Behandlingsriktlinjer för rehabilitering vid distal radiusfraktur

Behandlingsriktlinjer för rehabilitering vid distal radiusfraktur 1. Inledning: Behandlingsriktlinjer inom Sydöstra sjukvårdsregionen bygger på aktuell evidens i form av forskning och klinisk erfarenhet. Litteratursökning görs utifrån elektroniska databaser, t.ex. AMED och PubMed. Utveckling sker genom samverkan i regionalt och lokala nätverk. Rehabiliteringsrogrammen vänder sig till arbetsterapeuter, sjukgymnaster och studenter i syfte att effektivisera och kvalitetssäkra utredning och behandling av skada/sjukdom i övre extremiteten inom regionen. Behandlingsriktlinjer för distal radiusfraktur togs fram i Sydöstra sjukvårdsregionen 2008. Det har sedan dess tillkommit fler behandlingsmetoder som behöver belysas och därför är syftet nu att revidera behandlingsriktlinjer för intervention av patienter med distal radiusfraktur. Programmet ska sedan implementeras i regionen och målet är att 85 % av arbetsterapeuter och sjukgymnaster som behandlar denna patientkategori följer riktlinjerna. 2. Faktabakgrund om den aktuella skadan/sjukdomen: Distal radiusfraktur (DRF) är den vanligaste frakturen som läkare ser (Diaz-Garcia et al., 2011). Diagnos ställs med hjälp av anamnes, status och röntgenundersökning (Internetmedicin, 2008). DRF har en årlig incidens på 26 per 10,000 innevånare i Sverige (Brogren et al., 2007). Av kvinnor som fyllt 65 år råkar ungefär 10 % ut för en DRF under resterande del av sin livstid. Den energi av våld vid traumat som krävs för att ådra sig en fraktur skiljer sig åt beroende på om personen är yngre eller äldre; vanligtvis krävs det högenergivåld för yngre, men på grund av osteoporos räcker det med lågenergivåld för äldre (Diaz-Garcia et al., 2011). En distal radiusfraktur leder ofta till problem med smärta, svullnad, inskränkt rörlighet och nedsatt styrka i handen. Det påverkar personens förmåga att utföra dagliga aktiviteter i vardagen (Dimick et al., 2009). Läkningsprocess Benläkningen genomgår tre faser som överlappar varandra i tid. 1. Inflammationsfasen 2. Reparationsfasen 3. Remodellerings-/mognadsfasen Inflammationsfasen pågår 1-2 veckor efter skadan. Reparationsfasen börjar 2-6 veckor efter skadan då ny benvävnad bildas. Under remodellerings-/mognadsfasen ökar det nya benets hållfasthet, denna fas pågår från vecka 6 och till ett halvt år eller längre (LaStayo et al., 2003). Varje skada eller kirurgiskt ingrepp lämnar under läkningsprocessen ärrbildningar och adherenser i de fina glidytemembranen. Sårläkning i mjukdelar efter operation går också igenom de tre läkningsfaserna (Runnqvist et al., 1992a). Tidig träning är bra för ledrörlighet och glidning mellan de olika vävnadstrukturerna i handen (LaStayo et al., 2003). Kollagen bindväv bildas efter några dagar vars uppgift är att ge den nybildade vävnaden ökad hållfasthet. Bindväven är aktiv och förändras till form, storlek och hållfasthet genom hela mognadsfasen, som kan vara upp till ett år efter skadan. Genom att utsätta bindvävstrådarna för belastning styrs dessa så att de bildar parallella stråk, detta är positivt för bindvävens hållfasthet och elasticitet. Belastning kan exempelvis bestå av aktiva rörelser. Bindväven påverkas även av andra faktorer som uttalat ödem, cirkulationsrubbning, bakterieinväxt eller om träningen påbörjas alltför tidigt och är alltför kraftigt. Vid sådana 1

