Examensarbete på avancerad nivå

Examensarbete på avancerad nivå Independent degree project second cycle Specialistsjuksköterskeutbildning inriktning Ambulans 15hp, AV nivå Emergency Care Specialist Nursing with focus on Ambulance, 60 ECTS Ambulanssjuksköterskans upplevelse av prehospital sjukvårdsledning med för händelsen befintliga resurser en intervjustudie Oscar Dunberg, Henrik Rolinder

Abstrakt Bakgrund: Tidigare forskning har visat att vikten av att alla instanser samarbetade på olycksplatsen, samt bibehöll sina roller och sina ansvarsområden, detta ledde till en mer lyckad arbetsinsats av personalen. I denna studie genomfördes intervjuer av 12 ambulanssjuksköterskor från två ambulansstationer i mellersta Sverige. Syfte: Syftet med denna studie var att undersöka ambulanssjuksköterskans upplevelser av att samtidigt leda, planera, strukturera och utföra omvårdnadsarbete med för händelsen befintliga resurser. Metod: Intervjustudie med kvalitativ ansats. Tolv intervjuer genomfördes och det insamlade materialet bearbetades och analyserades med en manifest innehållsanalys. Resultat: Analysen resulterade i två kategorier och åtta subkategorier. De två kategorierna var känsla av trygghet samt känsla av otrygghet. Slutsats: Ambulanssjuksköterskorna i studien upplevde att deras utförande av arbete blev påverkat av en mängd faktorer och att detta kunde bidra till en upplevd känsla av trygghet och/eller otrygghet. Detta oavsett och oberoende av ambulanssjuksköterskans nivå av utbildning eller erfarenhet. Vidare forskning behövs inom området, framförallt för att belysa hur det prehospitala lednings- och omvårdnadsarbetet upplevs av ambulanssjuksköterskor i gelsbygd. Nyckelord: Ambulanssjuksköterska, Kvalitativ, Omvårdnad, Prehospital sjukvårdsledning, Skadeplats, Upplevelser DUNBERG, OSCAR ROLINDER, HENRIK Mittuniversitetet Avdelning Omvårdnad Specialistutbildning i Akutsjukvård med inriktning på ambulans. 15hp, AV nivå Juni 2016

Abstract Background: Previous research has shown the importance of all parties worked together at the scene, and maintained their roles and their responsibilities, this led to a more successful job performance of the staff. In this study, interviews were conducted by 12 ambulance nurses from two ambulance stations in central Sweden. Purpose: The purpose of this study was to investigate the ambulance nurse experiences to simultaneously manage, plan, organize and carry out nursing work for the event existing resources. Method: Interview Study with qualitative approach. Twelve interviews were conducted and the collected material was processed and analyzed by a manifest content analysis. Results: The analysis resulted in two categories and eight subcategories. The two categories was a sense of security and sense of insecurity. Conclusion: Ambulance nurses in this study feel that their execution of work will be affected by a variety of factors and that this could contribute to a perceived sense of safety and/or insecurity. This is regardless and independent of ambulance nurses' level of education and/or experience. Further research is needed in this area, particularly to illustrate how the pre-hospital management and nursing care is experienced by ambulance nurses in suburban areas. Keywords: Ambulance nurse, Experience, Nursing, Pre-hospital care management, Qualitative DUNBERG, OSCAR ROLINDER, HENRIK Mid Sweden University, Sundsvall Department of Nursing Emergency Care Specialist Nursing with focus on Ambulance, 60 ECTS June 2016

Innehållsförteckning Inledning...1 Bakgrund...1 Prehospital akutsjukvård...1 Sjukvårdsledning, prioriteringar och triage......2 Sjukvårdsledning....2 Triage 3 Omvårdnadsteori.....4 Prehospital sjukvårdsledning...6 Problemformulering...6 Syfte...7 Metod...7 Studiedesign...7 Deltagare och urval...8 Datainsamling...8 Bearbetning och analys...9 Författarnas förförståelse...10 Etiskt övervägande...10 Fynd......10 Känsla av trygghet...10 Känsla av otrygghet...13 Diskussion.....15 Metoddiskussion...15 Resultatdiskussion...16 Slutsats.....19 Referenser...21 Bilagor Bilaga 1...24 Bilaga 2...25 Bilaga 3...26 Bilaga 4...27

Inledning Vid stora och även mindre olyckor i samhället krävs struktur i arbetet från räddningspersonalen för bästa omhändertagande. Ambulanspersonalen intar vid ankomst till olyckan specifika ledningsroller kring olycksarbetet som bibehålls under hela insatsen. I mindre orter och på glesbyggd kan resurserna för ambulanssjukvården vara begränsade och ledningsrollerna måste kombineras med patientnära vård, detta ställer stora krav på ambulanssjuksköterskorna i denna typ av situationer. I detta examensarbete definieras mindre händelse/olycka som ett tillfälle där resurser för prehospital sjukvårdledning inte räcker till, och där innehavarna av ledningsfunktionerna måste växla till att utföra även patientnära vård på olycksplatsen. Bakgrund Prehospital akutsjukvård Med benämningen Prehospital akutsjukvård avses ett medicinskt omhändertagande vilken ombesörjs av hälso- och sjukvårdspersonal, utanför sjukhusets skal. Ambulansuppdrag klassificeras enligt pioritering 1, vilket innefattar akuta livshotande symtom eller olycksfall. Prioritering 2 innebär att patienten har akuta men inte livshotande symtom. Prioritering 3 involverar övriga uppdrag med vård- eller övervakningsbehov där rimlig väntetid inte bedöms påverka patientens tillstånd. Detta innefattar undersökning, behandling av symtombild, information samt omhändertagande av patienten på plats eller i ambulansen (SOSFS, 2009:10; Wireklint, Sundström 2005). Enligt Socialstyrelsen riktlinjer höjdes kompetensen år 2005 till de krav som idag gäller, att de ska finnas minst en legitimerad sjuksköterska i varje ambulans. Socialstyrelsens avsikt att höja kompetensen i ambulanssjukvården var att redan i ambulansen realisera mer kvalificerade bedömningar samt medicinska åtgärder som ett led till säkrare och ändamålsenlig behandling (Raadu, 2014). I en studie som gjordes två år efter att socialstyrelsen införde krav på minst en legitimerad sjuksköterska i varje ambulans, minskade antalet inkörda patienter med 30% efter de att man omhändertagit och bedömt att 1

