningssjukdomen. För att lindra symptomen av benartärsjukdom kan man antingen göra öppen operation vanligen med bypass teknik eller ballongvidgning av kärlförträngningarna. Vid sjukdom som är så pass allvarlig att patientens extremitet är hotad finns stark indikation för åtgärd. Vid mindre uttalad sjukdom som claudicatio intermittens (fönstertittarsjuka) är förstahandsåtgärden gångträning och livsstils förändringar men om fönstertittarsjukan är socialt handikappande kan även vid dessa symptom aktiv åtgärd i form av operation eller ballongvidgning göras. Eftersom benartärsjukdom är ett tecken på förekomst av generell atheroscleros bör förebyggande insatser insättas mot denna i form av livsstilsförändringar inklusive rökstopp och medicinering med acetylsalicylsyra och statiner. Den primära behandlingen av patienter utan hot mot extremiteten kan med fördel ske i primärvården medan patienter med hotad extremitet snarast bör remitteras till specialistklinik. En särskild grupp utgörs av diabetiker, som i hög utsträckning drabbas av amputationer. Hos diabetiker är det flera faktorer som leder till kallbrand men benartärsjukdom är en viktig komponent och bör utvärderas och korrigeras vid förekomst av sår hos diabetiker. - 3 -
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem - 4 -
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi Innehåll Övergripande sammanfattning...3 Innehåll...5 1. Inledning...7 Sammanfattande kliniska riktlinjer...10 Målgrupp...10 Innehåll, huvudsakliga riktlinjer...10 Status...10 Behandling och fortsatt handläggning...11 2. Kartläggning och analys...12 Kostnader...13 3. Vårdkedja...15 Claudicatio intermittens...15 Kritisk ischemi...16 4. Riktlinjer för hälso- och sjukvård...17 Mål med behandlingen...18 Folkhälsoinsatser...19 Hälso- och sjukvårdsinsatser primärprevention...19 Diagnostik...19 Primärbehandling...20 Efterbehandling...22 Rehabilitering...22 Omvårdnad...22 Livskvalitet...22 Primärvårdens insatser...22 Slutenvårdens insatser...23 5. Att vara patient...26 6. Kvalitetsmått...27 6.1 Kvalitetsindikatorer för öppenvårdsbehandling...27 6.2 Kvalitetsindikatorer för kirurgisk behandling...27 7. Konsekvenser...29 8. Ordlista...30 9. Referenser...31 Bilaga 1 Underlag för beställaren...33 Bilaga 2 Patientinformation...35 Fönstertittarsjuka...35 Symtom...35 Undersökning...35-5 -
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem Behandling/Förebyggande...36 Kontakta vården...36-6 -
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi 1. Inledning Kronisk extremitetsischemi (benartärsjukdom) är i sin mildaste form ej symtomgivande, men leder i sin mest uttalade form till kallbrand som nödvändiggör amputation. Kronisk extremitetsischemi innebär förträngningar eller tilltäppningar av pulsådror som för blod till nedre extremiteterna. Ett synonymt begrepp är benartärsjukdom. Det är en följd av åderförkalkning (atheroscleros) och en av våra vanligaste folksjukdomar. Atheroscleros i benens pulsådror är ett tecken på allmän åderförkalkningssjukdom och anger att det finns risk för sådan sjukdom även i andra organ som hjärtats kranskärl eller halsens pulsådror som leder blod till hjärnan. Benartärsjukdom anses vara en så kallad surrogatvariabel för kranskärlssjukdom, vilket innebär att ju allvarligare benartärsjukdomen är desto större risk finns för allvarlig kranskärlssjukdom. Behandlingen syftar dels till att korrigera följden av benartärsjukdomen och dels till att behandla den generella åderförkalkningssjukdomen. Kronisk extremitetsischemi leder i sin mest uttalade form till kallbrand som nödvändiggör amputation. Vårdprogrammet lyfter fram principer och rutiner för ett gott omhändertagande av patienter som lider av kronisk extremitetsischemi. Målsättningen är att företrädare för primärvården med enkla metoder - status och anamnes - skall kunna utvärdera graden av blodflödesinskränkning så att omhändertagandet optimeras till rätt nivå. Patienter med behov av snar intervention skall skyndsamt remitteras till specialist medan de som ej är i behov av kirurgisk intervention skall kunna omhändertas inom primärvården. Ett annat viktigt syfte med vårdprogrammet är att lyfta fram betydelsen av arbetet med förebyggande insatser såväl primärt som sekundärt. Detta regionala vårdprogram för Stockholms läns landsting är framtaget inom ramen för det medicinska programarbetet i Stockholm och bygger på uppgifter som hämtats ur internationell och nationell litteratur, nationella register och erfarenheter från vården av patienter med åderförkalkningssjukdomar i benens artärer inom Stockholms läns landsting. Det övergripande målet för detta vårdprogram är att standardisera omhändertagandet i primärvården och underlätta för primärvårdsläkare att själva bedöma vilka patienter som skall remitteras till kärlkirurgi och vilka som kan - 7 -
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem behandlas helt i primärvården. Varje primärvårdsläkare bör i sitt möte med patienter med benartärsjukdom arbeta utifrån följande grundprinciper: Alltid mäta ankeltryck Alltid informera om betydelsen av livsstil för sjukdomens utveckling och konsekvenser och aktivt stödja rökslut Följa överenskomna principer för medikamentell behandling Vårdprogrammet syftar också till att ge underlag för kontinuerlig uppföljning och förbättring av arbetet med att förebygga och behandla benartärsjukdom och kronisk extremitetsischemi. Arbetsgrupp och förankring Vårdprogrammet är framtaget inom ramen för programområdet för hjärtkärl- och lungsjukvård Rapportansvarig och huvudförfattare för arbetet har varit: Jesper Swedenborg, professor, överläkare, Kärlkirurgiska kliniken, Karolinska sjukhuset. Vid författandet av vårdprogrammet har olika experter deltagit med beaktande av representation av olika specialiteteter och sjukhus. Följande personer har medverkat vid författandet av vårdprogrammet: Gun Jörneskog, Danderyds Sjukhus, invärtesmedicin och endokrinologi Tomas Jogestrand, Huddinge Sjukhus, klinisk fysiologi Gunnar Johansson, S:t Görans Sjukhus, kärlkirurgi Bertil Calissendorff, Huddinge Sjukhus, radiologi Anna Letterstål, Karolinska Sjukhuset, Kärlkirurgisk omvårdnad Eva Carlsson Holm, Ektorps Vårdcentral Eftersom patientorganisation för patienter med kronisk extremitetsischemi saknas har det ej gått att få uppgifter från en sådan. Beställarbilagan är framtaget av Gunnar Rosenhamer, Beställarkontor Vård. - 8 -
