Miljö och mikrobiologisk renhet i sterilcentral Svenska standarder finns för renrum operationskläder men inte för sterilcentral eller operationsavdelning Flera sterilcentraler är certifierade, dock ej av SWEDAC (?) SS-EN ISO 14644-5:2004 Renhetsteknik Renrum och tillhörande renhetskontrollerade miljöer Del 5: Drift (ISO 14644-5:2004) Vad man ska tänka på normative and informative operational requirements related to: a) providing a system that defines policies and operational procedures; b) clothing used to isolate human-generated contamination from the cleanroom environment; c) training of personnel inside the cleanroom and monitoring their compliance to specified procedures and disciplines; d) transfer, installation and maintenance of stationary equipment e) selection and use of materials and portable equipment in the cleanroom; f) maintaining the cleanliness of the cleanroom through systematic cleaning and monitoring procedures. Källor till postoperativ sårinfektion patient hud och hår luftvägar och mag-tarmkanal infektioner operationslag hud och hår infektioner miljö instrument ytor?? luft? Mikroorganismernas ursprung utifrån tillförda medan såret är öppet dvs i operationssalen införda med främmande material som har förbindelse med yttervärlden t ex suturer, drän från patientens hud, vävnader, blodbana 1
Bakterier som orsakar postoperativ sårinfektion i hjärtkirurgi op sårinf bakterier 22180 436 (1,9%) CoNS 0,5% Mossad 7525 110 (1,5%) CoNS 0,7% S aureus 0,3% gramneg 0,3% Gårdlund ICAAC 2000 Bakteriekällor som återstår när man har ren luft och täta kläder: Patientens hud nära snittet Operatörens hud på underarmen och i pannan Bitkover 2000 Tammelin 2001 Bakterier växer i hårsäckar och körtelgångar Mikroorganismer på huden Resident flora Koagulas-negativa stafylokocker (S. epidermidis, S. hominis, S. haemolyticus m fl) Mikrokocker Corynebacterier (=difteroida stavar) Propionebakterier Transient flora Staphylococcus aureus Klebsiella Enterobacter Enterokocker Acinetobacter Pseudomonas Jästsvamp (C. parapsilosis, C. albicans m fl) Bakterietal i operationssåret vid olika slags drapes sår med cfu/prov Drape -typ växt medeltal Bomull 82% 164 Bomull med adhesive tape Impermeabel med adhesive tape 83% 33 88% 12 10000 1000 100 10 Bakterietal / cm 2 på huden i samband med huddesinfektion före efter Werner et al 1991 1 klorhexidin povidon jod isopropanol etanol 2
Handflora Perforation av operationshandskar Palmer, JD et al. J Hosp Infect 1992;22:279-286 Händerna är inte bakteriefria men S aureus mängden kan hållas nere Läckage av bakterier via knappnålsstora hål i handskar I japansk experimentell studie läckage av 10 3 10 4 cfu på 5 min genom ett knappnålsstort hål om händerna hade tvättats med tvål och vatten innan hanskarna togs på. Tammelin A et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:686-689 Efter tvätt med aseptisk tvål följt av alkoholdesinfektion reducerades läckaget till <10 2 cfu på 5 min. Furuhashi M et al. Bull Tokyo Med Dent Univ 1979;26:73-80 Preoperativ handdesinfektion ta av ringar, klocka, armband peta naglarna under rinnande vatten tvätta händerna under rinnande vatten med oparfymerad tvål utan desinfektionsmedel. Borsta inte. sprita händerna noggrant i minst x sekunder (kolla handboken) med isopropanol+n-propanol mellan operationerna, sprita händerna efter lunch och toalettbesök tvätta händerna Tvätt skall inte utföras efter alkoholdesinfektion! Lilly, H A et al. J Clin Path.1979; 32:382-385 3
Hur påverkar ventilation mikrobiologisk miljö Handspriten ska självtorka.. Spridning från huden aeroba anaeroba cfu / min naken 600 700 klädd 1300 2400 Vilka partiklar bär bakterier? ensamma bakterieceller?? epitelcell med mikrokoloni andra partiklar??? 30µ 2µ Hoborn 1981 m fl Fibrer??? Ju fler resistenta bakterier, desto viktigare blir miljön Krav vid kirurgi: infektionsfrekvens känsliga resistenta 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 ingen åtg profylax täta kläder ren luft Lidwell OM. J Hosp Infect 1988;11(suppl C) 18-40 bakterietal (cfu) / m3 allmän < 100 ren < 50 protes < 10 ( < 5) 4
