Riktlinje för Samordnad individuell plan (SIP) I Kalmar län MÅL Den enskildes behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården och omsorgen ska tillgodoses. Den enskilde ska få möjlighet att leva självständigt och med respekt för sitt självbestämmande och sin integritet. SYFTE Genom förbättrad samordning ge ökat inflytande och delaktighet för den enskilde, samt att ge den enskilde, närstående, berörda vård- och omsorgsgivare, en helhetsbild av personens situation. MÅLGRUPP Personer med insatser från flera verksamheter med behov av samordning. GILTIGHET Giltig från 2013-01-01. Årlig uppföljning samt vid behov. GODKÄND 2014-05-09 SIP-ARBETSGRUPP Nadja Widehn, Ingela Möller, Rolf Nordström, Marie-Louise Wohlfart, Annika Forsgren, Affe Lindén, Maria Hilberth, Marianne Westring-Nordh, Victoria Häggerud, Agnetha Hammerin, Therese Burman, Ann-Katrin Wilhelmsson, Helena Engström, Cajsa Björck-Holmqvist, Linnéa Haraldsson, Anna-Maria Norén. BESLUT Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område hälso- och sjukvård i Kalmar län. HEMSIDA Dokumentet återfinns på www.ltkalmar.se/for-vardgivare/samordning
Innehållsförteckning Riktlinje för samordnad individuell plan Vad är samordnad individuell plan?... 3 Vem ska erbjudas samordnad individuell plan?... 3 Vad säger lagen om samordnad individuell plan?... 3 Vad gäller för privata vård- och omsorgsgivare?... 4 Vilka gränsdragningar gäller för Samordnad individuell plan (SIP) och Case Manager?... 4 Vad gäller vid utskrivning från sjukhus?... 4 Vilken roll har förskola/skola i arbetet med SIP?... 4 Hur hanteras avvikelser?... 4 Rutin för samordnad individuell plan 1. Behov av samordning... 5 2. Samtycke och förberedelser tillsammans med berörd person... 5 3. Planering inför samordningsmötet... 5 Kan man kalla en verksamhet utan etablerad kontakt med berörd person?... 6 Kan en legal företrädare medverka i samordningsmötet?... 6 Hur gör man om det finns andra samordnade planer?... 6 4. Samordningsmötet... 7 5. Samordnarens huvuduppgifter... 8 6. Dokumentation... 8 7. Uppföljning... 8 Vad händer vid uppföljningsmötet?... 8 8. Avslut... 8 Godkännande av revidering 140509... 9 Reviderad 2014-06-10 2(10)
Riktlinje för samordnad individuell plan (SIP) Vad är samordnad individuell plan? En samordnad individuell plan är en vård- och omsorgsplan som beskriver insatser/åtgärder som en person har behov av från både hälso- och sjukvård och socialtjänst och som tagits fram genom samordnad vård- och omsorgsplanering. Det går även att göra en samordnad individuell plan mellan verksamheter inom en huvudman, allt utifrån personens behov. Syftet med den samordnade individuella planen är: ökat inflytande och delaktighet för den enskilde personen förbättrad samordning att ge den enskilde, närstående, berörda vård- och omsorgsgivare, en helhetsbild av personens situation Vem ska erbjudas samordnad individuell plan? Person med insatser från Hälso- och sjukvården, Socialtjänsten eller annan verksamhet och som har behov av samordning, skall erbjudas en SIP. Samordning skall erbjudas då den ger ett mervärde för personen utöver de insatser och den samverkan som redan sker mellan verksamheternas personal. Behovet av samordning kan vara särskilt stort för personer med omfattande och långvariga insatser. Vad säger lagen om samordnad individuell plan? SIP ska erbjudas enligt 3 f i Hälso- och sjukvårdslagen, 7 i Socialtjänstlagen samt Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) 2008:20, gällande rehabilitering och habilitering. När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med landstinget upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om kommunen eller landstinget bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå: 1. vilka insatser som behövs 2. vilka insatser respektive huvudman ska svara för 3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller landstinget 4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. Lag (2009:981) Reviderad 2014-06-10 3(10)