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi Stockholms medicinska råd har antagit detta program hösten 2004. Kaj Lindvall Ordförande Stockholms Medicinska Råd Eva Strååt Medicinskt råd, ordförande Programområde Hjärt-kärl- och lungsjukvård - 9 -
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem Sammanfattande kliniska riktlinjer Målgrupp Distriktsläkare och privata specialister. Innehåll, huvudsakliga riktlinjer Kronisk extremitetsischemi yttrar sig i sin mildaste form som claudicatio intermittens och i sin allvarligaste form som kritisk ischemi. Kritisk ischemi graderas från nattlig vilovärk till ständig vilovärk och i sin allvarligaste form som sår och gangrän. Vid undersökning bör ischemins allvarlighetsgrad och hindrets lokalisation bestämmas med hjälp av anamnes och status. Vid claudicatio intermittens är anamnesen ofta typisk. Patienten får ont i benet vid gång och smärtan går över vid vila och patienten kan ånyo gå. Den viktigaste differentialdiagnosen är spinal stenos som ofta karaktäriseras av att patienten måste sitta ner för att smärtan skall gå över. Vid hinder i bäckenartärerna kan smärtan vara lokaliserad till glutealmuskulatur och lår, vid hinder på lårnivå eller därnedom är smärtan vanligen lokaliserad till vaden. Vid kritisk ischemi föreligger vilovärk som till en början uppträder nattetid, vilket tvingar patienten att gå upp för att lindra smärtan. I nästa steg finns smärtan dygnet runt. Så småningom uppkommer sår och gangrän. Status Status inkluderar inspektion, pulspalpation, auskultation och ankeltrycksmätning med hjälp av Dopplerflödesmätare. Vid claudicatio intermittens finns vanligen inga synliga hudförändringar, möjligen minskad behåring på tårna. Vid kritisk ischemi kan sår eller gangrän föreligger. Vid allvarlig kritisk ischemi är benet rodnat (cyklamenfärgat) - 10 -
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi men bleknar vid elevation. Pulspalpation görs i ljumskar, knäveck och på foten. Pulsarna bör anges som palpabla eller ej palpabla. Undvik uttryck som "svaga eller svårpalperade pulsar". Auskultation är viktig, framför allt över arteria femoralis i ljumsken för att avslöja stenoser i arteria iliaca. Ankeltrycksmätning görs med Dopplerflödesmätare. Manschetten anbringas på underbenet alldeles ovan malleolerna och arteria tibialis posterior och arteria dorsalis pedis avlyssnas. Manschetten blåses upp till en nivå då pulsljud ej längre hörs i artären. Därefter sänks trycket i manschetten och man registrerar det tryck, vid vilket pulsljuden återkommer. Det absoluta ankeltrycket mäts liksom ankel-/armkvot. Vid kritisk ischemi ligger vanligen ankeltrycket under 50 mmhg och ankel-/armkvoten är lägre än 0,4. Observera att falskt förhöjda värden kan erhållas hos diabetiker p g a att blodkärlen är svårkomprimerade under manschetten. Ovanstående utredning är tillfyllest för att ställa diagnos och skilja mellan claudicatio intermittens och kritisk ischemi. Behandling och fortsatt handläggning Claudicatio intermittens innebär låg risk för gangrän och amputation men är ett tecken på atherosklerotisk sjukdom. Patientens dominerande risk är kranskärlssjukdom och dess följder, angina pectoris och hjärtinfarkt. Vid okomplicerad claudicatio intermittens bör därför behandlingen inriktas på livsstilsförändringar i form av rökstopp, dietråd och gångträning samt medikamentell behandling. Patienter med claudicatio intermittens bör erhålla acetylsalicylsyra om ej kontraindikationer föreligger. Kolesterol och triglycerider skall mätas och frikostighet med förskrivning av statiner skall tillämpas. Enligt vissa studier bör statiner ges till patienter med tecken på perifer kärlsjukdom om totalkolesterol överstiger 4,5. Patienter med invalidiserande claudicatio som ej kan acceptera sitt handikapp eller är sjukskrivna kan remitteras för ställningstagande till operation. Detta bör dock göras först sedan 6 månader har förflutit sedan debuten av claudicatio intermittens. Ovanstående program innebär att majoriteten av patienterna kan skötas av distriktsläkare. Vid kritisk ischemi bör patienten snarast remitteras till specialistklinik, mera brådskande ju allvarligare symptomen är. - 11 -
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem 2. Kartläggning och analys Förekomsten (prevalens) av kronisk extremitetsischemi har studerats framförallt i epidemiologiska studier i USA och England. Om befolkningen tillfrågas om symtom på claudicatio intermittens svarar 3 6 % av individer över 60 års ålder att de drabbas av smärtor i benen vid gång. Motsvarande siffror ligger strax under 5 procent för 50-åringar. Förekomsten påverkas av riskfaktorer och kön. Således har icke rökande kvinnor i åldersgruppen 55 64 år cirka 5 gånger lägre förekomst av symtom på claudicatio intermittens jämfört med rökande män i åldersgruppen 75 84 år. Den totala förekomsten av kronisk extremitetsischemi hos kvinnor är dock sannolikt lika stor som hos män, men kvinnorna har en senare debutålder. I Storbritannien har man rapporterat en årlig incidens av cirka 2 procent hos slumpmässigt utvalda patienter från primärvårdsläkare. Om objektiva mätmetoder användes för att identifiera kronisk extremitetsischemi noteras en tre gånger så hög förekomst. Dessa metoder baserar sig på samtidig blodtrycksmätning i arm och ankel, en sänkt kvot mellan ankeltryck och armtryck s k ankel-brachialindex (ABI) antyder förekomst av benartärsjukdom. Normalt skall ankeltrycket var något högre än armtrycket d v s kvoten skall vara minst 1. Om 3 6 procent av befolkningen över 60 år lider av symtom på benartärsjukdom innebär detta att 12 24 000 i denna grupp