Styrande rutindokument Rutin Sida 1 (16) Arbetsterapiprogram Stroke Inledning Detta specifika arbetsterapiprogram är utarbetat för arbetsterapeuter och arbetsterapibiträde som arbetar på strokeenheten på Sunderby sjukhus. Syftet är att ge patienter som rehabiliteras efter stroke på Sunderby sjukhus likartade utredningar, interventioner och utvärderingar. Det specifika arbetsterapiprogrammet bygger på arbetsterapienhetens generella arbetsterapiprogram och revideras kontinuerligt. Bakgrund Stroke är ett samlingsnamn på de hjärnskador som orsakas av hjärninfarkt/ischemi eller blödning (hemorragisk stroke) i hjärnan. Skadan visar sig som en plötslig förlust av olika funktioner som styrs från hjärnan. Stroke kan orsakas av blodpropp som kommer från hjärtat eller halsens pulsådror eller av blodproppar som uppkommer vid förträngningar i hjärnans blodkärl. Stroke kan också orsakas av blödning inuti hjärnan eller på hjärnans yta, subarachnoidalblödning. De största riskfaktorerna för stroke är: högt blodtryck, rökning, diabetes, förmaksflimmer, höga blodfetter, övervikt samt låg fysisk aktivitet (Jönsson, red 2012). Karaktäristiska funktionsnedsättningar och aktivitetsproblem Vilka symtom stroke ger beror på i vilken del av hjärnan som skadan sitter. En skada i höger hjärnhalva medför ofta pares och nedsatt känsel i kroppens vänstra sida. Den kan också orsaka problem med sinnesintryck och med att orientera sig i rummet. En skada i höger hjärnhalva kan även leda till personlighetsförändringar. Den som drabbas av skada i höger hjärnhalva kan få neglect vilket innebär ouppmärksamhet åt vänster sida. Det innebär att man få svårt att uppfatta eller att man helt ignorerar saker som befinner sig till vänster sida om kroppen eller att man har svårt att uppfatta sin egna vänstra kroppshalva. Stroke som drabbar vänster hjärnhalva medför ofta pares och känselnedsättning i höger kroppshalva. Skador i vänster hjärnhalva kan göra att man får svårt att tala eller förstå talat språk. Man kan också få svårt att läsa, skriva och räkna. Symtom vid hjärninfarkt eller hjärnblödning i lillhjärnan kan vara balansoch koordinationsproblem, yrsel, illamående och kräkningar (1177 Vårdguiden, 2016) Stroke kan tex leda till nedsatt balans, sväljsvårigheter, synpåverkan, apraxi, depression samt nedsatt initiativförmåga. Nedsatt insikt om sina resurser/begränsningar och om sitt sjukdomstillstånd är Ett vanligt framträdande symtom är ökad psykisk uttröttbarhet (hjärntrötthet) som leder till att patienten endast orkar koncentrera sig kortare stunder. In-
Sida 2 (16 ledningsvis kan personen som drabbats av stroke vara medvetendesänkt, vara svårväckt och behöva vila och sova mycket. Beroende på var i hjärnan skadan är lokaliserad kan karaktäristiska motoriska problem vara att förflytta sig själv eller föremålen i aktivitet. Kognitiva problem som kan förekomma är att patienten får svårigheter att logiskt planera och organisera i aktivitet, att utföra olika moment i aktivitet i logisk ordningsföljd samt att anpassa när problem uppstår. Detta kan sammantaget ge nedsatt förmåga att utföra vardagliga sysslor tex sköta sin personliga vård eller att klara sitt hemliv (Jönsson, red 2012). Kontaktorsak På strokeenheten finns en stående förfrågan från patientansvarig läkare, detta innebär att ingen skriftlig remiss krävs. Beslut om eller när arbetsterapeutiska insatser är aktuella tas på ronden. Arbetsterapeut på strokeenheten påbörjar sin bedömning så snart patientens hälsotillstånd tillåter och med hänsyn till eventuella restriktioner. Presentation och information om arbetsterapi Vad Arbetsterapi är till för patienter som har svårighet att klara sina vardagliga sysslor. Vi arbetar med praktiska problem främst inom personlig vård och hemliv. Våra åtgärder är inriktade på att bedöma och träna förmåga, anpassa omgivningen eller lära in nya sätt att utföra dagliga sysslor. Det