Sakkod nr: Version: Reviderat datum: Sida: 10 2014-03-19 (1)12 Dokumenttyp: Projekt: Dnr: Projektdokument Differentierad vård- och omsorgsplanering 33-2014 Utfärdat av: Utf. datum: Godkänt av: Godk datum: Lise-Lotte Rotter Johansson Styrgrupp närvård 2014-03-07 Projektplan Differentierad vård- och omsorgsplanering
33-2014 2014-03-19 (2)12 Innehållsförteckning Bakgrund...3 Syfte...4 Mål...4 Aktivitetsmål...4 Effektmål...5 Förutsättningar...7 Organisation och bemanning...7 Projektgrupp...7 Tidsram...8 Finansiering...8 Spridning av resultat...8 Intressenter och omgivning...8 Riskanalys...8 Tidsplan...9 Bilaga 1 Rutin för samordnad vård-och omsorgsplanering vid elektiv knä-och höftplastik... 10
33-2014 2014-03-19 (3)12 Projektägare: Styrgrupp närvård Projektbeställare: Styrgrupp närvård Projektledare: Lise-Lotte Rotter Johansson Projektperiod: 2013-09-2015-07 Bakgrund Projektet Differentierad vård-och omsorgplanering initierades av Styrgrupp närvård som gav Närvårdskansliet i uppdrag att se över hur vårdplaneringsrutinerna mellan sjukhus, kommun och primärvård och vårdplaneringsrutinen mellan kommun och primärvård kan anpassas till patientens behov och verksamheternas förutsättningar. Bakomliggande orsak till initiativet är att vård-och omsorgsplanering mellan sjukhus, kommun och primärvård upplevs av den äldre och sköra patienten och närstående som svårtolkad, ostrukturerad och otydlig. År 2010 registrerades 4 152 klagomål hos patientnämnden i Västra Götaland på grund av brister i planering, samordning och uppföljning inom och mellan vårdnivåer samt upplevda omvårdnadsbrister för den äldre och sköra patienten. Den alltmer effektiva slutenvårdsprocessen med definierade vårdtider som ex. ortopediska operationer innebär att vårdtiden i slutenvården kan bli onödigt lång och på så sätt skapa onödig väntan för patienten. Personal och närstående lägger tid och resurser på resor för att kunna delta i vårdplaneringar. Vårdplanering på sjukhus via videokonferens har prövats/införts på flera ställen i landet, framförallt för att videokonferenstekniken innebär ett effektivt och klimatsmart sätt att mötas och att det stärker och tryggar vårdprocessen för den äldre och sköra patienten. Primärvård och kommun har ett stort ansvar för att initiera samordnad vård- och omsorgsplanering för den äldre och sköra patienten när behov för detta föreligger. I detta sammanhang uppfattas idag kommunikationen mellan kommun och primärvård som bristfällig där tydlig rutin för vårdplanering saknas. Genom en anpassning av vårdplaneringsprocessen för den äldre och sköra patient som är i behov av samordnad vård och omsorgsplanering kan inskrivning i slutenvården och återinskrivning inom 30 dagar minskas. De övergripande målen i Närvårdssamverkan i Södra Älvsborgs Verksamhetsplan för år 2014 är att den enskilde ska känna sig trygg med sina insatser, att patienten ska få rätt vård på rätt nivå och att vården för patienten ska vara samordnad och sammanhållen. Differentierad vårdoch omsorgsplanering ska skapa förutsättningar för att de övergripande målen i Verksamhetsplanen 2014 ska kunna uppnås. Genom de medel för analys av undvikbar slutenvård och återinskrivning inom 30 dagar som har ställts till närvårdssamverkans förfogande kan detta projekt starta.