Riktlinje för samordnad individuell plan (SIP) Vad gäller för privata vård- och omsorgsgivare? Privata vård- och omsorgsgivare som kommun och landsting har upprättat avtal med omfattas också av lagtexten ovan och ska således utifrån den enskildes behov delta i samordnad individuell plan. Patientavgift för vårdplanering och samordnad individuell plan är 0 kr enligt Avgiftshandboken. Vilka gränsdragningar gäller för Samordnad individuell plan (SIP) och Case Manager? För personer med psykisk funktionsnedsättning finns möjlighet till hjälp med samordning av en Case Manager (CM). Även om individen har en CM kan behov av SIP finnas. Omvänt kan behov av CM framkomma i arbete med SIP. För mer info om CM, se länk http://ltkalmar.se/for-vardgivare/case-management/ Vad gäller vid utskrivning från sjukhus? Vid utskrivning från slutenvård på sjukhus, används samordnad vårdplan enligt BAL- rutin (Betalansvarslagen) och information skickas via Cosmic LINK. Vid uppföljning och fortsatt behov av samordning, görs en SIP om det ger ett mervärde för berörd person. Vilken roll har förskola/skola i arbetet med SIP? Det finns inget som hindrar att förskola och skola deltar i ett arbete med samordnad individuell plan även om de inte nämns i lagstiftningen. Förskolan och skolan har en viktig roll i arbetet med samordnad individuell plan då de träffar alla barn dagligen och kan upptäcka att barn har behov av mer hjälp och stöd än vad de själva kan erbjuda. Hur hanteras avvikelser? Avvikelser kopplade till SIP, registreras i respektive huvudmans avvikelsesystem. Närmsta chef med mandat att fatta beslut hanterar avvikelsen enligt rutin inom den egna organisationen samt tar nödvändiga kontakter med berörd part. Samverkansproblem ska lösas skyndsamt och återkoppling ska ske till alla berörda parter. Företrädarna har ett gemensamt ansvar att inleda diskussioner inom två veckor för att komma fram till en gemensam lösning. Om parterna ej kommer fram till en lösning, aviseras problemet till Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område Hälso- och sjukvård i Kalmar län. Reviderad 2014-06-10 4(10)
Rutin för samordnad individuell plan (SIP) 1. Behov av samordning Den personal, inom Hälso- och sjukvården eller Socialtjänsten, som uppmärksammar behov av samordning, ansvarar för att erbjuda berörd person SIP. Behov av samordning kan även föreslås av berörd person, närstående/anhörig, vårdnadshavare alternativt annan företrädare, elevhälsa, förskola, skola med flera. De kontaktar då personal inom Hälso- och sjukvården eller Socialtjänsten som initierar till SIP. Den som bedömt att behovet finns, ska stödja och motivera den enskilde för att få till stånd en samordnad individuell plan. Använd gärna informationsbroschyren för patienter och brukare. 2. Samtycke och förberedelser tillsammans med berörd person Samordning av insatser kan ske om berörd person lämnar sitt samtycke. Berörd person bör få rimlig tid att ta ställning till samordningen. Samtycke eller avböjd samordning dokumenteras i patientjournal, omvårdnadsjournal eller social dokumentation. Samtycke kan återkallas. Om personen inte kan lämna samtycke bör kontakt tas med närstående, god man eller förvaltare för att få en uppfattning om den enskildes inställning. Utredning och vem som är uppgiftslämnare ska dokumenteras. Vård enligt Lag med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) är inget hinder för att göra en SIP, även om vårdnadshavare ej samtycker. Vård enligt Lagen om vård av missbrukare (LVM) kräver samtycke hos berörd person. Den som initierar SIP kan med fördel förbereda stegen A-F under punkten 4. Samordningsmötet tillsammans med berörd person innan kallelse/inbjudan går ut. Vetskap om vad som kommer att tas upp på mötet kan ge trygghet och innebära en tidsvinst. Berörd person uppmuntras till att vara aktiv på mötet. Utifrån mognad och utveckling ska även barn ges möjlighet att delta aktivt i sin planering. Den person som är berörd av SIP ska vara delaktig i vilka aktörer som bjuds in. 3. Planering inför samordningsmötet Den person som är berörd av SIP ska vara delaktig i vilka aktörer som bjuds in. Verksamheter som kallas inom hälso- och sjukvård samt socialtjänst bör ha en etablerad kontakt (se efterföljande stycke om så ej är fallet) med personen. Dessa verksamheter har en skyldighet att bekräfta kallelsen och meddela vem som kommer att närvara. Verksamheter som inte omfattas av lagkrav eller föreskrift och därmed inte initierar till SIP är t ex arbetsförmedling, skola, försäkringskassa och polis. Vid behov ska även dessa verksamheter inbjudas efter samtycke från personen, de är dock inte skyldiga att närvara. När det är lämpligt kan ansvarig personal inhämta uppgifter och representera varandra. Närstående/anhörig kan bjudas in till mötet. Reviderad 2014-06-10 5(10)
