Har kvinnor som arbetar skift en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom?

1 Har kvinnor som arbetar skift en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom? Diarienr 110104 Slutrapport Skiftarbete och buller inom pappersindustrin en kohortstudie Eva Andersson 1, Helena Eriksson 1, Marianne Andersson 1, Ing-Liss Bryngelsson 2, Kjell Torén 1, Richard Neitzel 3 1) Arbets- och miljömedicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet 2) Arbets- och miljömedicin, Örebro Universitetssjukhus 3) Department of Environmental Health Sciences and University of Michigan Risk Science Center, University of Michigan, Ann Arbor, MI, USA

2 Innehåll Förord... 3 Sammanfattning och slutsatser... 4 Projektets syfte och bakgrund... 5 Projektets genomförande... 7 Ingående i studien... 7 Exponeringsbedömning... 8 Uppgifter om hjärt-kärlsjuklighet... 10 Statistiska metoder... 10 Uppnådda resultat... 11 Dödlighet i hjärt-kärlsjukdom jämfört med allmänbefolkningen... 11 Dödlighet i hjärt-kärlsjukdom analyserat inom kohorten... 12 Insjuknande i hjärt-kärlsjukdom jämfört med allmänbefolkningen... 13 Insjuknande i hjärt-kärlsjukdom analyserat inom kohorten... 14 Summering... 15 Spridning av projektets arbete... 16 Referenser... 17 Appendix... 19

3 Förord Denna studie syftade till att studera om skiftarbete hos industriellt arbetande kvinnor påverkade sjuklighet och dödlighet i hjärt-kärlsjukdom. Ansvariga för projektets genomförande har varit Eva Andersson (huvudsökanden) och Richard Neitzel. Resultaten kommer att ingå i doktoranden Helena Erikssons avhandling. Övriga som bidragit till projektets genomförande var Marianne Andersson (mättekniker) och Ing-Liss Bryngelsson (epidemiologiassistent) och Kjell Torén. Arbetet med projektet startade 2013. Kohorterna som användes har tidigare etablerats främst av Kjell Torén och Eva Andersson. Vi riktar ett varmt tack till finansiären AFA Försäkringar samt till följande personer som deltagit i olika skeden av arbetet med kohorterna tidigare, Susanna Lohman, Fabian Taube, Gerd Sällsten och Malte Nordquist. Stort tack också till Håkan Westberg och Bodil Persson som upprättade den kohort där vi använde ett av brukens kvinnliga anställda för den här studien. Projektet är godkänt av Etikprövningsnämnden i Göteborg (Dnr 113-05) och Örebro (Dnr 2004:M-21). Datahantering genomfördes i enlighet med Personuppgiftslagen (PUL). Studien är den senaste delen i ett långsiktigt arbete som syftar till att upptäcka och verka för förebyggande av hälsorisker i pappersindustrin. Göteborg 2017-04-14 Eva Andersson

4 Sammanfattning och slutsatser Hos män har industriellt skiftarbete visats öka risken för hjärt-kärlsjukdom, men det finns få studier om skiftarbetande kvinnor inom industrin. Kvinnor som arbetar natt i vården har en ökad risk för hjärtsjukdom. Syftet med denna studie har varit att i en kvinnlig kohort av industrianställda analysera risken för hjärt-kärlsjukdom, särskilt hjärtinfarkt i relation till skiftarbete och även ta hänsyn till exponering för buller och damm. Pappersindustrin har valts för studien då det framför allt i mjukpappersindustrin finns en stor andel kvinnliga anställda. Den övergripande avsikten med projektet har varit att öka kunskapen om skiftarbetets betydelse för kvinnors hälsa och reducera förekomsten av arbetsrelaterad ohälsa. För denna studie har kvinnorna från tre pappersbrukskohorter sammanförts, 3354 från mjukpappersindustrin och 2278 från massa- och pappersbruk. Uppgifter om anställningstider, avdelning och yrke har hämtats från personalregistren. Information har inhämtats från fokusgrupper med erfarna personer på bruken och genom samtal med nyckelpersoner. Tidigare mätningar av buller har samlats in och vi har utfört ett stort antal bullermätningar. Vi har utarbetat jobb-exponerings-matriser (JEM) för skift och buller, specifika för varje bruk där varje avdelning och ibland enskilda jobb har klassificerats för varje år. Från Dödsorsaksregistret och Slutenvårdsregistret har vi fått data om hjärtkärlsjuklighet. Kvinnor som arbetade i produktionen, de flesta skiftarbetande och bullerexponerade (>80 dba), hade 26 % ökad risk att dö i hjärtinfarkt (standardiserad mortalitetskvot, SMR 125,8, 95% konfidensintervall 107-147) jämfört med allmänbefolkningen. Särskilt uttalat var detta hos de som var både skiftarbetande och exponerade för höggradigt buller (>10 år i >90 dba), de hade en 42 % ökad risk att dö i hjärtinfarkt. Risken var ökad för sjuklighet i ischemisk hjärtsjukdom (28 %) och hjärtinfarkt (25 %) bland skiftarbetande kvinnor som var måttligt men inte höggradigt bullerexponerade. Om dessa kvinnor varit anställda mer än 10 år var riskökningarna cirka 50 %. I analyserna inom kohorten är höggradigt buller den starkaste riskfaktorn med ca 75 % ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. Analyser för en undergrupp visade att rökning inte påverkade risken för skift och buller. Dammexponeringen ökade inte risken för hjärt-kärlsjuklighet när hänsyn togs till skift och buller. I denna studie av industriellt arbetande kvinnor utgör skiftarbete en ökad risk för att insjukna och dö i hjärtkärlsjukdom, vilket också höggradig bullerexponering gör. Nyckelord: skiftarbete, buller, kvinnor, hjärtinfarkt, hjärt-kärlsjukdom, jobb-exponerings-matris

