Kan omvårdnadshandlingar orsaka EEG-förändringar hos neurokirurgiska intensivvårdspatienter?

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Specialistsjuksköterskeprogrammet Kan omvårdnadshandlingar orsaka EEG-förändringar hos neurokirurgiska intensivvårdspatienter? En observationsstudie Författare Liliana Santeliz Rivas Emma Widnersson Handledare Lena Nyholm Examensarbete i vårdvetenskap 15hp Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot intensivvård 60 hp År 2017 Examinator Kristina Haglund

SAMMANFATTNING Bakgrund: En uppkommen hjärnskada indelas i primära och sekundära hjärnskador. Beroende på den primära skadans utbredning och omfattning kan sedan sekundära skador uppstå. Den sekundära hjärnskadan kan även påverkas utav förekomsten av fysiologiska parametrar, så kallade sekundära insulter eller avoidable factors. En sådan avoidable factor är epileptiska anfall. Det finns i dagsläget inga studier gjorda kring huruvida yttre faktorer, såsom omvårdnadsåtgärder, kan påverka förekomsten av epileptiska anfall hos neurokirurgiska patienter. Syfte: Syftet var att undersöka om omvårdnadsåtgärder ger förändringar på EEG vid vård av patienter på neurointensivvårdsavdelning. Metod: Kvantitativ prospektiv observationsstudie med deskriptiv design (icke-experimentell). Ett bekvämlighetsurval på 12 patienter valdes ut vid en neurointensivvårdsavdelning på ett sjukhus i Mellansverige. Dessa patienter observerades med kontinuerlig EEG-övervakning tillsammans med videoinspelning. All omvårdnad, tidpunkt och duration har sedan markerats i EEG-kurvan och förts in i ett datainsamlingsprotokoll. EEG har sedan analyserats för förekomst av EEG-förändringar av en neurofysiolog. Resultatet har dokumenterats i datainsamlingsprotokollet. Resultat: Det totala antalet omvårdnadsåtgärder som observerats för alla 12 patienterna uppgick till 1170 tillfällen, av dessa hade 55 procent lett till en EEG-förändring. EEGförändringarna fördelade sig i fyra olika kategorier. Den kategori som hade högst andel EEGförändringar av dessa var muskelartefakt. De omvårdnadsåtgärder som hade högst andel EEGförändringar var: Allt på en gång, Munvård, Hygien, Lägesändring och Rensugning av luftväg. Samband sågs mellan omvårdnadsåtgärdens duration och förekomsten av EEG-förändringar. Ju längre en omvårdnadsåtgärd varar desto fler omvårdnadsrelaterade EEG-förändringar genereras. Slutsats: Studiens resultat visar på att det kan uppstå omvårdnadsrelaterade EEG-förändringar. Detta kan tyda på att omvårdnaden som utförs är stressande för den neurokirurgiska intensivvårdspatienten. Detta kan avhjälpas genom ökad medvetenhet om vikten av adekvat sedering och smärtlindring inför utförande av omvårdnadsåtgärder. Nyckelord: Omvårdnad, Intensivvård, Neurokirurgi, EEG

ABSTRACT Background: An acquired brain injury can be classified as either a primary brain injury or a secondary brain injury. A secondary brain injury can also be caused by secondary clinical insults, such as epileptic seizures. To date, there have been no studies conducted on whether nursing interventions, such as bathing, oral care and suctioning the endotracheal tube, can cause epileptic seizures when caring for neurosurgical patients in the intensive care ward. Aim: The aim of this study was to explore whether nursing interventions can cause changes in a neurosurgical intensive care ward patient s EEG pattern. Methods: Qualitative prospective observational study, using descriptive design (nonexperimental). There was a total of 12 patients included in this study, all from a neurointensive care ward in the middle of Sweden. The patients were observed using continuous EEG monitoring with video recording all nursing interventions during 48 hours for each patient. The nursing interventions that were conducted were marked and categorised on a data log. The EEG was then analysed by a neurophysiologist, the results of which were also documented on the data log. Results: The total number of nursing interventions that have been observed for all 12 patients are 1170. Of these, 55 percent resulted in a change in the EEG pattern. The changes in an EEG pattern were categorized into one of four categories. The category with the largest percentage of documented changes was muscle artifact. The nursing interventions that resulted in the highest percentage of EEG pattern changes were Everything at once, Oral care, Hygiene, Change of position and Suctioning the endotracheal tube. A correlation between the duration of nursing interventions and the occurrence of EEG pattern changes was detected. The longer the nursing intervention lasted the more EEG changes were generated. Conclusion: The results of the study show that nursing-related EEG changes can occur. This suggests that nursing interventions may be stressful for the neurosurgical intensive care patient. It is possible that this stress could be palliated by raising awareness among nursing staff of the importance of using sedatives and analgesics before performing nursing interventions. Keywords: Nursing, intensive care, neuro surgical, EEG

Innehållsförteckning BAKGRUND...6 Den neurokirurgiska patienten inom intensivvården... 6 Epilepsi/EEG... 7 Omvårdnad inom neurokirurgisk intensivvård... 8 Samhälleliga aspekter... 9 Teoretiskt ramverk... 10 Problemformulering... 11 Syfte... 11 Frågeställningar...11 METOD... 12 Design... 12 Urval... 12 Beskrivning av NIVA, dess verksamhet och rutiner... 13 Datainsamlingsmetod... 13 Tillvägagångssätt... 13 Tabell 1. Omvårdnadsåtgärder som observerats....14 Forskningsetiska överväganden... 16 Bearbetning och analys... 16 RESULTAT... 17 Förekomst av EEG-förändringar vid vård av neurointensivårdspatienter... 17 Tabell 2. Förekomst av EEG-förändringar vid omvårdnadsåtgärder...17 Olika typer utav EEG-förändringar som förekommer i samband med omvårdnadsåtgärder vid vård av patienter på neurointensivvårdsavdelning... 17 Tabell 3. Bakgrundsdata och Typer av EEG-förändringar...18 EEG-förändringar som sker vid genomförande av omvårdnadsåtgärder.... 20 Tabell 4. Förekomst av EEG-förändring hos observerade patienterna för varje omvårdnadsåtgärd...20 Omvårdnadsåtgärdernas duration och dess eventuella påverkan på EEG... 21 Tabell 5 Omvårdnadsåtgärder i relation till EEG och duration...21 DISKUSSION... 22 Resultatdiskussion... 22 Metoddiskussion... 25

Slutsats... 26 Acknowledgments...26 REFERENSLISTA... 27 Bilaga 1 Datainsamlingsprotokoll... 34 Bilaga 2 - Översikt av markerad EEG-övervakning... 35 Bilaga 3 - Översikt av markerad EEG-övervakning och videoinspelning... 36 Bilaga 4 - Tillstånd från verksamhetschef NIVA Akademiska sjukhuset... 37