33-2014 2014-03-19 (4)12 Syfte Differentierad vård- och omsorgsplanering består av fyra delprojekt: 1. Vårdplanering i hemmet som alternativ till vårdplanering på sjukhus 2. Vårdplanering i förväg (planerad knä- och höftplastik) 3. Vårdplanering på sjukhus via videokonferens 4. Tvåpartsplanering mellan kommun primärvård. Att stärka livskvalitén för den äldre och sköra patienten och dennes närstående. Att den äldre och sköra patienten ska känna sig trygg och välinformerad. Att genomloppsflödet förkortas och förhindrar onödig väntan för patienten samt frigör resurser i verksamheten som kan användas på ett effektivare sätt. Att pröva vårdplanering med hjälp av videoteknik för att åstadkomma en snabbare handläggning och att undvika onödigt resande för personal och närstående. Att genom tvåpartsplanering skapa en bättre helhetsbild av den äldre och sköra patienten när det föreligger ett samtidigt och samordnat vård och omsorgsbehov från primärvård och kommun. Genom en helhetsbild förväntas dessutom undvikbar inskrivning i slutenvården minska. Mål Ta fram nya arbetsrutiner som stöd i de anpassade vårdplaneringsprocesserna för den patient som är i behov av samtidig och samordnad vård och omsorgplanering där sjukhus, kommun och primärvård samverkar. Aktivitetsmål 1. För vårdplanering i hemmet som alternativ till vårdplanering på sjukhus ska former utvecklas för samordnad vård- och omsorgsplanering i patientens ordinarie boende. Arbetet med att ta fram förslag till ny arbetsrutin påbörjades januari 2014. Projektgruppen har tagit del av andra kommuners arbetsrutiner där vårdplanering sker i hemmet med hjälp av multiprofessionella team det vill säga där flera yrkesgrupper samverkar i vårdplaneringsprocessen. Projektgruppen kommer med stöd av dessa rutiner arbeta fram egna rutiner som är ändamålsenligt i Södra Älvsborg. Till hjälp att identifiera den äldre och sköra patienten som med fördel kan vårdplaneras i hemmet kommer projektgruppen att använda nationella skattningsskalor. Skattningsskalor som identifierar den äldre och sköra patientens behov av stöd. Som exempel kan nämnas skalor som skattar risk för fall/trycksår/malnutrition mm. 2. För vårdplanering i förväg har arbetsrutin utarbetats när det gäller vård och omsorgsplanering för de patienter som ska genomgå planerad operation av knä och höft. Styrgrupp närvård tog beslut 2013-05-24 att pröva ny arbetsrutin under en period på (6) sex månader på Alingsås lasarett och SÄS Skene lasarett och kringliggande kommuner samt rehabilitering (se bilaga 1).
33-2014 2014-03-19 (5)12 3. För vårdplanering på sjukhus via videokonferens ska former för att utveckla vårdplanering via informations-överföringsteknik skapas. På uppdrag av säker IT i väst (SITIV) har två arbetsgrupper deltagit för att arbeta fram en modell för vårdplanering med hjälp av video. Arbetsgrupp IT har tittat på de tekniska detaljerna för att vårdplanering via videoteknik ska fungera utan störande moment som ex. dålig bild och ljudkvalité. Okomplicerad uppkoppling är ett måste för att vårdplanering via videoteknik ska kunna praktiseras. Arbetsgrupp verksamhet har utarbetat ett förslag på arbetsrutin som stöd för vårdplaneringsprocessen. Förslaget på arbetsrutin följer den regionalt överenskomna rutin för samordnad vård och omsorgsplanering och informationsöverföringen via IT-stödet KLARA SVPL. Arbetsgrupp verksamhet har lämnat in en rapport med förslag på vårdplaneringsprocessen med hjälp av videoteknik. Arbetsgrupp IT kommer att lämna in en rapport när den är klar och efter detta kommer ett möte att planeras in där de båda arbetsgrupperna träffas för att ta del av SITIV: s utvärdering av de båda verksamheternas rapport. Se tidsplan. 