har sjukdomen i SLL. Till detta kommer en mindre proportion av individer i yngre åldersgrupper. En rimlig gissning är att drygt 20 000 individer har sjukdomen i SLL. I studier från 80-talet har det beräknats att endast 5 % av patienter med claudicatio intermittens behöver kirurgisk behandling pga. utveckling av kritisk ischemi eller invalidiserande claudicatiobesvär. Senare uppskattningar har antytt att detta är en underskattning och att så många som 20% skulle behöva intervention i form av endovaskulär behandling eller PTA. Risken för amputation inom 5 år från diagnos är ca 3 %. I Stockholms län utfördes 2003 ca 750 ingrepp för att behandla benartärsjukdom. Detta innebär 40 ingrepp/100 000 invånare eller 285/ 100 000 invånare > 64 års ålder. Baserat på statistik från perioden 1999-2003 kan det antas att ca 150 av dessa ingrepp utgörs av öppen operation och 300 PTA med eller utan stent. Övriga är akuta ingrepp och reinterventioner. - 12 -
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi En viktig grupp med benartärsjukdomar utgöres av diabetiker som har sju gånger ökad risk. Diabetiska fotsår har sin grund i påverkan på nerver och kärl samt infektion. Nervpåverkan är en vanlig komplikation vid diabetes och leder till försämrad känsel för beröring, smärta, kyla och värme, vilket gör att patienten t ex ej observerar föremål som skaver mot foten. Risken för sårbildning ökar även av felställningar och försämrad svettsekretion med torr hud, även detta beroende på nervpåverkan. Atherosklerotiska blodkärlsförändringar leder till försämrad blodförsörjning, vilket tillsammans med högre infektionskänslighet gör att ett diabetiskt fotsår snabbt kan förvärras och leda till gangrän med amputationsrisk. I ett Stockholmsmaterial (NVSO) omfattande 1 400 diabetiker i åldern 60-96 år saknade 18 % fotpulsar. Motsvarande i åldern 30-60 år var 7%. Det har beräknats att 9 000 24 000 diabetiker i Sverige har kroniska fotsår. Kostnader Kostnaden utgörs av cirka 20 000 besök i primärvården per år. I Stockholm gjordes 30 ingrepp per 100 000 invånare för kronisk benartärsjukdom 1995. Kostnaderna varierar kraftigt från en relativt låg kostnad för PTA och högre kostnad för kirurgisk intervention. Enligt nuvarande DRG-system i SLL föreligger en kraftig underersättning för kirurgiska interventioner och en relativ överersättning för PTA. Man kan tänka sig att detta skulle stimulera till flera åtgärder med PTA, men en sådan utveckling är icke önskvärd eftersom PTA respektive kirurgisk intervention har sina klart definierade indikationer. Nuvarande system kan dock leda till att flera patienter behandlas med PTA eftersom denna åtgärd är lönsam. I USA har kostnaden beräknats till cirka 20 000 USD för öppen kärlkirurgisk rekonstruktion av kroppspulsådern och bäckenartärerna jämfört med 6 000 USD för PTA. I kostnadsberäkningen är det också viktigt att väga in den vinst som en utebliven amputation innebär. Eftersom kostnaderna orsakade av en amputation vida överstiger kostnaderna för en kärlrekonstruktion, har det beräknats att försök till kärlrekonstruktion är kostnadseffektivt även om alla försök inte är framgångsrika. Brytpunkten ligger vid ca 30% lyckande frekvens. Engelska undersökningar anger att varje amputation som undviks sparar 3 000 GBP d v s cirka 50 000 SEK. Om amputationsfrekvensen för diabetiker i Sverige kan halveras uppskattas kostnaderna kunna minskas med 400 miljoner SEK. Till de ekonomiska vinsterna skall även läggas betydelsen av förbättrad livskvalitet. - 13 -
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem DRG-ersättningar för rekonstruktiv kärlkirurgi enligt Nord-DRG 2001 Rekonstruktion av aorta och bäckenartärer på patient utan komplicerande sjukdom Rekonstruktion av aorta och bäckenartärer på patient med komplicerande sjukdom Rekonstruktion av benartärer nedom ljumsken på patient utan komplicerande sjukdom Rekonstruktion av benartärer nedom ljumsken på patient med komplicerande sjukdom 70 462 SEK 112 884 SEK 42 599 SEK 54 893 SEK Vad leder utebliven vård till? Utebliven vård för patienter med claudicatio leder till fortsatt socialt handikappande gångsvårigheter. För patienter med kritisk ischemi resulterar den uteblivna vården i ett ökat antal amputationer med försämrad livskvalitet och kostnader. Gruppen som helhet drabbas av ökat antal komplikationer och kortare överlevnad om adekvat medicinsk profylax och livsstilsförändringar ej kommer till stånd. - 14 -
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi 3. Vårdkedja Det övergripande målet för en fungerande vårdkedja för patienter med benartärsjukdom är att med en adekvat resursinsats behandla smärtsymptom, minimera antalet amputationer och optimera resultatet av interventionell behandling. Nästan alla patienter med benartärsjukdom söker initialt läkare i öppen vård. I upprättandet av vårdkedjan är det viktigt att skilja mellan patienter med claudicatio intermittens och med kritisk ischemi. Den förra gruppen kan med fördel behandlas i primärvården och endast den minoritet som bör genomgå intervention remitteras till specialistklinik. Patienter med kritisk ischemi bör dock skyndsamt remitteras till specialistsjukvård. Claudicatio intermittens Vid claudicatio intermittens bör den första åtgärden vara sanering av riskfaktorer. Detta innebär rökstopp, motion och kostrådgivning. En ytterligare viktig faktor är profylax gentemot framtida manifestationer av åderförkalkningssjukdom. Här finns det övertygande visat att behandling med blodfettsänkande medel av typ statiner samt acetylsalicylsyra minskar den framtida risken för hjärtinfarkt och stroke. Intervention gentemot högt blodtryck bör också göras. En viktig poäng i detta sammanhang är att många patienter oroas av förlust av extremiteten. Denna risk är mycket låg om patienten kan förmås att sluta röka och får ovan angiven medicinsk behandling. Vidare bör det poängteras att det inte finns någon förebyggande effekt gentemot risken för framtida amputation genom att göra en blodkärlsrekonstruktion på patienter med cludicatio intermittens. Efter en tidsperiod av ½ år kan patienten ånyo bedömas och om claudicatio intermittens är invalidiserande och/eller socialt handikappande kan blodkärlsrekonstruktion vid specialistklinik övervägas. I primärvården bör följande 2 frågor besvaras: 1. Hur allvarlig är sjukdomen? och 2. Var sitter det huvudsakliga artärhindret. Den första frågan besvaras genom utvärdering av sjukhistorien och mätning av ankelblodtryck och ABI. Även sjukdomshistorien med efterfrågan om nattlig vilovärk samt inspektion av foten hjälper till i denna bedömning. Den - 15 -