kan också innebära att prova ut hjälpmedel. Hur Muntlig presentation till patienten och/eller närstående på vårdavdelningen. Mått Patientenkät Mål Patient och/eller närstående har fått information om arbetsterapi. Utredning Vad Identifiera för patienten meningsfulla aktiviteter där aktivitetsutförandet upplevs som eller är ett problem. Utredning görs i samråd med patient och/eller närstående. Problemen/svårigheterna kan finnas i miljön, i uppgiften eller hos personen. I miljön kan det handla om svårigheter både i den fysiska och/eller den sociala miljön. I uppgiften kan det handla om svårighetsgrad, kulturella skillnader och vilka verktyg och material som används. Hos personen kan det handla om värderingar, vanor, roller, fysiska och psykiska funktioner (se nio dimensionerna i OTIPM) (Fisher & Nyman, 2011). Identifiera aspekter som stödjer respektive begränsar aktivitetsutförandet. Analys av aktivitetsutförande och identifiering av resurser och begränsningar. Bedömning om behov av fortsatt arbetsterapi finns. Problemformulering. Kartlägg och tolka möjliga orsaker till problem i aktivitetsutförandet.
Sida 3 (16 Hur Intervju med patient och/eller närstående enligt Arbetsterapeutens första bedömning/intervju vid akut stroke (gemensam manual utarbetad för NLL), (bilaga1). Första kontakten med patienten sker i nära samarbete med fysioterapeut. Vid behov används även: ADL-taxonomin (Törnquist & Sonn, 2001,2011) och/eller ostrukturerade intervjuer. Ta del av befintlig dokumentation och samarbete med andra yrkesgrupper. Observation av aktivitetsutförandet sker om problem framkommit vid intervjun och/eller vid första kontakten. Exempelvis: ADL- taxonomin (Törnquist & Sonn, 2001,2011), AMPS (Fisher & Jones, 2014), AAD (Kottorp, 2006), Sunnaas ADL-index (Svensk översättning, Tervald Nätterlund & Olsson, 1989), CBS (FSA 2005) och/eller icke formaliserade bedömningar. ETUQ (Nygård 2016) bedömningar i att använda vardagsteknik som tex mobiltelefon el telefon, el vardagliga hushållssysslor. Aktivitetsutförandet analyseras utifrån Model of Human Occupation, som ger en ökad förståelse hur en individs vanor, mönster, motivation samt miljö inverkar på aktivitetsutförande (Kielhofner, 2008). Vi använder även Motorkontrollmodellen, där vi utgår från principer från Bobaths behandlingskoncept som används för att stimulera till normalt rörelsemönster i dagliga aktiviteter. Principer från Kognitiv perceptuell modell som bygger på en förståelse på hjärnas förmåga att bearbeta information och hur en hjärnskada påverkar individens aktivitetsutförande. Vi utgår även från principer från den Biomekaniska modellen som inriktar sig på individens styrka, ledrörlighet och uthållighet i aktivitet (Kielhofner, 2009). Om ett problem föreligger i aktivitetsutförande, klarläggs och tolkas möjliga underliggande orsaker. Orsakerna kan återfinnas i miljö-, uppgifts- och/eller personnivå. Sammanfattning av aktivitetsutförandet diskuteras med patienten och/eller närstående där det i samråd fastställs om problem föreligger. I samråd med patient och/ eller anhöriga/närstående beslutas om fortsatta arbetsterapeutiska åtgärder. Kompletterande utredningar utförs vid behov. De patienter som inte har behov av arbetsterapeutiska insatser inom slutenvården avslutas och överrapporteras vid behov vidare i vårdkedjan. Mål Vad Målformulering. Möte för upprättelse av en Vård och rehabiliteringsplan. Hur För patienter med en förväntad vårdtid på mer än 2 veckor bokas ett möte där patient, närstående och teamet deltar. En Vård- och rehabiliteringsplan med tydliga mål upprättas. Målet formuleras tillsammans med patienten och/eller närstående när det är möjligt, i de aktiviteter som definierats som problem. Målet skall vara mätbart och tidsbegränsat. Dokumentation av målformulering sker i patientjournal. Vad Intervention Val av modell, planering och genomförande av åtgärd.
