Anna Graca Linda Öhlin

Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, CLINTEC Enheten för logopedi Logopedprogrammet Examensarbete i logopedi Långtidsmätningar med röstackumulator samt subjektivt skattade röstsymtom av patienter med arbetsrelaterad röststörning och röstfriska kontrollpersoner Anna Graca Linda Öhlin Examensarbete i logopedi, 30 högskolepoäng Vårterminen 2013 Handledare Maria Södersten Sten Ternström

Långtidsmätningar med röstackumulator samt subjektivt skattade röstsymtom av patienter med arbetsrelaterad röststörning och röstfriska kontrollpersoner Anna Graca Linda Öhlin Sammanfattning. Studien syftade till att undersöka hur patienter med arbetsrelaterad röststörning använder rösten under en vecka, hur de skattar subjektiva variabler, hur sambanden ser ut mellan objektiva och subjektiva variabler samt hur långtidsanvändning av rösten skiljer sig från studioinspelning. Nio kvinnliga patienter och nio matchade röstfriska kontrollpersoner deltog. Röstackumulator användes för att registrera fonationsfrekvens, fonationstid samt ljudnivå på röst och omgivningsbuller. Skattningsformulär med visuella analoga skalor fylldes i fyra gånger dagligen gällande rösttrötthet, heshet, uppskattad talmängd samt upplevt störande buller. Resultatet visade att fonationsfrekvens, ljudnivå på röst och omgivningsbuller samt rösttrötthet och heshet ökade signifikant över dagen (p < 0,05). Patienterna använde signifikant högre röststyrka än kontrollpersonerna samt upplevde mer subjektiva röstsymtom. Ett svagt samband mellan objektiv mätdata och subjektiva variabler påvisades. Både patienter och kontrollpersoner talade med högre fonationsfrekvens och starkare röst under veckan än under studioinspelningen. Fler studier som inkluderar röstpatienter behövs för att kartlägga riskfaktorer för arbetsrelaterade röststörningar.

Long-term registrations with a voice accumulator and selfreported voice symptoms in patients with occupational voice disorders Anna Graca Linda Öhlin Abstract. This study investigated voice use in patients with occupational voice disorders, how they rated subjective variables, the relationship between objective and subjective variables, and between studio and field recordings. The subjects were nine female patients and nine vocally healthy matched controls. A voice accumulator was used during a week to measure fundamental frequency, sound pressure level, phonation time and background noise level. Self-reports using visual analogue scales were completed four times a day concerning vocal fatigue, hoarseness, estimated speaking time, and disturbing background noise. The findings showed that fundamental frequency, sound pressure level, background noise level, and subjective voice symptoms increased during the day (p < 0,05). The patients used a higher sound pressure level than the controls and reported more subjective symptoms. A weak correlation was found between objective and subjective variables. Both patients and controls used a higher fundamental frequency and a higher sound pressure level during the field recording than during the studio recording. Further studies that include patients with voice disorders are needed to investigate risk factors for occupational voice disorders.