patienten ej var i behov prehospital vård och ambulanstransport till akutmottagning (Hjalte, Suserud, Herlitz, & Karlberg, 2007). Prehospital sjukvård omfattas av samma lagar och regler som den intrahospitala vården. Patienters integritet och självbestämmande skall tas i beaktande och respekteras med målet att främja goda relationer mellan vårdutövare och patienten (SFS, 1982:763 ). För att kunna lösa alla uppgifter i de nya arbetsmiljöerna måste de vara flexibla och allround, kunna hitta nya lösningar samt vara praktiskt lagda. Ambulanssjuksköterskorna bör ha en bredbaskompetens då många beslut måste fattas och uppdragen präglas av korta möten, därför är det viktigt att skapa närhet och en god relation till patienten (Suserud, Bruce, & Dahlberg, 2003). Sjukvårdsledning och Triage Sjukvårdsledning I enlighet med Socialstyrelsen allmänna råd om fredstida katastrofmedicinsk beredskap finns riktlinjer hur sjukvårdsledning ska genomföras (SOSFS 2005:13). Prehospital sjukvårdsledning (PS) innefattar ledning på skadeplats i form av sjukvårdsledare och en medicinskt ansvarig (Wireklint-Sundström, 2005). I Sverige används olika koncept vid sjukvårdsledning på olycksplats. De vanligaste är Major Incident Medical Management and Support (MIMMS) och Prehospital sjukvårdsledning (PS). Samverkan mellan andra instanser inom larm och räddning är viktig, ansvaret för detta faller på första enhet från ambulanssjukvården, övriga resurser blir vårdutförare med det direkta vårdarbetet. Vid mindre händelser erhåller sjuksköterska med högst medicinsk utbildning båda rollerna enligt ovan (Gryth et al., 2010). Sjukvårdsledarens huvudsakliga uppgifter blir att upprätta samband med övrig räddning samt ordna med praktiska beslut kring händelsen samt skapa goda förutsättningar för annan vårdpersonal. Medicinskt ansvarig blir initialt en sjuksköterska ur först anländande ambulans, men kan ändras under arbetets gång då högt medicinsk utbildning gäller, arbetsrollen ansvarar för medicinsk behandling för hela skadeområdet (Rüter et al., 2006). 2

Genom att ha ett tydligt koncept för prehospital sjukvårdledning och omhändertagande på händelse-/olycksplats, kan detta medföra en ökad överlevnad hos traumapatienter (Henry & Reingold, 2012). Prehospital sjukvårdsledning (PS) har ett syfte att fungera såväl vid mindre skadehändelser som vid stora katastrofer, där ambulanssjukvården vid olycka eller händelse har som uppgift att omhänderta drabbade genom sin medicinska expertis (Rüter, Nilsson & Vikström, 2006). Begreppet katastrof används för att beskriva en situation i vilken de befintliga resurserna är otillräckliga och de medicinska åtgärderna måste avvika från det normala. Om resurserna är tillräckliga men att de måste organiseras/mobiliseras på särskilt vis för att upprätthålla normal vårdnivå brukar termen stor olycka användas (Rüter, 2006). För att PS skall fungera i praktiken måste strukturen byggas utifrån funktionalitet och inte kring befattningshavare, då man omöjligt kan veta vem som anländer till händelsen först. Då alla ledningsroller är kända inom ambulanssjukvården förenklar detta samverkan även över länsgränser. Meningen med PS är att alla som kan anlända en olycka först inom ambulanssjukvården ska kunna tillämpa och etablera prehospital sjukvårdsledning (Nilsson & Kristiansson, 2015, s. 38-39). Major Incident Medical Management and Support (MIMMS) är ett triage- och arbetsverktyg som utvecklades i Storbritannien 1993 och beskriver i detalj de sju huvudprinciper vilka infinner sig vid katastrofarbete: säkerhet, ledning, triage, bedömning, behandling och transport (Sammut, Cato & Homer, 2001). Triage System för att sortera patienter, bedömning gällande vem som behöver omgående vård och vem som kan vänta, utvecklades tidigt i exempelvis katastrofsituationer med många drabbade och där man tydligt sett att alla drabbade inte kommer att kunna omhändertas samtidigt. Att vara den person i första vårdinstans vilken en patient ska bli bedömd av är att befinna sig i en beslutsfattande position, och en komplex sådan. Vanligt är att i denna situation ha möjlighet att tillämpa ett beslutsstöd för korrekt fastställande kring patientens turordning i förhållande andra patienter (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2010). 3

Ordet triage härstammar från det franska språket och betyder att välja alt. att sortera, någonting som till en början associerades med katastrofsituationer eller slagfält. Idag söker vi genom triage inte bara att finna dem som räddas kan utan också att identifiera och minimera invaliditet, morbiditet, missnöje och känslomässig stress. (Kahveci, Demircan, Keles Bildik & Aygencel, 2012). Triage enligt PS utgår från en förenklad version av (RTS) Revised trauma score vilket är en enkel och lättförståelig modell som bygger på patienters fysiologiska status. Detta kräver en viss förståelse för olika typer av skador och hur de påverkar patienten över tid samt att denna modell ger en dynamisk process som ska omvärderas över tid på olycksplatsen (Nilsson & Kristiansson, 2015, s. 62-63). MIMMS delar in triage i två moment varvid det första momentet är en snabb initial triage av den drabbade enligt basala parametrar gällande luftväg, andning och cirkulation. Det senare momentet baseras på en bedömning av den skadades fysiologiska och anatomiska förmåga varvid den drabbade kategoriseras enligt en 4-gradig skala (1- immediate, 2- urgent, 3- delayed/walking, 4- expectant ) (Sammut, Cato & Homer, 2001). PS-konceptet innefattar vad man kallar för sållningstriage vilket i praktiken är en dynamisk process och en typ färgkodning av patienters fysiska förmåga och medicinska parametrar som uppvisas just för stunden. Förändringar av färgkodning kan ske under hela tiden patienten finns kvar på olycksplatsen (Nilsson & Kristiansson, 2015, s. 64-65). Markeringar, exempelvis färgkoordinerade lappar, kan användas som stöd vid omhändertagande på skadeplats vid katastrof- och/eller masskadesituationer för att snabbt ha möjlighet att identifiera vilken prioritet som den drabbade tillhör (Garner, 2003). Omvårdnadsteori Gällande ledning på skadeplats enligt MIMMS skriver Sammut (et al., 2001) att man i utbildningen understryker vikten av att alla instanser vilka samarbetar i händelsen ser till sina roller och till sina ansvarsområden. Att under de stressande och påfrestande förhållanden och förutsättningar som arbetet vid en katastrof ofta innebär är det väsentligt ha en tydlig ansvarsfördelning i organisationen då 4