Sida 4 (16 Hur Rehabilitering påbörjas tidigt i syfte att stödja patienten att komma igång igen genom aktivt handlande. I akutskedet kan det vara svårt att sätta upp mål tillsammans med patient och/eller närstående p g a att patienten kan befinna sig i ett chocktillstånd eller kris. I den akuta fasen kan det vara nödvändigt att arbetsterapeuten tar över ansvaret och skapar trygghet för patienten. Arbetsterapeuten arbetar samtidigt med att utveckla patientens motivation för att handla aktivt och komma vidare med rehabiliteringen, genom att patienten tillsammans med arbetsterapeuten får formulera sina behov och problem (Fortmeier, Thanning, 1998, Fisher, A.G., & Nyman, A. (2011). Under rehabiliteringen ges olika alternativ till åtgärder som presenteras för patienten och/eller närstående. Genom att patienterna ges möjlighet att utföra meningsfulla aktiviteter kan de bli medvetna om sina resurser och begränsningar. På så sätt kan de även träna upp sina tidigare förmågor på nytt eller hitta lösningar på problem som uppstår. Aktiviteterna ska vara utmanande i relation till patientens färdigheter/förutsättningar. I dagliga aktiviteter tränar patienten att utföra aktiviteten som tidigare eller på nytt sätt. Svårighetsgraden anpassas från enklare till mer komplexa aktiviteter. Det är viktigt att miljön är lugn och utan störande stimuli. Välj modell/-er, se OTIPM (Fisher & Nyman, 2011): Modell för kompensation, Modell för aktivitetsträning, Modell för förbättring av personliga faktorer och kroppsfunktioner, Pedagogisk modell. Se generella arbetsterapi programmet. Exempel på interventioner utifrån ovanstående modeller: Äta/dricka: Vid måltiderna bör patienten sitta uppe med en anpassad bordshöjd. Den paretiska armen bör placeras på bordet så att hela underarmen får stöd. Hjälpmedel som kan användas vid svaghet och nedsatt handfunktion är exempelvis antihalkunderlägg, bestick med förstorat grepp, anpassade glas t.ex. RA-glas och pet-emot kant. Överflyttningar och förflyttningar: För att patienten ska klara överflyttningar och förflyttningar krävs ofta inlärning av ny teknik och/eller återinlärning av normala rörelsemönster. Det är viktigt att patienten känner sig trygg i överflyttningen/förflyttningen. Invänta patienten och ge instruktioner, verbala och icke verbala som patienten förstår. I akutskedet strävar man efter att överflytta patienten mot svag sida för att medvetandegöra och stimulera den. Det är dock viktigt att patienten får träna på att utföra överflyttningar/förflyttningar åt båda hållen t ex vid överflyttning från rullstol till toalettstol. Detta för att patienten ska kunna utföra överflyttningar/förflyttningar i olika miljöer (Bilaga 2). Under rehabiliteringens gång anpassas förflyttningssättet utifrån patientens förmåga och miljö. Hjälpmedel som kan användas vid överflyttning är till exempel vårdbälte och glidbräda. För att möjliggöra förflyttningar kan en individuellt anpassad rullstol behövas för en kortare tid eller för permanent bruk. Arbetsterapeuten förskriver både komfort - och aktiva rullstolar. Vid behov anpassas sitt- och köregenskaper. Aktiva rullstolar anpassas med ex. vis låg sitthöjd och utan benstöd som gör det möjligt för patienten att köra sin rullstol enbart med benen. Van-