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem senare frågan besvaras genom fysikalisk undersökning där förekomsten av palpabel puls på flera nivåer noteras. Remmitering till fysiologiskt laboratorium blir därmed onödig i de flesta fall om inte tveksamhet om diagnosen föreligger. Exempel på sådana situationer kan vara samtidig förekomst av spinal stenos som kan ge liknande symtom, svårigheter att palpera pulsar eller falskt förhöjda ankeltryck p g a mediaförkalkning. Om patientens claudicatio är så pass invalidiserande att intervention efterfrågas bör remittering ske till specialistklinik. Vid denna utvärderas hindrets lokalisation och möjlig åtgärd. Åtgärden är antingen konventionell operation eller ballongvidgning, perkutan transluminal angioplastik (PTA). En noggrann utvärdering av risk- vinstförhållandet vid operation görs varefter beslut tages i samråd med patienten. Operation utförd på rätt indikation eliminera framgångsrikt socialt handikappande fönstertittarsjuka. Kritisk ischemi Kritisk ischemi innebär vilovärk eller sår hos en patient där man ej kan känna fotpulsarna och där ankeltrycket är lågt, < 50 mm Hg. Vid förekomst av kritisk ischemi bör handläggning ske vid specialistklinik utan fördröjning för att förhindra amputation. I detta sammanhang utgör diabetikerna en speciell grupp. P g a nervskadan har diabetiker ofta mindre smärta, vilket inte betyder att cirkulationsrubbningen är av lindrigare art. Dessutom kan ankeltrycket vara falskt förhöjt eftersom blodkärlen är svåra att komprimera med blodtrycksmanschetten. Diabetiker med fotsår bör därför skyndsamt remitteras till specialistklinik där de bedöms av en multidisciplinär grupp. Även för patienter med kritisk ischemi är livsstilsförändringar och profylax som angivits för patienter med claudicatio intermittens viktig. - 16 -
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi Handhavande av patienter med benartärsjukdom i primärvården Claudicatio utan sår eller vilovärk ABI > 0,5 Vilovärk utan sår ABI >0,5 Sår eller gangrän Hjärt-kärl status inklusive pulspalpation och ankeltryck Riskfaktoranalys-rökning lipider hypertoni Överväg alternativ diagnos Kärlstatus inklusive ABI Råd om livsstilsförändring Rökstopp, kost, motion Remiss till kärlkirurg Medikamentell behandling ASA, Statiner, hypertonimedicinering Om socialt handikappande claudicatio trots behandling och gångträning, remiss till kärlkirurg 4. Riktlinjer för hälso- och sjukvård Kronisk extremitetsischemi (benartärsjukdom) är en följd av åderförkalkning (atheroscleros) en av våra vanligaste folksjukdomar. Atheroscleros leder till förträngningar av artärer (pulsådror) vilket i sin tur leder till försämrat blodflöde till det organ som försörjs av artären. Förträngningen (stenosen) kan så småningom leda till en total tilltäppning (ocklusion) vilket ytterligare försämrar blodflödet. Detta kan dock i någon mån kompenseras genom utvecklande av nya blodkärl s k kollateraler som kan bidra till att bibehålla blodflödet över den nivå som leder till vävnadsdöd. De kliniskt viktiga manifestationerna av åderförkalkningssjukdom är i hjärtats kranskärl vilket leder till kärlkramp i bröstet (angina pectoris) eller hjärtinfarkt, i hjärnans blodkärl vilket leder till ökad risk för stroke samt i nedre extremiteten. I detta vårdprogram som avser nedre extremitetens försämrade blodförsörjning är det viktigt att komma ihåg flera organsystem kan vara drabbade, eftersom åderförkalkning i benens blodkärl endast är en manifestation av atheroscleros och patienterna löper ökad risk att drabbas av sjukdom i hjärtats och hjärnans blodkärl. - 17 -
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem Följderna av kronisk extremitetsischemi indelas klassiskt i 4 grader (tabell 1). I sin mildaste form är blodflödesinskränkningen så obetydlig att den ej åstadkommer symtom. En sådan är dock viktig att konstatera eftersom den antyder att patienten har åderförkalkningssjukdom och därmed löper ökad risk för dess komplikationer från hjärta och hjärna. Om blodflödet är mera påverkat uppkommer fönstertittarsjuka (claudicatio intermittens). Detta innebär att blodflödet är tillräckligt i vila men när högre krav ställs blir det otillräckligt och patienten erfar smärta i benen efter varierande gångsträcka beroende på förändringens allvar. De allvarligaste formerna utgöres av s k kritisk ischemi vilket innebär att patienten löper risk att förlora extremiteten om ej aktiv behandling insättes. I sin mindre allvarliga form innebär kritisk ischemi att patienten har svår värk i ben och fot även i vila, antingen endast nattetid eller i allvarligare fall dygnet runt. Den allvarligaste formen av kritisk ischemi utgöres av fotsår och kallbrand (gangrän) eftersom blodflödet ej är tillräckligt för att hålla vävnaderna levande. Gradering av benartärsjukdom Grad I Grad II Grad III Grad IV Inga symptom, endast försämrat blodflöde Claudicatio intermittens (Fönstertittarsjuka) Vilovärk Sår eller gangrän (Kallbrand) Mål med behandlingen Målet med behandlingen är tvåfaldigt, dels riktat mot extremiteten och dels mot patientens grundsjukdom, atheroscleros. Vid claudicatio intermittens är interventionell behandling påkallad om inskränkningen i gångsträckan är socialt handikappande. Vid kritisk ischemi är målet med behandlingen att förhindra kallbrand och amputation. Behandlingen mot grundsjukdomen syftar till att minska riskerna för övriga manifestationer av atheroscleros genom livsstilsförändringar och farmakologisk behandling. Detta är väl så viktigt som den riktade behandlingen mot extremiteten, men ibland svårare att instituera eftersom patienten primärt söker för sina extremitetsbesvär och ej för att erhålla profylax mot framtida komplikationer till atherosclerossjukdom. - 18 -