BAKGRUND Den neurokirurgiska patienten inom intensivvården Enligt Socialstyrelsen (2015) är den vanligaste orsaken till förvärvad hjärnskada en traumatisk hjärnskada. Detta drabbar cirka 20 000 personer årligen. Av dessa beräknas ungefär 20 procent ha drabbats av en svår hjärnskada. En svår hjärnskada indelas i primära och sekundära hjärnskador. Den primära skadan uppstår när hjärnvävnaden blir skadad av mekaniska krafter vid skadetillfället såsom exempelvis yttre krafter, fall eller penetrerande föremål (Graham et al., 2006) Varje hjärnskada är unik och kan initiera en rad olika typer av patofysiologiska mekanismer till exempel kalcium-förmedlad skada, frisättning av neurologiska transmittorsubstanser och inflammatoriska reaktioner. Dessa mekanismer kan leda till sekundär hjärnskada. Detta kan utvecklas från loppet av några timmar till flera dagar (Maas, Stocchetti & Bullock, 2008; Brooks, Risto & Kauppinen, 1993; Gennarelli, Champion, Sacco, Copes & Alves, 1989). Vård av patienter som drabbats av hjärnskada kräver hög följsamhet där intensivvårdssjuksköterskan innehar en viktig roll. Detta då behandlingen efter neurokirurgiska skador inriktas mot att förebygga komplikationer och förhindra sekundära hjärnskador (Blommengren & Ohlgren, 2007). Graden av sekundära hjärnskador är avgörande för patientens prognos och rehabiliteringsmöjlighet. En avgörande faktor till sekundära hjärnskador är den primära hjärnskadans svårighetsgrad och utbredning. Den sekundära hjärnskadan kan även påverkas utav förekomsten av fysiologiska parametrar, så kallade sekundära insulter eller avoidable factors. Exempel på sekundära insulter är tecken på epileptisk aktivitet, status epilepticus, hypoxi, lågt blodtryck, högt intrakraniellt tryck (ICP), låg cerebral perfussionstryck (CPP), hög kroppstemperatur och hypoglykemi (Reilly, 1975; Giza et al., 2017; Signorini, Andrews, Jones, Wardlaw & Jones, 1999; Sakurai, Atkins, Alonso, Bramlett & Dietrich, 2012; Rose, Valtonen & Bennett, 1977). Genom att förebygga och behandla dessa komplikationer kan vården ge ett förbättrat patientutfall enligt Becker et al., (1997). I en studie gjord av Elf, Nilsson & Enblad (2002) studerades effekterna utav införandet av ett standardiserat behandlingsprotokoll med fokus på sekundära insulter och vikten av att förebygga dessa. Dödligheten minskade och utfallet för patienterna förbättrades genom att behandlingsprotokollet följdes. Patienter som vårdas på en neurokirurgisk intensivvårdsavdelning, istället för en allmän intensivvårdsavdelning har lägre dödlighet, bättre utfall och kortare vårdtider (Kurtz et al., 2007). 6

Epilepsi/EEG Det epileptiska anfallet i sig är alltid ett symtom, antingen på förekomsten av en skada i hjärnbarken som innehåller hyperaktiva celler, eller att det skett en metabolisk, toxisk störning i hjärncellernas depolarisation som har resulterat i en sänkt kramptröskel (Tomson & Forsgren, 2012; McIntosh, 1992). Det finns i dagsläget inga gjorda studier kring huruvida yttre faktorer såsom omvårdnadsåtgärder kan påverka förekomsten av epileptiska anfall hos neurointensivvårdspatienter. Dock har det gjorts studier där man kan se att risken är större att drabbas av status epilepticus i samband med hjärnskada. Denna form av epileptiska anfall är oftast non-konvulsiva. Det är en långvarig epileptisk aktivitet som kan upptäckas och ses med hjälp av EEG (elektroencefalografi). Jämfört med ett konvulsivt anfall där det sker en toniskklonisk respons (okontrollerade rörelse i extremiteterna), kan denna typ av status epilepticus förbli odiagnostiserad utan EEG-övervakning (Vespa et al., 1999; Betjemann & Lowenstein, 2015). Det finns evidens på att ett non konvulsivt anfall leder till ett ökat metabolt behov och har en påverkan på laktat/pyruvat ration (vävnadshypoxisk markör som kan mätas med hjälp av mikrodialysteknik). Detta kan i sin tur leda till ytterligare skada på en redan ischemisk hjärna. Korta episoder med status epilepticus kan leda till hemodynamiska förändringar, såsom ett ökat cerebralt blodflöde, vilket leder till ett långvarigt förhöjt intrakraniellt tryck (Friedman, Claassen & Hirsch, 2009; Zhao, Wu, Wang, Li & Zhang, 2012; Vespa et al., 2007). Dessa processer medför en risk för ett ökat intrakraniellt tryck då hjärnans möjlighet att svälla begränsas av kraniet. Om trycket ökar försämrar det tillfriskningsprognosen (Enblad & Kumlien, 2012; Karamos et al., 2014). Förekomsten av EEG verifierad epileptisk aktivitet är således förknippad med sämre utgång, högre dödlighet och längre sjukhusvistelse (Pollandt, Oyuang, Bleck & Busl, 2017; Dhakar, Sivakumar, Bhattacharya, Shah & Basha, 2015) EEG är en undersökningsmetod i vilken hjärnbarkens spontana elektriska aktivitet mäts. Detta sker med hjälp av elektroder som klistras fast på skalpen enligt ett förbestämt, internationellt mönster. EEG-övervakning har blivit allt vanligare inom den moderna neurointensivvården, för att i ett akut skede upptäcka och behandla anfallsaktivitet samt bedöma prognosen (Stålberg & Flink, 2012). I en normal EEG-kurva kan det finnas olika typer av bakgrundsfrekvenser och rytmer. Dessa inkluderar alpha, beta, delta, mu, theta och normal sömnaktivitet. En rytm som påvisar reaktivitet kan innebära en form av tilltagande vakenhet, arousal (Hirsch & Richard, 2011). I analysen av EEG-kurvor kan det förekomma olika typer av artefakter på EEG-kurvan. 7

Artefakter kan vara otolkbara störningar, muskelartefakter och blinkartefakter. Orsaker till dessa artefakter kan vara externa störningar (avsaknad/malplacerad elektrod), muskelaktivitet och ögonblinkningar. Muskelartefakter genereras av ökad muskeltonus, till exempelvis vid ökad rörelse av tungan (Tatum, 2014; Freeman & Quiroga, 2013). Ett normalt EEG utesluter däremot inte epilepsidiagnos (Stålberg & Flink, 2012). Genom att observera patienten med kontinuerlig EEG och video-övervakning går det att undersöka huruvida stimuli i form av omvårdnadsåtgärder eller dylikt ger utslag på EEG (Hirsch, Claassen, Mayer & Emerson, 2004; Vaewpanich & Reuter-Rice, 2016). Stimulus-induced rhytmic, periodic or ictal discharges (SIRPID) är en typ av EEG-mönster som kan uppstå hos kritisk sjuka patienter genom yttre stimuli. Dock krävs ytterligare studier angående dess patologiska, fysiologiska och prognostiska betydelse (Hirsch, Claassen, Mayer & Emerson, 2004). Omvårdnad inom neurokirurgisk intensivvård Omvårdnaden på en neurointensivvårdsavdelning (NIVA) syftar till att övervaka patientens respiration, cirkulation, elimination, nutritionsstatus och hudstatus samt psykosociala välmående. Dessa omvårdnadsåtgärder utförs för att undvika vårdrelaterade komplikationer, och värna om det friska hos patienten (Fröjd, Larsson & Wallin, 2012). Denna omvårdnad bygger till stor del på att identifiera och förebygga en uppkommen svikt i vitala funktioner (Riksförening för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2012). Patientens allvarliga och medvetandepåverkade tillstånd lämnar individen i en beroendeställning till den personal som vårdar hen (Nyholm & Koskinen, 2015). Utöver detta upplever många patienter smärta, ångest, oro och stress. Intensivvården kan även vålla obehag och ökad stress i samband med respiratorbehandling, invasiva åtgärder och återkommande omvårdnadsåtgärder (Bergren, 2012; Schweickert et al., 2009). Behandling med sedering och smärtstillande läkemedel har som grundprinciper att reducera stress, minska smärta och oro samt underlätta sömn. Inom neurointensivvården används sedering och smärtlindring även för att minska hjärnans metaboliska krav (Chmayssani, Stein, McArthur & Vespa, 2014; Oddo et al., 2016). En adekvat sederingsnivå innebär minimal cirkulatorisk och respiratorisk påverkan (Bergren, 2012). 8