Sida 5 (16 liga tillbehör är rullstolsbord, (för att avlasta den svaga armen och öka uppmärksamheten) förlängd bromsspak på den svaga sidan samt ekerskydd. Att lära in en effektiv förflyttningsteknik ex att kunna placera sig i rummet och att kunna navigera rullstolen förbi hinder sker vid vardagliga aktiviteter. Toalettbesök: Patienten får lära sig nytt tillvägagångssätt vid överflyttningar mellan toalettstol och rullstol. Lära in ny teknik vid av-/påklädning av byxor i sittande och för att klara att utföra intimhygien kan också vara aktuellt. Vanligt förekommande hjälpmedel är toalettstolsförhöjning med armstöd. Daglig hygien: Den fysiska miljön anpassas med tanke på patientens resurser/begränsningar. Duschstol att sitta på används om patienten har svårigheter att stå upp vid handfatet. Höjden på duschstolen anpassas så att den svaga armen kan guidas av annan person vid behov samt tvättas i handfatet sittande. Vid placering av toalettartiklar på arbetsytan utgår man ifrån vad patienten behöver träna, t ex att placera saker på den svaga sidan för att stimulera till att söka av hela arbetsytan, eller att underlätta aktiviteten genom att placera toalettartiklarna så att patienten uppmärksammar dessa. Har patienten svårigheter att välja och använda föremål samt att utföra aktiviteten i lämplig ordningsföljd tränas patienten i att använda endast några artiklar åt gången t ex tandborsten/tandkräm för att klara av att påbörja, utföra samt avsluta aktiviteten. Den svaga armen/handen tränas när aktiviteter utförs i daglig hygien. Tex genom att använda handen helt eller som stöd eller att armen guidas in i ett naturligt rörelsemönster. Även den icke svaga armen/handen kan vid behov guidas vid kognitiva problem. Patienten kan även behöva lära in kompensatoriska strategier vid personlig vård, t.ex. vid nedsatt greppförmåga. Det är även mycket viktigt att patienten tränas i att ta ansvar för sin svaga sida under aktivitetsutförandet. Exempel på hjälpmedel som kan användas är duschstol, protestandborste, greppförstoring/ skaftförlängare till kam/borste. På- och avklädning: Patienten tränas att utföra momenten på/avklädning både i sittande och stående beroende på förmåga. För att möjliggöra påklädning nertill kan patienten vara i behov av att sitta på stol, rullstol eller säng. Vid på/avklädning lär vi patienten ett tillvägagångssätt som innebär att börja påklädning på den svaga sidan, avklädning avslutas på den svaga kroppshalvan. Vid påklädning av byxor och strumpor finns ett speciellt tillvägagångssätt som utgår från att man korsar det ena benet över det andra och därifrån tar på byxor och strumpor. Vid påklädning av strumpor kan enhandsteknik tränas. Den svaga armen kan ibland guidas genom aktiviteten och patienten tränas i att ta ansvar för den svaga armen. Hjälpmedel som t ex griptång eller förlängt skohorn, kan underlätta utförandet. Vi ger råd om sko/klädval som underlättar vid påklädning t ex skor med kardborreknäppning, elastiska skosnören eller andra anpassningar som kompenserar för nedsatt handfunktion. Kommunikation: Att använda telefon, skriva sitt namn och läsa/räkna i olika aktiviteter (t ex när man ska följa ett recept). Läsa av klockan. Vi föreslår talböcker och taltidningar. Greppförstoring av penna kan underlätta vid ett svagt grepp. Resor: Förflytta sig i och ur bil tränas vid behov. Hjälpmedel som kan föreslås är ex auto-slide/vridsits.