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi Folkhälsoinsatser Folkhälsoinsatser är de samma som gäller för övrig atherosclerossjukdom. De viktigaste momenten utgör ändrad livsstil i form av rökstopp, motion och kostråd. Ett hot inför framtiden är den ökande frekvensen av diabetes, särskilt typ II, d v s den som uppträder i vuxen ålder. Denna diabetesform kan orsaka en kraftig ökning av åderförkalkningssjukdomarna. Uppkomsten av diabetes typ II är intimt kopplad med övervikt och ett stillasittande liv, varför folkhälsoinsatser mot detta också bör göras. Hälso- och sjukvårdsinsatser primärprevention Den primära preventionen är beskriven under rubriken folkhälsoinsatser. Som nämnts bör patienter med tecken på åderförkalkningssjukdom erhålla medikamentell behandling i form av acetylsalicylsyra, statiner vid förhöjda kolesterolvärden samt åtgärder mot blodtrycksstegring. För diabetiker behövs tillgång till regelbunden fotvård. Diagnostik Flertalet patienter med benartärsjukdom handhas i primärvården och oftast kan en preliminär diagnos ställas enbart med hjälp av anamnes, status och ankeltrycksmätning med Dopplerteknik. I fall med oklar diagnos remitteras patienten vanligen till en klinisk fysiologisk enhet för en perifer cirkulatorisk undersökning. Anledningen till att ytterligare diagnostik är nödvändig kan vara misstanke om andra diagnoser som gör diagnostiken svår. En annan orsak är att status är svårt att genomföra t ex p g a övervikt eller att ankeltrycket är svårvärderat. De vanligaste differentialdiagnoserna är spinal stenos och höftledsartros. Ultraljudsundersökning s.k. Duplexundersökning är ofta nästa steg vilket innebär att blodkärlen undersöks med kombinationen av bildgivande ultraljud och Doppler. Kärlstenoser och kärlocklusioner kan påvisas från aorta och ned till och med underbenens artärer. Diagnostiken kräver specialutbildad personal (läkare och /eller biomedicinsk analytiker). Undersökningarna är tidskrävande om större kärlavsnitt ska undersökas och det finns därför anledning att precisera frågeställningarna så att undersökningen kan riktas mot speciella kärlsegment. Indikationen bör ställas av specialist i kärlsjukdomar t.ex. kärlkirurg eftersom undersökningen vanligen utgör en del av bedömningen inför möjligheten till kärlrekonstruktion antingen med öppen kirurgi eller PTA. - 19 -
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem Om intervention planeras görs ofta angiografi (blodkärlsröntgen) vilken kan genomföras i samma seans som PTA. Alternativ är MR- och CT-angiografi vilka sannolikt kommer att ersätta konventionell angiografi i framtiden. Primärbehandling Primärbehandlingen för claudicatio intermittens innebär rökstopp och gångträning samt behandling av riskfaktorer. Om detta ej leder till ett för patienten önskat resultat kan kirurgisk intervention göras antingen i form av PTA eller öppen kirurgi. Dessa metoder följer samma principer vid behandling av claudicatio intermittens och kritisk ischemi. Man indelar huvudsakligen förändringarna i sådana som är lokaliserade ovan ljumskarna, d v s i kroppspulsådern och bäckenets stora pulsådror samt de som är lokaliserade nedom ljumskarna d v s i lårartärer och underbensartärer. Vid sjukdom ovan ljumsken har typingreppet tidigare varit öppen kirurgi med ersättning av tilltäppta segment med konstgjorda blodkärlsproteser. Här har dock PTA ofta med inläggning av s k stent vunnit terräng. Stent innebär ett metallnät som lägges in i artären efter ballongvidgningen, vilket syftar till att bibehålla vidgningen. Även långa ocklusioner kan behandlas med denna metodik. Vid förändringar nedom ljumsken är standardingreppet by pass helst med kroppseget material i form av en ven tagen från låret. Endast vid frånvaro av kroppseget material bör syntetiska artärproteser användas nedom ljumsken. Beroende på förändringens natur väljes olika ingrepp. Diabetiker har ofta mycket långsträckta förändringar varför by pass-kirurgi på benen måste sträcka sig långt ner på underbenet vilket är tekniskt krävande och innebär tidsödande operationer. PTA nedom ljumsken har ej samma plats som ovan ljumsken beroende på att blodflödet i dessa kärl är lägre och risken för återfall är mycket hög. - 20 -
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi Bypass med polyestergraft förbi en ocklusion av aorta och bäckenartärerna Bypass med kroppseget material förbi en ocklusion av lårartärer Ballongvidgning med stentinläggning för förträngning av bäckenartär - 21 -
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem Efterbehandling Den allmänna behandling riktat gentemot atherosclerossjukdomen har tidigare berörts och bör fortsätta även efter operation. För att förhindra att kärlrekonstruktionerna misslyckas på lång sikt genom förnyad ocklusion finns idag bevisad medikamentell terapi framförallt med acetylsalicylsyra (ASA). Annan behandling för att befrämja kärlrekonstruktionernas öppenstående är för närvarande på utprövningsstadiet. Rehabilitering Rehabiliteringsinsatserna är framförallt riktade mot de patienter som drabbas av amputation. Här krävs stora rehabiliteringsinsatser. Omvårdnad Livskvalitet Studier har visat att patienter med kronisk extremitetsischemi skattar sin livskvalitet lägre jämfört med en frisk befolkning. Patienterna framhåller speciellt svår smärta i vila, vid gång samt i samband med svårläkta sår. Smärtan leder i sin tur till sömnrubbningar och imobilisering med påföljande social isolering och emotionell påverkan. Det är således viktigt att denna patientgrupp identifieras så snart som möjligt för att erbjudas vård och behandling. Primärvårdens insatser Primärvården har en viktig roll när det gäller primär- och sekundärpreventiva åtgärder som patientundervisning rörande kost, motion och rökning för patienter med claudicatio. Idag finns inget strukturerat utbildningsprogram eller strategi gemensam för patienter inom SLL. En samordning av de informations- och undervisningsinsatser som erbjuds patienter med atheroscleros av hjärtats kärl vore både logisk och kostnadseffektiv. För patienter med invalidiserande claudicatio eller ischemi, som blir remitterade till specialistvård, är det viktigt att få kontroll över patientens smärtproblematik och eventuella sår i avvaktan på behandling. I vissa fall måste speciella ortopediska skor beställas för att patienten överhuvudtaget skall kunna - 22 -