5 Projektets syfte och bakgrund Skiftarbete är vanligt, i Sverige arbetade en av fyra anställda, cirka 890 000 personer, skift enligt en undersökning av Statistiska Centralbyrån från 2010-11. I samma undersökning såg man att skiftarbete är vanligare bland kvinnor och yngre än bland män och äldre. Största andelen skiftarbetare fanns bland kvinnor i arbetaryrken, där 44 procent arbetade skift (1). Det finns olika definitioner men skiftarbete kan definieras brett som allt arbete som inte är schemalagt dagtid. Skiftarbete kan störa dygnsrytmen, sömn och socialt liv vilket kan påverka både välbefinnande och hälsa (2). I en översiktsartikel från 2016 finner man en association mellan skiftarbete och ökad risk för olyckor, viktuppgång, diabetes typ 2, cancersjukdom och koronar hjärtsjukdom (3). Det får anses etablerat att skiftarbete kan öka risken för hjärtkärlsjukdom. I en metaanalys från 2012 finner man att skiftarbete är associerat med en ökad risk för hjärtinfarkt, RR 1.23, 95 % KI 1.15-1.31 (4). I en SBU rapport från 2015 om arbetsmiljöns betydelse för hjärtkärlsjukdom finner man vetenskapligt stöd för att de som arbetar nattskift har en större risk för att utveckla hjärtsjukdom jämfört med de individer som inte arbetar skift (5). Det är inte känt varför skiftarbete kan ge en ökad risk för hjärtkärlsjukdom. Troligtvis är flera mekanismer inblandade såsom psykosociala i form av minskad kontroll av arbetstider, minskad återhämtning och beteendeförändringar i form av viktökning och ändrade rökvanor men även fysiologiska mekanismer i form av aktivering av autonoma nervsystemet, inflammation, ändrad lipidoch glukosmetabolism och därmed ökad risk för ateroskleros, metabolt syndrom och typ 2 diabetes (6). Det diskuteras också om skiftarbetet kan ge en förändrad tarmflora som i sin tur leder till en inflammation i tarmen och därmed ökad absorption, metabol störning, övervikt, diabetes typ 2 och metabolt syndrom. (7) När det gäller hälsoeffekter av skiftarbete hos kvinnor är det framför allt sjuksköterskor som har studerats. I en prospektiv kohortstudie av 189 000 kvinnliga sjuksköterskor som publicerades under 2016, såg man att en längre tidsperiod med roterande nattskift var associerat med en signifikant ökad risk för koronar hjärtsjukdom (8). Det finns få studier av industriellt skiftarbetande kvinnor och hälsoeffekter. En norsk studie av kvinnliga massa- och pappersarbetare visade en ökad dödlighet i ischemisk hjärtsjukdom (SMR 1.22, 95% KI 1.03-1.43), men de fokuserar inte på skiftarbete (9). Det finns en mindre svensk studie om kardiovaskulära riskfaktorer hos skiftarbetande kvinnliga massa- och pappersarbetare där man fann en påverkan på blodfetterna hos dem som inte var nöjda med sina arbetstider (10). Kvinnor inom industrin utsätts även för andra potentiellt riskfyllda exponeringar som till exempel buller och damm. Det är välkänt att buller kan orsaka hälsoeffekter, särskilt hörselskador. Det har också studerats om buller kan orsaka hjärtkärlsjukdom och flera studier har indikerat detta. Enligt SBU rapporten nämnd ovan finns det visst vetenskapligt stöd för att buller kan orsaka hjärtsjukdom. Enligt en översiktsartikel från 2016 finns det en stark association mellan yrkesmässig bullerexponering och högt blodtryck men begränsat med vetenskapliga stöd för en association till kardiovaskulär sjukdom (11).

6 Få studier har försökt bedöma effekten av både buller och skiftarbete, i en finsk studie av industrianställda män fann man en förhöjd risk för ischemisk hjärtsjukdom av såväl skiftarbete som buller (12). Skogsindustrin är en av Sveriges basnäringar med cirka 60 000 anställda, där massa- och pappersindustrin utgör en viktig del. De anställda är ofta exponerade för fysiska och kemiska riskfaktorer samt skiftarbete. Det finns här stora homogena grupper med likartad exponering som gör dem lämpliga för att studera riskfaktorer för hjärtsjukdom såsom skiftarbete, buller och damm. Syftet med undersökningen har varit att i en kvinnlig kohort av industrianställda analysera risken för hjärt-kärlsjukdom, särskilt hjärtinfarkt i relation till skiftarbete och även ta hänsyn till exponering för buller och damm. Pappersindustrin har valts för studien då det framför allt i mjukpappersindustrin finns en stor andel kvinnliga anställda. Den övergripande avsikten med projektet har varit att öka kunskapen om skiftarbetets betydelse för kvinnors hälsa och reducera förekomsten av arbetsrelaterad ohälsa.

7 Projektets genomförande Ingående i studien För denna studie har kvinnor hämtats från tre pappersbrukskohorter och förts samman till en kvinnokohort. En av dessa är en mjukpapperskohort där kvinnliga anställda utgör 42 %, de kommer från två större bruk och två mindre bruk alla med pågående drift. Kvinnor anställda mer än ett 1 år mellan 1960 och 2006-2008 (olika datum för olika bruk) har inkluderats, 3354 kvinnor som utgör 60 % av den aktuella kvinnokohorten. Resterande 2278 kvinnor kommer från två äldre massa- och pappersbrukskohorter som redan tidigare slagits ihop för mortalitets- och cancerincidensstudier (13, 14). Dessa kvinnor har arbetat vid två sulfatbruk och fyra sulfitbruk, varav två är nedlagda. För att inkluderas ska de ha arbetat mer än 1 år mellan mitten av 1900-talet till 1991 för det ena bruket och 1999 för de andra. Av de 5632 kvinnorna har 62 % endast arbetat före 1987, övriga kan ha påbörjat sina anställningar före 1987 men även arbetat efteråt, se Tabell 1. Huvuddelen av de som arbetat mer än 10 år vid pappersbruk har dock arbetat även efter 1987, 64 %. Medelvärdet av antal arbetade år vid pappersbruk är 10,2 år och medelvärdet av antalet uppföljda år efter anställningens start 37,0 år. Totala antalet uppföljda år är 208 488. För fler uppgifter se tabell A1 i appendix. Tabell 1. Studerade kvinnor inom pappersindustrin fördelade på typ av pappersbruk och arbetad tidsperiod, alla har varit anställda minst ett år. Procentuppgifterna gäller inom varje kolumn. Endast arbetat före 1987 Arbetat efter 1987 Massa och papper Mjukpapper Massa och papper Mjukpapper Totalt Antal kvinnor 1200 2302 1078 1052 5632 Ålder vid första anställning 1 30 (19-41) 27 (18-36) 30 (20-37) 26 (18-33) 28 (18-37) Anställningstid 1 8,4 (2,3-12) 6,3 (2,1-7,6) 14,3 (5,2-21) 16,8 (6,8-25) 10,2 (2,6-15) Andel anställda >10 år 29,3% 18,6% 62,5% 65,7% 2144 (38,1%) Antal uppföljda år 49866 91394 34039 33189 208488 1 medelvärde (25-75 percentilen) I kohorterna var anställningstider, avdelning och yrke hämtade från uppgifter i personalregistren, upp till fyra anställningar i mjukpapperskohorten och sex anställningar i massakohorten. Ibland fanns också uppgifter om skiftgång från registren. Frågeformulärsundersökningar gjordes vid millennieskiftet till anställda inom massa- och pappersbruken inom den större massakohorten (där ett av bruken, med 741 kvinnor i denna kvinnokohort, inte var med). Frågeformulär skickades till anställda 1970-2000 som var vid liv år 2000 och <85 år, sista påminnelsen var ett kort formulär med de viktigaste frågorna. Vi fick svar från 54,3 % av kvinnorna. En bortfallsundersökning gjordes också med dessa frågor. Vid mjukpappersbruken skickades frågeformulär till anställda 1960-2006/2008 som var vid liv år 2006/2008 och <85 år, sista påminnelsen var ett kort formulär med de viktigaste frågorna. Svarsfrekvensen var 56,1 %. I frågeformulären fanns bland annat frågor om skift, rökning och för mjukpappersanställda om buller. Se tabell A2 i appendix för att se hur de svarande fördelar sig över bruk och tid.