Sida 6 (16 Övrigt: En viktig åtgärd för att normalisera tonus och motverka spasticitet är att patienten vilar i funktionell viloställning (Bilaga 3). Prova ut mjuk handledsortos ofta i kombination med kompressionshandske i syfte att motverka svullen hand (Bilaga 4). För att patienten ska klara sitt hemliv med aktiviteter som matlagning, städning, inköp, tvätt mm anpassas miljö och tillvägagångssätt utifrån patientens resurser. En del behöver lära sig ny teknik eller användning av hjälpmedel för att kunna förflytta sig själv och föremål på ett säkert sätt. T ex vid matlagning placeras husgeråd och matvaror i lämplig höjd för person sittande i rullstol. Exempel på hjälpmedel som kan underlätta aktivitetsutförandet vid boendeaktiviteter är: antihalkunderlägg, fixbräda, husgeråd anpassade för enhandsgrepp, förstorade grepp för bestick eller andra köksredskap. Patienter med kognitiva nedsättningar behöver först hjälp med att få insikt om sina problem för att sedan kunna träna exempelvis förmågan att arbeta målinriktad, utföra aktiviteten på ett säkert sätt, kunna söka/lokalisera eller utföra aktiviteten i rätt ordning. Hembesök: Utifrån patientens resurser och begränsningar bedöms/kartläggs boendemiljö via samtal/intervju med patient och/eller närstående. Vid behov kan hembesök genomföras under vårdtiden som en del i rehabiliteringen, detta sker oftast i samarbete med arbetsterapeut från kommunen. Hembesöket syftar till att utreda framkomlighet och ev. hinder i bostaden samt vad patienten behöver träna på för att de dagliga aktiviteterna skall fungera i personens hemmiljö. Det är även ett bra tillfälle att diskutera möjliga lösningar angående anpassningar i samråd med patient, närstående och kommunens arbetsterapeut. Det kan vara att ge förslag på hur miljön kan anpassas för att möjliggöra aktivitet ex att informera och instruera närstående hur det på bästa sätt kan uppmuntra och stödja personens aktivitetsförmåga och delaktighet. Ibland kan det bli aktuellt att ta ställning till fysiska anpassningar av hemmiljön exempelvis breddning av dörrar, borttagning av trösklar eller spisvakt. Dessa åtgärder handläggs av kommunen när behovet anses permanent. Intyg angående funktionshindret krävs och utfärdas av komunens arbetsterapeut. Vid behov kan patienten tillsammans med arbetsterapibiträdet få möjlighet att komma till tex en annan miljö och möjlighet till social samvaro, vilket kan vara en viktig del för patienten att bibehålla sin motivation. Närstående och personal kan få en ökad förståelse på vilket sätt man kan ge lagom mycket assistans och uppmuntran i rehabiliteringen genom råd, information och stöd. Evidens Evidens har sökts i vetenskapliga studier och summerats utifrån den beprövade erfarenheten. Stöd tas av Socialstyrelsens rekommendationer i Nationella riktlinjer för Stroke sjukvård 2009 och 2011 års komplettering av riktlinjerna. Även Vårdprogram för stroke i Norrbotten (2010) samt den beprövade erfarenheten och patienternas preferenser ligger till grund.