Olika omvårdnadsåtgärder utförs för att minimera risken för patienten att drabbas av komplikationer. Ventilator associerad pneumoni (VAP) är en vanlig komplikation hos ventilatorbehandlade patienter. Genom kontinuerlig munvård och lägesändring har forskning visat en minskad förekomst av VAP. Subglottis-aspiration i sig har visats i forskning minska risken för aspiration av sekret förbi kuffen, vilket enskilt minskar risken för VAP (Hess, 2005; Hubbard, Veneman, Dirks, Davis& Kaups, 2016). Rensugning av luftväg rekommenderas i forskning att genomföras endast då behov finns, såsom hosta, om sjuksköterskan hör eller ser sekret i endotrachealtuben, ökat luftvägstryck eller ökat andningsarbete. Rensugningen genomförs med syfte att befria patienten från sekret som hen inte kan hosta upp själv. Om sekretet får vara kvar, ger det en ökad risk för VAP (Pedersen, Rosendahl-Nielsen, Hjermind & Egerod 2008). Munvård, vilket inkluderar tandborstning, befuktning av munslemhinnan och applikation av bakteriedödande salva, sker med regelbundna intervall, då forskning visat att detta minskar förekomsten av VAP (Alhazzani, Smith, Muscedere, Medd & Cook, 2013). Studier har visat att lägesändring av huvudet kan ha negativa effekter på det intrakraniella trycket (Mitchell, 1986). Intensivvårdssjuksköterskans roll på en neurointensivvårdsavdelning är komplex då det ligger i hens ansvar att balansera behovet av omvårdnad, besitta kunskaper och kunna identifiera risker där omvårdnadsåtgärder kan orsaka sekundära komplikationer. De patienter som löper ökad risk för sekundära insulter ska uppmärksammas och identifieras så att vård och behandling kan planeras noggrant (Mcnett & Gianakis, 2010; Nyholm, Steffansson, Fröjd, Enblad, 2014; Nyholm, Howells & Enblad, 2017). Samhälleliga aspekter Potentialen i att utveckla vårdkvalitet ligger i att sjuksköterskan kontinuerligt använder starkast tillgängliga evidens i sitt yrkesutövande och även söker efter ny kunskap som kan förbättra vårdkvalitet (Flodgren, Rojas-Reyes, Cole & Foxcroft, 2012; Wiklund Gustin & Lindwall, 2012). Denna studie har syftat till att inhämta kunskap som kan förbättra vården och minska risken för en sekundärhjärnskada. Detta med förhoppning om att kunskapen kan ge ökad tillfrisknande hos neurokirurgiska patienter. 9

Genom en bättre vårdkvalitet, som grundar sig i evidensbaserad kunskap, ges patienterna en större chans till överlevnad och kortare vårdtid. Patienterna riskerar färre komplikationer, både i anslutning till vårdtillfället men även på längre sikt. Detta gynnar samhället då vården blir bättre och (kostnads-)effektivare (Socialstyrelsen, 2015), då följderna av en skada på hjärnan kan vara fysiologiskt, psykologisk och socialt ödeläggande för den drabbade patienten och dess närstående (Socialstyrelsen, 2012a). Teoretiskt ramverk Virginia Henderson definierar sjuksköterskans professionella uppgift som att hjälpa individen, vare sig hen är sjuk eller frisk, med sådana åtgärder som främjar hälsa eller tillfrisknande (eller ger en fridfull död); åtgärder som personen själv skulle göra om hen hade tillräcklig kraft, vilja och/eller kunskap därtill. Det är även sjuksköterskans uppgift att hjälpa personen att snarast möjligt återta sitt oberoende. Människan har 14 grundläggande behov som sjuksköterskan skall bistå hen med. Dessa behov är kopplade till andning, elimination, nutrition etcetera. Varenda en av de 14 behoven motsvaras av en omvårdnadsåtgärd, till exempel att hjälpa patienten att andas, äta och dricka. Hur sjuksköterskan väljer att förmedla denna hjälp är beroende av personens ålder, temperament, sociala ställning och bildningsnivå samt fysiska och intellektuella kapacitet. Även patologiska tillstånd och syndrom till exempel chocktillstånd, feber, infektion, medvetandesänkning, dehydrering och depression inverkar på hur sjuksköterskan väljer att hjälpa individen. För Henderson är hälsa sammankopplat med oberoende. Graden av hälsa är direkt kopplat till en persons förmåga att självständigt sörja för sina grundläggande behov (Henderson, 1982). Dessa omvårdnadsåtgärder är centrala på en neurointensivvårdsavdelning då patienten oftast ligger nedsövd, och ej kan tillgodose ett enda av sina behov självständigt. Enligt Henderson (1982) är det viktigt att det finns en antecknad plan för vården av personen. Denna ger kontinuitet och enhetlighet, men det är lika viktigt att denna plan hela tiden uppdateras efter personens ändrade behov. Vid kritiska sjukdomstillstånd kan dessa behov ändras så snabbt att det inte är möjligt att göra upp en skriven plan. Det är sjuksköterskans uppgift att samordna vård och behandling, så att den kommer personen mest till gagn. 10

Förmågan att bedöma patientens behov kräver intuition och kunskap samt överlag ett gott omdöme hos sjuksköterskan. Ändringar i personens vård utifrån dess individuella behov, hur obetydliga de kan tyckas kräver en hög kompetens hos sjuksköterskan. Sjuksköterskan kan dock endast bistå patienten i de åtgärder som leder fram till hälsa och tillfrisknande. Bara om patientens tillstånd gör hen fullständigt hjälplös, till exempel vid koma eller om patienten är sövd, ger det sjuksköterskan rätt att ta beslut för istället för tillsammans med patienten om vad som är bäst för hen. För att uppnå detta behöver sjuksköterskan grunda sin omvårdnad i evidens och fylla de forskningsluckor som finns om hur omvårdnadsåtgärderna kan komma att påverka den patientkategori som hen vårdar (Henderson, 1982). Problemformulering I enlighet med Hendersons omvårdnadsteori, har all omvårdnad som syfte att vara till nytta för patienten och på sikt göra patienten självständig. Det faller på sjuksköterskans ansvar att utföra omvårdnadsåtgärder som förebygger komplikationer från intensivvården men som också gör patienten bekväm i stunden. Det råder en brist på kunskap om huruvida omvårdnadsåtgärder riskerar att orsaka störningar i hjärnans elektriska aktivitet, och därigenom ge patienten risk för sekundärhjärnskada med sämre prognos som följd. Syfte Syftet var att undersöka om omvårdnadsåtgärder ger förändringar på EEG vid vård av patienter på neurointensivvårdsavdelning. Frågeställningar 1) Vilka typer utav EEG-förändringar förekommer i samband med omvårdnadsåtgärder vid vård av patienter på neurointensivvårdsavdelning? 2) Om EEG-förändringar sker, vilka omvårdnadsåtgärder leder till förändringarna? 3) Hur påverkar omvårdnadsåtgärdernas duration eventuella EEG-förändringar? 11

METOD Design Kvantitativ prospektiv observationsstudie med deskriptiv design (Icke-experimentell). Kvantitativ metod bedömdes vara passande i den genomförda studien då det som undersökts handlar om intervention (omvårdnad) och dess effekt. Denna studie har baserats på en pågående forskningsstudie (Dnr 2014/416) där all data är insamlad prospektivt. Uppsatsens genomförda studie innehar deskriptiv design vilket innebär att observera och beskriva samt att kunna dokumentera resultaten (Polit & Beck, 2012). Urval Forskningsstudien, som denna studie baseras på, hade samlat in data från 38 patienter. Av dessa 38 patienter analyserades de 12 första patienterna. Urvalet var ett bekvämlighetsurval från en neurointensivvårdsavdelning (NIVA) i Mellansverige. Ursprungligen var intentionen att inkludera 20 30 patienter, men efter att 12 patienter analyserats ansågs resultaten liktydiga, varvid godkännande inhämtades från examinator att begränsa studien till 12 patienter då resultaten ansågs tillräckliga för att kunna besvara forskningsfrågan. Inklusionskriterierna var medvetandepåverkade patienter som vårdats på NIVA och som var över 18 år. Patienterna blev inkluderade under sin första vårdvecka efter ankomst till NIVA. Av de 12 patienterna som inkluderades i studien var 7 kvinnor och 5 män. Åldern varierade mellan 49 till 72 år. De 12 patienter som granskats och analyserats är de 12 första som hade EEG-övervakning i mer än 48 timmar. De första 4 patienterna av totalt 38, valdes bort då de hade EEG-övervakning mindre än 48 timmar dokumenterat. Av de 12 patienter som inkluderats i studien, fanns hos fyra av patienterna sekvenser som var mer än 30 minuter långa, maximalt en timme och 19 minuter, under vilken kameran riktas bort ifrån patienterna, vilket omöjliggjort för författarna att identifiera vilken typ av omvårdnadsåtgärd som genomförts. 12