8 Exponeringsbedömning För bruken i kohorterna har funnits historiska data om produktionen och av introduktion av nya maskiner och metoder i jubileumsskrifter och historiska böcker om pappersbrukens utveckling i Sverige. Vid mjukpappersbruken har vi arbetat med fokusgrupper med deltagare från arbetsmiljöansvariga, arbetsledare och anställda som varit lång tid på bruken. De fick beskriva förändringar i produktion och organisation och dess betydelse för skiftarbete, bullerexponering, användning av hörselskydd mm. Vi har också intervjuat forskare med kännedom om bruken om deras syn på exponering vid de bruk de kände till, främst angående skiftarbete och bullerexponering. Informationen samt insamlade och gjorda mätningar har resulterat i att vi har utarbetat en jobbexponerings-matris (JEM) för skift och en för buller, specifik för varje bruk där varje avdelning och ibland enskilda jobb har klassificerats för varje år. Skiftarbete. Flertalet av de som arbetar inom pappersindustrin är skiftarbetande. Men kvinnor finns även anställda inom administration och service, som ofta arbetar dagtid. Inom mjukpappersindustrin arbetade man ibland tvåskift på konverteringsavdelningarna (där pappret rullas om till toalett- och hushållsrullar och paketeras) fram till 70-80-tal, vilket medförde att man inte arbetade natt. Det har varit omöjligt att kartlägga skiftexponeringen individuellt. Vid ett av bruken tog vi fram skiftschema från 60-talet och framåt och löneavtal för bruket där det framgår vilka skiftscheman som gäller på olika avdelningar. Men det utgjorde inte ett tillräckligt underlag för att klassificera rätt, bl.a. för att olika skiftgång fanns inom samma avdelning särskilt på de avdelningar där många kvinnor arbetade. För den JEM som upprättades utgick vi istället från registeruppgifter om sådana fanns, frågeformulärsdata på gruppnivå, fokusgrupper och samtal med nyckelpersoner. Uppgifter från frågeformulären kopplades till vilken avdelning den svarande varit anställd på, därpå togs andel skiftarbetande för de olika avdelningarna fram. Utifrån det och de andra uppgifterna klassificerades varje avdelning som inget skiftarbete, skiftarbete eller eventuellt skiftarbete. Där det fanns individuella registeruppgifter om skift togs hänsyn till dessa, uppgift om avdelning, anställningstider mm togs också från registren och inte från frågeformulären. Således användes inte de personliga frågeformulärsuppgifterna om skift till individuell klassning för att undvika olika behandling av deltagarna. För gruppen eventuellt skiftarbetande (som är stor) kan det vara tvåskift, att en del på avdelningen arbetar skift och andra inte, och i några fall att vi inte har någon kännedom om just den avdelningen. Samma person kan ju ha arbetat på olika avdelningar, antal år med olika klassning har beräknats, och en uppdelning har gjorts i de som aldrig såvitt vi vet arbetat skift (i frågeformulären fick man uppge om man arbetat skift i annat arbete än bruksarbete) och de som arbetat skift (se tabell A1 och A2 i appendix). För massa- och pappersindustrin gjordes på liknande sätt, för en del av bruken fanns registeruppgifter och frågeformulärsdata, här gjordes inga fokusgrupper men nyckelpersoner intervjuades. Bullerexponering. Tidigare gjorda bullermätningar inhämtades från mjukpappersbruken, totalt 812 stationära mätningar och 36 personburna mätningar med uppgifter om var och när de var tagna. Vi har själva utfört 100 stationära bullermätningar och 209 personburna mätningar under en hel arbetsdag/skift, de senare kombinerat med frågeformulär om upplevelse av ljudnivån och uppgifter om användning av hörselskydd (15). Vi har besökt alla avdelningar på bruken, vi har inhämtat historiska uppgifter vid fokusgrupper på varje bruk. En semi-kvantitativ JEM har sedan utvecklats där bullret klassificerats i sju olika nivåer för varje avdelning (och ibland yrke) och tidsperiod: <75 dba, 75-79,9 dba, 80-84,9 dba, 85-89,9 dba, 90-94,9 dba, 95-99,9 dba, >100 dba (16). Enkla hörselskydd började användas i någon mån under 70-talet, under 80-talet blev det vanligare särskilt på vissa bruk,

9 och kvaliteten på dem förbättrades. Men först på 90-talet använde flertalet hörselskydd, dock inte hela tiden. För massa- och pappersbruken har klassificeringen följt samma principer men grundats på begränsat underlag. Vi har koncentrerat oss på avdelningar där kvinnor varit anställda. Vi har haft tillgång till mätningar från ett av bruken, där vi också gått runt på alla avdelningar, samt mätningar från amerikanska massa- och pappersbruk och haft kontakter med nyckelpersoner. För hela kvinnokohorten har antal år i olika bullernivåer tagits fram och även ett kumulativt bullermått dba-år som tar hänsyn till logskalan (17). För analyserna här har främst mer än 10 års exponering över 90 dba använts, ibland benämnt höggradig bullerexponering. Dammexponering. För mjukpappersarbetarna hade vi kartlagt dammexponeringen innan det aktuella projektet. Tidigare gjorda mätningar vid bruken hade inhämtats och vi hade gjort egna mätningar under såväl 80-tal, 90-tal som 00-tal. Utifrån resultaten utarbetades en bruksspecifik semikvantitativ JEM som klassificerade varje avdelning (och ibland yrke) varje år med en dammnivå (indelning i sju olika nivåer). Ett kumulativt mått på dammexponering under arbetad tid på mjukpappersbruk togs fram. Under detta projekt har kvinnliga massa- och pappersbruksanställdas dammexponering klassificerats på motsvarande sätt utifrån färska dammätningar gjorda på ett av bruken (18) och vår mångåriga erfarenhet från de övriga bruken. Mjukpappersanställda har fram till 80-talet varit kraftigt pappersdammsexponerade medan anställda vid massa- och pappersbruk vanligen inte haft någon påtagligare dammexponering (se tabell A1 i appendix). Analysgrupper. När all exponeringsbedömning var klar och individerna klassade framkom att det var få som var skift-exponerade och inte samtidigt bullerexponerade. Det fanns dock en grupp skiftarbetande som var något mindre exponerade för buller (mindre än 10 år över 85 dba). För vissa av analyserna där dödlighet och sjuklighet jämförs med allmänbefolkningen delades kvinnokohorten in i fyra grupper utifrån ökande grad av bullerexponering (se tabell 2 nedan samt A3 och A4 i appendix): 1- ej arbetat skift, ej arbetat i buller över 80 dba (82 % administrativa sysslor) 2- klassade som skiftarbetande, mindre än 10 års buller över 85 dba 3- ofta eventuellt skiftarbete annars skiftarbete, mindre än 10 års buller över 90 dba 4- ofta mer än 10 års skiftarbete (klassat eller eventuellt), mer än 10 års buller över 90 dba Tabell 2. Studerade kvinnor inom pappersindustrin fördelade på analysgrupper, alla har varit anställda minst ett år. Procentuppgifterna gäller inom varje kolumn. 1-Ej skift, ej buller alla <80 dba 2-Skift, buller <10 år >85 dba 3-Ev skift flesta buller <10 år >90 dba 4-Skift flesta, buller >10 år >90 dba Totalt Antal kvinnor 1136 1585 2309 602 5632 Ålder vid första anställning 1 30 (19-39) 26 (18-31) 29 (18-38) 30 (19-38) 28 (18-37) Anställningstid 1 11,2 (2,7-16) 5,5 (2,1-6,8) 10,0 (2,5-15) 22,0 (13-28) 10,2 (2,6-15) Andel anställda >10 år 41,6% 10,7% 39,0% 100% 2144 (38,1%) Antal uppföljda år 41820 56626 85665 24377 208488 1 medelvärde (25-75 percentilen)