Sida 7 (16 Slutsats: Vetenskapliga studier visar att arbetsterapeutisk träning i PADL har effekt för strokepatienter i akutskedet. Strokepatienter som får arbetsterapeutiska åtgärder tidigt under rehabiliteringen på sjukhus får en högre nivå av självständighet i PADL, jämfört med dem som inte fått arbetsterapeutiska åtgärder. Arbetsterapeutiska åtgärder som är klientcentrerade och där patienterna själva varit med att sätta upp mål ger ökad motivation för träning. Patienterna känner sig mer delaktiga och tar ett mer aktivt ansvar under rehabiliteringen (Kristensen m fl 2011). Utvärdering Utvärdering av genomförda åtgärder innefattar åtgärdsresultat, måluppfyllelse, kvarstående behov, vidare planerade åtgärder och rekommendation. Vad Utvärdering görs tillsammans med patienten och/eller närstående utifrån de mål som tidigare angivits Hur Utvärdering sker genom patientens subjektiva skattning, observation i aktivitet genom formaliserade eller icke formaliserade bedömningar ex med AMPS, ADL-taxonomin, Sunnaas ADL-status och/eller intervjuer/samtal. Samverkan Vid behov av uppföljning eller fortsatta åtgärder i vårdkedjan ska samverkan ske för att åstadkomma kontinuitet för patienten. Arbetsterapeuten bedömer behovet. Vad Rapportering i vårdkedjan. Sker vid behov av ytterligare utredning, åtgärder, utvärdering eller för kännedom. Hur Samverkan sker efter samråd med patienten och/eller närstående. Rapportering sker via telefonkontakt till arbetsterapeut i Hemsjukvård för ordinärt boende och för Vård & omsorgsboende. Vid behov av fortsatt rehabilitering via Öppenvårdsrehab ska läkare skicka remiss. Behovet bedöms av arbetsterapeut och sjukgymnast. Vid behov sker överrapportering till arbetsterapeut på Hälsocentral via telefonkontakt alt skriftlig/elektronisk remiss. Referenser Fisher, A.G., & Jones K.B (2014). Assessment of Motor and Process Skills Vol.2: user manual (8th.ed.). Fort Collins, CO: Three Star Press. Fisher, A.G (2009). A model for planning and implementing top-down, client-centered, and occupation- based interventions. Ft. Collins CO: Three Star Press.
Sida 8 (16 Fisher, A.G., & Nyman, A. (2011). OTIPM: en modell för ett professionellt resonemang som främjar bästa praxis i arbetsterapi. (FOU rapport 2007) [OTIPM : A model for professional reasoning that promotes best practice in occupational therapy]. Nacka, Sweden: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. Fortmeier, S., Thanning, G. (1998). Sett med patientens ögon. Lund: Studentlitteratur. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. Catherine Bergego Scale (CBS). (2005). Jönsson, A-C, red,( 2012). Stroke patienters, närståendes och vårdares perspektiv.lund: Studentlitteratur. Kielhofner, G. (2009). Conceptual Foundations of Occupational Therapy. (4 rd ed). Philadelphia: F A Davis. Kielhofner,G. (2008). A model of human occupation: Theory and application (4 th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Kottorp, A (2006). Assessment of awareness of disability (AAD). Version 2005-11-11Q. Karolinska institutet NVS, Sektionen för arbetsterapi. Kristensen, H, K., Persson, D., Nygren, C., Boll, M., & Matzen, P. (2011). Evaluation of evidence within occupational therapy in stroke rehabilitation. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 18: 11-25. Nygård, L. et al (2016). ETUQ, Everyday Technology Use Questionnaire. Socialstyrelsen (2007). God vård- om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Ale Tryckteam AB, Bohus. Socialstyrelsen. ( 2009) Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009- stöd för styrning och ledning. i http://www.socialstyrelsen.se Tervald Nätterlund, B., & Olsson, B-L. Sunnaas ADL index, reviderad layout, 2000, 2007. Faggegruppe for Ergoterapi, Sunnaas sykehus HF. 1450 Nesoddtangen,Norge www.sunnaas.no Svensk version översättning Tervald Nätterlund, B., & Olsson, B-L. Törnquist, K., & Sonn, U. (2001, nytryck 2011). ADL - Taxonomin. En bedömning av Aktivitetsförmåga. Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. www.1177.se Ovanstående baseras på SOSFS 2005:12 (M)