Beskrivning av NIVA, dess verksamhet och rutiner NIVA är en högspecialiserad intensivvårdsavdelning, där patienter med allvarliga neurokirurgiska och neurologiska diagnoser övervakas och vårdas. Totalt finns det 13 intensivvårdsplatser, patienterna vårdas på salar med utrymme för fyra patienter. I regel vårdar en intensivvårdssjuksköterska och en undersköterska två patienter tillsammans. För att motverka sekundära hjärnskador ges vården av patienterna med tanke på att undvika så kallade, avoidable factors. Avoidable factors definieras utifrån NIVA:s följande målvärden: ICP <20 mm Hg, CPP> 60 mm Hg, systoliskt BT> 100 mm Hg, po2> 12 kpa, pco2 4 4,5 kpa, kroppstemperatur <38 C, blodglukos 5 10 mmol/l, normala elektrolytvärden och frånvaro av epileptiska anfall. Datainsamlingsmetod Datainsamlingen har genomförts med kontinuerlig EEG-övervakning tillsammans med videoinspelning. En kamera var riktad mot patienten och all typ av omvårdnad som utförts för patienten har spelats in. Kameran placerades ovanför huvudänden på patientens säng. Det som syns på videofilmen är patientens huvud och bål. Författarna har sett när en omvårdnadsåtgärd utförts (Polit & Beck, 2012). Bakgrundsdata som har inhämtats från journal är ålder, kön, RLS vid start av EEG-övervakning, diagnos och sederingsläkemedel samt eventuell behandling med antiepileptika (se tabell 2). Tillvägagångssätt Verksamhetschefen på den berörda kliniken erhöll information och ett skriftligt godkännande inhämtades inför denna studies genomförande (se bilaga 4). De patienterna som deltagit i studien har valts ut genom ett bekvämt urval. Datainsamlingen har genomförts genom kontinuerlig EEG-övervakning i kombination med videoinspelning som har filmat all omvårdnad för dessa patienter (se bilaga 2 och bilaga 3). Datainsamlingen pågick under två vårddygn på NIVA för varje enskild patient som deltagit i studien. 13

De omvårdnadsåtgärder som observerats och tidsmässigt markerats i EEG-kurvan är sammanfattade i tabell 1 nedan. Tabell 1. Omvårdnadsåtgärder som observerats. Omvårdnadsåtgärd, kategori 1 11 Förklaring av kategorisering, hur omvårdnadsåtgärderna definierats Hygien Lägesändring Rensugning av luftväg (i munhåla, endotracheal tub) Munvård Lägeskontroll av V-sond/sondmatning Omläggning Allt på en gång Hygien, innefattar tvättning och omskötning av patient. All form av lägesändring av patient, till exempelvis höjning av huvudända. Från det att personal tagit i/berört patient till att åtgärden avslutats. Tandborstning, befuktning av munslemhinna, och sugning i samband med tandborstning. Start och avslut av sondmatning där patienten berörts av personalen. Auskultation och lägeskontroll av V-sond. All form av omläggning där personalen vidrört patienten. Kombination av olika omvårdnadsåtgärder under ett och samma tillfälle. Genomförande kan ha skett i en serie eller där de skett samtidigt (går ej att urskilja en åtgärd från en annan). 14

Medicinska interventioner All läkemedelsadministration via centralvenkateter inräknas, provtagning via artärnål, röntgen/ultraljud och perifer venkateter insättning etc. Beröring Närstående Övrigt Där personalen berört patienten utan något specifikt syfte eller där beröring inte faller in i någon av de andra kategorierna. Närstående har rört patienten, till exempel den närstående har antingen klappat eller hållit handen, foten etc. Övrigt, innefattar händelser kring patient, såsom till exempelvis sjukgymnastik och spolning av urinkateter. Enligt Kirkevold (2000) så menar Henderson att målet för all omvårdnad skall vara att främja hälsa. Närstående och Beröring, som observationskategorier inkluderades in i studien då den utgör en del av omvårdnaden enligt Henderson. Författarna genomförde observationer av tre patienter och därefter uppdaterades datainsamlingsprotokollet med tillägg av omvårdnadsåtgärden Lägeskontroll av V- sond/sondmat istället för Sjukgymnastik, och att kategorierna Närstående och Beröring gjordes till två separata kategorier, utifrån de omvårdnadsåtgärder som observerats hos de tre patienterna. 15

Forskningsetiska överväganden Uppsatsens studie har baserats på en pågående forskningsstudie, som har fått etiskt godkännande från den regionala etikprövningsnämnden i Uppsala. Skriftligt samtycke har inhämtats ifrån patienternas närstående om patientens deltagande i studien, då patienterna själva varit inkapabla till att samtycka vid tidpunkten för datainsamlingen. En etisk aspekt som har tagits i beaktning i samband med denna studie är integriteten hos patienterna som har observerats. En ytterligare etisk aspekt är identifiering av närstående och personal. Känslig data har förvarats och granskats på ett säkert ställe där endast behöriga har haft tillträde. Författarna har strävat efter att upprätthålla personuppgiftslagen (1998:204) 9 och därmed kunnat skydda den enskilda människan. Den insamlade datan har hanterats på ett konfidentiellt sätt i enlighet med SOSF 2008:14 2 : 3. Bearbetning och analys Bearbetning och analys av insamlad data har behandlats av författarna enligt nedan: 1. Utifrån den videoinspelning och EEG-kurva som har samlats in för varje patient, har författarna tidsmässigt registrerat när en omvårdnadsåtgärd utförts. 2. Åtgärderna har sedan beskrivits och kategoriserats. 3. Resultaten har därefter dokumenterats i ett datainsamlingsprotokoll (se bilaga 1). 4. En neurofysiolog kopplad till den forskningsstudie vilket denna studie bygger på, har sedan granskat EEG-kurvan för varje patient som inkluderats i studien. Eventuella EEG förändringar som inträffar innan, under och efter att dessa omvårdnadsåtgärder genomförts, har identifierats och markerats. 5. Det fynd som har identifierats i EEG-kurvan har sedan dokumenterats och förts in i tidigare nämnda datainsamlingsprotokoll i respektive markerad omvårdnadsåtgärd (se bilaga 2 och bilaga 3). EEG-förändringarna är dokumenterade så att bara det som kan relateras till omvårdnadsåtgärden finns med i resultatet. Resultatet av det insamlade materialet redovisas deskriptivt då härledning och samband hos varje enskilt patients EEG-förändringar bedömdes vara av vikt för studiens resultat. 16

RESULTAT Förekomst av EEG-förändringar vid vård av neurointensivårdspatienter I studien observerades 12 patienter under maximalt 48 timmar vardera. Det totala antalet omvårdnadsåtgärder som observerats för alla 12 patienterna uppgick till 1170 tillfällen (se tabell 2). Dessa var fördelade inom alla 11 kategorierna av omvårdnadsåtgärder. Av dessa tillfällen kunde totalt 639 tillfällen av registrerade EEG-förändringar verifieras. Tabell 2. Förekomst av EEG-förändringar vid omvårdnadsåtgärder Totalt antal Totala antalet EEGförändringar % EEG-förändring omvårdnadsåtgärder 1170 639 55 % Olika typer utav EEG-förändringar som förekommer i samband med omvårdnadsåtgärder vid vård av patienter på neurointensivvårdsavdelning Endast EEG-förändringar relaterade till omvårdnadsåtgärder observerades och registrerades (se tabell 3). Dessa EEG-förändringar fördelade sig i fyra olika kategorier. Det beräknade medelvärdet av totala antalet EEG-förändringar var: muskelartefakter 47 procent, störning som har omöjliggjort tolkning 6,9 procent, rytmförändringar arousal/reaktivitet 1,5 procent och form av epileptisk aktivitet 0,3 procent. Bland de 12 patienter som observerades var det fyra patienter som uppvisade någon form av epileptisk aktivitet. Vid observation av patient 3 (se tabell 3) registrerades det en tydlig förändring av EEG-kurvan och förekomsten av epileptisk aktivitet. Hos patient 4 (se tabell 3) förekom det en typ av epileptisk aktivitet och ett avvikande mönster på EEG-kurvan som kunde tolkas som en eventuell SIRPID- rytm. Hos patient 11 registrerades det muskelartefakter och reaktivitet i EEG-kurvan redan vid beröring.. 17