10 Valet att dela in kohorten i två tidsperioder (endast arbete före 1987 respektive även efter) har gjorts dels för att Slutenvårdsregistret täcker tiden från 1987 och att användningen av hörselskydd blev allmän vid den tiden. Uppgifter om hjärt-kärlsjuklighet För att inhämta uppgifter om sjuklighet och dödlighet i hjärt-kärlsjukdom har kvinnokohorten skickats till Socialstyrelsen för att matchas med Dödsorsaksregistret (med början 1952) och slutenvården från Patientregistret (rikstäckande från 1987), och vi har fått avidentifierade matchade data tillbaka. Referensdata för allmänbefolkningen har också beställts från Socialstyrelsen. Analys har skett av sjukdomar i hjärtats kärl - ischemisk hjärtsjukdom (diagnoserna ICD6-7 420, 422.1, ICD8-9 410-414, ICD10 I20-I25) och hjärnans kärl - cerebrovaskulär sjukdom (ICD6-7 330-334, ICD8-9 430-438, ICD10 I60-I69). Från 1969 kan även akut hjärtinfarkt (ICD9 410, ICD10 I21) studeras. Statistiska metoder Antal personår under risk (i tabellerna antal uppföljda år) beräknades från första anställningens start vid pappersbruk till död eller uppföljningstidens slut 31 dec 2013. Dessa personår stratifierades i 5- års åldersgrupper och 1-års kalenderårsperioder. Det förväntade antalet dödsfall för dessa strata beräknades utifrån den allmänna befolkningens dödstal. Kvoten mellan inträffade dödsfall i olika diagnoser och det förväntade antalet, SMR (standardiserad mortalitetskvot), beräknades med 95 % konfidensintervall (KI) under antagande om en Poisson-fördelning av observerade fall. På samma sätt beräknades insjuknande i hjärt-kärlsjukdom från slutenvården, där ett per år och person ansågs vara ett nytt fall. SIR (standardiserad incidenskvot) kallas det mått som beräknades. Hela kohorten analyserades för klassat skiftarbete och eventuellt skiftarbete. Följande analyser gjordes uppdelat i de fyra exponeringsgrupperna; för hela kohorten, för de som arbetat endast före 1987 och de som även arbetat efter 1987, för typ av pappersbruk (massa och papper eller mjukpapper) och för de med minst 10 års anställning. För dem som besvarat frågeformuläret togs SMR fram för ischemisk hjärtsjukdom bland dem som inte var aktiva rökare vid frågeformulärets besvarande. I övrigt var det för få fall för analys. Generellt har vid mindre än 3 fall i en grupp ingen beräkning gjorts. Analyser inom kohorten gjordes med coxregression där personåren beräknades som ovan. I alla analyser användes en tidsberoende åldersvariabel med start vid anställningsåldern. Om fler än 60 fall stratifierades även för typ av pappersbruk i analysen. Risken beräknades som HR (hazardkvot) med 95 % KI. De exponeringsmått som främst användes vid analys av dödlighet var klassat skiftarbete och >10 års skiftarbete samt >10 års exponering för buller >90 dba. Analyser gjordes också för de indelningar som beskrivs ovan. Vid analyserna av insjuknanden används här endast det första fallet under uppföljningstiden. Dock ingick även de fall som inte ledde till sjukhusvård utan endast återfanns i dödsregistret. För exponering kombinerades klassat skiftarbete med eventuellt skiftarbete och upptill 10 år respektive däröver analyserades samt >10 års exponering för buller >90 dba. Vi kommer inte att analysera dammexponeringen i denna rapport då det inte nämnvärt påverkade resultaten. Beskrivande statistik presenteras som procent inom varje grupp, eller medelvärden med angivande av 25:e och 75:e percentilen, det vill säga där gränsen går för de 25 % med lägsta värden och de 25 % med högsta värden. Risken är som förväntat när SMR och SIR är 100 och då HR är 1,0. Statistisk analys skedde med statistikprogrammen SAS 9.4 samt STATA SE 14.

11 Uppnådda resultat Dödlighet i hjärt-kärlsjukdom jämfört med allmänbefolkningen Under uppföljningstiden inträffade 1517 dödsfall, 27 % av kohorten dog (se tabell 3 nedan). Av dem dog 440 i hjärt- och kärlsjukdom, det vill säga ischemisk hjärtsjukdom och cerebrovaskulär sjukdom. För akut hjärtinfarkt (ingår i ischemisk hjärtsjukdom) ser vi en klart förhöjd risk att dö för kvinnorna i kohorten, SMR 125,8 (95 % KI 107-147) om kontorspersonal inte tas med (tabell A6 i appendix). Särskilt uttalat är det för dem som är både exponerade för skiftarbete och buller mer än 90 dba, grupp 4 i tabell 4. De som vi har klassat som skiftarbetande men som inte har exponerats för betydande buller, grupp 2, har en klart ökad risk för ischemisk hjärtsjukdom, men även en indikation om möjlig förhöjd risk för cerebrovaskulär sjukdom. Tabell 3. Dödlighet i hjärt-kärlsjukdom 1952-2013 bland skiftarbetande pappersbruksanställda kvinnor samt hela kvinnokohorten jämfört med den allmänna befolkningen. Antal fall i de observerade grupperna och standardiserad mortalitetskvot (SMR) med 95 % konfidensintervall (KI). Klassat som skiftarbete N=2399 Eventuellt skiftarbete N=2060 Totalt kohorten N=5632 Fall SMR (95% KI) Fall SMR (95% KI) Fall SMR (95% KI) Total dödlighet 515 102,4 (94-112) 662 99,1 (92-107) 1517 100,5 (95-106) Ischemisk hjärtsjukdom 99 119,9 (97-146) 126 99,6 (83-119) 294 108,3 (96-121) Hjärtinfarkt (från 1969) 60 128,7 (98-166) 82 117,5 (93-146) 186 123,0 (106-142) Cerebrovaskulär sjukdom 52 109,5 (82-144) 33 90,4 (70-115) 146 95,4 (81-112) Tabell 4. Dödlighet i hjärt-kärlsjukdom 1952-2013 bland pappersbruksanställda kvinnor jämfört med den allmänna befolkningen. Antal fall i de observerade analysgrupperna och standardiserad mortalitetskvot (SMR) med 95 % konfidensintervall (KI). 2-Klassat skiftarbete buller <10 år >85 dba N=1585 3-Ofta ev skiftarbete buller <10 år >90 dba N=2309 4-Ofta >10 år skiftarbete buller >10 år >90 dba N=602 Fall SMR (95% KI) Fall SMR (95% KI) Fall SMR (95% KI) Total dödlighet 291 106,1 (94-119) 627 98,6 (91-107) 273 100,7 (89-113) Ischemisk hjärtsjukdom 58 135,6 (103-175) 106 94,3 (77-114) 64 114,5 (88-146) Hjärtinfarkt (från 1969) 32 131,2 (90-185) 69 109,8 (85-139) 43 142,4 (103-192) Cerebrovaskulär sjukdom 31 124,1 (84-176) 52 81,5 (61-107) 33 107,6 (74-151) Dödligheten för olika indelningar och alla fyra exponeringsgrupperna visas i tabeller A5 och A6 i appendix. Den ökade risken för död i hjärtkärlsjukdom tycks främst gälla dem som endast arbetat före 1987, vilket delvis skulle kunna bero på att den ökande användningen av hörselskydd har haft en skyddande effekt. Dock finns fortfarande indikationer på en förhöjd risk hos skiftarbetande som inte arbetat långvarigt i buller, grupp 2. I denna grupp finns vid massa- och pappersbruken såväl en förhöjd total dödlighet som förhöjd dödlighet i ischemisk hjärtsjukdom (SMR 177, 95 % KI 118-257). Vid mjukpappersbruken finns totalt en ökad dödlighet i akut hjärtinfarkt vilken främst kommer från

