Dok-nr 10654 Författare Version Samuel Kronevik, specialistsjuksköterska kirurgi, Kirurgiska kliniken US 1 Godkänd av Giltigt fr o m Conny Wallon, verksamhetschef, Kirurgiska kliniken US 2017-08-20 Riktlinjer för palliativ vård på avd 103/KAVA Riktlinjer är i allt väsentligen hämtade från de riktlinjer som gäller inom LAH varför vissa punkter får tolkas med modifikation före tillämpning på kirurgiska kliniken KAVA/103. Bakgrund och vision Människor som vårdas i livets slutskede finns inom samtliga specialiteter i såväl öppen som sluten vård samt inom den kommunala vården. Drygt en tredjedel av de döende tillbringar sin sista tid på sjukhus. Visionen är att alla människor boende i Östergötland, med sina unika behov, tillförsäkras en värdig och välfungerande vård vid livets slut och att palliativ vård av god kvalitet ska bedrivas såväl vid palliativa verksamheter som brett inom hela sjukvårdssystemet och den kommunala omsorgen. Även när livet går mot sitt slut finns behov av ett strukturerat arbetssätt för att tillförsäkra kvalitet i det medicinska och omvårdnadsmässiga omhändertagandet. Föreliggande riktlinjer är ett försök att på ett enkelt sätt, genom en checklista för vården i livets slutskede, tillförsäkra patienten/vårdtagaren ett väldefinierat och högt prioriterat vårdinnehåll det vill säga basal palliativ vård. Vården kvalitetssäkras genom registrering i ett nationellt kvalitetsregister, Svenska palliativregistret (www.palliativ.se). Checklistan finns också tillgänglig i fyra Cosmic-mallar (Vård i livets slutskede: -brytpunktsbedömning, -daglig vård, -dödsfall och -efterkontakter). Värdegrund Diskussioner har under många år förts om vad som är kvalitet i en situation när man drabbas av obotlig sjukdom, blir allt sämre och sedan avlider. British Geriatrics Society har föreslagit grundregler som återspeglar olika aspekter av kvalitet på vården i livets slutskede*. Grundtanken är att det är till gagn för oss människor: att veta när döden är nära och förstå vad som är att vänta att behålla kontrollen över vad som händer att få behålla värdighet och integritet att ha kontroll över lindring av smärta och andra symtom att ha valmöjligheter och kunna bestämma var man ska dö, det vill säga hemma eller på sjukhus att få andliga och religiösa behov tillgodosedda att ha rätt till palliativ vård oavsett vårdform eller vårdgivare att få bestämma över vem eller vilka som är närvarande på slutet att ha tid att ta farväl att få dö när det är dags och inte få livet förlängt när det inte längre finns någon mening * British Geriatrics Society, Palliative and End of Life Care of Older People, BGS Compendium Document 4.8, 2004, reviderad September 2006 Vårdprocessen Först identifieras den palliativa patienten/vårdtagaren. därefter sker en medicinsk bedömning av läkare (brytpunktsbedömning) där hela teamets samlade medicinska och Riktlinjer - medicinska Sida 1/5 3. Allmänheten
omvårdnadsmässiga kunskap behövs, efterfrågas och används. Brytpunktsbedömningen syftar till att avgöra om patienten befinner sig i livets slutskede men innefattar också en värdering av om olika medicinska livsförlängande åtgärder fortfarande gagnar patienten eller inte. Ett brytpunktssamtal, vars huvudsyfte fram för allt är att underlätta valfrihet, genomförs därefter med patient och närstående där information ges om att vårdens inriktning och mål har förändrats så att fokus ligger på livskvalitet. De åtgärder som därefter bör komma patienten till del sammanfattas i nedanstående checklista. Checklista: Åtgärder vid brytpunkt för palliativ vård i livets slutskede Teamets ansvar: Skapa ett team av läkare, sjuksköterska och omvårdnadspersonal med basal kompetens i palliativ vård och med tillgänglighet dygnet runt utifrån patientens behov och enligt lokal rutin Värdera patientens kognitiva och kommunikativa förmåga. Detta ger oss vägledning för vad, hur och vem vi ska informera Informera patient och närstående vilka som ansvarar för vårdens innehåll och utförande och hur man kommer i kontakt med dessa Sjuksköterskans ansvar: Värdera patientens