detta bidrar till och är nödvändigt för att säkerställa säkerhet för personal såväl som för de drabbade (Hilton & Allison, 2004). Enligt omvårdnadsteoretikern Patricia Benner framgår att när teoretisk kunskap och erfarenhet kombineras med den egna personligheten, de är då som expertkunskap kan uppstå. Kunskaper från novis till expert skaffas genom att vara verksam inom ett verksamhetsfält över en längre tid. Klinisk kunskap kan bara inhämtas genom praktiskt kliniskt arbete. För att bli involverad i en situation eller förstå helheten behövs en klinisk blick. Genom att utveckla sin kliniska erfarenhet upptäcker sjuksköterskan de små förändringarna och får förståelse för patientens situation (Benner, 2015). Benner (1993, s.24-25) menar också att sjuksköterskor handlar utifrån två perspektiv: veta att samt veta hur. Den praktiska kunskapen som följer med veta hur behöver inte alltid kunna förklaras i den teoretiska kunskapen veta att. Den kliniska erfarenheten som definieras i veta hur behöver utvidgas i ett veta att hos sjuksköterskor. Specialistsjuksköterskan skall ha förmågan att se hela patienten och planera vården utifrån vetenskaplig evidens, samhällsliga och etiska aspekter och specialistsjuksköterskan ska också ha tillräckliga kunskaper i komplexa vårdsituationer för att observera, åtgärda och behandla patienten och dennes skada eller sjukdom (SFS 1993:100). Ett stort antal läkare utbildades under 90-talet för att vid större olyckor och katastrofer kunna leda den prehospitala vården. Dock visar rapporter från sådana händelser att den prehospitala sjukvårdsledningen varit bristfällig detta då det ej funnits något konsensus kring vem i ambulansbesättningen som innehar ett specifikt ansvar varpå det rått stora oklarheter gällande ledningsansvar när läkare kommit till platsen. Vid Socialstyrelsens genomförande av en modellering gällande ledning av sjukvård vid katastrofer och stora olyckor fick Katastrofmedicinskt centrum i uppgift att utarbeta ett koncept för utbildning i prehopsital sjukvårdsledning. Kriterierna för konceptet var att: vara möjligt att tillämpa vid både katastrof och den lilla olyckan, överensstämma med de för regional ledning gällande ledningsprinciperna, för alla aktuella personalgrupper ge snabbt genomslag och baseras på redan genomförda verksamhetsmodelleringarna (Rüter et al., 2004). 5

Benner (2015) trycker på att i sin omvårdande roll behöver sjuksköterskor träna kliniskt för att förstå vidden av sina handlingar, helheten i situationen blir synlig för sjuksköterskan först efter träning. Prehospital sjukvårdsledning Svensk ambulanssjukvård jobbar i dagsläget efter två olika koncept vid prehospital sjukvårdledning på olycksplats, Major Incident Medical Management and Support (MIMMS) och Prehospital sjukvårdsledning (PS) varav det senare är det koncept vilken studien kommer att fokusera på då ambulanssjukvården i Västernorrland arbetar efter detta. Gunnarsson & Stomberg (2009) skriver att erfarenhet en viktig faktor för beslutsfattandet på en skadeplats. Sjuksköterskor med liten erfarenhet upplever beslutsfattande såsom prioritering och medicinsk behandling som svårare än rutinerade sjuksköterskor som tidigare vistats i en liknande miljö samt vårdat samma patienttyp vid tidigare tillfälle. Vidare i samma studie framkom hur viktigt det är med ett tydligt ledarskap för att vårdarbetet på en skadeplats ska vara effektivt. Syftet med PS-konceptet är att det för varje händelse skall finnas ett kontinuerligt mönster att följa. PS-konceptets utformning gör att de täcker alla drabbade vid en olycka/händelse och inte bara dem med svåra skador. Konceptet kan appliceras både på den lilla händelsen/olyckan samt på den stora katastrofen. Det faller på ambulanssjukvården att ta hand om dem som är i behov av medicinskt omhändertagande. De beslut som fattas inom ramen för PS-konceptet ska kunna leda till så stor patientnytta som möjligt (Rüter et al., 2006). Problemformulering Under författarnas tidigare arbete inom ambulanssjukvården där de befintliga resurserna ibland är begränsade vid olyckor kan prehospital sjukvårdsledning bli en av flera uppgifter på olycksplatsen. Att skapa struktur och samband på olycksplatsen, samt även ha en vårdande funktion är inte ovanligt för ambulanssjuksköterskor i glesbyggd eller på mindre orter. Underlaget för forskning kring upplevelser av att ha många funktioner på olycksplatsen är sparsamt. Denna studie kan genom att intervjua ambulanssjuksköterskor 6

om deras upplevelser kring att samtidigt leda, planera, strukturera och utföra omvårdnadsarbete vid mindre händelse/olycka, bidra med ny kunskap och vara en början till vidare forskning inom ämnet. Syfte Syftet med denna studie var att undersöka ambulanssjuksköterskans upplevelser av att samtidigt leda, planera, strukturera och utföra omvårdnadsarbete med för händelsen befintliga resurser vid arbetet på mindre skadeplats. Metod Studiedesign För att svara till studiens syfte har en deskriptiv intervjustudie med kvalitativ ansats valts. En deskriptiv kvalitativ ansats innebär att det är den individuellt upplevda erfarenheten och hur informanterna beskriver den som ligger till grund för datamaterialet (Polit & Beck, 2016). Intervjuer som är halvstrukturerade fångar individuella upplevelser vilket betyder att intervjun är mer strukturerad än en normal konversation men dock inte fullt så strikt som exempelvis en enkät. I en halvstrukturerad intervju kan frågorna ställas i olika följd beroende på vad som bäst lämpar sig under intervjun, samt att förslag på olika följdfrågor finns, vilka också anpassas utifrån innehållet i intervjun (Kvale & Brinkmann, 2009). Kvalitativ metod innefattar ett holistiskt tankesätt med ett mål att förstå helheten i ett sammanhang. Basen vid kvalitativ metod innebär att den är induktiv, varpå det går att generallisera slutsatser och teorier kan skapas från enskilda data genom att synliggöra, förklara samt ge en djupare förståelse för människors subjektiva upplevelser (Polit & Beck, 2016). Med avseendet att undersöka ambulanssjuksköterskans upplevelser av arbete med befintliga resurser samt förfoga över flera roller vid en händelse/olycka under pågående insats valdes det att genomföra en empirisk kvalitativ intervjustudie. En empirisk studie med semistrukturerade frågor ansågs lämplig när författarna valde att undersöka ett specifikt ämne där informanterna fick berätta fritt. 7