12 grupp 4, med långvarigt skift och buller mer än 10 år i mer än 90 dba. Kvinnors bullerexponering har varit betydligt högre vid mjukpappersbruken än massa- och pappersbruken (se tabell A1). I tabell A7 i appendix visas mer än 10 års skiftarbete med och utan höggradig bullerexponering. Eftersom de som svarat på frågeformulären har levt till år 2000 respektive 2006/2008 blir uppföljningstiden kort och för få dödsfall har inträffat för att kunna dela in i analysgrupperna. De som förväntas ha en ökad dödlighet är de som fortfarande är rökare, vilket var 23,6 %, och det kan man se i inomkohort-analyserna. Om man analyserar totaldödligheten för resten, de som inte rökte vid tiden för frågeformuäret var den som förväntat sänkt (SMR 74, 95 % KI 58-94). Dock var död i ischemisk hjärtsjukdom för dessa (SMR 97, 95 % KI 49-174) som den förväntade för allmänbefolkningen (där rökare finns med), vilket antyder att de i kohorten som inte rökte i själva verket har en ökad risk i just hjärt-kärlsjukdom. Dödlighet i hjärt-kärlsjukdom analyserat inom kohorten Vid analyser inom kohorten är det ändå svårare att skilja upp effekten av skiftarbete från effekt av buller. Det är höggradig bullerexponering som ger den tydligaste riskökningen men dessa personer har ju också arbetat skift, se tabell A8 i appendix. Totaldödligheten vid bullerexponering i mer än 10 år i mer än 90 dba är ökad (HR 1,18, 95 % KI 1,01-1,37), vilket främst beror på en ökad dödlighet i hjärt-kärlsjukdom. För akut hjärtinfarkt är risken fördubblad vid denna bullerexponering (HR 1,92, 95 % KI 1,28-2,88). Det blir ungefär samma resultat vid analys av anställda mer än 10 år (ej redovisat). Dock ser man inte någon påfallande risk för skiftarbete och långvarigt arbete i 85-90 dba (ej redovisat). Inga analyser är justerade för användning av hörselskydd. Analyserna för dem som bara arbetat före 1987 ger en liknande bild när det gäller buller, se tabell 5 nedan. För dem som också arbetat efter 1987 ser vi inte denna ökade risk för höggradig bullerexponering men det är få fall. Tabell 5. Risk för dödlighet 1952-2013 bland pappersbruksanställda kvinnor som endast arbetat före 1987. Klassat skiftarbete mer än 10 år och buller mer än 90 dba i mer än 10 år jämförs samtidigt hos alla anställda justerat för ålder (tidsberoende från anställning) och stratifierat för massa- eller mjukpappersbruk. Riskkvot (HR) med 95 % konfidensintervall (KI). N=3502 Fall Klassat skiftarbete Klassat skiftarbete >10 år Buller >10 år >90 dba HR (95% KI) HR (95% KI) HR (95% KI) Total dödlighet 1267 1,03 (0,89-1,20) 1,01 (0,79-1,29) 1,15 (0,97-1,37) Ischemisk hjärtsjukdom 263 1,13 (0,81-1,57) 0,89 (0,53-1,49) 1,74 (1,22-2,48) Hjärtinfarkt (från 1969) 166 0,90 (0,58-1,39) 1,21 (0,63-2,31) 1,82 (1,18-2,81) Cerebrovaskulär sjukdom 126 1,70 (1,09-2,64) 0,50 (0,24-1,07) 1,82 (1,07-3,08) Om man endast följer upp de pappersbruksanställda kvinnorna till 70 år är risken hög vid bullerexponering i mer än 10 år i mer än 90 dba, för ischemisk hjärtsjukdom HR 2,60, 95 % KI 1,42-4,74. Om man analyserar de som dör i nära anslutning till bruksarbetet (under eller <1 år efter) är risken liknande, men det är så få fall att det inte går att bedöma (ischemisk hjärtsjukdom 12 fall). För att minska bullerexponeringens påverkan på analysen har vi också inskränkt analysen till de första två analysgrupperna. Antalet blir då för få för att få någon styrka i resultaten, men i tabell 6

13 nedan visas variablerna klassat skiftarbete och skiftarbete mer än 10 år. Ökad längd av skiftarbete tycks då möjligen öka risken för hjärtkärlsjukdom. Tabell 6. Risk för dödlighet 1952-2013 bland de första två grupperna pappersbruksanställda kvinnor som inte har varit exponerade för buller >85dBA i mer än10 år. Klassat skiftarbete och mer än 10 års skiftarbete jämförs samtidigt justerat för ålder (tidsberoende från anställning) och stratifierat för massa- eller mjukpappersbruk. Riskkvot (HR) med 95 % konfidensintervall (KI). N=2721 (1136 utan skift och 1585 med skift) Fall Klassat skiftarbete Skiftarbete >10 år HR (95% KI) HR (95% KI) Total dödlighet 617 1,15 (0,96-1,38) 0,86 (0,57-1,28) Ischemisk hjärtsjukdom 124 1,12 (0,74-1,70) 1,25 (0,57-2,71) Hjärtinfarkt (från 1969) 74 0,85 (0,49-1,47) 1,59 (0,60-4,21) Cerebrovaskulär sjukdom 61 1,58 (0,88-2,86) 0,66 (0,19-2,34) Om analyserna inskränks till dem som besvarat frågeformulären kan justering för aktuell rökning göras, antalet fall blir då mycket få, men visar att risken för död i hjärtsjukdom vid långvarigt skiftarbete är förhöjd även efter justering (ej redovisat). Insjuknande i hjärt-kärlsjukdom jämfört med allmänbefolkningen För analyserna av insjuknande i hjärt-kärlsjukdom som är registrerade i Slutenvårdsregistret med start 1987 kvarstår 5348 pappersbruksanställda kvinnor i livet 1987. Detta speglar inte det sanna insjuknandet då de som dör utanför sjukhus inte är med men tillåter fler än ett insjuknande per person dock endast ett per år. I dessa analyser ser vi en ökad risk för hela kohorten för hjärtinfarkt och ischemisk hjärtsjukdom. Det gäller både dem som är klassade som skiftarbete och eventuellt skiftarbete, se tabell 7. Totalt för kvinnor i produktionen gäller detta även cerebrovaskulär sjukdom, se tabell A10 i appendix. Tabell 7. Slutenvårdsdata för hjärt-kärlsjukdom 1987-2013 bland skiftarbetande pappersbruksanställda kvinnor samt hela kvinnokohorten jämfört med den allmänna befolkningen. Antal fall i de observerade grupperna och standardiserad incidenskvot (SIR) med 95 % konfidensintervall (KI). Klassat som skiftarbete N=2328 Eventuellt skiftarbete N=1927 Totalt kohorten N=5348 Fall SIR (95% KI) Fall SIR (95% KI) Fall SIR (95% KI) Ischemisk hjärtsjukdom 257 128,9 (114-146) 288 126,5 (112-142) 672 122,6 (113-132) Hjärtinfarkt 111 116,3 (96-140) 135 119,1 (100-141) 307 114,7 (102-128) Cerebrovaskulär sjukdom 195 119,4 (103-137) 213 109,2 (95-125) 495 107,7 (98-118) Uppdelat i exponeringsgrupper med tilltagande bullerexponering ser man ingen större skillnad mellan grupperna utom för cerebrovaskulär sjukdom som endast är ökad för grupp 2, skiftarbetande med måttlig bullerexponering, se tabell 8. Grupp 4 som har en hög dödlighet i hjärtinfarkt har inte kommit in till slutenvården för hjärtinfarkt i samma omfattning.

