Sjukvårdsnämnd Kryh Johan Cosmo Samordnare cancersjukvård 044-309 18 12 johan.como@skane.se YTTRANDE Datum 2018-01-19 Dnr 1700178 1 (6) Granskning av Ledtider i cancervården (rapport nr 14-2017) Revisorerna har översänt revisionsrapport nr 14 2017 till sjukvårdsnämnd SU för yttrande. Granskningen har haft fokus på ledtider och ärendeflöden för diagnoserna matstrups- och magsäckscancer, huvud- och halscancer och cancer med okänd primärtumör. Det övergripande syftet med granskningen har varit att ge revisorerna ett underlag för att bedöma verksamheten utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv. Frågan kan sammanfattas: Organiseras, planeras, informeras, kommuniceras och genomförs detta arbete på ett sätt som sätter patienten i centrum och främjar patientsäkerheten? Granskningens samlade bedömning är att så inte är fallet i. Rapporten pekar på tillgänglighetsproblematik som huvudanledningen till den bedömningen. Det påpekas dock också att standardiserat vårdförlopp är en tämligen ny företeelse i svensk sjukvård, de första startade 2015. Resten av Sverige har som mål att uppnå målet att 80 procent av de som ingår i SVF ska påbörja behandling inom rekommenderad tid till år 2020. Den revision som nu görs utgår dock från det betydligt högre ställda mål som har satt, nämligen att målet för 2020 ska gälla redan från 2017. Det vore såklart önskvärt om så skedde, men det har knappast varit ett realistiskt mått för de omfattande processer som i många fall startade först 2016/2017. Det bör också påpekas att faktiskt uppnår det andra av de nationella målen redan, nämligen att mer än 70 procent av all cancerutredning ska ingå i SVF. I är det 75 procent redan nu. Sammanfattning av svar på granskningsrapporten; Det bör initialt påpekas att ökad kunskap, bättre behandlingar och ökade möjligheter att upptäcka cancer i ett tidigt skede gör att allt fler som får en cancerdiagnos överlever. Behandlingsresultaten förbättras ständigt. Trots detta kvarstår betydande problem, inte minst då det gäller kontinuitet och C:\pactdok\Sjukvårdsnämnd Kryh\2018-02-14\Granskning av Ledtider i cancervården (rapport nr 14-2017)\1700178-U5 Kryh_Yttrande.docx Postadress: 291 89 Kristianstad Organisationsnummer: 23 21 00-0255 Besöksadress: Rådhus Skåne, Västra Storgatan 12 Telefon (växel): 044-309 30 00 Fax: 044-309 32 98 Internet: www.skane.se
Datum 2018-01-19 2 (6) ledtider. Standardiserade vårdförlopp och arbetet med kvalitetsregister har inneburit ett ökat fokus på dessa delar av vården och också allmänt erbjudit verktyg för förbättrad cancervård. arbetar systematiskt med att förbättra vårdens olika delar, men behovet av förbättringar är fortfarande stort. Detta belyses exempelvis i den nu föreliggande rapporten. Rapporten innehåller en genomgång av befintliga ledtider, inom ett urval av cancerdiagnoser. Det gäller både tider som används för nationell uppföljning och mer specifika ledtider inom olika förlopp. Det är olyckligt att RCC Syd kontaktades av revisorerna sent i processen, det vill säga först när det var dags att få ut data. Man efterfrågade vissa parametrar som saknas i registren och hade, delvis, valt andra mått och målvärden än de som är definierade nationellt i SVF och vårdprogram. Vid en tidigare kontakt hade RCC Syd i egenskap av kunskapsorganisation kunnat ge stöd med såväl system- som processförståelse och därmed öka möjligheten till en effektiv och kvalitativ process med rätt fokus. Frågan är om rapporten till fullo utnyttjar potentialen i materialet, exempelvis när det gäller att bedöma möjligheterna att förkorta ledtider genom att arbeta med olika flaskhalsar. Åtgärds- förslagen är mestadels väl i överensstämmelse med redan pågående arbete inom identifierade problemområden. När det gäller den övergripande frågeställningen (om verksamheten organiseras, planeras, informeras, kommuniceras och genomförs på ett sätt som sätter patienten i centrum och främjar patientsäkerheten) baseras slutsatsen helt på att ledtidsmålen inte nås. Här bör det finnas möjligheter att göra en ännu mer klargörande analys. Inom vilka delar ses bristerna? Kan verksamheten vara ändamålsenligt organiserad men ändå brista i måluppfyllnad? Vad betyder att patienten inte sätts i centrum? 1. Standardiserat vårdförlopp (SVF) bör följas bättre. Bättre inrapportering samvarierar med högre följsamhet mot ledtidsmål och kortare ledtider. är ledande i Sverige då det gäller att inkludera patienter i standardiserade vårdförlopp och står för ca 25 procent av samtliga startade SVF. Ett nationellt mål är att 2020 skall minst 70 procent av alla cancerdiagnoser ställas via en SVF. 2017 ställs i Skåne 75 procent av alla cancerdiagnoser via en SVF utredning. Tyvärr innebär inte det med självklarhet att Skåne är bäst på att nå ledtidsmålen. Man anger en samvariation mellan inrapporteringsgrad och resultat. Det framgår dock inte om man har skäl att tro att det också finns ett orsakssamband. Här skulle man önska sig en betydligt mer djupgående analys.