Deltagare och urval Studien baseras på intervjuer med ambulanssjuksköterskor verksamma inom ambulanssjukvården i mellersta Norrland. Skriftlig information om tillstånd för att få genomföra studien skickades till enhetschefer (se bilaga 1) vid två ambulansstationer. Till de enskilda informanterna (ambulanssjuksköterskorna) utgick skriftlig information som låg till grund för informationen om studien samt eventuellt deltagande var frivilligt (se bilaga 2). Inklusionskriterier för studien var att informanten skulle vara legitimerad sjuksköterska med specialistutbildning med inriktning mot ambulanssjukvård samt att denne skulle arbeta inom ambulansverksamheten i Västernorrland. Då uppsatsen var ett led i specialistsjuksköterskeutbildningen inom ambulanssjukvård kommer endast denna kategori att intervjuas. Sexton ambulanssjuksköterskor tillfrågades varav två ej uppfyllde inklussionskriterierna och två valde att ej delta. Tolv ambulanssjuksköterskor deltog i studien med en på 50% fördelning mellan könen. Det fanns en åldersspridning mellan 28-59 år med en medianålder på 38 år. Erfarenheten inom yrket varierade hos deltagarna på mellan tre till trettioåtta år och av dessa hade deltagarna en mediantid som specialistutbildade sjuksköterskor på sju år. Av dessa 12 arbetade samtliga både i stadsmiljö och i glesbygdsmiljö i någon utsträckning. Längden på intervjuerna varierade mellan cirka 25-40 minuter. Datainsamling Alla data insamlades genom enskilda intervjuer då bedömningen var att för önskat resultat med god kvalitet fånga syftet, då utgångspunkten var att fånga upplevelser, känslor och förstå ett sammanhang kring något som var subjektivt (Polit & Beck, 2016). Inför intervjuerna sammanställdes en intervjuguide (se bilaga 3) med öppna frågor för att ge informanterna möjlighet att med egna ord beskriva sina upplevelser, tankar och känslor inom ämnet. Intervjumallen utformades mot studiens syfte som var att undersöka ambulanssjuksköterskans upplevelser av att samtidigt leda, planera, strukturera och utföra omvårdnadsarbete med för händelsen befintliga resurser vid arbetet på mindre skadeplats. Författarna fungerade som moderatorer och platsen för genomförande var ambulansstationen där informanten har sin anställning och detta genomfördes under arbetstid., Intervjuerna genomfördes i avskild miljö för att minimera störningsmoment. 8

Materialet spelades in i digital form som sedan transkriberades i löpande text (Graneheim & Lundman, 2004). Materialet från intervjuerna användes som resultat i magisteruppsatsen vilken var ett led i specialistsjuksköterskeutbildningen inom ambulanssjukvård. Intervjuerna innefattade sju till tio frågor av berättande karaktär. Inspelning av intervjuerna skedde för att viktig data ej skall falla bort, rådatat skrevs sedan ner och avidentifieras. Enbart författarna bearbetade materialet, vilket kommer att raderas efter godkänd uppsats. Bearbetning och analys I denna studie har det insamlade materialet analyserats med en manifest innehållsanalys, vilken enligt Graneheim & Lundman (2004) som innebär att genom analysen se de självklara och textnära i innehållet, jämfört med latent analys där en djupare tolkning av innebörden genomförs. Det inspelade intervjumaterialet skrevs ut ordagrant, och sedan lästes den igenom ett flertal gånger för att skapa bättre överblick. Vidare delades texten in i stycken av meningsbärande enheter med direkt koppling till studiens syfte, dock med kvarhållet sammanhang. Textstyckena kondenserades och delades in i subkategorier för att få ut kärnmaterialet från intervjuerna. Texten bearbetades ytterligare beträffande likheter och olikheter för att senare utmynna i kategorier. Exempel på analys (se tabell 1), för ingående överblick för analysförfarandet (se bilaga 4). Tabell 1. Exempel på analysförfarande Meningsbärande enheter Kondensering Kod Subkategori Kategori Kommer jag att hinna eller typ, genomföra sjukvårdsledning utan att det drabbar dem som är inblandade i olyckan Kommer ledningsarbetet att försena omhändertagandet av de drabbade Rädsla för att inte hinna med Upplevelse av potentiell otillräcklighet Känsla av otrygghet....ligger och gnager en i bakhuvudet, att man ska hålla sig till konceptet... Uppleva press att hålla sig till konceptet. Känna press. Upplevelse av press. Känsla av otrygghet. 9

Författarnas förförståelse Författarna hade en viss förförståelse då båda författarna arbetar inom ambulanssjukvården sedan flera år. Ett neutralt förfaringssätt vid intervjuerna eftersträvades för att inte påverka studiedeltagarna med egna erfarenheter och upplevelser. Etiskt övervägande Syftet med studien var att undersöka ambulanssjuksköterskans upplevelser av att samtidigt leda, planera, strukturera och utföra omvårdnadsarbete med tillhandahållna resurser vid arbetet på mindre skadeplats. Inga patienter eller enskilda individer kommer att kunna identifieras då ingen sådan information kommer att registreras. Deltagandet i studien var helt frivilligt och kunde avbrytas utan att ange anledning under studiens gång. Vid varje intervjutillfälle utgick information till varje deltagare om studiens syfte och förutsättningarna för studien. Inget tillstånd hos etisk kommitté söktes enligt 2 i etikprövningslagen (SFS 2003:460) då denna studie utförs inom ramen för högskoleutbildning och inte ska publiceras som forskning. Forskningsetiska riktlinjer som anges i World Medical Associations Helsingforsdeklaration (2008) har beaktats för att de personer som ingår i studien skall skyddas. All insamlad data behandlades enligt gällande forskningsetisk kodex för denna typ av uppsats undersökning. Fynd Analysen resulterade i två kategorier och åtta subkategorier vilka redovisas i Tabell 2. Huvudkategorier och subkategorier presenteras i texten nedan och exemplifieras med citat från intervjuerna. Känsla av trygghet. Upplevelse av kontroll Några ambulanssjuksköterskor berättade att de ansåg att arbetet på de mindre olyckorna ute i glesbygden var ganska avslappnat och lugnt. Att skapa struktur och att vara tydlig vid ankomsten till olyckan ansåg många var en viktig del för att underlätta det fortsatta arbetet. 10