Sida 9 (16 Bilaga 1 Arbetsterapeutens första bedömning/intervju vid akut stroke Patientuppgifter: Datum för bedömning: Patientens redogörelse av sitt insjuknande: AKTIVITETSANAMNES (personlig vård, boende, arbete/studier, fritid): OMGIVNINGSUTREDNING Fysisk: Social: NUVARANDE KROPPSFUNKTION Kognitiva funktioner: Psykiska funktioner: Sensomotoriska funktioner: AKTIVITETSFÖRMÅGA:
Sida 10 (16 Manual, arbetsterapeutens första bedömning/intervju vid akut stroke Patientuppgifter Patienten ombeds uppge namn och personnummer. Patientens redogörelse av sitt insjuknande Patienten redogör med egna ord. Observera särskilt: Minne för händelsen, kommunikationsförmåga, tal och språkförståelse. AKTIVITETSANAMNES (personlig vård, boende, arbete/studier, fritid) Utredning innehållande patientens aktivitetshistoria. Identifiera för patienten meningsfulla aktiviteter där aktivitetsutförandet upplevs som eller kan vara ett problem. Ange ev tidigare arbetsterapi, hjälpmedel. OMGIVNINGSUTREDNING Fysisk Bostad, inom- och utomhusmiljö. Social Kan innefatta levnadsförhållanden, nätverk, stöd från omgivning, trygghet, säkerhet, roller, möjlighet att påverka. NUVARANDE KROPPSFUNKTION Kognitiva funktioner Kan innefatta minne, planering, problemlösning, kommunikation, inlärning, perception, osv. Fråga patienten om tid och rum. Observera ouppmärksamhet. Ange om patienten skriver/läser. Psykiska funktioner Kan innefatta uthållighet, förståelse, insikt, motivation, språkförståelse, tidsuppfattning, stämningsläge. Sensomotoriska funktioner Kan innefatta ledrörlighet, greppförmåga, finmotorik, muskeluthållighet, muskelstyrka, muskeltonus, sensibilitet, hörsel, syn, smärta. AKTIVITETSFÖRMÅGA Observera när patienten tar på sig skor, dricker ur glas, kammar håret, knäpper knappar, etc. Hänvisa till eventuell ADL-bedömning.
Sida 11 (16 Bilaga 2 Förflyttningar Förflyttning högre upp i säng Utgångsställning ryggliggande, planläge. Grindarna bör vara nedfällda så att patienten inte använder sig av dessa vid förflyttningen. För att underlätta kan huvudändan tippas nedåt. Personen börjar med att böja det påverkade benet, sedan det icke-påverkade benet. Därefter lyfter patienten rumpan och trycker ifrån med hälarna. Hjälpmedel som kan användas är t ex sidenlakan eller kort glidmatta under skuldrorna. Vändning i säng Utgångsställning ryggliggande, planläge. Personen börjar med att böja det påverkade benet, sedan det icke-påverkade benet. Därefter flyttar patienten rumpan och överkroppen mot sängkanten. Vid vändning mot påverkad sida - tänk på att patienten skall föra fram den påverkade skuldran innan vändning sker. Vid vändning mot icke-påverkad sida - se till att personen understödjer den påverkade armen vid vändning. Personen vänder över på sidan genom att vrida på huvudet, fälla de böjda benen och föra fram skuldran. Efter vändningen rättar patienten till skuldran och rumpan. Hjälpmedel som kan användas är t ex sidenlakan eller kort glidmatta under rumpan. Uppresning från liggande till sittande Utgångsställning ryggliggande, planläge. Sker helst och i tidigt skede mot den påverkade sidan, alternativt åt det håll som personen är van vid sedan tidigare. Förflyttning kan göras som en sidliggande uppresning efter vändning i säng som ovan. Samtidigt som personen för benen över sängkanten trycker denne ifrån med sin påverkade armbåge och andra sidans hand för uppresning. Ett annat sätt att göra förflyttningen är som en diagonal uppresning där personen för benen över sängkanten samtidigt som denne nyttjar båda armarna som frånskjut. Om endast den opåverkade armen kan nyttjas uppmanas patienten att sträcka den armen framåt och samtidigt använda sig av bukmuskulaturen vid uppresningen. Vid mycket tunga eller medicinskt sköra personer kan sängens ryggstöd nyttjas innan personen hjälps till diagonal uppresning. Detta ger dock i regel en passiv uppresning. Hjälpmedel som kan användas är t ex draglakan under skuldrorna eller benen.