omvårdnadsbehov och avsluta de omvårdnadsåtgärder som i detta skede av livet inte gagnar patienten t.ex. benlindning och dryckeslistor Informera övrig vårdpersonal om vårdens aktuella inriktning och mål Gör en riskbedömning avseende trycksårsutveckling och planera vården så att trycksårsutveckling (grad 2-4) förhindras Inspektera munhålan och initiera lokal rutin för munvård i livets slutskede Överväg, i samråd med ansvarig läkare, KAD då detta ofta underlättar för patienter i livets slutskede I samråd med paramedicinsk personal värdera patientens hjälpmedelsbehov och tillse att patienten får tillgång till de hjälpmedel som behövs Erbjud möjlighet till avdelad personal för intensifierad omvårdnad, optimal symtomlindring, medmänsklighet och/eller närståendestöd Identifiera närståendes behov av t.ex. avlastning och samtalskontakt Identifiera personliga och kulturella behov hos familjen som kommer att påverka den fortsatta vården och omhändertagandet efter döden Efterhör var patienten vill vårdas i livets slutskede Läkarens ansvar: Värdera patientens medicinska behov och avsluta de medicinska åtgärder som i detta skede av livet inte gagnar patienten t.ex. provtagning och utredning Informera patient och närstående om för- respektive nackdelar med parenteral vätska i livets slutskede och värdera patientens/vårdtagarens aktuella behov Informera patient och närstående om hur vi kommer att agera vid akuta medicinska komplikationer som exempelvis eventuell infektion Skatta symtom enligt lokal rutin med skattningsinstrument t.ex. VAS/NRS och tag ställning till åtgärder. I första hand skattar patienten själv, i andra hand vårdpersonal/närstående. En personalskattning är alltid bättre än ingen skattning alls. Sätt ut läkemedel som patienten inte längre har nytta av t ex blodtrycksmediciner, hjärtmediciner, lipidsänkare mm Riktlinjer - medicinska Sida 2/5 3. Allmänheten
Överför läkemedel som patienten fortfarande har nytta av till subkutan administrering. Sätt in subkutan behovsmedicinering för smärta (nationell kvalitetsindikator), andnöd, rosslighet, illamående och ångest även om dessa symtom saknas vid tiden för brytpunktsbedömningen Informera om och eventuellt utfärda närståendepenningsintyg Konsultera annan utanför teamet om patientens behov överstiger det egna teamets möjligheter/kompetens Åtgärder under pågående vårdförlopp Värdera fortlöpande patientens och närståendes situation. Exempelvis förändring av patientens kognitiva/kommunikativa förmåga, trycksårsutveckling, symtomutveckling, behov av samtalsstöd till närstående mm Skatta symtom fortlöpande enligt lokal rutin med skattningsinstrument t.ex. VAS/NRS (nationell kvalitetsindikator). I första hand skattar patienten själv, i andra hand vårdpersonal/närstående. En personalskattning är alltid bättre än ingen skattning alls. Värdera och behandla symtom som uppkommer under det fortsatta vårdförloppet Efterhör om den döende uttryckt önskan om att omhändertas på speciellt sätt i samband med dödsfallet eller om speciella religiösa eller kulturella ritualer ska följas Åtgärder vid och efter dödsfallet Konstatera dödsfallet i enlighet med lokal rutin Erbjud efterlevande fortsatt stöd i enlighet med lokal rutin Palliativa gruppen registrerar dödsfallet i Svenska Palliativregistret (nationell kvalitetsindikator) Utvärdera (+/-) i teamet den vård patienten fått i livets slutskede Använd enhetens data från Palliativregistret som grund för kontinuerligt lärande och systematiskt förbättringsarbete Riktlinje för läkemedel vid palliativ vård i livets slutskede Palliativt kompetenscentrum har efter önskemål tillskapat en lista över läkemedel som är lämpliga att använda i livet slutskede. Dessa läkemedel är tänkta att användas från den tidpunkt då patienten får palliativ vård i livets slutskede, det vill säga brytpunkten ska vara definierad. Listan får inte användas som en generell vid behovsordination utan läkemedlen skall ordineras till varje enskild patient utifrån individuella behov. Listade läkemedel kan lämpligen finnas tillgängliga i enhetens läkemedelsförråd. Observera