4. För tvåpartsplanering ska former utvecklas och implementeras för vård- och omsorgsplanering där endast kommun och primärvård medverkar. Alla som har behov av insatser enligt Hälso-och sjukvårdslagen (HSL) och/eller Socialtjänstlagen (SOL) och som har behov av samordning ska erbjudas en samordnad individuell plan (SIP). Arbetet med att ta fram förslag till ny arbetsrutin påbörjades 8 januari 2014. Projektgruppen kommer att arbeta med rutinen samordnad individuell plan (SIP) för att förbättra vårdplaneringsprocessen mellan vårdcentral och kommun. Se tidsplan. Effektmål 1. Delprojektet Vårdplanering i hemmet som alternativ till vårdplanering på sjukhus har sin grund i ambitionen att anpassa vårdplaneringen till patientens behov och förutsättningar samt att öka dennes inflytande över sin egen vårdplanering. Patient och närstående ska känna sig delaktiga och välinformerade och känna trygghet inför vårdövergången från sjukhus till hemmet. Vårdplanering med hjälp av multiprofessionella team ska även bidra till en effektivare och en mer sammanhållen vård vilket minskar risken för återinläggningar inom 30 dagar. Uppföljning: Hur många patienter vårdplaneras i hemmet med stöd av multiprofessionella team? Kommunens multiprofessionella team registrerar. Hur många patienter blir inskrivna i slutenvården inom 30 dagar som har vårdplanerats i hemmet med stöd av multiprofessionella team? Kommunens multiprofessionella tema registrerar genom kontroll av inskrivningsmeddelande i KLARA SVPL. För att få en samlad bild av patientens upplevelse av information och delaktighet kommer kommunens multiprofessionella team att kartlägga detta genom Webbkollen hemma efter att vård- och omsorg går över i vanlig kommunal vård-och omsorg. Mätperiod: under sex månader efter rutinens införande.
33-2014 2014-03-19 (6)12 2. Delprojektet Vårdplanering i förväg för de patienter som ska genomgå planerade knä och höftplastik där vårdtiden kan definieras på förhand och där behovet av hjälpinsatser vid utskrivning från slutenvården är klart identifierade och på förhand planerade. Att på förhand planera för de insatser som kommer att behövas efter operation kan korta ner handläggningstiden samt minskar risken för att patienten blir inneliggande längre än befogat. Se rutin. Utvärdering: Förväntad vårdtid vid knä-och höftplastik är i dag 3 dagar. Mätvariabel: Skillnad mellan antal dagar förväntad vårdtid och reell vårdtid. Planeringsmottagningen registrerar varje påbörjat ärende från och med 1 mars 2014 då den nya arbetsrutinen börjar gälla. Patientens upplevelse av delaktighet. Sjukhuset efterfrågar patientens upplevelse av delaktighet genom Webbkollen hemma. Mätperiod: Från 1 mars då rutinen börjar gälla och 6 månader framåt. 3. Vårdplanering på sjukhus via videoteknik. Ett klimatsmart och effektivt sätt att vårdplanera. Detta möjliggör för samtliga berörda verksamheter att delta, vilket gör att vårdplaneringsprocessen blir sammanhållen. Den äldre och sköra patienten och dennes närstående ska känna delaktighet i vårdplaneringen. Ökad trygghet och säkerhet. Vårdplanering med stöd av videoteknik innebär att restid för kommunens personal och patientens närstående minimeras. Uppföljning: Hur många videoplaneringar görs på SÄS Borås och Alingsås sjukhus efter införandet av ny arbetsrutin? Sjukhus och/eller kommun registrerar. För att få en uppfattning av den äldre och sköra patientens upplevelse av videovårdplanering och upplevelse av delaktighet i videovårdplanering kan enkätunderlaget användas som utarbetades i samband med utvärdering av Fyrbodals pilotprojekt som gjordes 2011-2012 när det gäller videovårdplanering. www.fou.fyrbodal.se. Mätperiod: Efter rutinens införande och 6 månader framåt. 4. Delprojektet Tvåpartsplanering. När patienten har behov av insatser både från hälsooch sjukvården och från socialtjänsten ska landstinget/kommunen enligt lagstiftningen tillsammans med kommunen/landstinget upprätta en SIP. Detta förväntas leda till ökat inflytande och ökad delaktighet för den äldre och sköra patienten samt en effektivare samordning och en bättre helhetsbild av den äldre och sköra patientens individuella situation och behov. Genom att en samordnad vård och omsorgsplanering sker förväntas detta leda till minskad inskrivning i slutenvård på grund av att behoven uppmärksammas av primärvård och kommun på ett tidigt stadium. Uppföljning: Hur många patienter har vårdplanerats med stöd av SIP efter införandet av ny arbetsrutin? Kommunen registrerar varje genomförd SIP. Hur många av dessa har skrivits in i slutenvården inom 30 dagar efter att SIP har upprättats efter införandet av ny arbetsrutin? Kommunens vårdplaneringsteam registrerar genom kontroll av inskrivningsmeddelande i KLARA SVPL. Mätperiod: förslag till mätperiod, från rutinens införande och 12 månader framåt.