14 Tabell 8. Slutenvårdsdata för hjärt-kärlsjukdom 1987-2013 bland pappersbruksanställda kvinnor i exponeringsgrupper jämfört med den allmänna befolkningen. Antal fall i de observerade grupperna och standardiserad incidenskvot (SIR) med 95 % konfidensintervall (KI). 2-Klassat skiftarbete buller <10 år >85 dba N=1543 3-Ofta ev skiftarbete buller <10 år >90 dba N=2198 4-Ofta >10 år skiftarbete buller >10 år >90 dba N=542 Fall SIR (95% KI) Fall SIR (95% KI) Fall SIR (95% KI) Ischemisk hjärtsjukdom 144 128,4 (108-151) 305 128,2 (114-143) 99 122,7 (100-149) Hjärtinfarkt 66 123,4 (95-157) 146 125,8 (106-148) 37 90,2 (64-124)* Cerebrovaskulär sjukdom 131 142,4 (119-169) 197 99,4 (86-114) 81 113,5 (90-141) *Hög dödlighet i hjärtinfarkt För de som arbetat endast före 1987 ser vi högst (och klart signifikant ökad) sjuklighet för alla typer av hjärt-kärlinsjuknanden hos grupp 2, som har klassat skiftarbete och måttlig bullerexponering (se tabell A9 i appendix). För hjärtsjukdomarna är det främst anställda mer än 10 år och kvinnorna från massa- och pappersbruk som bidrar till den ökade risken. På massa- och pappersbruken har grupp 4, höggradigt bullerexponerade, en kraftig ökning av cerebrovaskulär sjukdom. De som har mer än 10 års klassat skiftarbete men ingen höggradig bullerexponering har klart ökad risk för hjärtsjukdom (tabell A11 i appendix). Insjuknande i hjärt-kärlsjukdom analyserat inom kohorten Motsvarande inomkohort-analys som gjorts för dödlighet har gjorts för insjuknande. Första insjuknandet i respektive diagnos för hjärt-kärlsjukdom efter 1987 har då analyserats antingen det kommer från Slutenvårdsregistret eller Dödsorsaksregistret. Under återstående uppföljningstid får 336 av de kvarvarande 5348 kvinnorna hjärtinfarkt, varav 259 återfinns i Slutenvårdsregistret och övriga endast i Dödsorsaksregistret. Det är höggradig bullerexponering hos skiftarbetande som ger den tydligaste riskökningen, tabell 9. Men för skiftarbete mer än 10 år är risken för hjärtsjukdom förhöjd och når nästan signifikans. Om vi endast har med de två första grupperna som inte varit mer än måttligt bullerexponerade tycks det långvariga skiftarbetet ha betydelse men det blir för få personer i analysen för att bedöma det (tabell A12 i appendix). Tabell 9. Risk för insjuknande 1987-2013 bland pappersbruksanställda kvinnor, där klassat skiftarbete och eventuellt skiftarbete kombineras upptill 10 år respektive mer än 10 år (båda jämfört med oexponerade) samt buller mer än 90 dba i mer än 10 år analyseras samtidigt justerat för ålder (tidsberoende från anställning) och stratifierat för massa- eller mjukpappersbruk. Riskkvot med 95 % konfidensintervall N=5348 Fall Klassat och ev. skiftarbete=<10 år Klassat och ev. skiftarbete>10 år Buller >10 år >90 dba HR (95% KI) HR (95% KI) HR (95% KI) Ischemisk hjärtsjukdom 565 1,14 (0,90-1,45) 1,27 (0,99-1,64) 1,73 (1,29-2,32) Hjärtinfarkt 336 1,01 (0,74-1,37) 1,26 (0,92-1,73) 1,58 (1,08-2,30) Cerebrovaskulär sjukdom 418 1,47 (1,11-1,96) 1,08 (0,79-1,49) 2,72 (1,93-3,84)

15 Följer man endast kvinnorna till 70 år då arbetslivets effekter bör vara tydligare ser man en högre och signifikant risk för ischemisk hjärtsjukdom hos dem med långvarigt skiftarbete, tabell 10. Här minskar det höggradiga bullrets effekt något tycks det. För cerebrovaskulär sjukdom kvarstår den dock. Tabell 10. Risk för insjuknande 1987-2013 bland pappersbruksanställda kvinnor fram till 70 års ålder, där klassat skiftarbete och eventuellt skiftarbete kombineras upptill 10 år respektive mer än 10 år (båda jämfört med oexponerade) samt buller mer än 90 dba i mer än 10 år analyseras samtidigt justerat för ålder (tidsberoende från anställning) och stratifierat för massa- eller mjukpappersbruk. Riskkvot med 95 % konfidensintervall N=5348 till 70 års ålder Fall Klassat och ev. skiftarbete=<10 år Klassat och ev. skiftarbete>10 år Buller >10 år >90 dba HR (95% KI) HR (95% KI) HR (95% KI) Ischemisk hjärtsjukdom 261 1,22 (0,85-1,75) 1,47 (1,00-2,16) 1,54 (0,99-2,40) Hjärtinfarkt 140 0,89 (0,56-1,43) 1,34 (0,82-2,20) 1,00 (0,53-1,91) Cerebrovaskulär sjukdom 136 1,60 (0,96-2,69) 1,01 (0,54-1,88) 2,44 (1,26-4,73) För insjuknande i hjärt-kärlsjukdom finns det möjlighet att justera för aktuell rökning för dem som har besvarat frågeformulären och frågan om rökning (n=1686). Det är för få för att få statistisk styrka i analyserna men vi kan se i tabell A13 i appendix att rökningen inte påverkar risken för skift och buller i analyserna även om rökningen ger förhöjda riskkvoter. Det tyder på att de ökade risker vi ser av skift och buller för hjärt-kärlsjuklighet inte kan förklaras av att kvinnorna i kohorten skulle ha rökt mer än allmänbefolkningen gjort. Summering I denna kohort av kvinnor från pappersindustrin, där de flesta arbetar någon typ av skift vanligen med arbete under alla tider på dygnet, ser vi en ökning av såväl dödlighet som sjuklighet i hjärt-kärlsjukdom. Riskökningen är i samma storlek som beskrivs i översiktsartiklar (4) och tidigare studie från pappersindustrin (9). Något som sällan framkommer i skiftstudier är att vid arbete i industrin är bullerexponering vanlig (undantag ref 12). Många av kvinnorna i denna studie exponeras för betydande bullernivåer, 62 % över 85 dba, och studien visar en klar riskökning för hjärt-kärlsjukdom vid långvarig vistelse i mer än 90 dba. Det tycks som om exponeringen och risken från buller minskar något över tid om man jämför dem som endast arbetat före 1987och övriga. Införandet av kontrollrum och användningen av hörselskydd har minskat bullerexponeringen något. Den riskökning för hjärt-kärlsjukdom som vi ser bland kvinnorna i kohorten kan sannolikt inte förklaras av rökning då analysen av dem som besvarat frågeformulären och uppgivit sina rökvanor visade samma resultat med som utan justering för rökning. Svagheten i studien är svårigheten att detaljerat klassificera skiftarbetet, det är en känd svårighet där prospektiva studier med löpande exponeringsbedömning vore önskvärt. Vi har inte kunnat studera olika typer av rotation av skiften. Styrkan i vår studie är att vi tagit hänsyn till den samtidiga bullerexponeringen och har en lång uppföljningstid. Det är många deltagare i studien även om det för undergruppsanalyser hade varit önskvärt med fler. Denna studie ger kunskap om skiftarbetande kvinnor i industrin, något som efterlysts i internationella kunskapsöversikter.