Enligt beräkningar från Finland uppskattas att cirka en tredjedel av arbetskraften har ett röstberoende yrke (Vilkman, 2004). Detta skulle i Sverige motsvara cirka 1,6 miljoner personer (Södersten & Lindhe, 2011). Lärare, förskollärare, sjukvårdspersonal och personal i kundkontaktcenter är några exempel på yrken där rösten är det främsta arbetsredskapet (Vilkman, 2000, 2004). Projektledare förefaller vara en annan växande grupp som i sitt arbete är beroende av rösten, oavsett vilket grundyrke de har. Enligt en epidemiologisk studie i USA är risken att någon gång i livet drabbas av en röststörning närmare 30 % för den vuxna befolkningen. Cirka 6 % uppgav att de led av röstproblem vid det aktuella tillfället för studiens genomförande (Roy, Merrill, Gray, & Smith, 2005). En liknande undersökning har ännu inte genomförts i Sverige. En röststörning kan definieras som när rösten inte håller för de krav som ställs på den (Sala, Sihvo, & Laine, 2005). En annan definition är att rösten inte fungerar, presterar eller låter som den gör normalt, vilket stör kommunikationen (Roy et al., 2005). Med en arbetsrelaterad röststörning menas en röststörning som uppkommer främst i arbetet och där rösten inte håller för de krav arbetet ställer på den (Vilkman, 2004). Enligt en kartläggning av Fritzell (1996) var kvinnor i majoritet bland de patienter som sökte vård på grund av röstbesvär. I denna kartläggning var fonasteni den vanligaste diagnosen. Av de 1212 röstpatienter som ingick i undersökningen hade 397 patienter diagnosen fonasteni och av dessa var 72 % kvinnor. Vid fonasteni är rösttrötthet det övervägande symtomet, trots att stämbandsstatus är normalt och röstkvaliteten i de flesta fall låter normal (Fritzell, 1996). Till de vanligaste diagnoserna i Fritzells studie hörde även stämbandsknottror, med 78 patienter av de 1212. Stämbandsknottror utgörs av små ansvällningar mitt på den svängande delen av stämbanden vilket orsakar heshet och ansträngdhet i rösten. Knottror anses bero på långvarig mekanisk överbelastning av rösten (Gray, Hammond, & Hanson, 1995). I Fritzells studie var 97 % av patienterna med stämbandsknottror kvinnor. Kvinnor tycks således vara mer sårbara för röstbelastning än män. Detta kan delvis förklaras av anatomiska skillnader mellan könen. Kvinnor talar i allmänhet i ett högre röstläge än män på grund av att kvinnorna har kortare och tunnare stämband. Kvinnors fonationsfrekvens ligger på cirka 200 Hz medan mäns ligger på cirka 100 Hz i normal samtalston (Pegoraro Krook, 1988). Stämbandsvibrationerna kan ses som mekaniska kollisioner mellan stämbanden. Kvinnors stämband utsätts således för dubbelt så många kollisioner per sekund som mäns. De innehåller även mindre hyaluronsyra än mäns stämband, vilket är ett ämne som har en stötdämpande effekt på slemhinnan (Butler, Hammond, & Gray, 2001). Kvinnorösten är även cirka 4-5 db svagare än mansrösten (Ternström, Bohman, & Södersten, 2006). Sammantaget är därför kvinnor känsligare än män för den mekaniska belastningen på stämbanden. Om man ser röstproduktionen ur ett belastningsperspektiv har måtten duration, frekvens och acceleration föreslagits för användning av Titze (1999). Duration innebär i detta fall hur lång tid stämbanden har vibrerat, det vill säga hur lång fonationstiden har varit. Denna kan anges i sekunder eller i procent av inspelad tid. Med frekvens menas fonationsfrekvensen (F 0 ), antal stämbandsvibrationer per sekund. Acceleration syftar till hur snabbt stämbanden kolliderar mot varandra, vilket indirekt bestämmer röstens ljudnivå (SPL). Utifrån dessa variabler som underlag för beräkningar har olika röstdosmått föreslagits. Ett av dessa är cycle dose (Svec, Popolo, & Titze, 2003) eller fonationsindex (Rantala & Vilkman, 1999) som motsvarar det totala antalet stämbandsvibrationer under en viss period, till exempel en hel dag eller en hel vecka beroende på mättid. I en studie av kvinnliga lärares röstanvändning fann Rantala och 3