att nedanstående förslag till doseringar alltid måste sättas i relation till den enskilde patientens kliniska tillstånd, ålder och vikt. Läkemedel vid smärta: Morfin injektion 10 mg/ml, s.c. Lämplig startdos till tidigare ej opioidbehandlad (=opioidnaiv) patient är 0,5 ml (5 mg) x 4-6. Om patienten redan behandlas med opioid peroralt, räknas dosen om till lämplig s.c. dos. OBS! Tänk på att alltid ge profylax mot illamående i form av Haldol injektion 5 mg/ml s.c., 0,2 ml (1 mg) 1-2 ggr per dygn. Vid grav njursvikt: Fentanyl eller hydromorfon. Kontakta lokalt LAH-team eller Palliativt kompetenscentrum för råd om lämpliga doseringar i det enskilda fallet. Riktlinjer - medicinska Sida 3/5 3. Allmänheten
Läkemedel vid illamående: Haldol injektion 5 mg/ml, s.c. Lämplig dosering är oftast 0,2 ml (1mg), 1-2 gånger per dygn. Läkemedel vid ångest: Midazolam injektion 5 mg/ml, s.c. Lämplig dosering är ofta 0,5 ml v.b. OBS! Om patienten har ångest och samtidigt är förvirrad bör Midazolam ej ges ensamt kan förvärra förvirringstillståndet. Förstahandsmedel i detta läge är Haldol, ev i kombination med Midazolam vid uttalad ångest. Haldoldoserna behöver i allmänhet vara högre än vid behandling av illamående, t ex 0,5 ml (=2,5 mg). Kontakta lokalt LAH-team eller Palliativt kompetenscentrum för råd om lämpliga doseringar i det enskilda fallet. Läkemedel vid luftvägssekretion: Robinul injektion 0,2 mg/ml s.c. Lämplig startdos är ofta 1 ml (0,2mg), vid kontinuerlig infusion 3-6 ml/dygn. Undvik kombinationspreparat, typ Morfin-skopolamin Läkemedel vid andnöd: Morfin injektion 10 mg/ml, s.c. Lämplig dosering är 0,5 ml (5mg). Vid grav njursvikt: Se ovan läkemedel vid smärta. Parenteral smärtlindring i livets slutskede Per oral (p.o) tillförsel av opioider är att föredra så länge som möjligt. På grund av illamående, kräkningar eller sväljningssvårigheter kan parenteral opioidtillförsel vara nödvändig för att säkerställa att patienten får adekvat smärtlindring. Även i det terminala livsskedet då patientens förmåga att svälja upphör finns alltid ett behov av att konvertera befintlig p.o. opioid till s.c. administration. Inom den avancerade hemsjukvården finns lång erfarenhet av subcutana (s.c.) infusionspumpar. En vanlig fråga är hur man blandar och doserar dessa pumpar. Några exempel på omräkning av opioider från p.o. till s.c. tillförsel 1. Patienten behandlas p.o med T. Dolcontin 60 mg 1 x 2, det motsvarar en dygnsdos av 120 mg Morfin. Dosrelationen mellan p.o. Morfin /s.c. Morfin är 2:1, dvs. patienten skall ha 60 mg Morfin s.c/24h. 2. Patienten behandlas p.o med T. Dolcontin 200 mg 1 x 2, det motsvarar en dygnsdos av 400 mg Morfin. Dosrelationen mellan p.o Morfin /s.c. Morfin är 2:1, dvs patienten skall ha 200 mg Morfin s.c/24h. Detta är en stor volym (10 mg/ml = 20 ml) varför vi istället använder Hydromorfon 10 mg/ml som är 5 ggr så potent som Morfin, dvs dosrelationen mellan s.c Morfin /s.c Hydromorfon är 5:1. Ett bättre alternativ i detta fall är således Hydromorfon 10 mg/ml, 4 ml s.c/24h. 3. Dosrelationen mellan p.o OxyContin /p.o Morfin är 1:2. Patienten behandlas p.o med T. OxyContin 40 mg 1 x 2, vilket motsvarar en dygnsdos av 160 mg Morfin. P.o Morfin /s.c Morfin 2:1, dvs. patienten skall ha 80 mg Morfin s.c./24h för att motsvara den per orala dosen. Följande läkemedel kan blandas i pump tillsammans med Morfin /Hydromorfon Mot illamående: Haldol injektion 5 mg/ml, vanlig dygnsdos 1-2,5 mg = 0,2-0,5ml. Riktlinjer - medicinska Sida 4/5 3. Allmänheten
Mot rosslighet: Robinul injektion 0,2 mg/ml, dygnsdos 0,6-1,2 mg = 3-6 ml. Mot ångest: Midazolam injektion 5 mg/ml. Kontakta lokalt LAH-team eller Palliativt rådgivningsteam för frågor om doser. Källor: Riktlinjer för palliativ vård på avd KAVA/103 är tagna från det vårdprogram för grundläggande palliativ vård i livets slutskede som är utfärdat av PKC, palliativt kompetenscentrum i Östergötland. Framtagen av Olle Karlsson överläkare. Granskad av: Conny Wallon, ÖL, verksamhetschef Palliativa gruppen avd 103/KAVA Riktlinjer - medicinska Sida 5/5 3. Allmänheten