Tabell 2. Kategorier och subkategorier gällande upplevele av arbete med för händelsen befintliga resurser. Kategorier Känsla av trygghet Känsla av otrygghet Subkategorier Upplevelse av kontroll Att få tid Att välja patienten Att vara förberedd Att känna oro Upplevelse av potentiell otillräcklighet Upplevelse av press Upplevelse av samarbetssvårigheter Vikten av en bra ledning och av utbildning och erfarenhet poängterades av några ambulanssjuksköterskor samt fördelen med att endast få ägna sig åt antingen ledningsarbete eller omvårdnadsarbete. Det tog några år, i alla fall för mig, att inse att jag vissa gånger faktiskt kan hjälpa mer genom att ta ett steg från patienten och ta en ledningsroll för att få en överblick och inte bara se de drabbade som individer utan att man kan se dem som delar i en helhet. Att få tid Under intervjuerna framkom det från några av ambulanssjuksköterskorna att det också fanns en trygghet i att framkörningen tar tid, så länge ingen är allvarligt drabbad i olyckan. Upplevelsen av att det tar tid att åka ut till olyckan sågs av några som något positivt då det kunde komma ny och mer utförlig information från larmoperatören om situationen på olycksplatsen. Ofta så är det ju en bit att köra så det kan ju ta ett tag att komma fram till glesbygdsolyckorna så de gånger som det har gått bra för alla inblandade så står det ju ofta vid vägkanten och väntar när man kommer 11

Att välja patienten Merparten av de ambulanssjuksköterskor som intervjuandes var eniga om att det är patienten som kommer i främsta rummet och att ledningsarbetet får komma i andra hand när ett val mellan de två rollerna måste göras. vi är där för att rädda liv och om jag kan göra en livräddande insats istället för att länga en rapport via radion så är valet inte speciellt svårt. Det uppfattades i några av intervjuerna också som att ambulanssjuksköterskan fann en trygghet i att göra valet att vårda den drabbade initialt och att vid ett senare tillfälle också axla en ledningsfunktion. jag håller mig hellre till att ta hand om patienten. // patienterna får nog all min uppmärksamhet Att vara förberedd Många ambulanssjuksköterskor beskrev under intervjuerna vikten av att vara mentalt förberedd när man kommer fram till en olycka. Att mentalt ställa sig in på att behöva axla dubbla roller sågs som något vilket kunde underlätta arbetet väl framme vid olyckan. man hinner ofta förbereda sig på att man kommer att bära dubbla skor så att säga redan på väg ut till olycksplatsen Ambulanssjuksköterskorna förklarade också att kunskap, erfarenhet och utbildning gällande organisation och arbete på skadeplats är viktiga komponenter för att arbetet vid en olycka ska gå så bra som möjligt. åker man med någon som kan jobbet bra och någon som man känner förtroende för så kan ju situationen vara lite i överkant av vad man kanske skulle fixa på bara en bil, men det går liksom bra ändå för båda vet vad som ska göras och man kan göra saker lite simultant liksom. 12

Känsla av otrygghet Att känna oro Upplevelsen av oro och nervositet inför eller under ledningsarbetet och omhändertagandet av drabbade på en mindre olycka i glesbygd infann sig hos merparten av ambulanssjuksköterskorna som intervjuades. Brist på information om hur det ser ut på olycksplatsen, exakt hur många som är drabbade och hur svårt skadade de är var några av de saker vilket gav uttryck för detta. Någon uttryckte även oro inför att ens ta ett ledningsansvar vid olyckor. Hur ser förutsättningarna ut på platsen, vad kan vi göra, är det någon som sitter fast som vi inte kan komma åt, brinner det, är det två meter snö, ska vi fyra kilometer ut i skogen?// det är ju lite jobbigt när man kommer fram sedan också, när man kanske ska både lämna en sådan där framkomstrapport till SOS eller springa ett ärevarv eller vad det kallas Vidare beskrev flertalet ambulanssjuksköterskor att avståndet till assistans från övriga ambulanser och eller avståndet till närmsta akutmottagning var en stor faktor till oro inför arbetet i glesbygd på en mindre olycka. Sedan är de ju avståndet här kan de handla om nästan tjugo mil till sjukhus i de mest ogynnsamma geografiska läget Upplevelse av potentiell otillräcklighet Ambulanssjuksköterskorna uttryckte förutom oro inför själva arbetet på olycksplatsen också en känsla av att inte räcka till, de skulle vilja göra mer för de drabbade men att det inte fanns händer, resurser, material eller ens möjlighet till detta. två patienter som behöver samma tillgång till utrustning och läkemedel samtidigt, och bedömningen på platsen är att vi inte kan vänta in nästa ambulans utan måste påbörja behandling snabbt.// om man hamnar i något ytterområde där resurser inte växer på träd, det kan bli problem om antalet drabbade överstiger antalet ambulanser.// Vi kan ju inte stoppa en inre blödning i buken eller skallen exempelvis. 13

Upplevelse av press Några ambulanssjuksköterskor berättade om tankarna på att eventuellt behöva ta beslut om att sänka ambitionsnivån för arbetet på olyckplatsen då resurserna inte anses vara tillräckliga för att hjälpa så många drabbade som möjligt. man kan hamna i situationer där man kanske måste ta hand om så pass många att man inser att material och resurser inte räcker till och att det kommer att ta allt för lång tid att få ut detta till olyckan och då kanske man måste ta de där jobbiga besluten om att vi faktiskt inte kan göra fulla åtgärder på alla drabbade utan att man kanske måste tänka om. Offra någon för att rädda flera. Några pratade om att känna press från sig själv och från omgivningen att ta rätt beslut och att verkligen följa PS-konceptets riktlinjer. det ligger ju och gnager en i bakhuvudet, att man ska hålla sig till konceptet, lämna sina rapporter och samverka enligt konstens alla regler även fast man kanske står där med en svindålig patient och bara vill få ut honom ur bilen och köra mot akuten. Upplevelse av samarbetssvårigheter Många ambulanssjuksköterskor som intervjuades berättade om vikten av att ha en bra kollega och hur arbetet kunde försvåras av att på en mindre olycka med begränsade resurser arbeta med någon ny i personalgruppen alternativt någon vilken man inte samarbetar bra med eller ser begränsningarna i dennes kompetens. Att man inte är samspelta och drar åt samma håll helt enkelt, de har nog alla upplevt någon gång i vården att vissa funkar allt med utan att man behöver prata och andra kliver man på fötterna utan att vara i närheten. // erfarenhet och praktiskt kunnande är saker man lär sig med åren och inget man kan läsa sig till. // Sommartid, när vi har nyutexaminerade sjuksköterskor som haft knappt två veckors inskolning i bil och så ska de ta rollen som sjukvårdsledare på en trafikolycka 14