33-2014 2014-03-19 (7)12 Förutsättningar Styrdokument för Samordnad vård- och omsorgsplanering på nationell nivå är: - Hälso- och Sjukvårdslagen (1982:763) - Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (1999: 1404) - Socialstyrelsens författningssamling - SOSFS (2005:27) - SKL Cirkulär 12:2 Kommunernas betalningsansvar för viss hälso-och sjukvård - Socialstyrelsen allmänna råd om värdegrunder i socialtjänstens omsorg om äldre (SOSFA 2012:3) Styrdokument för Samordnad vård- och omsorgsplanering på regional nivå är: - Gemensam rutin - Västra Götaland (2007-11-28) - Hälso- och sjukvårdsavtalet (2012-2016) - Medicinsk information KLARA SVPL antagen: 2012-02-09 - Riktlinjer för överrapportering avseende arbetsterapi och sjukgymnast vid utskrivning från sjukhus - Regional handlingsplan 2012-2014 riktlinjer i Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland Organisation och bemanning Projektet som helhet leds av en projektledare (60 %) under 1,5 år. Projektledaren organiserar arbetet med delprojekten. Som stöd i arbetet ska en projektgrupp bildas. Projektgrupp Projektgruppen består av: projektledare, arbetsterapeut, sjukgymnast från kommunen, sjuksköterska från Alingsås lasarett och kommun, biståndshandläggare från Borås stad och Alingsås kommun, avdelningschef SÄS Borås, chef hemsjukvård Alingsås kommun, äldresjuksköterska från primärvården Borås. Projektgruppen ska i samverkan arbeta fram förslag till nya arbetsrutiner. Projektgruppen kommer att ha regelbundna arbetsmöten.
33-2014 2014-03-19 (8)12 Tidsram Projektet inleddes i september 2013 och ska vara avslutat i juli 2015. Budget för projekt Differentierad vård- och omsorgsplanering Kostnadsställe 79179 Budget 2013-2015 Intäkter 583 000 kr Kostnader Personalkostnader Kostnader för informationsmöten informationsmaterial resekostnader övriga kostnader 550 000 kr 33 000 kr Finansiering Projektet finansieras med länsmedel för analysarbete avseende undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar, vilket är en av satsningarna inom ramen för 2012-års överenskommelse Sammanhållen vård och omsorg av de mest sjuka äldre. Spridning av resultat Projektets resultat ska spridas till berörda grupper inom Närvårdssamverkan Södra Älvsborg. Intressenter/omgivning Beslut om att ta fram förslag till arbetsrutin gällande differentierad vård-och omsorgsplanering är förankrat så väl politisk- som på tjänstemannanivå. Förslag till nya arbetsrutiner kommer att beröra alla verksamheter som har med vård och omsorg om den äldre och sköra patienten såväl inom kommun, primärvård och sjukhus. Riskanalys Arbetsrutiner till varje delprojekt ska arbetas fram genom deltagare från de berörda verksamheterna. Rekrytering av deltagare har varit problematiskt vilket troligtvis kan bero på att förankringen om projektet inte har nått ut på ledningsnivå. På grund av svårighet att utse en projektgrupp är risken att projektet inte bli färdigt inom den utsatta tiden på 1½ år.