tillfällen förlängs hela läkningsprocessen. Vävnadens elasticitet minskar med stigande ålder. Sjukdomar som diabetes, Reumatoid Artrit och andra systemsjukdomar påverkar läkningsprocessen negativt (Runnqvist et al., 1992a). Behandling Traditionellt har DRF hos äldre behandlats med sluten reposition och gipsbehandling 4-6 v. Andra konventionella behandlingsmetoder är fixation med Kirschnertråd och externfixation med bridging eller nonbridging (Diaz-Garcia et al., 2011). Plattfixation, vanligtvis volar, som kirurgisk metod har ökat i popularitet det senaste årtiondet (Diaz-Garcia et al., 2011; Minegishi et al., 2011). Indikation för operation är om radiusfrakturen efter reposition har en kvarvarande felställning på mer än 20 grader, förkortning på mer än 4 mm eller en sidoförskjutning på mer än 5 mm (Internetmedicin, 2015). Valet av behandling styrs av det röntgenologiska utseendet och hänsyn tas även till våldets karaktär (hög/lågenergi), patientens ålder, de funktionella kraven och förekomst av osteoporos (Svensson et al., 2000). I de fall då operation blir aktuellt väljer opererande läkare fixationsmetod utifrån ovan beskrivna metoder. 3. Diagnostik och utredning inom arbetsterapi/sjukgymnastik: Undersökning Bedömning av smärta, svullnad, rörlighet och hud samt tidigare och nuvarande aktivitetsförmåga utförs. Detta kan göras utifrån checklista för anamnes-utredning och/eller blankett för handstatus. I checklistan finns normalvärden för rörlighet i handleden (American Academy of Orthopeadic Surgeons, 1965; Cambridge, 2002). Samma metod för bedömning används oavsett om patienten behandlats konservativt eller kirurgiskt. Vid undersökning inspekteras patientens hand för att bedöma svullnad, smärta, rörlighet och hud. Svullnad inspekteras och mäts vid behov med figure of eight (Pellechia, 2003) eller volumeter (Hunter et al., 2002; Runnqvist et al., 1992a). Smärta skattas av patienten enligt VAS (Visual Analogue Scale) (DeLoach et al., 1998) eller NRS (Numeric Rating Scale) (Holdgate et al., 2003; Hatrick et al., 2003). Rörlighet mäts med goniometer enligt Hakir (Hakir, version 2013:1). Hud/ärr inspekteras och känsel samt hyperestesi bedöms vid behov med monofilament (Bell-Krotoski, 2002) respektive Barbers approach (Barber, 1990). Aktuella bedömningsinstrument kan vara QuickDASH eller DASH (Disability Arm Shoulder Hand) (Atroshi et al., 2000; Gummesson et al., 2003), PRWE (Patient Rated Wrist Evaluation) (Mellstrand et al., 2011) COPM (Canadian Occupational Performance Measure) (Law et al., 1994; Law et al., 2005) eller PSFS (Patientspecifik Funktionell Skala) (Stratford et al., 1995). 4. Mål för behandlingen: Målet är att minska smärta och svullnad samt återfå rörlighet och styrka för att skapa förutsättningar för att patienten ska återfå samma aktivitetsförmåga som innan skadan. Genom dialog med patienten fastställs individuella mål. Rehabiliteringsprocessen är därför individuell och olika beroende på hur den fortskrider för den enskilda patienten. Det sker en kontinuerlig utvärdering av behandlingen och revidering av mål efter behov (Duncan, 2005). 5. Behandling åtgärder och alternativ inom arbetsterapi/sjukgymnastik: Alla patienter som ådragit sig en distal radiusfraktur får, oavsett vald behandling, patientinformationen Att behandlas för radiusfraktur. 2