Ventilation och sedimentation Sedimentationsplattor 0.3 m/min Konventionell ventilation sedimentationsplatta cfu/m 3 Luftmätning med Sartorius sal 7:1 sal 7:2 sal 8:1 sal 8:2 sal 9:1 sal 9:2 sal 10:1 sal 10:2 sal 12:1 sal 12:2 sal SJ 1 sal SJ 2 180 152 31 26 46 16 2005-05-15 47 78 69 84 87 65 2005-05-16 27 24 52 100 70 52 50 50 26 26 42 2006-05-17 257 45 67 59 137 123 145 159 46 50 50 27 2005-05-18 50 15 66 69 75 46 65 70 23 31 40 21 2005-05-22 25 4 58 66 45 66 38 23 39 19 5 8 2005-05-23 27 45 12 34 62 78 40 22 31 19 37 54 2005-05-24 5 4 72 58 100 106 2 1 41 23 19 42 2005-05-26 19 8 66 32 1 0 24 15 26 54 2 1 medelvärd 57,125 28,42857 54,25 56,75 75,875 69,25 68,25 61,5 35,875 31 28,125 26,375 median 27 15 66 58,5 81 68 46 36,5 35 26 31,5 24 högsta 257 78 72 84 137 123 180 159 50 54 50 54 lägsta 5 4 12 32 1 0 2 1 23 19 2 1 35 år gamla salar många närvarande mycket spring Lokala lösningar? Biologisk belastning på instrument efter desinfektion 1980-talet Bill Whyte 2000-talet Toul fungerar bara i flödesriktningen lätt att störa 5
Reduktionsnivå för mikroorganismer torkning 10-1 sköljning med vatten 10-2 rengöring med reng.medel 10-3 till 4 desinfektion 10-3 till 5 sterilisering 10-6 Rent, desinfekterat, sterilt Föremål i kontakt med intakt hud eller slemhinna bör vara rena eller desinfekterade Föremål eller vätskor som går in i delar av kroppen som normalt inte är i kontakt med yttervärlden bör vara sterila Rengöring manuellt eller i maskin? Känslighet för sterilisering och desinfektion + höljeförsedda virus vegetativa former av bakterier och svampar svampsporer, icke höljeförsedda virus mykobakterier bakteriesporer - prioner I en använd kanyl finns 0.1 ml blod. Hur mycket virus? 100 000 000 utgångsläge 10 000 000 efter torkning 100 000 efter sköljning 10 000 efter sköljning och rengöring 1 000 efter enbart desinfektion 1 efter rengöring och desinfektion 100 SMITTDOS 6
Rörformiga instrument svåra att rengöra inuti kvarvarande fukt biofilm bildas Biofilm i luftkanal Aldehyder fixerar; rengöring nödvändig Bloss Kampf G. J Hosp Infect 2004;56:S44-S48 Biofilm på insidan av plastkateter Test av rengöring, blod+b.subtilis 1e7 1e6 1e5 10000 1000 4 log reduction 5 log reduction 100 10 stafylokocker 1 Verres mandrin scissors tube scissors tube hook tube scissors scissors scissors one piece forceps spring, ventile spring, ventile, pac hook parts Min-Max 25%-75% Median value D-värde Tiden i minuter vid en viss temperatur att minska en population med 1 log 10 Ånga Autoklavkammaren måste packas rätt för att ångan ska penetrera 7
Residual viable bioburden in nonported (a) and ported (b) laparoscopic accessory devices after cleaning. E. faecalis (hatched bars) and G. stearothermophilus (empty bars) Alfa MJ, Nemes R. J Hosp Infect 2004; 58:50 58 Plasma verkningssätt Proteinrester på en peang H 2 O 2 -> fria syre radikaler interagerar med enzym, DNA RNA, cell membran Baxter RL et al. J Hosp Infect 2006;63:439-44 8
Plasma problem särskilt förpackningsmaterial penetrerar dåligt i trånga lumen processen försämras av rester av salter och proteiner dyr utrustning dyr process Bioburden standard SS-EN ISO 11737-1:2006 Sterilisering av medicintekniska produkter Mikrobiologiska metoder Del 1: Skattning av antalet mikroorganismer på produkter Vad är bioburden bioburden = the population of viable microorganisms present on or in product and/or a sterile barrier system. from a number of sources, raw materials, manufacturing of components, assembly processes, manufacturing environment, assembly/manufacturing aids (e.g., compressed gases, water, lubricants), cleaning processes and packaging of finished product. Hur används bioburden bestämningar A knowledge of bioburden can be used in a number of situations as part of: validation and revalidation of sterilization processes; routine monitoring for control of manufacturing processes; monitoring of raw materials, components or packaging; assessment of the efficiency of cleaning processes; an overall environmental monitoring programme. Hur bioburden mäts Rena instrument 9