Vilkman (1999) ett tydligt samband mellan cycle dose och grad av subjektiva röstbesvär. En stor tvillingstudie har visat att genetiska faktorer till 35 % kan förklara varför vissa människor får en röststörning. Studien visade dock att för personer med röstkrävande arbeten förklaras istället röststörningar till största del enbart av omgivningsfaktorer och att ärftlighet i de fallen inte tycks spela lika stor roll (Simberg et al., 2009). Roy med kollegor (2005) har bland annat påvisat följande riskfaktorer för röstproblem: stor talmängd, tal i ett förhöjt röstläge och tal med förhöjd röststyrka. Ofta är ett förhöjt röstläge en naturlig konsekvens av att tala med förhöjd röststyrka (Gramming, Sundberg, Ternström, Leanderson, & Perkins, 1988). I en studie om förskollärares röstanvändning framkom att de talade med både signifikant högre fonationsfrekvens och högre röststyrka när nivån på omgivningsbullret var hög, jämfört med hur de talade i en tyst miljö (Södersten, Granqvist, Hammarberg, & Szabo, 2002). Redan vid låga nivåer på omgivningsbullret börjar talare anpassa sitt röstbeteende, så kallat Lombardeffekten. I laboratoriestudier där friska talare instruerades att göra sig hörda i inspelat realistiskt buller visade resultaten att både kvinnor och män höjde röststyrkan signifikant (Södersten, Ternström, & Bohman, 2005; Ternström et al., 2006; Ternström, Södersten, & Bohman, 2002). Kvinnorna uppgav dock att de blev mer ansträngda i rösten än männen och att de hade svårare att göra sig hörda genom bullret. Bakgrundsbuller kan därför ses som en riskfaktor för röstproblem. En studie som undersökt sambandet mellan akustiska variabler och subjektiva röstsymtom hos kvinnliga lärare har funnit ett samband mellan upplevd rösttrötthet och att tala i ett förhöjt röstläge (Laukkanen, Ilomäki, Leppänen, & Vilkman, 2008). En studie om förskollärares röstanvändning har visat att dessa har mer subjektiva röstsymtom efter en arbetsdag och arbetsvecka än efter lediga dagar (Sala, Laine, Simberg, Pentti, & Suonpää, 2001). Rösttrötthet har visat sig vara det röstsymtom som har den starkaste kopplingen till en röstkrävande omgivning. Detta enligt en studie som undersökte huruvida olika subjektiva röstsymtom kunde relateras till omgivningsfaktorer eller genetiska faktorer hos den enskilde individen (Nybacka, Simberg, Santtila, Sala, & Sandnabba, 2012). En finsk fältstudie av lärares röstanvändning har visat att fonationstiden under arbete är mycket hög och att fonationsfrekvensen stiger under arbetsdagen (Rantala, Vilkman, & Bloigu, 2002). Även en kartläggning av lärares röstanvändning i USA har påvisat att fonationstiden är större på arbetet än på fritiden, att fonationsfrekvensen stiger under dagen och att röststyrkan är högre på arbetet än på fritiden (Hunter & Titze, 2010). Genom att dokumentera olika yrkesgruppers röstanvändning under både arbete och fritid kan värdefull information samlas in för bedömning om huruvida en persons röstproblem beror på höga röstkrav i arbetet eller på röstbelastning under fritiden. För att utvärdera logopedisk röstbehandling görs enligt praxis en ljudinspelning av patienten vid första besöket för att senare eller i slutet av behandlingen kunna jämföras med en ny inspelning. Ljudinspelningen sker enligt en standardiserad rutin, oftast i en studio eller i studioliknande miljö. Den analyseras dels perceptuellt men även med akustiska mått. I vissa kliniker används fonetogram som ett verktyg för att visualisera röstens dynamiska omfång gällande fonationsfrekvens (F 0 ) och röststyrka (SPL) (Hallin, Fröst, Holmberg, & Södersten, 2012). Fonetogrammet ger en tvådimensionell bild av rösten där x-axeln visar F 0 (Hz), y-axeln visar SPL (db). En tredje dimension är svärtan i bilden som kan visa hur ofta en viss fonationsfrekvens och röststyrka använts. De referensvärden som tagits fram för studioinspelningar anger ett medelvärde för 4