Sida 12 (16 Uppresning från sittande till stående Utgångsställning symmetriskt sittande med skor på fötterna och båda fötterna i golvet. Personen har händerna mot underlaget/armstöden förutsatt att personen kan nyttja båda händerna som frånskjut annars understöds den påverkade armen och handen. Fötterna ska placeras/dras bakåt och överkroppen fällas ordentligt framåt. Vid uppresningen ska personen belasta symmetriskt. Hjälpmedel som kan användas är t ex bälte. Överflyttning från sittande till rullstol Utgångsställning symmetriskt sittande, skor på fötterna och båda fötterna i golvet. Sker helst och i tidigt skede mot den påverkade sidan, men det är viktigt att personen i senare skede får träna överflyttning mot båda håll. Denna förflyttning sker i regel som en låg överflyttning. Personen understödjer den påverkade armen/handen och placerar/drar sina fötter bakåt. Därefter fäller personen överkroppen framåt så att rumpan lättar från underlaget. Vid behov av lätt hjälp eller stöd, sker detta av en person som står framför personen och stödjer dennes bål. Vid behov av mer hjälp sker överflyttning med hjälp av två personal. En står framför personen och stabiliserar knäet och bålen och den andra står bakom och stödjer under sittbensknölarna. Denna förflyttning kan med fördel utföras i etapper. Förflyttning från sittande till rullstol kan också ske som en hög överflyttning. Detta under förutsättning att personen klarar av att trampa runt med båda fötterna i överflyttningen och detta åt båda håll. Hjälpmedel som kan användas är t ex bälte och glidbräda.
Sida 13 (16
Sida 14 (16 Bilaga 3
Sida 15 (16
Sida 16 (16 Arm-/handproblematik Bilaga 4 Vid stroke förlorar skuldrans muskelkorsett sin funktion och leden blir instabil. Risken för subluxation, smärtande skuldra och svullen hand ökar. Hos en del patienter får vissa muskler kring skuldran ökad tonus vilket ger obalans vid rörelser så att risken för skador och smärta ökar. Skulder -handsyndrom är en komplikation som ofta debuterar i akutstadiet och kan relateras till skadelokalisation i centrala nervsystemet eller trauma som ovarsam förflyttning. Symtomen i form av axelsmärta och svullnad i handen kan utvecklas inom ett dygn. Åtgärder för att förhindra komplikationer Sätt aldrig dropp i den förlamade armen/handen. Kom ihåg ordentligt högläge då patienten ligger. Placera kuddar under hela den påverkade sidans arm och hand, för att reducera ödem. För skulderbladet framåt vid sidliggande för att ej ligga med hela kroppstyngden direkt på ledkulan. Undvik att dra i den skadade armen, eftersom detta kan förorsaka subluxation och kvarstående smärttillstånd. Stöd axelleden genom att placera handen under armbågen, vid exempelvis förflyttningar. Greppa inte i armhålan. Om armen är mycket hypoton bör en mitellaliknande axelslynga används vid gång och förflyttningar. Detta ska dock bedömmas av arbetsterapeut och sjukgymnast och stödet/ortosen ska alltid tas bort efter att förflyttningen är slutförd. Låt inte armen hänga ner hela tiden! Vid svårare subluxation kan ett avlastande bandage för axlar hjälpa. Vid sittande i rullstol: Arbetsterapeut kan vid behov förskriva ett bord till rullstolen för att avlasta armens tyngd och för att förhindra att armen svullnar. Bordet kan vändas med stödkanten uppåt för att förhindra att armen ramlar ner och blir hängande. För samma ändamål kan antihalkskydd läggas mellan bordskiva och arm. Kompressionshandske kan utprovas av arbetsterapeut hos riskpatienter till exempel patienter som är uppegående och hypoton i påverkade sidans arm och hand. Undvik rörelseuttag i ytterlägen och iaktta försiktighet vid passiva rörelser i påverkad axelled.