Datum 2018-01-19 3 (6) SVF registreras i Skåne fortlöpande i IT systemet Pasis av SVF koordinatorer, vilket innebär att data finns tillgängligt i realtid till skillnad från kvalitetsregistren där inrapporteringen ofta sker senare. Fler mätpunkter behövs för att verksamheterna ska kunna identifiera var i kedjan det fallerar och på så sätt tydliggöra och arbeta med flaskhalsar, vilket i förlängningen leder till en ökad följsamhet till ledtider. Ett arbete med att skapa detta pågår. 2. Utarbeta mer realistiska ledtidsmål. Ledtidsmål som är realistiska för verksamheten är mer styrande än mer visionära mål. Det är säkert korrekt ur ett allmänt perspektiv att om mål upplevs som orealistiska har man en benägenhet att i verksamheten bortse från dem, eftersom man ändå inte kan uppfylla dem. Därför formuleras också lokala delmål. När det gäller ledtidsmålen i SVF var uppdraget att dessa skulle sätta strikt utifrån patientperspektivet, och det innebär att en del av målen är svåra att uppfylla i dagens situation. Man måste dock se det i ett längre perspektiv och det nationella målet att minst 80 procent av SVF patienterna skall starta sin behandling inom det nationella tidsmålet, förväntas i övriga landet vara nått först 2020. Målet syftar till att sträva efter en jämlik cancervård i ett nationellt perspektiv, som är ett av den nationella cancerstrategins huvudsyften. I detta mål ligger också tanken att sjukvården behöver en viss tid på sig för att anpassa sig detta nya arbetssätt för att uppfylla målet. RCC i samverkan har redan påbörjat en nationell genomlysning av vårdförloppen. Det gäller olika aspekter av förloppen men inkluderar ledtider. En annan viktig aspekt är också att ledstidsmålen fastställs nationellt av RCC i samverkan på förslag från grupper av nationell expertis och bottnar i överenskommelsen mellan SKL och regeringen. Att skulle ha andra ledstidsmål än landet i övrigt strider mot hela tanken med SVF och skulle troligen medföra att går miste om bidragen från staten inom SVF-satsningen. I var det 2017 50 procent som nådde det nationella tidsmålet, vilket betyder att man har nått det första delmålet som i Skåne sattes vid starten av SVF införandet. Att nå det nationella målet fullt ut redan 2020 kommer sannolikt vara en betydande utmaning. 3. Tiden för att nå välgrundad misstanke om cancer bör förkortas. Även här har granskningen rätt, men det är en stor och komplex fråga, eftersom denna tid inte bara innefattar utredningstiden inom sjukvården utan också tiden mellan att patienten får symtom och att hen söker sjukvård. Ansvaret för insatser för att uppmärksamma och utbilda befolkningen om så kallade alarmsymptom kan ligga på andra samhällsfunktioner än vården. För sjukvårdens del handlar det om resurser till primärvården men också vissa undersökningar som utgör filterfunktion, t ex gastroskopi, vilket korrekt framhålls i rapporten. Inom flera cancerdiagnoser påtalar cancervården att patienterna behöver söka sjukvården tidigare för att snabbt få en diagnos och behandling. Uppbyggandet av Diagnostiska Centra samt SVF införandet har
Datum 2018-01-19 4 (6) varit till mycket stor hjälp till att få patienter med misstanke om allvarlig sjukdom i primärvården till utredning och eventuell välgrundad misstanke om cancer. 4. Samordning av inrapportering till SVF och kvalitetsregister skulle minska dubbelarbete samt främja kvalitet och effektivitet. Ett stort antal projekt har arbetat med att automatisera överföring mellan patientjournal och kvalitetsregister. Inrapportering till SVF (PASIS) kan ses som en parallell till patientjournalen. Vissa framsteg har gjorts, men svårigheterna har varit betydande. Det vore mycket värdefullt om vi kom bort från dubbel- och trippelregistrering. Inte minst skulle det frigöra mycket resurser och öka säkerheten. Vissa framsteg görs i närtid, men för en större förändring måste vi möjligen vänta på Sammanhållen Digital Vårdmiljö. Det är svårt att utläsa i rapporten vad slutsatsen om ökad förvaltningsövergripande styrning baseras på. Vissa ledtider skiljer sig åt mellan förvaltningarna, men huruvida detta beror på bristande samordning eller helt andra faktorer framgår inte. Det kan vara en hypotes att ökad central styrning skulle förbättra situationen. Även på detta område krävs en djupare analys och tydligare förbättringsförslag. I synnerhet eftersom det står i viss kontrast till aktuella idéer om mer verksamhetsnära och tillitsbaserad styrning. 