svenska kvinnors fonationsfrekvens på 188 Hz (± 20 Hz) (Pegoraro Krook, 1988). Enligt det som har nämnts ovan gällande tal i bakgrundsbuller finns det anledning att utgå från att tal i en artificiell tyst miljö inte ger en representativ bild av en talares vardagliga röstanvändning, där bakgrunds- och aktivitetsbuller förekommer och de kommunikativa situationerna varierar. Tidigare fältstudier har visat att medelvärden för kvinnliga lärares fonationsfrekvens under arbete varierar mellan cirka 230 Hz och 240 Hz (Rantala et al., 2002). En ny röstackumulator (VoxLog, Sonvox AB, Umeå, Sverige) har utvecklats för att kunna registrera fonationsfrekvens, fonationstid, samt ljudnivå på röst och omgivningsbuller under en längre tid. Den är i första hand tänkt att vara ett kliniskt instrument för att undersöka patienters röstanvändning utanför kliniken. Långtidsmätningar av röstanvändningen skulle även kunna möjliggöra identifikation av både individuella och arbetsrelaterade riskfaktorer för röststörning som på sikt kan användas för att utforma rekommendationer för hur mycket röstbelastning en person med röstkrävande arbete inte bör överskrida. Röstpatienter har inte tidigare i någon större utsträckning varit inkluderade i studier om röstanvändning i vardagliga situationer och kunskap om patienters röstanvändning i vardagen är viktig att inhämta. Denna studie är en del av ett större forskningsprojekt som stöds av Forskningsrådet för Arbetsliv och Socialvetenskap, FAS-projektet 2010-0340. Det huvudsakliga syftet med den nu aktuella studien är att ta reda på hur patienter med arbetsrelaterade röststörningar och röstfriska kontrollpersoner använder sina röster under en längre period, hur de skattar subjektiva symtom samt hur sambanden ser ut mellan akustiska mått och subjektiva skattningar. Studien syftar även till att undersöka huruvida en studioinspelning är representativ för den vardagliga röstanvändningen samt om data från röstackumulatorn kan omvandlas till fonetogram för att i framtiden kunna underlätta jämförelser mellan studio- och fältinspelningar. Följande frågeställningar har formulerats: - Varierar röstanvändningen under dagen och skiljer röstanvändningen sig åt mellan patienter och röstfriska? - Varierar de subjektiva skattningarna under dagen och skiljer de subjektiva skattningarna sig åt mellan patienter och röstfriska? - Finns det någon samvariation mellan subjektiva skattningar och akustisk data mätt med röstackumulator? - Skiljer sig röstanvändningen åt mellan studio- och vardagsmiljö? - Kan data från röstackumulatorn VoxLog åskådliggöras genom fonetogram för att komplettera informationen i medföljande analysprogram VoxLog Connect? Metod Deltagare och rekrytering Deltagarna i studien rekryterades utifrån ramarna för FAS-projektet där inklusionskriteriet för patienterna var att de skulle ha en röststörning som av logoped bedömts vara arbetsrelaterad. I föreliggande studie valdes att endast inkludera kvinnor för att underlätta jämförelser gällande akustisk data. Olika logopedkliniker kontaktades med frågan om de hade någon patient på väntelistan som matchade inklusionskriterierierna. Efter det att patienterna rekryterats till studien ombads de att själva föreslå en lämplig kontrollperson. Inklusionskriterier för kontrollpersonerna var att de skulle vara kvinnor, röstfriska, närliggande i ålder, samt arbetande på samma arbetsplats och med snarlika arbetsuppgifter som den patient de skulle vara kontrollpersoner till. Kontrollpersonerna 5

kontaktades därefter och rekryterades till studien. För tre patienter gick det inte att hitta en lämplig kontrollperson på samma arbetsplats, utan dessa matchades med personer med samma yrke och liknande arbetsuppgifter från annan arbetsplats. Totalt deltog nio röstpatienter och nio matchade kontrollpersoner, se tabell 1 för sammanställning av bakgrundsdata över deltagarna. Författarna själva samlade in data från tolv deltagare och två andra försöksledare inom FAS-projektet data från övriga sex deltagare. Tabell 1. Översikt av studiens deltagare Deltagare Ålder Yrke/arbete Diagnos P1 50 Gymnasielärare Fonasteni K1 52 Gymnasielärare Röstfrisk P2 55 Sjukgymnast Fonasteni K2 49 Sjukgymnast Röstfrisk a P3 28 Eventpersonal Stämbandsknottror K3 24 Eventpersonal Röstfrisk b P4 26 Civilingenjör/projektledare Stämbandsknottror K4 32 Civilingenjör/projektledare Röstfrisk P5 41 Sjuksköterska/vårdcoach Fonasteni K5 55 Sjuksköterska/vårdcoach Röstfrisk P6 26 Kundsupport Fonasteni K6 21 Kundsupport Röstfrisk P7 24 Barnskötare Stämbandsknottror K7 39 Lågstadielärare Röstfrisk P8 52 Sjuksköterska Fonasteni K8 63 Sjuksköterska Röstfrisk P9 51 Förskollärare Stämbandsknottror K9 62 Barnskötare Röstfrisk Not. P = Patient, K = Kontrollperson a Inget larynxstatus. b Randkantsödem. Material Röstackumulator. En bärbar röstackumulator, VoxLog, firmware version 2.2.3, utvecklad av Sonvox AB, användes för långtidsmätningar av rösten. Röstackumulatorn mäter fonationsfrekvens, fonationstid och ljudnivå på röst och omgivningsbuller. Apparaten består av en registreringsdosa och en kabel till en skena där det sitter en mikrofon och en accelerometer på var sin sida av skenans kant (se figur 1). Skenan bärs runt halsen och dosan kan antingen fästas med en klämma i kläderna eller bäras i till exempel en ficka eller i en väska. Accelerometern registrerar vibrationerna från struphuvudet när stämbanden vibrerar så att fonationsfrekvens och fonationstid kan mätas. Fonationsfrekvens (F 0 ) är hur många gånger stämbanden vibrerar per sekund och mäts i Hz. Med fonationstid menas den sammanlagda tiden som stämbanden vibrerar under en mätperiod. Fonationstiden mäts i sekunder och i procent av den totala mätperioden. Med mikrofonen mäter apparaten ljudnivån i db (A-vägt) och registrerar detta som röstens ljudnivå då stämbanden vibrerar och som omgivningsbullrets ljudnivå när ingen fonation förekommer. I det medföljande analysprogrammet, VoxLog Connect 3.1.13, anges resultaten i medelvärden. Vid inspelningen kan tidsfönstret, som ligger till grund för 6

