Introduktion för ST-läkare i kirurgi Bröstsektionen, Sus, Malmö Innehållsförteckning Flik 1 Allmänt - Allmän information om bröstsektionen - Svensk kirurgisk förenings utbildningsbok, delmål 8 maligna och benigna bröstsjukdomar Flik 2 Arbetsbeskrivning - Multidisciplinärt arbetssätt - Bröstmottagning - Vårdavdelning - Operationsavdelning - Mammarkonferens Flik 3 PM - Ca mam Intagningsjournal - Diktering av remisser - Bröstsköterskeuppföljning efter bröstcancerbehandling - Flödesschema för bröstpatienter - Schablon vid bröstpalpation - Operationsanmälan i Orbit - Antibiotikaprofylax - Trombosprofylax - Feedback till ST-läkare - Återkoppling från ST-läkare till handledare och aktuell sektion/klinik efter tjänstgöring under ST - Standardvårdplan: Kunskapsöversikt vid bröstkirurgi - Uppföljningsrutiner och checklista för 1 årskontroll Flik 4 Pre- och postoperativ patientinfoblad Flik 5 Litteratur - Nationella riktlinjer - Översiktslitteratur- Flik 6 Pågående studier - OPB/PME-studien - ABIM-studien - IBIS II-studien
Flik 1 Allmänt Välkommen till sektionen för Bröstkirurgi! Bröstsektionen vid Skånes universitetssjukhus, Malmö bedriver den mest omfattande bröstkirurgiska verksamheten i Södra sjukvårdsregionen och har även ett väl utvecklat samarbete med Plastikkirurgiska kliniken. 2010 utfördes 529 bröstkirurgiska ingrepp, 457 för maligna och 72 för benigna tillstånd. Samma år mottogs 2210 patienter på läkarmottagningen, 926 var nybesök. Dessutom togs1103 telefon/brevkontakter. Bröstsköterskorna hade 1909 mottagningsbesök på sina mottagningar. Telefon/brevkontakter uppgick till 822. Undersköterskorna hade 622 patienter. Remissflödet 2010 bestod av 1199 remisser, 340 från primärvården, 270 från privata vårdgivare och 505 från andra kliniker på sjukhuset, 55 från andra sjukhus, 29 från övriga. Bröstsektionen leds av teamchef Martin Rehn, tel. 31892. Övriga läkare är Ingrid Tengrup, tel. 33763, Göran Balldin, tel. 32058, Björn Isaksson, tel. 31829 och Jacob Kaij, tel. 31443 och Shabaz Majid, tel. 31822. Under terminstid schemaläggs utbildningsplats för ST-läkare. Sektionen har tre bröstsköterskor knutna till sig, Christel Holmberg tel. 37145, Barbro Söderstedt, tel. 37085, Ingrid Sandén, tel. 37140 och Jenny Jakobsson, tel. 37140. Två undersköterskor, Yvonne Jensen och Gerd Persson, tel. 32907 arbetar på bröstmottagningen. Sjukgymnast med inriktning på bröstkirurgipatienter, Inger Christensen, tel. 32048, är också knuten till bröstmottagningen. Sekreterare är Eva Wahlström, tel. 36328, Ann-Christin Nilsson, tel. 36774 och Christina Nilsson, tel. 37084. Till mottagningen är även kurator Therese Mårtensson, tel. 33656, knuten. Hon arbetar ungefär halva sin tid med bröstpatienter och har sin mottagning ingång 83 B.
Bröstsektionens utbildningskapacitet motsvarar en utbildningslinje årligen. ST-utbildningen sker lämpligast terminstid och är som övrig ST-utbildning målstyrd vilket påverkar utbildningstidens längd. Tre till fyra ST-läkare kan utbildas årligen. Utbildningen förläggs lämpligast till slutet av ST-tiden. ST-läkaren skall ha en av Bröstsektionens läkare som bihandledare under tjänstgöringen på sektionen. Feedback-blanketter används för dokumentation av tjänstgöringen. Fullständig bröstkirurgisk utbildning erbjuds enligt Svensk kirurgisk förenings utbildningsbok, delmål 8. Kontaktperson: Martin Rehn, tel.31892 martin.rehn@skane.se Tillbaka till innehållsförteckning
Flik 2 Arbetsbeskrivning Multidiciplinärt arbetssätt Den kirurgiska behandlingen av bröstsjukdomar är oftast den initiala behandlingen såtillvida att tumören inte är av sådan storlek att man innan kirurgisk terapi bör ge neoadjuvant behandling via onkologiska kliniken. Kirurgerna samarbetar vid diagnostiken främst med mammografiläkare för mammografi och ultraljudsundersökningar och ibland vid stereotaktisk eller ultraljudsledd finnålspunktion, FNP, för cytologi eller mellannålsbiopsi, MNB, för PAD. För cytologi och PAD svarar läkare från Patologiska kliniken. I de fall tumören ej kan palperas görs via mammografilaboratoriet preoperativ indikering med hjälp av mammografi eller ultraljud. Indikeringen kan antingen ske genomen markering på huden eller genom att en tråd förs in i bröstet och mot tumören. Vid de fall Sentinel Nodeteknik skall användas injiceras Technetium Nanokolloid antingen dagen före operationen eller två timmar före operation och ett lymfscintigram görs vid undersökning på nuklearmedicinska laboratoriet Inför operation med bröstbevarande teknik går ansvarig kirurg med assistent till ingång 44, plan 2, mammografilaboratoriet, Diagnostiskt centrum för att få de preoperativa undersökningarna demonstrerade inför den stundande operationen. Preparatet från den bröstbevarande operationen skickas, vid malignitet, under operationen direkt till mammografilaboratoriet för preparatröntgen. Denna undersökning verifierar att tumören är med i preparatet och hur stora marginalerna är. I det postoperativa skedet bidrar onkologläkare med förslag för adjuvant behandling. Mammarkonferenser Alla patienter diskuteras vid multidiciplinär konferens där, förutom bröstkirurg som är ordförande, mammografiläkare, cytolog, patolog, plastikkirurg samt onkolog närvarar. Patienterna diskuteras såväl preoperativt, vid diagnostisk konferens, som postoperativt, vid behandlingskonferens. Tisdagar kl. 10.00 och torsdagar kl. 14.00. Rum 3007, plan 3, Diagnostiskt Centrum. Bröstmottagning Ingång 35, plan 2. Tel. 36328 Läkarmottagning alla dagar. Mottagningarna börjar 08.30 respektive 12.30.