16 Spridning av projektets arbete Vi har besökt alla fyra mjukpappersbruk flera gånger för inhämtande av data och information samt för utförandet av mätningar. I samband med det har vi beskrivit syftet med projektet och bakgrunden för såväl representanter för ledning, personer som arbetar med arbetsmiljöfrågor samt fackliga representanter och ibland företagshälsovårdens personal. Vi har även pratat med enskilda arbetare framför allt vid mätningar. Vid fokusgruppsmötena som hållits vid bruken har det funnits särskilt goda möjligheter att diskutera förhållandena just vid deras bruk, nu och bakåt i tiden, vad som påverkat till exempel användningen av hörselskydd och andra arbetsmiljöförhållanden. Vi har även haft en god kontakt med företagshälsovården särskilt på ett av massa- och pappersbruken, där vi också gjort besök och träffat arbetsledare vid det bruket. Under projektet har två metodartiklar skrivits: Neitzel R, Andersson M, Andersson E. Comparison of multiple measures of noise exposure in paper mills. Ann. Occup. Hyg. 2016;60;581-96. Doi:10.1093/annhyg/mew001 Neitzel R, Andersson M,Eriksson H, Torén K, Andersson E. Development of a Job Exposure Matrix for Noise in the Swedish Soft Tissue Paper Industry. Inskickad okt 2016. Resultat från jämförelser mellan personbundna och stationära bullermätningar presenterades av Marianne Andersson vid ICOH-konferens 2015. Resultaten kring hjärt-kärlsjukdom och skift och bullerexponering kommer att ingå i Helena Erikssons avhandling. Resultaten kommer att presenteras vid konferenser, ett första abstrakt har just skickats in till EPICOH-konferensen 2017, Are women doing shift work in paper mills at increased risk for myocardial infarction. Vi kommer att kommunicera resultaten till branschen på olika sätt, både till arbetsgivare och till arbetstagare samt företagshälsovård. Då bullret delvis hamnat i fokus under projektets gång har vi sett ett behov av att gå vidare med det och vi har ansökt om ett nytt projekt hos AFA som beviljats Dnr 160309: Modifieras bullrets effekter på hjärt-kärlsjukdom av hörselskada. I samband med det projektets arbete kommer detta projekts resultat att spridas ytterligare till de ingående bruken.

17 Referenser 1 Arbetstider och arbetsmiljö 2010 2011. LEVNADSFÖRHÅLLANDEN RAPPORT 126 Statistiska centralbyrån. 2 Boivin DB, Boudreau P. Impacts of shift work on sleep and circadian rhythms. Pathol Biol 2014;62:292-301. 3 Kecklund G, Axelsson J. Health consequences of shift work and insufficient sleep. BMJ 2016;355:i5210. doi: 10.1136/bmj.i5210 4 Vyas MV, Garg AX, Iansavichus AV et al. Shift work and vascular events: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012;345:e4800. 5 SBU. Arbetsmiljöns betydelse för hjärt-kärlsjukdom. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU);2015. SBU-rapport nr 240. ISBN 978-91- 85413-84-3. 6 Puttonen S, Härmä M, Hublin C. Shift work and cardiovascular disease pathways from circadian stress to morbidity. Scand J Work Environ Health 2010;36:96-108. 7 Reynolds AC, Paterson JL, Ferguson SA et al. The shift work and health research agenda: Considering changes in gut microbiota as a pathway linking shift work, sleep loss and circadian misalignment, and metabolic disease. Sleep Med Rev 2016 pii: S1087-0792(16)30061-2. doi: 0.1016/j.smrv.2016.06.009 8 Vetter C, Devore EE, Wegrzyn LR et al. Association between rotating night shift work and risk of coronary heart disease among women. JAMA 2016;315:1726-34. 9 Langseth H, Kjærheim K. Mortality from non-malignant diseases in a cohort of female pulp and paper workers in Norway. Occup Environ Med. 2006;63:741-5. 10 Axelsson J, Lowden A, Kecklund G. Recovery after shift work: Relation to coronary risk factors in women. Chronobiol Int. 2006;23:1115-24. 11 Skogstad M, Johannessen HA, Tynes T et al. Systematic review of the cardiovascular effects of occupational noise. Occup Med 2016;66:10-16. 12 Virkkunen H, Härmä M, Kauppinen T, Tenkanen L. The triad of shift work, occupational noise, and physical workload and risk of coronary heart disease. Occup Environ Med 2006;63:378-86. 13 Andersson E, Persson B, Bryngelsson IL et al. Cohort mortality study of Swedish pulp and paper mill workers-nonmalignant diseases. Scand J Work Environ Health. 2007;33:470-8. 14 Andersson E, Westberg H, Bryngelsson IL, Magnuson A, Persson B. Cancer incidence among Swedish pulp and paper mill workers: a cohort study of sulphate and sulphite mills. Int Arch Occup Environ Health 2013;86(5):529-40. E-publ 2012 doi:10.1007/s00420-012-0785-1. 15 Neitzel R, Andersson M, Andersson E. Comparison of multiple measures of noise exposure in paper mills. Ann. Occup. Hyg. 2016;60;581-96. Doi:10.1093/annhyg/mew001

18 16 Neitzel R, Andersson M, Eriksson H et al. Development of a Job Exposure Matrix for Noise in the Swedish Soft Tissue Paper Industry. Inskickad okt 2016. 17 Davies HW, Teschke K, Kennedy SM et al. A retrospective assessment of occupational noise exposures for a longitudinal epidemiological study. Occup Environ Med 2009;66:388-94. 18 Westberg H, Elihn K, Andersson E et al. Inflammatory markers and exposure to airborne particles among workers in a Swedish pulp and paper mill. Int Arch Occup Environ Health 2016;89:813-22. DOI 10.1007/s00420-016-1119-5.