Konservativ behandling Patient behandlas med dorsal gipsskena i 3-5 veckor. En veckokontroll genomförs vid behov efter ca en vecka - tio dagar. Sedan remitteras patienten vidare till vederbörande vårdcentral eller rehabenhet för avgipsning och start av mobilisering. Efter avgipsning får patienten skriftlig information samt genomgång av program för rörelseträning. Svullnad behandlas vid behov med ex. högläge, muskelpump, kompressionsbandage-/handske, ortos, TENS och/eller kinesiotejp. Smärta behandlas vid behov med ortos, TENS, akupunktur och/eller kinesiotejp. Volar platta Patient som opereras med volar platta har gips i 2 veckor. Efter avgipsning får patienten en skriftlig information, genomgång av program för rörelseträning och utprovning av stabil handledsortos med dorsal och volar skena. Handledsortosen används dygnet runt de första 2 veckorna efter avgipsning och därefter vid aktiviteter med lätt belastning och när patienten är utomhus. Svullnad behandlas vid behov med ex. högläge, muskelpump, kompressionsbandage, ortos, TENS och/eller kinesiotejp. Smärta behandlas vid behov med ortos, TENS, akupunktur och/eller kinesiotejp. Ärr, eventuell känselnedsättning och hyperestesi behandlas med massage, tejpning med leukoplast/duoderm/elastogel och/eller desensibiliseringsträning. Ytliga och färska adherenser går att lossa med aktiv mobilisering genom tvärgående töjande friktioner över ärret (Boscheinen-Morrin & Conolly 2001). Stiftning Patient som opereras med stift har gips i 6 veckor. En veckokontroll genomförs efter ca en vecka - tio dagar. Då träffar patienten arbetsterapeut/sjukgymnast för kontroll och genomgång av rörlighet i fingrar/tumme. Patienten har fått patientinformationen Att behandlas för radiusfraktur i samband med operationen. Efter avgipsning och stiftborttagning fortsätter patienten med rörelseträning av fingrar/tumme samt påbörjar rörelseträning av handled/underarm enligt program för rörelseträning. Vanligtvis provas handledsortos ut, för att användas första tiden i samband med aktivitet. Svullnad behandlas vid behov med ex. högläge, muskelpump, ödemlindning, kompressionshandske, ortos, TENS, och/eller kinesiotejp. Smärta behandlas vid behov med ortos, TENS, akupunktur och/eller kinesiotejp. Ärr, eventuell känselnedsättning och hyperestesi behandlas med ärrmobilisering i form av massage, tejpning med leukoplast/duoderm/elastogel, silikonbehandling och/eller desensibilitetsträning. 6. Komplikationer: Var noga med att kontrollera att gipset sitter bra under immobiliseringstiden eftersom det kan ge problem med smärta, svullnad och rörlighet. Var även uppmärksam på tecken på CRPS, se checklista för CRPS-kriterier (Norman Harden, & Bruel, 2005). Inskränkt rörlighet i såväl hand som handled, armbåge och axel kan ses efter gipsbehandling och extern fixation. Det förebyggs med tidigt insatt rörlighetsträning. Kvarstående felställning p.g.a. inadekvat reposition och fixation och/eller alltför dålig skelettkvalitet kan leda till ledinkongruens med stelhet, smärtor, värk och tidig artrosutveckling. Dessa komplikationer förebyggs till stor del med adekvat reposition och fixation. Karpaltunnelsyndrom med domningar i de tre radiala fingrarna p.g.a. medianuspåverkan kan uppstå akut eller under behandlingsperioden beroende på svullnad och blödning. Det är då viktigt att snabbt sätta in ödembehandling. Om denna inte är framgångsrik inom några dygn kan karpaltunnelklyvning övervägas. Extensorseneruptur kan uppkomma i tummens långa extensorsena med åtföljande oförmåga till extension i ytterleden som följd. Senrupturen beror sannolikt på dålig kärlförsörjning, 3