Flik 2 Praktisk information för ST-läkare Första tjänstgöringsveckan går ST-läkaren parallellt med specialist. Därefter har ST-läkaren egna mottagningar. Alla patienter som skall opereras skrivs in på mottagningen. I status anges ev. palpationsfynd med läge, åt klockan, avstånd från mamill och diameter samt om resistensen är förskjutbar. Ev. ärr palperas avseende resistenser. Alla remisser inför ingreppet dikteras på mottagningen. Vanligen är det röntgenremisser för indikering om tumören inte är palpabel, preparatröntgen, remiss för lymfscintigrafi, PAD-remisser t.ex. för Sentinel node, bröstpreparat. Patienter med hjärtsjukdom kan behöva genomgå preoperativ ekg-undersökning och ibland lungröntgen. De flesta patienterna ingår i studier och registreras enligt dessa av läkaren på mottagningen. Vid utskrivning, som sker på vårdavdelningen, planeras uppföljning i första hand med sårkontroll och besked om rekommendation från mammarkonferens ca 2 veckor postoperativt. Lämplig analgetika är paracetamol. Förutom bröstkirurgiska mottagningar drivs en OPB-mottagning, onkoplastikbröstmottagning, 08.40 tisdagar, med både bröstkirurg och plastikkirurg närvarande. Bröstsköterskorna som har egna mottagningar, såväl sårkontroller som seromtappningar förutom vissa uppföljningspatienter. Undersköterskorna har protes och bh-mottagning samt registrering i OPB/PME-studien. Sekreterarna har också sina arbetsplatser här. Sjukgymnast med speciell inriktning mot bröstkirurgi, Inger Christensen, tel. 32048, är knuten till bröstmottagningen. Preoperativ information och undersökning av rörlighet i skuldergördeln, kontroll av eventuella ödem sker på en mottagning ingång 21, plan 6, Ortopedhuset. Postoperativ kontakt sker på vårdavdelningen. Plastik/Öronavdelningen, ingång 75, plan 4, Plastikkirurgiska kliniken. Patienter opererade med mastectomi och axillutrymning följs dessutom upp drygt en månad postoperativt med kontroll av armrörlighet och eventuella ödem. Övriga patienter som själva noterar inskränkt armrörlighet/armsvullnad uppmanas kontakta sjukgymnasten för bedömning och kompletterande behandling.