19 Appendix Tabell A1. Studerade kvinnor inom pappersindustrin fördelade på typ av pappersbruk och arbetad tidsperiod, anställda minst ett år. Uppgifter om skiftarbete och bullerexponering framgår också. Procentuppgifterna gäller inom varje kolumn. Endast arbetat före 1987 Arbetat efter 1987 Massa och papper Mjukpapper Massa och papper Mjukpapper Antal kvinnor 1200 2302 1078 1052 5632 Totalt Ålder vid första anställning 1 30 (19-41) 27 (18-36) 30 (20-37) 26 (18-33) 28 (18-37) Anställningstid 1 8,4 (2,3-12) 6,3 (2,1-7,6) 14,3 (5,2-21) 16,8 (6,8-25) 10,2 (2,6-15) Andel anställda >10 år 29,3% 18,6% 62,5% 65,7% 2144 (38,1%) Antal uppföljda år 49866 91394 34039 33189 208488 Ålder vid uppföljning levande 70 (62-79) 65 (58-71) 60 (49-70) 57 (48-67) 63 (54-71) Ålder vid död (N=1517) 77 (70-86) 73 (64-85) 69 (60-80) 64 (55-76) 74 (65-84) Klassade som skiftarbete 20,2% 47,9% 26,9% 72,7% 2399 (42,6%) År med skiftarbete 2 8,8 (2,0-12) 5,0 (1,8-5,9) 13,7 (5,2-21) 15,6 (5,8-23) 9,8 (2,4-15) Andel med skiftarbete >10 år 5,9% 6,1% 15,5% 45,9% 861 (15,3%) Klassade som ev skiftarbete 48,2% 40,8% 31,7% 19,1% 2060 (36,6%) År med eventuellt skiftarbete 2 7,8 (2,0-11) 6,0 (1,8-7,6) 12,6 (4,1-19) 11,0 (2,9-18) 8,1 (2,1-12) Andel med ev skiftarbete >10 år 14,1% 9,1% 19,9% 11,3% 711 (12,6%) Andel exponerade 85-90 dba 10,3% 14,5% 13,4% 35,3% 972 (17,3%) Andel exponerade >90 dba 17,4% 72,2% 9,9% 49,6% 2499 (44,4%) Exponerade >10 år >90 dba 6,3% 10,6% 2,3% 24,5% 602 (10,7%) Kumulativ bullerexponering 3 87,9 (83-93) 98,0 (94-104) 86,4 (78-94) 95,6 (93-100) 92,6 (85-100) Kumulativ dammexponering 4 2,6 (0,0-1,8) 28 (4,8-29) 1,6 (0,1-1,2) 41 (5,2-60) 20 (0,2-21) Indelning för analys % Ej skiftarbete, ej buller>80 dba 30,1% 11,2% 40,3% 8,0% 1136 (20,2%) Skift, buller <10 år >85 dba 15,8% 40,3% 16,4% 27,8% 1585 (28,1%) Buller >10 år >90 dba, ofta skift 6,3% 10,6% 2,3% 24,5% 602 (10,7%) Övriga, blandat skift och buller 47,9% 38,0% 41,0% 39,7% 2309 (41,0%) 1 medelvärde (25-75 percentilen). En percentil är det värde på en variabel nedanför vilken en viss procent av observationerna av variablen hamnar 2 medelvärde bland dem som har sådana år (25-75 percentilen) 3 dba*years 4 mg/m 3 -år

20 Tabell A2. Kvinnor som besvarat frågeformulär (ff)och deras rökvanor, fördelade på typ av pappersbruk och arbetad tidsperiod. Ett av massabruken har ej fått frågeformulär (n=741), annars svarsfrekvens ca 55%. Procentuppgifter utan antal gäller inom varje kolumn. Antal kvinnor (% av alla i denna grupp i hela kohorten, se A1) Endast arbetat före 1987 Arbetat efter 1987 Massa och papper Mjukpapper Massa och papper Mjukpapper Totalt 117 (9,8%) 682 (29,6%) 401 (37,2%) 542 (51,5%) 1742 (30,9%) Andel anställda >10 år 12,8% 11,3% 55,9% 72,1% 707 (40,6%)* Skiftarbete någonstans 25,6% 79,8% 28,2% 86,3% 1128 (66,0%)** Skiftarbete >10 år 3,4% 21,0% 9,7% 48,2% 447 (25,7%)* Någon gång rökare 54,4% 66,0% 44,0% 57,3% 967 (57,4%)** Rökare vid ff 2001-2008 17,5% 25,3% 18,3% 26,7% 398 (23,6%)** *% av 1742 **% av de som besvarat den frågan Enligt Folkhälsomyndigheten rökte 18 % (95 % KI 13-23) av Sveriges kvinnor år 2004, vilket innebär att på massa och pappersbruken rökte inte fler personer än i befolkningen medan på mjukpappersbruken var rökning vanligare än i befolkningen. Någon gång rökare hade 42 % av kvinnor i allmänbefolkningen varit medan siffran var högre på mjukpappersbruken.

21 Tabell A3. Studerade kvinnor inom pappersindustrin fördelade på analysgrupper. Uppgifter om skiftarbete och bullerexponering framgår också. Procentuppgifterna gäller inom varje kolumn. 1-Ej skift, ej buller alla <80 dba 2-Skift, buller <10 år >85 dba 3-Ev skift ofta buller <10 år >90 dba 4-Skift flesta, buller >10 år >90 dba Totalt Antal kvinnor 1136 1585 2309 602 5632 Ålder vid första anställning 1 30 (19-39) 26 (18-31) 29 (18-38) 30 (19-38) 28 (18-37) Anställningstid 1 11,2 (2,7-16) 5,5 (2,1-6,8) 10,0 (2,5-15) 22,0 (13-28) 10,2 (2,6-15) Andel anställda >10 år 41,6% 10,7% 39,0% 100% 2144 (38,1%) Antal uppföljda år 41820 56626 85665 24377 208488 Ålder vid uppföljning levande 64 (56-73) 60 (53-67) 64 (54-67) 68 (60-76) 63 (54-71) Ålder vid död 75 (66-85) 69 (59-82) 73 (65-84) 78 (70-87) 74 (65-84) Klassade som skiftarbete 0 100% 16,7% 71,1% 2399 (42,6%) År med skiftarbete 2 0 4,6 (1,8-5,8) 18,7 (12-24) 21,0 (13-27) 9,8 (2,4-15) Andel med skiftarbete >10 år 0 6,5% 15,1% 68,1% 861 (15,3%) Klassade som ev skiftarbete 0 0 81,9% 28,2% 2060 (36,6%) År med eventuellt skiftarbete 2 0 4,3 (0,6-4,6) 7,4 (2,1-10) 17,5 (11-23) 8,1 (2,1-12) Andel med ev skiftarbete >10 år 0 1,6% 21,4% 31,7% 711 (12,6%) Andel exponerade 85-90 dba 0 17,6% 30,0% 0 972 (17,3%) Andel exponerade >90 dba 0 69,3% 34,6% 100% 2499 (44,4%) År med buller >90 dba 1 0 3,3 (1,7-4,6) 3,9 (1,8-5,8) 18,3 (12-23) 7,1 (2,1-9,6) Kumulativ bullerexponering 3 81,3 (77-85) 95,3 (93-99) 15,8 (0,4-20) 105 (104-107) 92,6 (85-100) Kumulativ dammexponering 4 0,4 (0,0-0,2) 13,6 (2,6-17) 2309 88 (34-117) 20 (0,2-21) 1 medelvärde (25-75 percentilen) 2 medelvärde bland dem som har sådana år (25-75 percentilen) 3 dba*years 4 mg/m 3 år Tabell A4. Kvinnor som besvarat frågeformulär (ff) och deras rökvanor, fördelade på analysgrupper. Svarsfrekvensen bland dem som fått frågeformuläret var ca 55%. (*% av 1742, **% av svaranden) 1-Ej skift, ej buller alla <80 dba 2-Skift, buller <10 år >85 dba 3-Ev skift ofta buller <10 år >90 dba 4-Skift flesta, buller >10 år >90 dba Totalt Antal kvinnor (% av alla, se A3) 373 (32,8%) 609 (38,4%) 578 (25,0%) 182 (30,2%) 1742 (30,9%) Andel anställda >10 år 42,6% 13,3% 49,3% 100% 40,6%* Skiftarbete någonstans 9,5% 85,5% 71,9% 98,3% 66,0%** Skiftarbete >10 år 1,3% 20,7% 31,7% 73,1% 25,7%* Någon gång rökare 46,5% 63,1% 56,2% 63,6% 57,4%** Rökare vid ff 2001-2008 15,7% 27,4% 22,8% 29,6% 23,6%**