eventuellt orsakad av lokal tryckökning. Senruptur kan ses under eller strax efter att gipsbehandlingen avslutats, även vid odislocerade frakturer. Vid senruptur kan patienten opereras med sentransferering (Internetmedicin, 2015). 7. Uppföljning: Uppföljning görs efter varje patients behov. Utvärdering görs tillsammans med patienten av de individuellt fastställda målen. Vanligtvis bokas första återbesöket 1-2 veckor efter avgipsning, andra återbesöket efter 3-4 veckor, tredje 6-8 veckor och därefter om behov kvarstår. 8. Förväntat resultat: En studie visar att patienter vid bedömning 12-27 månader efter fraktur i handleden har återfått i genomsnitt 80-90 % av rörligheten (Arora et al., 2007). En annan studie visar att patienter 12 månader efter frakturen återfått 90-100 % av rörligheten jämfört med andra handen (Ydreborg et al., 2015). Vad gäller greppstyrka mätt med Jamar visar Arora et al (2007) att patienterna i medeltal hade ca 70-75 % av styrkan jämfört med friska handen. Enligt Ydreborg et al (2015) hade patienterna jämfört med normalvärden för Jamar återfått 93 % av greppstyrkan vid 12 månader efter frakturen. Studier visar även att kvarvarande smärta förkommer både i aktivitet och i vila 12-24 månader efter skada (Arora et al., 2007; Ydreborg et al., 2015). Sammanställt 2015 05 30 av: Regionala nätverket för handrehabilitering i Sydöstra sjukvårdsregionen; Region Östergötland, Region Jönköping, Landstinget i Kalmar län Ska revideras senast 2019 05 30 4

Referenser: American Academy of Orthopedeadic Surgeons. (1965). Joint motion: Method of measuring and recording. Edinburgh. Churchill Livingstone. Arora, R., Lutz, M., Hennerbichler, A., Krappinger, D., David, E., & Gabl, M. (2007). Complications Follwing Internal Fixation of Unstable Distal Radius Fracture with a Palmar Locking-plate. Journal of Orthopaedic, 21(5), 316-22. Atroshi, I., Gummesson, C., Andersson, B., Dahlgren, E., & Johansson, A. (2000). The disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) outcome questionnaire: reliability and validity of the Swedish version evaluated in 176 patients. Acta Orthop Scand,71(6),613-618. Barber, LM. (1990). Rehabilitation of the hand. In J.M. Hunter et al, (Eds). Desensitization of the traumatized hand. St Louis.The Mosby Company. Bell-Krotoski, J. A. (2002). Sensibility testing with the Semmes-Weinstein Monofilaments. In J.M. Hunter, E.J., Mackin, & A.D. Callahan (Eds.), Rehabilitation of the Hand(pp. 194-213). St Louis.The Mosby Company. Boscheinen Morrin, J., & Conolly, W. B. (2001). The Hand: Fundamentals of Therapy. Third Edition. Butterworth-Heinemann. Sidney. Brogren, E., Petranek, M., & Atroshi, I. (2007). Incidence and characteristics of distal radius fractures in a southern Swedish region. BMC Musculoskelet Disord, 8, 48. Cambridge, C. (2002). Rehabilitation of the Hand. Hunter, J.M., Mackin, E.J., & Callahan, A.D. (Eds), Range of motion measurement of the hand. (pp. 169-182). St Louis. The Mosby Company. DeLoach, L.J., Higgins, M.S., Caplan, A.B., & Stiff, J.L. (1998). The Visual Analog Scale in the Immediate Postoperative Period: Intrasubject Variability and Correlation with a Numeric Scale. Anasthesia & Analgesia, 86,102-106. Diaz-Garcia, R.J., Takashi, O., Shauver, M.J., & Chung, C.C. (2011). A systematic review of outcomes and complications of treating unstable distal radius fractures in elderly. Journal of Hand Surgery, 36(5), 824-835. Dimick, M.P., Caro, C.M., Kasch, M.C., Muenzen, P.M., Fullenwider, L., Taylor, P.A., Landrieu, K., & Walsh, J.M. (2009). 2008 Practice analysis study of hand therapy. Journal of Hand Therapy, 22(4), 361-375. Duncan, E.A.S.(2005). Fundation for Practice in Occupational Therapy. Churchill Livingstone. Gummesson, C, Atroshi, I, & Ekdahl, C. (2003). The disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) outcome questionnaire: longitudinal construct validity and measuring self-rated health change after surgery. BMC Musculoskelet Disord, 16(4),11. Hartrick, C., Kovan, J.P. & Shapiro, S. (2003). The numeric rating scale for clinical pain measurement: a ratio measure? Pain practice, 3 (4), 310-316. 5