Diskussion Metoddiskussion Syftet med denna studie var att undersöka ambulanssjuksköterskans upplevelser av att samtidigt leda, planera, strukturera och utföra omvårdnadsarbete med tillhandahållna resurser vid arbetet på mindre skadeplats. Enskilda intervjuer på två ambulansstationer genomfördes, där intervjuutskrifternas innehåll analyserades i en manifest innehållsanalys i enlighet med (Graneheim & Lundman, 2004). Genom den manifesta innehållsanalysen kunde en textnära analys göras av intervjuerna, utifrån de konkreta som framkom i intervjurena utan avsikt att tolka orsakerna bakom det som framkom (Graneheim & Lundman, 2004). Bärkraften i en kvalitativ ansats är att den medger variationer, samt att informanterna fritt kan uttrycka sina tankar och upplevelser jämnfört med till exempel en enkätundersökning (Polit & Beck, 2016). Tidsåtgången för intervjuerna hamnade/varierade mellan 20-35 minuter och de transkriberade antalet sidor varierade mellan 3-6 sidor per intervju. Intervjumaterialet upplevdes av författarna mättat och ytterligare intervjuer inte skulle ha tillfört någon ny information då liknande svar på frågorna levereades från informanterna (Polit & Beck, 2016). Genom en konsekvent användning av citat är ett sätt att låta läsaren bedöma studiens trovärdighet. För att ytterligare förstärka fynden/resultatet så kunde informanterna fått läsa och värdera analysen, för att ge möjligheten till igenkänning av textmassan. Detta kräver dock mer tid vilket de inte gets utrymme till. En alternativ metod till enskilda intervjuer hade varit att samla till fokusgruppsintervjuer där respondenterna fått svara som en individ i en grupp. Vinsten med fokusgruppsintervjuer kan vara att ge möjlighet till diskussion där nya infallsvinklar kan uppstå utifrån gruppdynamiken. Förlusten som kan uppstå är information går förlorad då vissa individer kan hämmas i närvaro av andra. Intervjuerna har genomförts i anslutning till informanternas arbetstid vilket ej har gett några negativa effekter så som stress under samtalet, utan alla har medverkat utan överhängande stress av att till exempel få åka på nya larm. Genom att intervjua erfaren ambulanspersonal och lyfta fram upplevelser, kan ambulansorganisationen få information om vad som fungerar bra och mindre bra, vilket på sikt kan leda till utveckling för att förbättra och upprätthålla en god patientsäkerhet. 15

Resultatet av denna studie kan skapa förståelse hur arbetet ute på skadeplatser egentligen fungerar och vilka upplevelser som personalen har av dessa. Resultatdiskussion Situationen som ambulanssjuksköterskan ställs inför i händelse av en mindre olycka i glesbygd är svåröverskådlig. Samt att, till skillnad från det enligt PS-konceptets önskvärda upplägget för arbetet vid olyckan, tvingas axla en ledningsroll samt en omvårdnadsroll under hela arbetet på olycksplatsen får anses komplext. De känslor av trygghet som ambulanssjuksköterskorna upplevde bottnar enligt författarna sannolikt i den utbildning och i de erfarenheter som individen har. Författarna anser att orsaken till att de ambulanssjuksköterskor vilka inte upplevde det delade ansvaret mellan lednings- och omvårdnadsarbete som särskilt stressande bland annat kan vara att ambulanssjuksköterskan ser en mening med sitt dagliga arbete vilket skapar en känsla av kontroll. Alla deltagare i studien var specialistutbildade, detta i kombination med erfarenhet ger goda förutsättningar för att kunna hantera och begripa stressfyllda situationer (Antonovsky, 2005; Snyder, 2001). Benner (1993) skriver att det i första hand är en utmanande situation som sjuksköterskans ställs inför i sitt arbete, men att det ofta slutar med att de upplever att de uträttat allt för lite, alltför sent. Två viktiga källor för tillfredsställelse i arbetet är enligt Benner (1993) den mänskliga anknytningen och känslan av att äga kompetens och förmåga att prestera sitt bästa när behovet är som störst (s.132). Att ambulanssjuksköterskorna upplevde press i arbetet på den mindre olyckan med endast de till olyckan befintliga resurserna, kan enligt författarna eventuellt härledas till att dessa källor till tillfredsställelse för arbetet var uttömda. Vid en sådan händelse där ambulanssjuksköterskan känner sig tvingad att ta en ledningsfunktion framför uppgiften att vårda en drabbad kan den mänskliga anknytningen i arbetet förminskas. Här kan vidare resonemang föras kring möjligheten att någon ny och oerfaren ambulanssjuksköterska ställs inför uppgiften att axla en roll som både ledning och vårdutövare, då finns det en sannolikhet i att denne upplever otrygghet då individens känsla av ägande gällande förmågan att prestera och kompetens är förhållandevis låg i jämförelse med en mer erfaren kollega. 16