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi vara rörlig. Eftersom patienterna i högsta grad är i rikszonen för att utveckla trycksår bör ett förebyggande arbete starta i samråd med patienten. Riktlinjer finns utarbetade i det regionala vårdprogrammet för förebyggande av trycksår 2002. Slutenvårdens insatser Mottagning Samordning/Undervisning - Inom vissa kärlkirurgiska specialiteter i Stockholm har en tjänst som koordinator/kontaktsjuksköterska inrättats. Inom ramen för denna tjänst sköts planering och samordning av undersökningar och kirurgisk behandling, undervisning kring vård och behandling, identifiering av patienter med särskilt omfattande omvårdnadsbehov, kartläggning av rehabiliteringsbehov och eventuella insatser från kommunen inför utskrivning. För att tillgodose patienternas önskemål om ökad tillgänglighet och förbättrat bemötande är det önskvärt att liknande tjänster inrättas inom samtliga kirurgiska/kärlkirurgiska kliniker inom SLL. Flera studier har visat att patientinformation/undervisning har en gynnsam effekt på det postoperativa tillfrisknandet. Eftersom patientundervisning ses som en process över tid är det viktigt att sjuksköterskan dokumenterar den undervisning som givits för att underlätta för andra aktörer i vårdkedjan. Sjuksköterskemottagningar - Inom vissa kärlkirurgiska specialiteter inom SLL har man inrättat sjuksköterskemottagningar där uppföljning sker, efter utförd intervention, av patientens cirkulation, smärta och sår. Vårdavdelning Patientundervisning - Sjuksköterskan har en viktig roll när det gäller att identifiera patientens individuella undervisningsbehov. Eftersom denna patientgrupp består av övervägande äldre personer (>65 år) bör särskild hänsyn tas till patientens fysiska och kognitiva förutsättningar. En medveten informationsstrategi som involverar samtliga vårdaktörer i vårdkedjan för att möjliggöra patientens delaktighet kring sin vård och behandling bör vara utarbetad på kliniken. Denna strategi bör även omfatta en medveten utbildningsinsats för vårdpersonalen inom ämnena vårdpedagogik och samtalsmetodik. - 23 -
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem Nutrition - En systematik bör finnas för att i ett så tidigt skede som möjligt identifiera riskpatienter för malnutrition. Eftersom det hos ett flertal patienter finns en uttalad smärtproblematik, har detta ofta påverkat aptiten negativt med påföljande viktminskning. En kirurgisk intervention innebär en stor påfrestning och energiförbrukning varför speciella råd från sjuksköterska eller dietist kring kosten är viktigt inför operation. Idag rekommenderas äldre patienter energität kost både före och under vårdtiden för att förbättra sårläkning och mobilisering. En samlad bedömning av patientens nutritionsstatus görs lämpligast genom att efterfråga längd, vikt, eventuell viktminskning, aptit, tandstatus och kostvanor. Vikten divideras med längden2 så varvid BMI (Body Mass Index) uträknas. En patient med ett BMI < 20 räknas som riskpatient. Om patienten är identifierad som en riskpatient utarbetas en individuell vårdplan för insatser rörande kost, näringsdrycker och intravenös vätska för att förebygga malnutrition och därmed gynna mobilisering och sårläkning samt förebygga trycksår. Trycksår Ett validitets och reliabilitetstestat instrument för att identifiera patienter med risk för att utveckla trycksår, är den modifierade Nortonskalan. Äldre patienter som skall genomgå någon form av kirurgisk behandling räknas i princip in i gruppen riskpatienter varför det är viktigt att vårdpersonalen tillämpar de riktlinjer som finns utarbetade i det regionala vårdprogrammet för trycksår. Särskilt viktigt är att använda tryckavlastande madrasser och kuddar. Bensår - Patienter med ischemi har ofta utvecklat svårläkta smärtsamma sår. En beskrivning och dokumentation genom fotografering bör ske före det kirurgiska ingreppet. Vid omläggning av det arteriella såret är det viktigt att beakta de bakomliggande faktorerna till sårets utveckling. Omläggningen skiljer sig beroende på om orsaken enbart är en arteriell förträngning/ocklusion eller om patienten även har diabetes eller venös insufficiens. Riktlinjer för behandling av de olika såren finns bl.a. beskrivna i boken Sårvård av patienter med ben-, fot- och trycksår samt i Nationella riktlinjer för vård och behandling av diabetes mellitus. Smärtlindring skall alltid erbjudas patienten före omläggning. Fotvård får ej utföras av annan än specialutbildad fotvårdsspecialist. Smärta Smärtproblematiken är som tidigare nämnts svår. En bedömning av patientens subjektiva smärtupplevelse kan utföras med hjälp av bl.a. VAS skalan. Ett flertal andra smärtbedömningsinstrument finns beskrivna i bo- - 24 -