Tabell 3. Bakgrundsdata och Typer av EEG-förändringar Patient Diagnos Sederings Form av RLS Totala antalet Rytmförändringar Störningar/ läkemedel Muskelartefakt epileptisk EEGstart för varje patient (n) % (n) % omvårdnadsåtgärder Antiepileptika Arousal/Reaktivitet Ej tolkbar (Inf= (n) % aktivitet Infusion) (n)% 1 SAH* 4 Inf propofol 127 Nej (48) 37,7 (5) 3,9 (11) 8,6 (0) 0 2 SAH 6 Inf propofol 119 Nej (16) 13,4 (0) 0 (18) 15,1 (1) 1) 0,8 3 SAH 3b Inf propofol/inf fentanyl/inf dexdor 101 Nej (11) 10,8 (0) 0 (12) 11,8 (1 2) ) 0,9 4 Lillhjärnsinf/ (1 3),1 4) ) 5 Inf propofol 172 Nej (37) 21,5 (0) (2) 1,1 hydrocefalus 1,1 5 Meningit 8 Inf propofol/inf 65 Ja, Keppra (34) 52,3 (0) 0 (6) 9,2 (1) 1,5 morfin 6 SAH 3b Inf propofol 98 Nej (62) 63,2 (2) 2 (6) 6,1 (0) 0 18

7 ASDH**/ hö kontusion 8 SAH 2 5 Inf propofol/inf fentanyl, Inf propofol 89 Nej (65) 73 (1) 1,1 (14) 15,7 (0) 0 84 Nej (55) 65,4 (0) 0 (1) 1,2 0 9 ASDH 3b Inf propofol 76 Nej (52) 68,4 (1) 1,3 (4) 5,2 (0) 0 10 ICH*** 3b Inf propofol 62 Nej (48) 77,4 (4) 6,4 (1) 1,6 (0) 0 11 SAH 3a Inf propofol 75 Nej (62) 82,6 (3) 4 (0) 0 (0) 0 12 ICH 4 Inf propofol 102 Nej (47) 46 (0) 0 (8) 7,8 (0) 0 * SAH Subarachnoidal hematom ** ASDH Akut subduralhematom ***ICH Intracerebral hematom 1) Misstanke angående form av epileptisk aktivitet 2) Förekomst av epileptisk aktivitet 3) Oklar EEG-förändring, (SIRPID)? 4) Ökning av rytmen delta, epileptisk aktivitet 19

EEG-förändringar som sker vid genomförande av omvårdnadsåtgärder. Omvårdnadsåtgärden Allt på en gång utfördes 68 gånger. När dessa genomfördes förekom det 168 EEG-förändringar (se tabell 4). Omvårdnadskategorin Allt på en gång innehåller flera omvårdnadshandlingar samtidigt eller i följd. Detta innebär att åtgärden Allt på en gång alstrade mer än en EEG-förändring per omvårdnadstillfälle. Det som går att utröna i den kategorin är att EEG-förändringarna kom i samband med omvårdnadsåtgärderna: Munvård, Rensugning av luftväg och Lägesändring. I resultatet för denna kategori redovisas om EEGförändring förekom eller inte och om de förekom kan det ha varit vid flera tillfällen. Omvårdnadskategorierna Allt på en gång, Munvård, Hygien och Lägesändring samt Rensugning av luftväg var de kategorier som hade högst andel EEG-förändringar. Närstående och Kliniskt status genererade minst andel procentuella EEG-förändringar (se tabell 4). Tabell 4. Förekomst av EEG-förändring hos observerade patienterna för varje omvårdnadsåtgärd Omvårdnadsåtgärder Totalt antal genomförda omvårdnadsåtgärder Förekomst av EEGförändringar (n=antal) % Allt på en gång 68 (68 1) ) 100 Munvård 93 (69) 74 Hygien 31 (22) 70,7 Lägesändring 231 (154) 66,6 Rensugning av luftväg 211 (113) 53,5 Omläggning 34 (12) 35 Medicinsk intervention 159 (40) 25 Lägeskontroll av V- 94 (16) 17 son/sondmatning Beröring 170 (27) 15,8 Övrigt 15 (2) 13,3 Närstående 65 (2) 3 1).Antalet EEG-förändringar är fler än antalet omvårdnadsåtgärder. 20

Omvårdnadsåtgärdernas duration och dess eventuella påverkan på EEG Omvårdnadsåtgärderna vilkas duration varade mellan 60 90 minuter, 30 60 minuter och 10 30 minuter, var de som genererade högst andel EEG-förändringar (se tabell 5). Medan omvårdnadsåtgärder som pågick 0 30 sekunder hade lägst andel EEG-förändringar. Omvårdnadsåtgärderna vilka varade i 10 30 minuter var 88 tillfällen, dessa genererade 132 EEG-förändringar. De som pågick 30 60 minuter var 31 tillfällen och genererade 61 EEGförändringar. Fyra omvårdnadsåtgärder, vilka varade i 60 90 minuter, genererade 19 EEGförändringar. Omvårdnadsåtgärderna inom kategorin Allt på en gång skedde med variation i durationen, dessa fördelades sig i de tre längsta durationskategorierna. Detta gör att det totala antalet omvårdnadsåtgärder som varade 30 60 minuter och 60 90 minuter var 35 tillfällen, medan totala antalet omvårdnadsåtgärder i Allt på en gång kategorin var 68 tillfällen (se tabell 4). De omvårdnadshandlingar som skedde med tidsåtgången 10 90 minuter faller in i omvårdnadskategorin Allt på en gång, vilken innehåller flera omvårdnadshandlingar i följd eller på samma gång. En följd av detta är att kategorin Allt på en gång alstrade mer än en EEGförändring per omvårdnadstillfälle. Vid alla dessa tillfällen skedde dock minst en EEGförändring. I resultatet för denna kategori redovisas alltså om EEG-förändring förekom eller inte och om de förekom kan det ha varit vid flera tillfällen. Därav en 100 procentig EEGförändring. Tabell 5 Omvårdnadsåtgärder i relation till EEG och duration Tidsåtgång omvårdnadsåtgärder Omvårdsåtgärder EEG-förändringar n=totala antalet (n= totala antalet) % 0 30 sekunder 248 (47) 19 31 60 sekunder 192 (71) 37 61 120 sekunder 250 (102) 40,8 2-5min 264 (134) 50,7 5-10min 130 (81) 62 10 30 min 88 (132) 100 1) 30 60 min 31 (61) 100 1) 60 90 min 4 (19) 100 1) 1) Antalet EEG-förändringar per omvårdnadsåtgärd är fler än antalet åtgärder. 21