Rutin för samordnad individuell plan (SIP) Planeringen kan inledas med telefonkontakt med de verksamheter som kommer att kallas för att samråda och informera om mötet. Kallelsen till planeringsmöte ska vara skriftlig och skickas till berörda via e-post eller post. Kallelseblanketten finns på hemsidan Inför en samordnad individuell planering ska samtliga kallade parter inhämta information om: Nuläge och resultat av tidigare insatser. Planer inom både socialtjänst och hälso- och sjukvård. Andra uppgifter som framgår av kallelsen. Kan man kalla en verksamhet utan etablerad kontakt med berörd person? Om den som initierar till SIP bedömer att berörd person har behov av insatser från en verksamhet som ännu ej har en etablerad kontakt med personen, bör man se till att den verksamheten får kontakt med individen på sedvanligt sätt via remiss/ansökan/anmälan för bedömning av behov av insats, innan man kallar till samordningsmöte. Detta är viktigt för att upprätthålla ett professionellt förhållningssätt utifrån berörd persons behov och för att kommande dokumentation ska fungera på rätt sätt. Om den verksamheten, efter möte med berörd person, bedömer att behov ej finns, dokumenteras behovsbedömningen och är då en giltig motivering till att avböja samordningsmötet. Kan en legal företrädare medverka i samordningsmötet? Om den berörda personen inte kan eller väljer att inte delta i mötet kan en legal företrädare istället närvara. Viktigt att god man/förvaltare har fått uppdraget att sörja för den berörda personen och bevaka dennes rätt. Legal företrädare måste ta reda på den berörda personens behov och önskemål innan mötet. Hur gör man om det finns andra samordnade planer? Som grund för SIP kan befintliga planer användas som underlag. Om det redan finns en plan för samordning av insatser behöver inte en ny plan upprättas. Kontrollera att ansvarig huvudman/samordnare finns angiven i planen. Vid uppföljning kan befintlig plan övergå till SIP. OBS! Samordnad vårdplan enligt lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV), lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) eller Individuell plan enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), kan ej övergå i SIP. Reviderad 2014-06-10 6(10)
Rutin för samordnad individuell plan (SIP) 4. Samordningsmötet Samordningsmötet kan ske i hemmet, i en verksamhetslokal eller via videokonferens. SIP-planen hämtas från Den som initierar till mötet ser till att sekreterare utses. Samtliga nedanstående punkter tas upp vid mötet. A. Närvarande/enhet Presentation av de närvarande. B. Huvudmål Personens egna övergripande mål. C. Resurser Positiva egenskaper, socialt nätverk, motivation och fysiska förutsättningar. D. Behov/problem Beskriv behov/problem utifrån psykiska, fysiska eller sociala funktionsnedsättningar. E. Delmål Till varje behov/problem följer ett delmål, som ska vara specifikt, mätbart, accepterat, realistiskt, tidsbestämt (SMART). F. Åtgärder/Insatser/Tidsplan/Ansvarig Notera vilka åtgärder/insatser som ska sättas in för att delmålet ska nås, när det ska vara uppfyllt och vem som är ansvarig för att det blir gjort. G. Ansvarig huvudman/samordnare Vid planeringen utses en ansvarig samordnare (fysisk person). Dennes huvudman är övergripande ansvarig för planen t ex i det fall samordnaren slutar sin anställning. Samordnaren skall vara anställd hos någon av de berörda verksamheterna inom socialtjänsten eller hälso- och sjukvården. I den utsträckning det är möjligt ska den berörda personens önskemål om samordnare tillgodoses. Samordnaren bör vara en person som har: Regelbunden kontakt med berörd person Kännedom om den berörda personens livssituation Kunskap om den egna och andra verksamheters ansvar H. Tid för uppföljning av planen bokas. I. Sammanfattning och samtycke För att sammanfatta mötet läses planen igenom. Originalet skrivs under av berörd person. J. Hantering av planen Samordnaren sparar en kopia samt skickar kopior till övriga medverkande. K. Dokumentation SIP dokumenteras och journalförs i respektive verksamhets system. Reviderad 2014-06-10 7(10)