Gunnarsson & Warrén-Stomberg (2008) skriver i en studie att kunskap och erfarenhet från en variation av situationer är de mest dominanta faktorerna vilka påverkar sjuksköterskans beslutsfattande. Detta kan enligt denna studie tolkas som att ambulanssjuksköterskor med många års erfarenhet känner trygghet med att ta beslut och agera på olycksplatsen då de sannolikt ställts inför liknande situationer tidigare under sin karriär vilka de tagit lärdom av. Samtidigt som att det med stor sannolikhet finns ett starkt motsatsförhållande i detta resonemang. Ambulanssjuksköterskor med begränsad erfarenhet borde rimligtvis uppleva otrygghet i större utsträckning då de troligtvis ställs inför nya och ovana situationer mer frekvent. Chapman & Arbon (2008) skriver att sjukvårdspersonal vilka tränade på arbete vid katastrofsituationer upplevde en förbättring av sin kunskap och trygghet beträffande denna typ av händelser. Vidare skriver de att utbildning i katastrofarbete också kan identifiera brister och förbättringsmöjligheter gällande informationssystem; triage och dokumentation; otillräcklig träning; resursbrist; processen kring beslutsfattande; felbehandlingar samt det kliniska omhändertagandet av oerfaren personal. Att likna arbetet vid katastrof med arbetet vid mindre olycka kan låta direkt felaktigt men idén med PS-konceptet är, är som författarna har uppfattat det, att det skall vara applicerbart på den lilla olyckan lika väl som på den stora olyckan alternativt katastrofen. I och med detta synsätt så bör träning i arbetet på den mindre olyckan också vara till fördel för ambulanssjuksköterskor för att stärka deras kunskap och trygghet i arbetet på en olycksplats, oavsett dess storlek. Nivån av utbildning som individen besitter kan öka känslan av hanterbarhet och kontroll. Därigenom kan skillnader i upplevelsen av stress uppstå, och på så vis påverka hur situationen hanteras för den utsatta individen (Antonovsky, 2005; Agervold, 2001). Detta är också någonting vilket kan ge ambulanssjuksköterskan den upplevda känslan av trygghet i händelse av att tvingas axla flera roller vid en mindre olycka i glesbygd. Trots att ambulanssjuksköterskor ska hantera en mängd olika typer av incidenter tycks de ha förmågan att hantera och bearbeta dessa händelser väl. De uppskattar sitt yrke, framförallt omhändertagandet av patienten och det positiva gensvar detta ger individen, något som gör det möjligt att för dem hantera de negativa aspekterna av jobbet (van der Ploeg & Kleber, 2003). 17

Vidare skriver Gunnarsson och Warrén-Stomberg (2008) att karaktären på och kontexten kring en incident är signifikant för förståelsen kring vilka faktorer som påverkar beslutsfattandet inom akutvårdssituationer. Otillräcklig information och andra oklara faktorer bidrar till att beslutsfattandet blir mer komplext. Oklara faktorer och otillräcklig information kan enligt författarna möjligen vara en del i det vilket gjorde att ambulanssjuksköterskorna upplevde press i att ibland behöva ta tuffa beslut kring behandlingsnivå för de drabbade vid en olycka. Grossman, Kim, Klein, Copass & Mainer (1997) visar i en amerikansk studie att ambulanspersonalens tid på olycksplatsen vid en trafikolycka i glesbygd var kortare än om olyckan inträffade i tätort, detta var enligt studien sannolikt på grund av att ambulansen i många fall hade längre stäcka till olycksplatsen och att aktören först på plats redan påbörjat arbetet med att få den drabbade ur fordonet alternativt att detta redan var avklarat vid ambulansens ankomst till platsen. Detta går till viss del att applicera på denna studie och då på ambulanssjuksköterskornas upplevelse av trygghet i att det tar tid att komma fram till den aktuella olyckplatsen. De kan också finna trygghet i detta genom att de kan få ytterligare information om situationen på olycksplatsen under framkörningen av de aktörer vilka redan finns på platsen alternativt att de vid ankomst tillolycksplatsen snabbt kan se att deras insats sannolikt blir mindre komplicerad än vad larmet kanske först indikerade. Samarbetsproblem inom ambulanssjukvården är enligt författarna en svår och komplicerad fråga att resonera kring. Som vid allt arbete oavsett situation är ett gott samarbete och tillit till sin kollega någonting som kommer att underlätta förfarandet oavsett vilket arbeta som skall utföras. En effektiv insats vid en katastrof är beroende av ett strukturerat och organiserat samarbete och kommunikation mellan de för insatsen berörda aktörerna och individerna (Khorram- Manesh, Hedelin & Örtenwall, 2009). Författarna resonerar i avseende till detta att oavsett vilken typ av händelse som ambulansbesättningen ska bemöta så är en struktur och en tydlig kommunikation kring arbetet någonting att eftersträva då händelser vilka är mer sällan förekommande i verksamheten med största sannolikhet, oavsett besättningens grad av utbildning eller tidigare erfarenheter, medför en viss grad av otrygghet. 18

Gunnarsson och Warrén-Stomberg (2008) skriver att kännedom och tillit till din kollega är en viktig del i processen kring beslutsfattande. Den icke verbala kommunikationen, uttryck och gester kan få beslutsfattaren att stanna upp och reflektera. Detta anser författarna visar på vikten av att det inom ambulansverksamheten finns ett öppet klimat för kommunikation kollegor emellan och att dynamiken i besättningarna på varje enskild ambulans bör om möjligt optimeras för att samarbetet skall vara så optimalt det bara går i händelse av en extraordinär incident. Sammantaget framgick det av fynden i studien att upplevelsen hos ambulanssjuksköterskan varierar kraftigt kring att vid mindre olyckor i glesbygd tvingas arbeta med ledning och omhändertagande av den eller de drabbade. Gemensamma nämnare finns genom många av intervjuerna, främst handlar det om upplevelserna kring tid, avstånd och ovissheten om situationen innan ankomsten till olycksplatsen för att sedan övergå i upplevelser och tankar gällande vilka åtgärder som är prioriterade, vilka beslut som behöver tas och samarbetet på platsen. Och genomgående för allt, förhållandet mellan trygghet och otrygghet. Behov av vidare forskning i ämnet finns och är enligt författarna önskvärt. Detta för att skapa en djupare förståelse av ambulanssjuksköterskans upplevelse av arbete på olycksplatser där tillgängheten på ambulanser är begränsad, och dennes strategier att hantera detta. Dock anser författarna att forskning kring ledningsarbete på skadeplats i glesbygd bör ligga i fokus. Detta eftersom förutsättningarna skiljer sig kraftigt beroende på var i landet du befinner dig rent geografiskt och vilka samhällsresurser likt polis, räddningstjänst, och ambulans som finns att tillgå där. Slutsats Sammanfattar man samtliga upplevelser från skadeplatsarbetet, så syns en viktig gemensam nämnare. Ambulansverksamheten är idag högteknologisk och har bra förutsättning till en effektiv Ambulanssjuksköterskorna i studien upplever att utförandet av deras arbete påverkas av en mängd faktorer och detta bidrar till en upplevd känsla av trygghet och/eller otrygghet. Dessa upplevelser påverkas oavsett och oberoende av ambulanssjuksköterskans nivå av utbildning eller erfarenhet. Dock är detta två mycket viktiga faktorer vilka kan hjälpa ambulanssjuksköterskan att hantera de situationer som kan uppstå kring arbetet vid en mindre olycka i glesbygd. Förbättringar kan sannolikt nås genom att 19

ambulanssjuksköterskan i större utsträckning övar och genomgår repetitionsutbildningar för prehospital sjukvårdsledning och att detta genomförs i samverkan med räddningstjänst och polis för att på så vis skapa en mer realistiskt situation. Vidare forskning behövs inom området och framförallt för att belysa hur det prehospitala lednings- och omvårdnadsarbetet fungerar och upplevs i gelsbygd där geografiska avstånd och resurser spelar en viktig roll för den drabbade och de eventuella livsviktiga åtgärder som denne är i behov av. 20