DISKUSSION Resultatdiskussion Syftet med den genomförda studien var att kartlägga huruvida omvårdnadsåtgärder kunde ge EEG-förändringar. I 55 procent av de genomförda omvårdnadsåtgärderna kunde EEGförändringar påvisas. Det framkom att olika typer av omvårdnadsåtgärder gav olika antal EEGförändringar. Det gick även att detektera samband mellan omvårdnadsåtgärdens duration och antalet EEG-förändringar. Ytterligare ett fynd var att varje enskild patient uppvisade en individuell reaktion av och mottaglighet för olika omvårdnadsåtgärder. Detta tordes vara en reaktion på stress. Förekomst av EEG-förändringar vid vård av neurointensivvårdspatienter Avsaknaden av forskning om huruvida EEG-förändringar sker vid omvårdnadsåtgärder ger svårigheter att grunda de gjorda observationerna och dess fynd i tidigare forskning. Detta har tvingat författarna att finna svar hos forskning som gjorts på neurokirurgiska patienter men med annat fokus än EEG-förändring. Den kategori av omvårdnadsåtgärder som hade högst procent av EEG-förändringar var Allt på en gång då den kategorin innehåller mer än en åtgärd per omvårdnadstillfälle, följt utav kategorierna Munvård, Hygien, Lägesändring och Rensugning av luftväg, vilka alla hade mer än en 50 procentig andel EEG-förändringar. Dessa omvårdnadsåtgärder verkar vara extra stressande för patienten oberoende av hur känslig hen är för stimuli. Studier som genomförts på omvårdnadsåtgärder och dess inverkan på det intrakraniella trycket visar att rensugning av luftväg genererar en höjning av det intrakraniella trycket (Tume, Baines &Lisboa, 2011; Gemma, Tommasino, Cerri, Giannotti, Piazzi & Borghi, 2002). Baserat på observationerna som genomförts tycks det som om omvårdnadsåtgärderna Munvård och Rensugning av luftväg även ger förändring av EEG i högre grad än de andra omvårdnadsåtgärder som observerats. Studier har visat att sedering innan utförande av omvårdnadsåtgärder höjer den intrakraniala compliance. Genom att använda sig av sedering kan sjuksköterskan inför omvårdnadsåtgärder som visat sig vara retande minimera en höjning i ICP (Mitchell, 1986), men även möjligt att, baserat på gjorda observationer i denna studie, förhindra EEG-förändringar i samband med munvård och rensugning av luftväg. 22

Avsaknaden av forskning om huruvida EEG-förändringar sker vid omvårdnadsåtgärder ger svårigheter i att grunda observationerna i tidigare forskning, men detta gör observationerna icke desto mindre intressanta. Kategorin Beröring som innefattar längre sekvenser med beröring då personal hållit i armar, ben eller huvud till ytterst korta sekvenser med beröring som varar endast två sekunder, hade ändå en procentuell EEG-förändring på 15,8. Kategorin Beröring registrerades 170 gånger hos samtliga 12 patienter. Det förefaller dock vara så att olika sorters beröring ger olika utslag på EEG-kurvan. Därtill kommer att kategorin Närstående, i vilken endast beröring från närstående registrerats av författarna, skedde vid 65 tillfällen hos samtliga patienter, men endast tre procent av det totala antalet EEG-förändringar skedde i samband med detta. Forskning med syfte att studera påverkan på ICP, har visat att fysiska stimuli från anhöriga ej haft signifikant påverkan på det intrakraniella trycket, vilket även ter sig vara fallet med EEG-förändring hos dessa 12 patienter (Walker, Eakes & Siebelink, 1998). Olika typer utav EEG-förändringar som förekommer i samband med omvårdnadsåtgärder Den typ av EEG-förändringar som var mest förekommande var muskelartefakter. Till exempel sågs patient 8 hosta vilket ger utslag på muskelartefakt i EEG-kurvan. Vid rensugning av luftvägar hostar patienter mer, vilket ger liknande artefakter. Detta har räknats som sugutlöst då reaktivitet ses i mönstret på EEG-kurvan i samband med rensugning. Även hos patient 7 sågs det liknande förändringar. Majoriteten av muskelartefakter som uppstår orsakas av spändhet och ökad muskeltonus (Tatum, 2014). Upprepande omvårdnadsåtgärder som rensugning av luftvägar, munvård och lägesändringar kan därmed inverka på andelen förekomna EEG-förändringar. Vilket observerades då dessa omvårdnadskategorier hade den högsta andelen muskelartefakter. Vid analys av EEG-kurvorna fanns det skillnader mellan patienter och deras reaktion till graden av stimuli. Hos patient 11, utlöstes förändringar i EEG-kurvan vid endast beröring som varade mellan två till fem sekunder. Medan hos exempelvis patient 12 sågs inte samma grad av reaktion på beröring. Ytlig sederingsnivå eller grad av skada ger eventuellt känsligare patient. Studier som gjorts på omvårdnadsåtgärder och dess inverkan på ICP, visar att en av vårdpersonal förväntad retning av patienten kan få högst olika variationer i effekt hos olika patienter (Szabo, 2011). 23

Ovanstående går tillbaka till Virginia Hendersons omvårdnadsteori, i vilken hon definierar sjuksköterskans profession till att vara patienten behjälplig med sådana åtgärder som främjar hälsa och tillfrisknande. Att målet med god vård är att bistå patienten med hens 14 grundläggande behov, utifrån dess individuella situation men också så länge det är till gagn för patientens tillfriskande och återvunna oberoende. För detta krävs att sjuksköterskan grundar all sin omvårdnad i forskning och evidens, om hur omvårdnadsåtgärderna påverkar patienten (Henderson, 1982). Omvårdnadsåtgärdernas duration och dess eventuella påverkan på EEG Resultatet av durationens påverkan på EEG-förändringar var att omvårdnadsåtgärder som utfördes under längre perioder än 10 minuter uppvisade en hög procentuell andel EEGförändringar. Detta innebär att ju längre en omvårdnadsåtgärd varar desto fler omvårdnadsrelaterade EEG-förändringar genereras. Enligt Hirsch och Brenner (2011) kan korrelationen av förekomsten av EEG-förändringen och dess duration vara lika med durationen av den givna stimuli. Dock nämner Hirsh och Brenner (2011) att denna slutsats ej är fullt kliniskt bevisad och att ytterligare studier krävs inom detta område. Denna studie påvisar att det finns ett samband mellan omvårdnadsåtgärdens duration och förekomsten av EEG-förändringar. Den omvårdnadsåtgärd som varade längre än 60 min var den som genererade flest EEG-förändringar. Den utfördes totalt fyra gånger. Denna typ av omvårdnadsåtgärd tolkas som stressande för patienten. En uppdelning av omvårdnadsåtgärden kan därför vara av vikt för patienten då det är oklart vilka orsaker och faktorer som påverkar uppkomsten av EEG-förändringar hos patienter. Inför vården av neurointensivvårdspatienter bör omvårdnadshandlingar i kortare durationer prioriteras. Kortare duration innebär mindre stressför patienterna och därmed mindre EEG-förändringar. 24

Metoddiskussion Design: Den valda deskriptiva designen anses av författarna vara lämplig och relevant. Fokus har legat enbart på det som har observerats. Den valda metoden är en beprövad och välanvänd metod för denna typ av studie (Polit & Beck, 2012). Urval: Studiens interna validitet kan ha påverkats utav valet av ett bekvämlighetsurval. De patienter som har observerats var de som var tillgängliga. Denna typ av tillgänglighet kan ge en felaktig återspegling av patientpopulationen vid det tillfället och därmed kan detta påverka studiens resultat (Polit & Beck, 2012). En annan aspekt som kan ha påverkat studiens resultat var att av de 12 patienter som inkluderats i studien, fanns hos fyra av patienterna sekvenser över 30 minuter, under vilken kameran riktas bort ifrån patienten. Detta har omöjliggjort för författarna att identifiera vilken typ av omvårdnadsåtgärd som genomförts under dessa perioder. Tidpunkten har markerats i EEGkurvan, och analyserats för förekomst av förändring, och ingen förändring av EEG-kurvan har funnits under dessa sekvenser. Det låga antalet av observerade patienter kan påverka studiens externa validitet, och därmed kan detta leda till svårigheter att dra slutsatser som är generaliserbara. Författarna beslutade att inte genomföra flera observationer då en tydlig tendens sågs efter att 12 patienter analyserats och att resultatet var tillräckligt för att besvara forskningsfrågan. Studiens resultat kan därmed användas för att påvisa förekomsten av tendenser (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011). Begränsad tid och det låga antalet av patienter som observerades anses av författarna vara en begränsning i studien. En större studie skulle innebära ett mer representativ urval av patienter. Studiens resultat skulle kunna stärkas ytterligare om det gjordes ett slumpmässigt urval med fler observationer, vilket skulle kunna möjliggöra att statistiska beräkningar genomförs där variabler såsom doseringen av givna läkemedel (sedativa och smärtstillande), vårdpersonalens yrkeserfarenhet och kompetens ingår. Datainsamlingsmetod: Det datainsamlingsprotokoll som utformades av författarna anses vara användbart och är av god validitet då den följde studiens syfte och frågeställningar. Varje observation och bedömning av patient gjordes individuellt. Den individuella variationen som kan ha uppstått vid datainsamlingen skulle dock kunnat ha en påverkande effekt på studiens resultat (Polit & Beck, 2012). 25