5. Verksamheterna, främst operation och klinisk patologi, bör kapacitetplaneras för att säkerställa att de har den kapacitet som krävs för att hantera s cancerkirurgi och volymer av vävnadsprover. Det är helt riktigt att bristande operationskapacitet är en av de allvarligaste flaskhalsarna inom stora delar av cancervården och arbetet med att säkra kompetensförsörjningen inom denna verksamhet ges högsta prioritet. Här finns många olika aspekter som behöver fortsatt uppmärksamhet, det gäller kompetensförsörjning, arbetsmiljö och arbetsvillkor, prioriteringar inom förvaltningarna, inom och inom södra sjukvårdsregionen. Det gäller också fortsatt och utökat samarbete mellan olika förvaltningar och olika landsting/regioner. Inom detta område bör också den kommande utvecklingen då det gäller regional och nationell nivåstrukturering nämnas. Det är också riktigt att det finns brist på patologer i Skåne och nationellt, men rapportens analys av läget i Skåne hade behövt fördjupas. Patologin beskrivs t ex generellt som en flaskhals trots att patologi i Skåne 2017 klarar ledtiderna i flera SVF. I rapporten saknas faktaunderlag avseende patologins resultat. Kapacitetsplanering har ett värde men är inte i dagsläget lösning på patologins kvarstående utmaningar. Eftersom bristen på patologer är så uppenbar, är det förvaltningens bedömning att vi är mer betjänta av att lägga tid och resurser på rekrytering och optimering av arbetssätt. Vi kommer också att göra en förnyad kartläggning av interna flaskhalsar för att ytterligare förbättra genomströmningen. Sedan kommer vi under 2018 också att kapacitetsplanera kritiska delar av verksamheten för att optimera befintlig resursanvändning och för att kartlägga resursbrister. Under 2018 kommer vi
Datum 2018-01-19 5 (6) successivt att införa digital bildhantering, vilket är en viktig del i att optimera vårt arbetssätt. 6. Återfallscancer bör ges större vikt, t ex genom införande av egen SVF, för att undvika undanträngning i relation till nya cancerfall. Frågan om hanteringen av återfallscancer har under hösten 2017 beslutats av RCC i samverkan och förankrats i expertgruppen för SVF. Beslutet innebär att återfall i cancer hos patienter inom ett uppföljningsprogram inte ska leda till att nytt SVF startas, däremot ska de patienter som får ett recidiv efter avslutad uppföljning gå in i ett nytt SVF. Ett syfte med att följa upp patienter som behandlats för cancer är just att hitta recidiv i så tidigt stadium att kurativ behandling av återfallet är möjligt. Det är därför högst osannolikt att dessa patienter med konstaterat cancerrecidiv skulle trängas undan av patienter som utreds för välgrundad misstanke inom SVF. Rapporten ger heller inga belägg för att så skulle vara fallet och förslaget att skulle starta ett eget SVF för återfall ter sig inte rimligt, eftersom frågan redan är hanterad nationellt. Skånes universitetssjukvård har dock sedan årsskiftet startat en pilot med ett SVFliknande omhändertagande vid recidivmisstanke av huvud-halscancer om denna pilot utfaller positivt kan arbetssättet spridas i hela Skåne. Kortare kommentarer och rättelser till granskningen: Sid 17: Patienter med blåscancer opereras även i Helsingborg. Sid 24: Utifrån enstaka patientintervjuer framförs att en patient som sökte via akutmottagning uppfattade att det gick snabbt att bli omhändertagen via akuten. Huruvida det säger något om primärvårdens arbete eller förbättringspotential är svårt att utifrån rapporten. För att kunna diskutera vilka vägar in i SVF som är ändamålsenliga krävs helt annan data. Sid 30: Stycke tre. Hela vårdprocessen från säker diagnos till behandlingsstart har hämtas från SVF? Troligtvis menar rapportförfattarna begreppet välgrundad misstanke eftersom det är det som följs inom SVF. t. Sid 30: Stycke sex. Känner inte igen att man inte inkluderar patienter vars utredning passerar ett årsskifte. Sid 30: Sista stycket. Begreppet äkta CUP återkommer på fler ställen. Definitionen från Regionalt cancercentrum lyder: "Cancer med okänd primärtumör (CUP) kallas det vid fynd av en eller flera metastasmisstänkta förändringar där primärtumören inte är känd och där det inte finns kliniska symtom eller fynd som tyder på organspecifik cancertyp". Att en del av dessa övergår till andra vårdförlopp om man efter att ha satt igång ett SVF-CUP hittar en primärtumör hör till sakens natur, det skulle därför vara bra om revisionsrapporten var tydligare med hur ledtiderna för CUP har utvärderats. Sid 34: Stycket under tabellen. Detta återkommer också på flera ställen. Man anger att man inte kan skilja på måluppfyllelsen för respektive
Datum 2018-01-19 6 (6) behandlingsmetod. Detta stämmer inte. Strålbehandling, operation och exspektans är utfall som går att plocka fram ur register. Sid 39: I andra stycket diskuterar man delprocesser inom SVF. Det verkar dock röra sig om andra ledtider än de som gäller för SVF.