Referenser Advanced Support Group (2006). Major incident medical management and support (Fifth impression). London, UK: BMJ Books. Agervold, M. (2001). Arbete och stress: En introduktion till arbetsmiljöpsykologi. Lund: Studentlitteratur. Antonovsky, A. (2005). Hälsans mysterium (2.uppl.). Stockholm: Natur och Kultur. Benner, P. (2015). Curricular and pedagogical implications for the carnegie study, educating nurses: A call for radical transformation. Asian Nursing Research, 9(1), 1-6. doi:10.1016/j.anr.2015.02.001 Benner, P. (1993). Från novis till expert mästerskap och talang i omvårdnadsarbetet. Lund: Studentlitteratur AB. Chapman, K., & Arbon, P. (2008). Are nurses ready? Disaster preparedness in the acute setting. Australian Emergency Nursing Journal. 11(3), 135-144. Garner, A. (2003). Documentation and tagging of casualties in multiple casualty incidents. Emerg Med (Fremantle), 15(5-6), 475-479. Graneheim, U.H., & Lundman, B., (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measurements to achive trustworthiness. Nursing education today. 24, 105-112. Grossman, D., Kim, A., Macdonald, S., Klein, P., Copass, M., & Maier, R. (1997). Urban-rural differences in prehospital care of major trauma. The Journal of Trauma: Injury, Infection and Critical Care. 42(4), 723-729. Gryth, D., Rådestad, M., Nilsson, H., Nerf, O., Svensson, L., Castrén, M., & Rüter, A. (2010). Evaluation of medical command and control using performance indicators in a full-scale, major aircraft accident exercise. Prehospital and Disaster Medicine, 25(2), 118-123. Gunnarsson, B.-M., & Warrén Stomberg, M. (2009). Factors influencing decision making among ambulance nurses in emergency care situations. International Emergency Nursing. 17(2), 83-89. Henry, J.A., & Reingold, A.L. (2012). Prehospital trauma systems reduce mortality in developing countries: A systematic review and meta-analysis. Trauma Acute Care Surgery, 73(1), 261-268 Hilton, C., & Allison, V. (2004). Disaster preparedness: an indictment for action by nursing educators. J Contin Educ Nurs, 35(2), 59-65; quiz 91-52 21

Hjalte, L., Suserud, B. O., Herlitz, J., & Karlberg, I. (2007). Initial emergency medical dispatching and prehospital needs assessment: A prospective study of the swedish ambulance service. European Journal of Emergency Medicine : Official Journal of the European Society for Emergency Medicine, 14(3), 134-141. doi:10.1097/mej.0b013e32801464cf [doi] Kahveci, F. O., Demircan, A., Keles A., Bildik, F. & Aygencel, S. G. (2012). Effecancy of triage by paramedics: A real-time comparison study. Journal of emergency nursing, 38(4), 344-349. Khorram-Manesh, A., Hedelin, A., & Örtenwall, P. (2009). Regional coordination in medical emegencies and major incidents; plan execute and teach. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 17(32). Kvale, S. & Brinkmann, S. (2009). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur AB. Lundman, B., Hällgren Graneheim, U., (2008). Kvalitativ innehållsanalys. Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Författarna och Studentlitteratur. Nilsson, H., Kristiansson, T., (2015). Katastrofmedcinsk beredskap att leda sjukvård på ett särskilt sätt. Lund: Författarna och Studentlitteratur. Polit, D.F., & Beck, C.T., (2016). Nursing Research. Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. (10th edition). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Raadu, G. (2014). Författningshandbok för personal inom hälso- och sjukvården (45 uppl ed.). Stockholm: Liber Rüter, A. (2006). Disaster medicine- preformance indicators, information support and documentation. A study of an evaluation tool. (avhandling för doktorsexamen, Linköpings universitet, 2006), Rüter, A., Nilsson, H., & Vikström, T. (2004). Prehopital sjukvårdsledning en konceptutbildning med certifiering. Scandinavian Journal of Trauma, resuscitation & Emergency Medicine, 2004; 12: 148-149. Rüter, A., Nilsson, H., & Vikström, T. (2006). Sjukvårdsledning vid olycka och katastrof - från skadeplats till vårdplats. Lund: Studentlitteratur. Sammut, J., Cato, D., & Homer, T. (2001). Major Incident Medical Management and Support (MIMMS): a practical, multiple casualty, disaster-site training course for all Australian health care personnel. Emerg Med (Fremantle), 13(2), 174-180. SBU - Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2010). Triage och flödesprocesser på akutmottagningen. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU. SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Riksdagen. 22

SFS 1993:100. Högskoleförordningen. Stockholm: Socialdepartementet. SFS 2003:460. Etikprövning som avser människor. Stockholm: Utbildningsdepartementet. SOSFS 2005:13 (M). Socialstyrelsens Föreskrifter och Allmänna råd om fredstida katastrofmedicinsk beredskap. SOSFS (2009:10). Socialstyrelsens föreskrifter om ambulanssjukvård m.m. Hämtad 3 februari, 2014, från Socialstyrelsen, http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2009-10. Suserud, B-O, Bruce, K & Dahlberg, K (2003). Initial assessment in ambulance nursing. Part one. Emergency Nurse, 10,(10), 13-17. van der Ploeg, E. & Kleber, R. J. (2003). Acute and chronic job stressors among ambulance personnel: Predictors of health symptoms. Occupational & Environmental Medicine. 60(1), 40-46. Wireklint- Sundström, B., (2005). Förberedd på att vara oförberedd (Prepared to be unprepared). En fenomenologisk studie av vårdande bedömning och dess lärande I ambulanssjukvården. Växjö universitetet. Göteborg. Intellecta Docusys. World Medical Association Declaration of Helsinki (2008). Ethical Principles for Medical Research. Hämtad 2015-10-29 från: http://www.wma.net/en/30publications/30ethicsmanual/index.html 23