Tillvägagångssätt: Studiens reliabilitet kan ha påverkats utav de olika gjorda bedömningarna, då markering utav omvårdnadsåtgärder kan ha skiljts sig åt mellan författarna. Detta har försökts att undvikas genom att hålla kontinuerlig kontakt under datainsamlingsperioden. Analysen av EEG-kurvan har skett innan, under och efter vilket gör tolkningen av EEGmönstret mindre beroende av den exakta markeringen av omvårdnadsåtgärdens tidpunkt i EEG-kurvan. Sedationsnivån hos patienterna är en oklar faktor i denna studie. Avsaknad av givna doser av sederande och smärtstillande läkemedel ger denna faktor ytterligare ovisshet. Resultatet påvisade att det sker EEG-förändringar vid omvårdnadsåtgärder. Då detta är ett outforskat område så är det ännu oklart vad dessa EEG-förändringar har för påverkan på patienternas tillstånd. Ytterligare kunskap och erfarenhet krävs om huruvida omvårdnadsåtgärder och EEG-förändringar är positivt eller negativt för patienten. Den kliniska relevansen av studien skulle innebära bättre vård för den enskilda patienten. Det krävs även en ökning av intensivvårdssjuksköterskans kompetens avseende omvårdnadens betydelse för varje enskild patient. Studiens resultat kan vara till hjälp för framtida forskningsplaner inom området. Slutsats Studiens resultat visar på att det kan uppstå omvårdnadsrelaterade EEG-förändringar. Detta kan tyda på att omvårdnaden som utförs är stressande för den neurokirurgiska intensivvårdspatienten. Detta kan avhjälpas genom ökad medvetenhet, om vikten av adekvat sedering och smärtlindring inför utförande av omvårdnadsåtgärder. Acknowledgments Vi vill framföra ett enormt varmt tack till Institutionen för neurovetenskap, Klinisk Neurofysiologi, specialistläkare Kristin Elf för all den värdefulla hjälp som givits i arbetet med denna studie. 26

REFERENSLISTA Alhazzani, W., Smith, D. R. N., Muscedere, J., Medd, J. & Cook, D. (2013) Tooth brushing for Critically Ill Mechanically Ventilated Patients: A systematic Review and meta-analysis of Randomized Trials Evaluating Ventilator-Associated Pneumonia. Critical Care Medicine, 41 (2), 646-655. doi: 10.1097/CCM.0b013e3182742d45 Becker, D., Miller, J., Ward, J., Greenberg, R., Young, H. & Sakalas, R. (1977). The outcome from severe head injury with early diagnosis and intensive management. Journal of Neurosurgery, 47(4), 491-502. Bergren, L. (2012 Analgesi och sedering. I. A. Larsson & S. Rubertsson (Red.). Intensivvård (ss. 704 713). Stockholm; Liber. Betjemann, J. & Lowenstein, D. (2015). Status epilepticus in adults. The Lancet Neurology, 14(6), 615-624. Blommengren, A., & Ohlgren, B. (2007). Neurokirurgisk vård. Lund: Studentlitteratur. Brooks, K. & Kauppinen, R. (1993). Calcium-mediated damage following hypoxia in cerebral cortex ex vivo studied by NMR spectroscopy. Evidence for direct involvement of voltage-gated Ca2+-channels. Neurochemistry International, 23(5), 441-450. Chmayssani, M., Stein, N., McArthur, D. & Vespa, P. (2014). Therapeutic Intravascular Normothermia Reduces The Burden of Metabolic Crisis. Neurocritical Care, 22(2), 265-272. Dhakar, M., Sivakumar, S., Bhattacharya, P., Shah, A. & Basha, M. (2015). A retrospective cross-sectional study of the prevalence of generalized convulsive status epilepticus in traumatic brain injury: United States 2002 2010. Seizure, 32, 16-22. Elf, K., Nilsson, P. & Enblad, P. (2002). Outcome after traumatic brain injury improved by an organized secondary insult program and standardized neurointensive care. Critical Care Medicine. 30(9), 2129-2134. Enblad, P. & Kumlien, E. (2012). Neurointensivvård. I A. Larsson & S. Rubertsson (Red.). Intensvivård (ss. 135 154). Stockholm: Liber AB. 27

Freeman, W. & Quiroga, R. (2013). Imaging Brain Function With EEG. (Eds.). New York: Springer New York Friedman, D., Claassen, J. & Hirsch, L. J. (2009). Continuous electroencephalogram monitoring in the intensive care unit. International Anesthesia Research Society, 2009 (109), 506-523. doi: 10.1213/ane.0b013e3181a9d8b5 Flodgren, G., Rojas-Reyes, M.X., Cole, N. & Foxcroft, D.R. (2012) Effectivness of organizational infastructures to promote evidence-based nursing practice. Cochrane Database of Systematic Reviews, doi: 10.1002/14651858.CD002212.pub2. Fröjd, C., Larsson, I-M & Wallin, E. (2012). Omvårdnad av intensivvårdspatienter. I. A. Larsson & S. Ruberstsson (Red.). Intensivvård (ss. 732 755). Stockholm; Liber. Gemma, M., Tommasino, C., Cerri, M., Giannotti, A., Piazzi, B. & Borghi, T. (2002) Intracranial Effects of Endotracheal Suctioning in the Acute Phase of Head Injury. Journal of Neurosurgical Anesthesiology, 14(1), 50-54. Gennarelli, T., Champion, H., Sacco, W., Copes, W. & Alves, W. (1989). Mortality of Patients with Head Injury and Extracranial Injury Treated in Trauma Centers. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 29(9), 1193-1202. Giza, F., Meyfroidt, G., Piper, I., Citerio, G., Chambers, I., Enblad, P., Depreitere, B. (2017). Cerebral perfusion pressure insults and associations with outcome in adult traumatic brain injury. Journal of Neurotrauma. doi:10.1089/neu.2016.4807. Graham, D., Saatman K., Marklund, N., Conte, V., Morales, D., Royo., N & Mcintosh, T. (2006). The Neuropathology of trauma. Ewans, R (E.d) Neurology and Trauma (pp 45-93). New York: Oxford University Press Guttormson, J., Chlan, L., Weinert, C. & Savik, K. (2010). Factors influencing nurse sedation practices with mechanically ventilated patients: A U.S. national survey. Intensive and Critical Care Nursing, 26(1), 44-50. Hirsch, L. & Brenner, R. (2011). Atlas of EEG in Critical Care. (Eds.). New York: John Wiley & Sons 28

Hirsch, L., Claasen, J., Mayer, S & Emerson, R. (2004). Stimulus-Induced Rhytmic, Periodic, or Ictal Discharges (SIRPIDs): A Common EEG Phenomenon in the Critically Ill. Epilepsia, 45(2), 109-123. Henderson, V. (1982). Grundprinciper för patientvårdande verksamhet (3. uppl.). Stockholm: LiberYrkesutbildning, 1982 Hess, D. R. (2005) Tracheostomy Tubes and Related Appliances. Respiratory Care, 50(4), 497-510. Hubbard, J. L., Veneman, W. L., Dirks, R. C., Davis, J. W. & Kaups, K. L. (2016). Use of endotracheal tubes with subglottic secretion drainage reduces ventilator-associated pneumonia in trauma patients. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 80(2), 218-222. doi: 10.1097/TA.0000000000000927. Karamos, E., Teixeira, P.G., Sivrikoz, E., Varga, S., Chouliara, K., Okoye, O. & Hammer, P. (2014). Intracranial pressure versus cerebral perfusion pressure as a marker of outcomes in severe head injury: a prospective evaluation. The American Journal of Surgery, 208(3), 363-371. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2013.10.026 Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier - analys och utvärdering (2. uppl.). Lund: Studentlitteratur AB. Kurtz, P., Hanafy, K. A. & Claassen, J. (2009). Continuous EEG monitoring: is it ready for prime time? Current Opinion in Critical Care, 15(2), 99-109. doi: 10.1097/MCC.0b013e3283294947 Maas, A., Stocchetti, N. & Bullock, R. (2008). Moderate and severe traumatic brain injury in adults. The Lancet Neurology, 7(8), ss. 728-741. Macintosh, G. (1992). Neurological conceptualizations of epilepsi. Bennet, T. (Ed.) The Neuropsychology of Epilepsy (pp. 17-34). New York: Springer Science. Mitchell, P. H. (1986) Decreased Adaptive Capacity, intracranial: A proposal for a Nursing Diagnosis. Journal of Neuroscience Nursing 18(4), 170-175. 29