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi ken Kvalitets indikatorer för omvårdnad. En utarbetad strategi bör finnas vad gäller den initiala smärtbehandlingen och det fortsatta omhändertagandet. En kontinuerlig utvärdering av smärtbehandlingen bör utföras av läkare och sjuksköterskor i samråd med patienten. Om smärtan är svårbehandlad bör smärtspecialist tillkallas. Det postoperativa användandet av patientkontrollerade smärtpumpar, där patienten själv via en knapp kan få smärtlindrande medicin när som helst under dygnet, är mycket välfungerande och uppskattat av patienterna. Denna typ av utrustning bör finnas tillgänglig inom alla enheter som vårdar patienter med kärlkirurgiska sjukdomar. Mobilisering För att undvika komplikationer i form av blodproppar eller lunginflammation bör förutom insättande av blodförtunnande medicin även en mobiliseringsplan vara utarbetad i samråd med sjukgymnast. Efter operationen startar mobiliseringen genom att patienten instrueras att i sängen utföra vissa benrörelser och därefter så snart som möjligt stå vid sängen. När patienten skall börja mobiliseras i korridor kan hjälpmedel i form av rollator eller käpp vara ett bra komplement. Den första tiden efter operationen blir benet svullet pga. det ökade blodflödet. Patienten rekommenderas därför att vid sittande läge hålla det opererade benet i höjd med höften med hjälp av ett fotstöd. Vårdplanering En individuell bedömning av patientens förmåga att klara sin dagliga livsföring, ADL bör ske så snart som möjligt efter utförd kirurgisk behandling. Bedömningen utförs på många sjukhus av en arbetsterapeut och syftar till att ligga till grund för en eventuell insats från kommunen i form av hemtjänst eller tillfällig anpassning av hemmet. Anhöriga spelar en viktig roll för patientens tillfrisknande och möjlighet att komma hem efter operationen. Det är därför viktigt att involvera anhöriga på ett så tidigt stadium som möjligt i vårdplaneringen så att utskrivning kan ske så smidigt som möjligt. Inför utskrivning från slutenvården bör en dialog föras med patienten kring fortsatt livsföring, egenvård och hantering av eventuella komplikationer. För att vårdkedjan skall fungera så smidigt som möjligt för patienten är det viktigt att informationsöverföringen till primärvården sker så skyndsamt som möjligt för att undvika missförstånd kring patientens fortsatta vård. - 25 -
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem 5. Att vara patient Att vara patient innebär många gånger att befinna sig i en beroendeställning där man är utlämnad åt experter. Detta kräver ett speciellt förhållningssätt av vårdgivarna och ett utrymme för en aktiv dialog kring etiska frågeställningar på arbetsplatsen. En vägledning för organisationen kring arbetet med etiska frågor kan vara den etiska plattformen som är framtagen inom SLL. Uppföljning av patientupplevt omhändertagande sker via årligt återkommande enkäter på både sjukhusnivå och kliniknivå. Generellt kan nämnas att patienterna är nöjda med vården men mindre nöjda med tillgänglighet och bemötande vilket även patientnämndens rapporter vittnar om. Detta innebär ett speciellt förhållningssätt av vårdgivarna och ett utrymme för en aktiv dialog kring etiska frågeställningar på arbetsplatsen. En vägledning för organisationen kring arbetet med etiska frågor kan vara den etiska plattformen som är framtagen inom SLL. Som tidigare nämnts så finns det ingen patientorganisation att tillfråga men många patienter vittnar om långa väntetider för mottagningsbesök inom den kärlkirurgiska specialiteten samt för vissa diagnostiska undersökningar vilket medför onödigt lidande. En samordning av alla IT baserade journalsystem som används inom SLL skulle förmodligen förbättra både utredningsförfarande, omhändertagande och information till patienten. Idag riskerar patienten att få upprepa sin medicinska historia vid varje vårdinrättning han/hon kommer i kontakt med. - 26 -
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi 6. Kvalitetsmått Patientgrupp diagnos I 70.2 6.1 Kvalitetsindikatorer för öppenvårdsbehandling Processmått Indikator Målnivå Andel patienter som fått ankeltryck mätt 100% Andel patienter med sjd grad II som fått information om livsstil Andel patienter med sjd grad II som fått medikamentell behandling Av patienter med sjd grad II- Hur stor andel som remitterats till fys lab Av patienter med sjd grad III + IV Hur stor andel som remitterats till kärlkirurg 100% Ca 90% Max 10-15% Ca 90% 6.2 Kvalitetsindikatorer för kirurgisk behandling Det svenska kärlregistret mäter kvalitet baserat på öppetstående rekonstruktion och förbättring av symtomen 30 dagar och ett år efter ingreppet. Det viktigaste kvalitetsmåttet är patientupplevelsen efter utförd intervention. I Sverige finns relativt få sådan studier gjorda. Ett flertal instrument för mätning av livskvalitet finns. Short form 36 (SF 36) och Nottingham Health Profile är övergripande livskvalitetsinstrument som passar för patienter med perifer artärsjukdom. Ett mera sjukdomsspecifikt instrument är walking impairment questionaire, (WIQ) som finns översatt till svenska och är validerat under svenska förhållanden. I en konsensusrapport (TASC 2000), rörande rekommendationer kring handläggningen av patienter med perifer arteriell sjukdom, berörs bl.a. vikten av att patientens subjektiva upplevelse mätt genom livskvalitetsundersökningar bör användas för att en helhetsbedömning av sjukdomens svårighetsgrad och eventuella förändring efter in- - 27 -
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem tervention skall kunna ske. För att få en helhetsbild bör ett mer allmänt livskvalitetsinstrument kombineras med ett mer sjukdomsspecifikt instrument. Många av de etablerade livskvalitetsinstrumenten är omfattande och svåra att använda i den dagliga kliniska verksamheten varför andra etablerade instrument kan vara ett alternativ. Exempel på instrument som lämpar sig för klinisk användning är dels ett instrument som mäter subjektivt välbefinnande, Health Index (HI) eller ett mindre omfattande livskvalitets instrument som Euro QoL 5D. Man har jämfört olika behandlingsprinciper t ex gångträning med aktiv intervention i form av kirurgi eller PTA. De livskvalitetsundersökningar som har gjorts på detta visar att aktiv intervention leder till en bättre livskvalitet än enbart gångträning vid claudicatio intermittens. I utlandet har större beräkningar gjorts med hjälp av s k Quality adjusted life years (QALY). Detta instrument hjälper till att utvärdera kostnadseffektivitet den senare mätt i termer av livskvalitetsförbättring. Som exempel kan nämnas att tillägg av intervention i form av PTA eller öppen kirurgi kraftigt förbättrar utfallet, men till en relativt hög kostnad. I genomsnitt 38 000 USD per Qaly. Även Euro QoL kan användas för att räkna ut QALY:s. Ett ytterligare kvalitetsmått är dödlighet vid kirurgisk intervention och öppenstående av de gjorda rekonstruktionerna. Dessa parametrar följs via ett det svenska kärlregistret SWEDVASC vilket möjliggör statistik för enskilda kliniker och för landet som helhet. För säkerställande av den diagnostiska kvalitén är vissa avdelningar för Klinisk Fysiologi ackrediterade enligt SWEDAC. Dessutom har samtliga enheter kvalitetskontroller via gemensamma ronder med kärlkirurger, radiologer och kliniska fysiologer. - 28 -