Rutin för samordnad individuell plan (SIP) 5. Samordnarens huvuduppgifter Samordnaren skall vara anställd hos någon av de berörda verksamheterna inom socialtjänsten eller hälso- och sjukvården. I den utsträckning det är möjligt ska den berörda personens önskemål om samordnare tillgodoses. Samordnaren bör vara en person som har regelbunden kontakt med berörd person, kännedom om den berörda personens livssituation samt kunskap om den egna och andra verksamheters ansvar. Samordnaren har inte ansvar för att alla planerade insatser genomförs, det ansvaret ligger på respektive verksamhet. Samordnarens huvuduppgifter är: att vara kontaktperson för berörd person och närstående avseende planen att ansvara för dokumentation av planen att vid behov vägleda berörd person till berörda aktörer att kalla till uppföljningsmötet och förbereda detta tillsammans med berörd person 6. Dokumentation Planen, som finns på skrivs under av den berörda personen med syftet att öka känsla av delaktighet och inflytande. Samordnaren dokumenterar den signerade planen i sitt system enligt intern rutin, samt skickar kopior till övriga medverkande. Samordnarens huvudman är övergripande ansvarig för planen t ex i det fall samordnaren slutar sin anställning. Samtliga medverkande verksamheter dokumenterar kopian i sina respektive system. 7. Uppföljning Planen skall vara aktuell och följas upp kontinuerligt samt vid behov. Respektive huvudman ansvarar för uppföljningar av sina pågående insatser. Samordnaren ansvarar för uppföljning av den samordnade individuella planen, och är den som kallar till fortsatta möten. Datum för uppföljning ska framgå tydligt. Vad händer vid uppföljningsmötet? Samordnaren håller i mötet, utser en sekreterare samt ansvarar för att ta fram kopia på den ursprungliga planen. 1. Måluppfyllelsen skrivs in i den ursprungliga planen. Delmålen kan vara uppfyllda, delvis uppfyllda eller inte uppfyllda. 2. Ställningstagande till om fortsatt samordning behövs. 3. Om fortsatt samordning behövs skrivs en ny samordnad individuell plan och denna hanteras som den första planen avseende genomförande och hantering av dokument. 4. Uppföljningsmötet, oavsett ställningstagande till fortsatt samordning, journalförs i respektive verksamhets system. 8. Avslut Planen avslutas när samtliga parter i samråd med den enskilde bedömer att målen med samordningen är uppfyllda eller att samordningen inte längre är aktuell. Reviderad 2014-06-10 8(10)
Underskrift och godkännande av Samordnad individuell plan (SIP) Godkännande av revidering 140509 Anders Johansson Skol- och socialchef Högsby kommun Florence Eddyson Hägg Psykiatridirektör Landstinget i Kalmar län Anna Lindqvist Vård- och omsorgschef Mörbylånga kommun Hans- Gunnar Hovbäck Socialchef Nybro kommun Anette Nilsson Socialchef Vimmerby kommun Jan Ekdahl Socialchef Torsås kommun Ann-Gret Sillén Socialchef Hultsfreds kommun Jörgen Olsson Socialchef Västerviks kommun Ann-Katrin Ståhl Socialchef Mörbylånga kommun Krister Björkegren Utvecklingsdirektör Landstinget i Kalmar län Cecilia Fridh Socialchef Kalmar kommun Lars Mattsson Primärvårdsdirektör Landstinget i Kalmar län Carina Leijon Omsorgschef Nybro kommun Ragnhild Holmberg Hälso- och sjukvårdsdirektör Landstinget i Kalmar län Eila Medin Socialchef Emmaboda kommun Sofia Barakat Hälsovalschef Landstinget i Kalmar län Eva Augustsson Socialchef Mönsterås kommun Tomas Tryggvesson Omsorgschef Kalmar kommun Ewa Ekman Socialchef Borgholms kommun Reviderad 2014-06-10 9(10)
Underskrift och godkännande av Samordnad individuell plan (SIP) Elisabeth Larsson Socialchef Oskarshamns kommun Christina Edward Planeringschef Landstinget i Kalmar län Revidering 140610: Tillägg av länkar till hänvisade lagtexter, länkning inom dokumentet, förtydligande av punkten 4. Reviderad 2014-06-10 10(10)