McNett, M. and Gianakis, A. (2010). Nursing Interventions for Critically Ill Traumatic Brain Injury Patients. Journal of Neuroscience Nursing, 42(2), 71-77. Nyholm, L., Howells, T. & Enblad, P. (2017). Predictive Factors That May Contribute to Secondary Insults with Nursing Interventions in Adults with Traumatic Brain Injury. Journal of Neuroscience Nursing, 49(1), 49-55. Nyholm, L. & Koskinen, C. A-L. (2015). Understanding and safeguarding patient dignity in intensive care. Nursing Ethics. 09/2015. doi: 10.1177/0969733015605669 Nyholm, L., Steffansson, E., Fröjd, C. and Enblad, P. (2014). Secondary Insults Related to Nursing Interventions in Neurointensive Care. Journal of Neuroscience Nursing, 46(5), 285-291. Oddo, M., Crippa, I., Mehta, S., Menon, D., Payen, J., Taccone, F. & Citerio, G. (2016). Optimizing sedation in patients with acute brain injury. Critical Care, 20(1). Pedersen, C. M., Rosendahl-Nielsen, M., Hjermind, J. & Egerod, I. (2008). Endotracheal suctioning of the adult intubated patient What is the evidence?. Intensive and Critical Care Nursing, (25), 21-30. doi: 10.1016/j.iccn.2008.05.004. Pollandt, S., Ouyang, B., Bleck, T. & Busl, K. (2017). Seizures and Epileptiform Discharges in Patients with Acute Subdural Hematoma. Journal of Clinical Neurophysiology, 34(1), 55-60. Polit, D.F. & Beck, C.T. (2012). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. (9.ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. Reilly, P. (1975). Patients with head injury who talk and die. The Lancet, 306(7931), 375 377. Riksförening för anestesi och intensivvård. & Svensk sjuksköterskeförening. (2012). Kompetensbeskrivning legitimerad sjuksköterska med inriktning mot intensivvård. Stockholm: Riksförening för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening. Hämtad 17 januari, 2017 från http://www.aniva.se/wpcontent/uploads/2014/12/kompetensbeskrivning_intensivvard.pdf 30

Rose, J., Valtonen, S. & Jennett, B. (1977). Avoidable factors contributing to death after head injury. BMJ, 2(6087), 615-618. Sakurai, A., Atkins, C., Alonso, O., Bramlett, H. & Dietrich, W. (2012). Mild Hyperthermia Worsens the Neuropathological Damage Associated with Mild Traumatic Brain Injury in Rats. Journal of Neurotrauma, 29(2), 313 321. SFS 1998:204. Personuppgiftslagen. Stockholm: Justitiedepartementet. Hämtad 20 januari, 2017 från http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svenskforfattningssamling/personuppgiftslag-1998204_sfs-1998-204 Signorini, D., Andrews, P., Jones, P., Wardlaw, J. & Miller, J. (1999). Adding insult to injury: the prognostic value of early secondary insults for survival after traumatic brain injury. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 66(1), 26 31. SOSFS 2008: 14. Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 20 januari, 2017 från http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2008-14 Socialstyrelsen. (2012a) Rehabilitering för personer med traumatisk hjärnskada. Landstingens rehabiliteringsinsatser. Hämtad 20 april, 2017 från http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/18929/2012-12-27.pdf Socialstyrelsen. (2015). Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst Lägesrapport 2015. Stockholm. Hämtad 21 januari, 2017, från http://www.socialstyrelsen.se/sitecollectiondocuments/halso-och-sjukvard-15.pdf Socialstyrelsen. (2015). Traumatisk hjärnskada (ink. hjärnskakning). Stockholm. Hämtad 20 april, 2017, från http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod/traumatiskhjarnskad ainklhjarns Stålberg, E. & Flink, R. (2012). Neurofysiologiska undersökningsmetoder. I J. Fagius & D. Nyholm (Red.), Neurologi (ss. 80 95). Stockholm: Liber AB Szabo, C. (2011) The Effect of Oral Care on Intracranial Pressure: A review of the Literature. American association of Neuroscience Nurses, 43(5), doi: 10.1097/JNN.0b013e318227f1e5 31

Schweickert, W., Pohlman, M., Pohlman, A., Nigos, C., Pawlik, A., Esbrook, C, Kress, J. (2009). Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. The Lancet, 373(9678), 1874-1882. Tatum, W. (2014). Normal EEG. Tatum, W (Ed.) Handbook of EEG Interpretation. (2nd ed., pp. 1-56). New York: Demos Medical Publishing Tomson, T. & Forsgren, L. (2012). Epilepsi. I J. Fagius & D. Nyholm (Red.), Neurologi (ss. 311 345). Stockholm: Liber AB Tume, L. N., Baines, P. B. & Lisboa, P. JG. (2011) The Effects of Nursing Interventions on the Intracranial Pressure in Paedriatic Traumatic Brain Injury. Nursing in Critical Care, 16 (2), 77-84. doi: 10.1111/j.1478-5153.2010.00412.x Vaewpanich, J. & Reuter-Rice, K. (2016). Continuous electroencephalography in pediatric traumatic brain injury: Seizure characteristics and outcomes. Epilepsy & Behavior, (62), 225 230. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.yebeh.2016.07.012 Vespa, P., Miller, C., McArthur, D., Eliseo, M., Etchepare, M., Hirt, D., & Hovda, D. (2007). Nonconvulsive electrographic seizures after traumatic brain injury result in a delayed, prolonged increase in intracranial pressure and metabolic crisis. Critical Care Medicine, 35(12), 2830-2836. Vespa, P., Nuwer, M., Nenov, V., Ronne-Engstrom, E., Hovda, D., Bergsneider, M.,... Becker, D. (1999). Increased incidence and impact of nonconvulsive and convulsive seizures after traumatic brain injury as detected by continuous electroencephalographic monitoring. Journal of Neurosurgery, 91(5), 750-760. Walker, J. S., Eakes, G. G. & Siebelink, E. (1998). The effects of familial voice interventions on comatose head-injured patients. Journal of Trauma Nursing, 5(2), 41-45. Wiklund Gustin, L. & Lindwall, L. (2012) Omvårdnadsteorier i klinisk praxis. Stockholm: Natur & Kultur. Zhao, Y., Wu, H., Wang, X., Li, J. & Zhang, S. (2012). Clinical epidemiology of posttraumatic epilepsy in a group of Chinese patients. Seizure, 21(5), 322 326. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.seizure.2012.02.007 32

Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad En bro mellan forskning och klinisk verksamhet (3:e uppl.). Lund: Studentlitteratur. Woodward, S., Addison, C., Shah, S., Brennan, F., MacLeod, A. & Clements, M. (2002). Benchmarking best practice for external ventricular drainage. British Journal of Nursing, 11(1), 47-53. 33

Bilaga 1 Datainsamlingsprotokoll Datum Patient 1 Omvårdnadsåtgärd Hygien Övre/nedre Lägesändring Rensugning av luftvä Munvård Sondmat Omläggning Allt på en gång Medicinska interventione Beröring Närstående Klinisk status Nummer Klockslag Tidåtgång Klockslag Tidåtgång Klockslag Tidåtgång Klockslag Tidåtgång Klockslag Tidåtgång Klockslag Tidåtgång Klockslag Tidåtgång Klockslag Tidåtgång Klockslag Tidåtgång Klockslag Tidåtgång Klockslag Tidåtgång 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Summa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 34

Bilaga 2 - Översikt av markerad EEG-övervakning 35

Bilaga 3 - Översikt av markerad EEG-övervakning och videoinspelning 36