33-2014 2014-03-19 (9)12 Förslag till tidsplan Delprojekt 1. För vårdplanering i hemmet som alternativ till vårdplanering på sjukhus ska former utvecklas för samordnad vård- och omsorgsplanering i vårdtagarens ordinarie boende. 2. För vårdplanering i förväg ska former utvecklas för vårdplanering vid okomplicerade operationer där vårdtiden kan definieras på förhand. 3. För vårdplanering på sjukhus via videokonferens ska former för att utveckla vårdplanering via videoteknik skapas. 4. För tvåpartsplanering ska former utvecklas och implementeras för vård- och omsorgsplanering där endast två parter är involverade. Tidsplan Utvecklingsråd äldre den 24/4-14 - Presentation av utkast till form för vårdplanering i hemmet 2014-05-10 Styrgrupp närvård 16/5-14: - Beslut om pilotstudie av ny form för vårdplanering Utvecklingsråd äldre den 21/11-13: - Presentation av utkast till form för förvägsplanering Styrgrupp närvård 6/12-13: - Beslut om förslag till modell Utvecklingsråd äldre den 12/12-13: - Lägesinformation om regionalt arbete ang. vårdplanering via videokonferensteknik - Rapport från SITIV klar 8/2-14 - Beslut om förslag 15/9-14 Utvecklingsråd äldre den 12/12-13: - Lägesinformation ang. tvåpartsplanering via Samordnad Individuell Plan - Presentation av utkast till form för tvåpartsplanering 2014-05-10 Lägesrapport projekt Projektledaren redovisar hur projektet fortlöper vid bestämda tillfällen. Utvecklingsrådet för äldre multisjuka multisviktande fastställde tidpunkter för redovisning vid mötet den 12 december 2013. Lägesrapport upprättas enligt anvisad mall.
33-2014 2014-03-19 (10)12 Bilaga 1 Arbetsrutin för samordnad vård- och omsorgsplanering före elektiv knä- och höftplastik med fastställd vårdtid Bakgrund De allt effektivare vårdprocesserna i samband med elektiv vård och behandling kräver en anpassning av processen samordnad vård- och omsorgsplanering. På uppdrag av Styrgrupp Närvård har en ny arbetsrutin utformats för detta ändamål. Den nya rutinen baseras på sedvanliga rutiner för samordnad vård- och omsorgsplanering anpassat till den patientgrupp som innefattas av normalpatient[1] knä- och höftplastik med definierad vårdtid. År 2012 behandlades på Alingsås och Skene lasarett sammanlagt 613 patienter för elektiv knä- och höftplastik. Hur många av dessa som var i behov av samordnad vårdplanering har inte kunnat klarläggas. Enligt en uppskattning från Skaraborg, som nu provar en arbetsrutin anpassad för denna patientgrupp, är behovet i denna patientgrupp ca 10 %. Datum fastställt för ny arbetsrutin Arbetsrutinen träder i kraft 1 mars 2014. Arbetsrutinen justeras vid behov efter att den trätt i kraft för att optimera och anpassa processen. Resultatet utvärderas och sammanställs av företrädare för Alingsås lasarett och SÄS Skene tillsammans med projektledare Lise-Lotte Rotter-Johansson och representanter för Styrgrupp Närvård. Styrgrupp Närvård fattar beslut om processens fortsatta tillämpning efter att arbetsrutinen prövats under 6 månader på Alingsås lasarett och SÄS Skene. Övergripande ansvarig under prövotiden är Styrgrupp Närvård. Syfte med förvägsplanering Kortare slutenvårdsprocess genom förbättrad flödeseffektivitet frigör resurser samt minskar risken för att patienten blir inneliggande längre än befogat. Arbetssättet förväntas också leda till ökad trygghet hos patienten då patienten vet vad som är att vänta. Utvärdering 1. Förväntad vårdtid vid elektiv knä- och höftplastik är i dag 3 dagar. Förslag på mätvariabel: Skillnaden mellan antal dagar förväntad vårdtid och reell vårdtid. För att kunna utvärdera detta behöver inskrivnings-/planeringsmottagning registrera varje påbörjad ärende från och med 1 mars 2014 då den nya arbetsrutinen börjar gälla. 2. Välinformerad patient med upplevelse av delaktighet.