Flik 2 Vårdavdelning Fem vårdplatser på PÖ, Plastik/Öron vårdavdelning, Plastikkirurgiska kliniken förfogas av bröstsektionen. Ingång 75, plan 4. Avdelningens tel. 31575. Patienterna kommer vanligtvis operationsdagen till vårdavdelningen och träffar ansvarig sjuksköterska och övrig vårdpersonal. Operatören och ST-läkaren går med patienten igenom det planerade ingreppet och markerar platsen för ingreppet med märkpenna på huden. Den första patienten ses 07.15. Medianvårdtid är 2 dygn. Operationsavdelning Alla patienter opereras på Plastikkirurgiska klinikens operationsavdelning. Ingång 75, plan 5. Tel. 32800. Ingång och omklädning plan 6. Bröstsektionen förfogar över sal 8 hela veckan utom tisdagar och sal 7 på måndagar. Operationerna inleds med time out då checklista för operationen gås igenom. Vanligtvis opereras tre patienter per sal och dag. Postoperativt vårdas patienterna på Plastikkirurgiska klinikens postoperativa vårdavdelning varefter de, då de har normaliserats i sina funktioner, överförs till vårdavdelningen Tillbaka till innehållsförteckning
Flik 3 PM Bröstcancer - Intagningsjournal Hereditet: Socialt: Gynekologiskt: Tidigare sjukdomar: Aktuellt: Mammarcancer, insjuknandeålder. Ovarialcancer. Arbete, hemsituation, rökning, alkohol. Antal graviditeter, antal barn. SM. Tidpunkt för ev. menopaus. P-piller, debutålder och duration. Annan hormonbehandling duration. Symptom från hjärta-lungor, ev. diabetes. Ange hur resistensen upptäckts. Hur länge har patienten känt den? Är patienten är selekterad från screeningen? Referera utredningsresultat och mammarkonferensens rekommendation. Aktuell medicinering: Överkänslighet: Status: Bedömning: At Ytliga lymfkörtlar: Hals, supra- och infraclaviculärt och i axiller Mammae: Sida, åt klockan, antal cm från mamill, diameter, (med skjutmått mätt) Rörlighet mot hud respektive underlag. Postoperativa ärr: Palperas. Om ua: negera palpationsfynd. Cor Pulm Blodtryck Vad utredning visat, vilken fortsatt behandling som planeras. Diagnosnummer:
Flik 3 Diktering av remiss Vid inskrivningsbesöket dikteras för samtliga patienter PAD-remisser enligt särskilda mallar. Dessa finns på varje läkarexpedition. Om patienten skall opereras med sentinel nodeteknik dikteras remiss för lymfscintigrafi. Ange palpationsfynd. Vid bröstbevarande kirurgi, Partiell MastEctomi: Om ej palpabel tumor: Remiss f ör indikering: ultraljuds/stereotaktiskt ledd antingen markering på hud eller med tråd. För alla bröstpatienter: ratröntgen tumörens läge? Marginaler? Rtg pulm om indicerat ur narkossynpunkt. Eventuellt EKG om pat > 60 år. Operationsanmälan i Orbit Vid det preoperativa mottagningsbesöket registreras patienten i Obitsystemet. Förutom diagnos anges operationstyp. PME: HAB40 Sentinel node: PJA10 Lymfscintigrafi: APO66 Axillutrymning: PJD40 Mastectomi: HAC20 Mastectomi + axillutrymning, Modifierad Radikal Mastectomi: HAC22 Lokal exstirpation: HAB00 Se instruktionsfilm orbit Antibiotikaprofylax Trombosprofylax Feedback till ST-läkare
Flik 3 Återkoppling från ST-läkare till handledare och aktuell sektion/klinik efter tjönstgöring under ST Tillbaka till innehålsförteckning
Pre- och postoperativ patientinformation Flik 4
Flik 5 Litteratur Se Svensk förening för bröstkirurgis Utbildningsbok 2010 Delmål 8: maligna och benigna bröstsjukdomar s. 36. Svenska bröstcancergruppens hemsida Vårdprogram: www.rccsyd.se Riktlinjer för utredning av misstänkt ärftlig cancer: www.skane.se/labmedicin/genetik Dessutom kan tidskriften the Breast vara trevlig att orientera sig i. Tillbaka till innehållsförteckning
Flik 6 Pågående studier OPB/PME-studie OncoPlastikBreastsurgery Partiell MastEctomi Studien initierad av Plastikkirurgiska kliniken med målsättning att optimera det kosmetiska resultatet av bröstbevarande kirurgi Studiestart 2008 500 patienter skall inkluderas PME opererade med/utan postoperativ strålbehandling Inklusion Erbjuds vid preoperativt läkarbesök. Mätning av bröstvolym, jugulum-mamillavstånd, ptos Fotodokumentation av fotograf, Plastikkirurgiska kliniken Uppföljning Vid 1-årskontroll Volymmätning Fotodokumentation av usk, bröstmottagningen Frågeformulär ABIM-studie All Breastcancer In Malmoe Studie initierad av Patologiska institutionen med målsättning att undersöka tumörbiologi Studiestart 2007 Inklusion Vid preoperativa läkarbesöket erbjuds alla patienter med malign bröstsjukdom inklusion Provtagning: Blod, frisk vävnad och tumörvävnad Uppföljning Erbjudan om blodprover ett år postoperativt
Flik 6 IBIS II-studie Ansvarig huvudprövare i Sverige är överläkare, docent Lisa Rydén kir klin, Sus, Lund. Målsättning är att studera behandlingseffekt av två antihormonella preparat hos patienter med DCIS-cancer Studiestart 2010 Multinationell studie där Sverige och andra länder deltar 4000 patienter skall inkluderas Inklusion Erbjuds vid första postoperativa läkarbesöket Patienter med DuctalCarcinoma In Situ Opererade med PME+Sentinel Node Maximalt 1 mm invasivitet Receptorpositiva Postmenopausala Behandling Tablettbehandling under 5 år randomiserad till tamoxifen 20 mg x1 + placebo eller anastrozol 1 mg x 1 + placebo Uppföljning Kontakt med bröstsköterska 6 och 12 månader efter behandlingsstart samt telefonkontakt efter 5 år Tillbaka till innehållsförteckning