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi 7. Konsekvenser I det föreslagna vårdprogrammet lägges en större vikt vid omhändertagande i primärvården av patienter med claudicatio intermittens utan tecken till kritisk ischemi. Stor vikt fästes också vid förebyggande behandling gentemot atherosclerossjukdomen. Detta kräver en resurs i öppenvården men också en resurs från slutenvårdsspecialisterna för utbildning och information. En förbättrad handläggning av patienter med tecken på atheroscleros i form av benartärsjukdom kommer med all sannolikhet att leda till minskat antal insjuknanden i hjärtinfarkt och stroke och dödlighet till följd därav. Utrymmet för förbättringar vad avser behandling av kritisk ischemi, vilket kan leda till minskat antal amputationer är svårvärderat men trenden under senare år har varit en minskad amputationsfrekvens och det finns all anledning att tro att denna kan fortsätta att minska. Inför framtiden kan man förvänta sig att tekniken både för syntetiska kärlproteser och stents förbättras. Idag sker en snabb utveckling med s k biologiskt aktiva stents som förhindrar återfall i form av förnyade förträngningar. Denna utveckling är dock ganska exklusivt koncentrerad till behandling av hjärtats kranskärl. eftersom de företag som står för utvecklingen ser en mycket större ekonomisk potential i stents som använts vid förträngningar av hjärtats kranskärl. Nya syntetiska kärlproteser med förbättrat öppetstående kommer med all sannolikhet att introduceras under den närmsta 10-årsperioden. - 29 -
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem 8. Ordlista Atheroskleros Åderförkalkning Claudicatio intermittens Fönstertittarsjuka Gangrän Ischemi Kritisk ischemi Ocklusion Prevalens Profylax Stenos Kallbrand Försämrad blodförsörjning Försämrad blodförsörjning i benet som innebär risk för kallbrand Tilltäppning av blodkärl Förekomst av en sjukdom Förebyggande behandling Förträngning av blodkärl - 30 -
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi 9. Referenser Benartärsjukdomar i praktiken Expertgruppen för benartärsjukdomar Stockholm Origo AB 1999. Diabetikers fotproblem Rapport från konsensuskonferens Spri publications Stockholm 1998 Swedenborg J, Östergren J. Peripheral vascular disease. Evidense based cardiology. Editors: Yusuf Cairns, Camm, Fallen and Gersh. BMJ Books London 2002. Ischemi i nedre extremiteterna Expertgruppen för benartärsjukdomar. Origo AB 1998. Intermittent claudication. Pharmaeconomic and quality of life aspects of treatment. Brevetti G, Annecchini R and Bucur R, Pharmacoeconomics, volym 20, sid 169-181, 2002 Klevsgård, R-M. Quality of Life in patients with cronic lower limb ischaemia, before and after revascularisation. Avhandling för doktorsexamen, Lunds Universitet 2000. Regionalt vårdprogram Trycksår, Prevention och behandling MPA Stockholms läns landsting 2002 Hathaway D. Effect of preoperative instruction on postoperative outcomes: A meta-analysis. Nursing Research, 5, 269-75, 1986. Shuldham C. A review of the impact of pre-operative education on recovery from surgery. International Journal of Nursing Studies 36 (2) 171-177 1999. Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus - Version för hälso- och sjukvårdspersonal, Socialstyrelsen. Klang-Söderkvist B. Patientundervisning. Studentlitteratur Lund 2001. - 31 -
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem Herbert LM. Caring for the Vascular Patient. Churchill Livingstone New York 1987. Lindholm C. Sår-Vård av patienter med ben-, fot- och trycksår. Studentlitteratur Lund 1995. Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad. Svensk sjuksköterskeförening SSF. Gothia AB Stockholm 2001. Ek A-C, Bjurulf P. Interrater variability in a modified Norton scale. Scand J Car Sci, 1 99-102 1987. Dormandy JA, Rutherford RB. Management of Peripheral Arterial Disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Eur J Vasc Endovasc Surg 19 (suppl A) 1-244 2000. - 32 -
Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi Bilaga 1 Underlag för beställaren 1. Ett handläggningsprogram motsvarande det som finns i VISS behöver tas fram i en form som lämpar sig för gemensam tillämpning av primärvården i hela landstinget. 2. Det skall vara ett krav från beställaren att man på alla vårdcentraler för diagnos ska kunna utföra ankeltrycksmätning med Dopplerteknik. 3. Arbete behöver initieras för att ta fram strukturerat utbildningsprogram och strategi gemensamt för patienter med atheroscleros i extremiteter och hjärta. 4. Målnivåerna för kvalitetsindikatorerna som anges i vårdprogrammets punkt 6 bör tillämpas av beställaren som underlag för målrelaterad ersättning 5. Uppgiften i vårdprogrammet att många patienter vittnar om långa väntetider för mottagningsbesök för den kärlkirurgiska vården samt för vissa diagnostiska undersökningar bör kvantifieras för närmare analys och ev. prioriteringsdiskussion mellan beställaren och berörda sjukhus. 6. God kännedom inom primärvården behöver säkras av beställaren om de riktlinjer som finns utarbetade i det regionala vårdprogrammet för förebyggande av trycksår. 7. DRG-ersättningarna till sjukhusen för kirurgisk intervention i förhållande till s.k. perkutan angioplastik behöver diskuteras ytterligare mellan beställaren och beröra sjukhus. - 33 -