33-2014 2014-03-19 (11)12 Förslag på mätvariabler: Patientens upplevelse av delaktighet i vårdplaneringsprocessen samt patientens upplevelse av adekvat information genom Webbkollen Hemma. http://www.skl.se/mediabinaryloader.axd?mediaarchive_fileid=c80d3351-b386-4133- 85e7-9f81ea9c84da&FileName=20130617HemmaFragor.pdf För att kunna utvärdera detta behöver samanställning göras av på de frågor som ställs genom Webbkollen hemma avseende upplevelse av delaktighet och upplevelse av adekvat information från och med 1 mars 2014. RUTIN Dnr:16-2014 Handläggare: Lise-Lotte Rotter Johansson Beslutat datum: 2013-12-06 Sakkod:10 Urval Normalpatient inga förväntade komplikationer [1]. Elektiv knä- och höftplastik. Behov av samordnad vårdplanering. Operations- och utskrivningsdag ska vara fastställd. Förberedande inskrivnings-/planeringsmottagning ska göras minst 4 vardagar före operationsdagen. Vård- och omsorgsbehov ska kunna formuleras vid inskrivnings- /planeringsmottagning. Berörda vårdgivare är Södra Älvsborgs sjukhus - Skene, Alingsås lasarett, Kommunerna, Primärvården i Södra Älvsborg och Rehabilitering. Processbeskrivning 1. Läkare beslutar om samordnad vårdplanering vid patientens [a] [b] förberedande besök på sjukhus. I samband med det förberedande mötet ska beslut om egenvård tas av behandlingsansvarig läkare/annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal (SOSFS 2009:6). Endast Kommun (biståndshandläggare)[2] meddelas via Meddelande till vård och omsorg i IT-stödet KLARA SVPL. Information till sjukgymnast/arbetsterapeut på sjukhus till sjukgymnast/arbetsterapeut i primärvård eller kommunen sker i viss mån genom KLARA SVPL men mestadels genom särskild riktlinje där det framgår vilka behov av rehabiliterande insatser samt behov av hjälpmedel som finns efter utskrivning från slutenvården (Riktlinje för överrapportering avseende arbetsterapi och sjukgymnastik vid utskrivning från sjukhus). I meddelandet ska datum för operation noteras, vilken typ av operation som patienten ska genomgå, vilket behov patienten förväntas behöva efter operationen samt kontaktuppgifter. Kommunen kontaktar därefter patienten för planering och förberedelser av hjälpinsatser vilka aktiveras efter utskrivning från slutenvården. 2. Samma dag som patienten skrivs in i slutenvården meddelas kommun och vårdcentral via Inskrivningsmeddelande och "Kallelse och underlag till Vårdplanering i IT-stödet KLARA SVPL. Det senare för att vårdplan ska kunna upprättas. Kommunen kontaktar sjukhuset dagen efter operationsdagen för telefonvårdplanering och upprättande av "Vårdplan".
33-2014 2014-03-19 (12)12 3. Datum för när patienten förväntas skrivas ut från slutenvården meddelas kommun och vårdcentral senast dagen före utskrivning, via meddelande "Utskrivningsklar. Samma dag patienten skrivs ut skickas meddelandet "Information vid utskrivning" till kommun och vårdcentral med en sammanfattning om vårdtillfället. Vid komplikationer Vid större vård- och omsorgsbehov än förväntat görs samordnad vård- och omsorgsplanering enligt sedvanlig rutin. Sjukhuset kompletterar då tidigare aviserad "Kallelse och underlag för vårdplanering". [1] Definition normalpatient: Ålder 55-79 år, BMI 18,5 29,9. American Society of Anesthesiologists (ASA). ASA 1-2. 1 frisk patient, ASA 2 patient med lindrig systemsjukdom. [2] Enligt sedvanlig rutin KLARA-SVPL ska även vårdcentral meddelas, men under prövotid på (6) sex månader meddelas endast kommunen genom att välja inget val när frågan om vilken vårdcentral som ska meddelas i Meddelande till vård och omsorg. När Kallelse och underlag till vårdplanering skickas från sjukhus gäller sedvanlig rutin KLARA SVPL. Referenser SOSFS 2009:06 Om bedömning av om en hälso-och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. [a] Alingsås lasaretts hemsida, ortopedi, patientinformation, höftledsoperation. Södra Älvsborgs sjukhus, hemsida, ortopedi, patient information höftledsoperation. [b] Alingsås lasaretts hemsida, ortopedi, patientinformation, knäprotesoperation. Södra Älvsborgs sjukhus hemsida ortopedi, patientinformation, knäledsoperation.