Holdgate, A., Asha, S., Craig, J., & Thompson, J. (2003). Comparison of a verbal numeric rating scale with the visual analogue scale for the measurement of acute pain. Emergency Medicine, 15, 441-446. Hunter JM, Mackin EJ, Callahan AD (Eds.) (2002). Edema: therapist s management. In J. Villeco, J. Evelyn, E.J. Mackin, & J.M. Hunter (Eds.) Rehabilitation of the Hand and Upper extremity (pp 183-193). St Louis.The Mosby Company. La Stayo, P.C., Winter, K.M, & Hardy, M. (2003). Bone Healing, Fracture Management and current Concepts Related to the Hand. Journal of Hand Therapy, 16(2), 81-93. Law, M., Polatajko, H., Pollack, N., McColl, M.A., Carswell, A., & Baptiste, S. (1994). Pilot testing of the canadian occupational performance measure. Clinical and measurement issues. Canadian Journal of Occupational Therapy. 61(4), 191-197. Law, M., Baptiste, S., Cashwell, A., McColl, M.A., Polatajko, H., & Pollock, N. COPM - canadian occupational performance measure. (2005). Canadian Association of Occupational Therapy. Available 20 February 2014 at https://www.caot.ca/copm/description.html Mellstrand, C., Ponzer, S., Törnkvist, H., Ahrengart, L., & Bergström, G. (2011). Measuring Outcome after Wrist Injury: Translation and Validation of the Swedish Version of the Patient- Rated Wrist Evaluation (PRWE-Swe). BMC Musculoskeletal Disorders,12,171. Minegishi, H., Dohi, O., An, S., & Sato, H. (2011). Treatment of unstable distal radius fractures with volar locking plate. Upsala Journal of Medical Science. Early online, 1-5. Norman Harden, R., & Bruel, S. (2005). Diagnostic Criteria: The Statistical Derivation of Four Criterion factors. In: Wilson, P., Stanton-Hicks, M., & Norman Harden, R. (Eds). Progress in pain research and management. Vol 32. (pp. 45-58). Seattle. IASP Press. Pellechia, G. L. (2003) Figure-of-eight Method of Measuring Hand Size: Reliability and Concurrent Validity. Journal of hand therapy 16:300-3004 Runnqvist, K., Cederlund, R., & Sollerman, C. (1992a). Handens rehabilitering. Volym 1: Undersökning Behandling. Lund.Studentlitteratur. Runnquist, K., Cederlund, R., & Sollerman, C. (1992b). Handens rehabilitering. Volym 2: Skador Sjukdomar.Lund. Studentlitteratur. Stratford, P.(1995). Assessing disability and change on individual patients: a report of a patient specific measure. Physiotherapy Canada, 47(4), 258-263. Svensson, O., Ahrengart, L., Ekholm, C., Andersson, G.L., Höglund, M., Jonsson, U., Juhlin, L., Kopylov, P., Lagerström, C. Lundborg, G., Made, C, Mallmin, H., Räf, L. & Törnkvist, H. (2000). Antalet felbehandlingar av radiusfrakturer måste minskas. Läkartidningen, 97(15), 1800-1809. Ydreborg, K., Engstrand, C., Steinvall, I., & Larsson, E-L. (2015). Hand function, experienced pain and disability after distal radius fracture. American Journal of Occupational Therapy, 69(1), 1-7. WWW-dokument 6

Dash (2006). The Dash outcome measure. Tillgänglig:< http://www.dash.iwh.on.ca/conditions.htm Hakir. Manual för styrke- och rörlighetsmätning av armbåge, underarm och hand. Version 2013:1. Tillgänglig via www.hakir.se http://www.internetmedicin.se/ 2015 Rüedi & Murphy: AO principles of fracture management, Thieme, 2001. Lindgren & Svensson: Ortopedi, Almqvist & Wiksell, 2001. Browner & Jupiter: Skeletal Trauma, Saunders, 2003. 7