medelvärdesbildningen, ställas in från 100 ms upp till 5 min. Ju mindre tidsfönster desto högre upplösning, vilket ger möjlighet att se mindre förändringar i de olika variablerna. Ett större tidsfönster ger framför allt en mindre datamängd. Analysprogrammet räknar även fram röstdosmåttet cycle dose utifrån fonationsfrekvens och fonationstid och anger det totala antal stämbandsvibrationer under mätperioden. VoxLog har validerats av tillverkaren Sonvox AB (Wirebrand, 2011). I valideringen framkom att vid estimering av F 0 vid sinustoner har VoxLog ett standardfel på mindre än 1 Hz. Fonationstiden har vid samma mätning ett standardfel på mindre än 2 %. Estimering av ljudnivån är god. Röstintensiteten kan variera ± 2 db på grund av det individuella avståndet mellan mikrofonen i halskragen och talarens mun. Vid jämförelse med ett mikrofonavstånd på 30 cm måste ljudnivån reduceras med 7 db. I denna studie anges alla db-värden som de mättes vid mikrofonen. Röstackumulatorn VoxLog Figur 1. VoxLog-apparaturen med a) registreringsdosa b) mikrofon och c) accelerometer. (Foto: L. Öhlin) Dagliga skattningsformulär (DSF). I samband med att datainsamling skedde med röstackumulatorn fick deltagarna även fylla i skattningsformulär som tagits fram i en pilotstudie (Thorsdotter, 2011). Skattningarna gjordes angående upplevd grad av rösttrötthet, heshet, störande buller, samt uppskattad talmängd på 100 mm visuella analoga skalor, VAS, där 0 motsvarade inte alls och 100 motsvarade mycket. I formuläret beskrev deltagarna dessutom sina dagliga aktiviteter för att underlätta tolkning av data från röstackumulatorn. Tillvägagångssätt Ett besök genomfördes på en logopedklinik enligt en rutin som tagits fram för FASprojektet. Deltagarna fick information om studien både muntligt och skriftligt och skrev på en samtyckesblankett. Bakgrundsinformation avseende ålder, yrke, sjukdomar, arbetssituation och fritidsintressen erhölls genom intervju. Laryngoskopisk undersökning gjordes av deltagarna för att bekräfta röstdiagnos på patienterna och för att undersöka kontrollpersonernas stämbandsstatus. En foniater genomförde undersökningen med hjälp av stelt endoskop, alternativt fiberskop och en videoinspelning av undersökningen gjordes. En av kontrollpersonerna hade inte möjlighet att närvara vid tillfället för laryngoskopin, varför hennes stämbandsstatus inte kunde undersökas. Försöksledarna bedömde hennes röst vara helt frisk och fann inga skäl att misstänka några stämbandsförändringar. En annan kontrollperson visade sig vid 7

undersökningen ha lätta randkantsödem. Hon betraktade dock sig själv som röstfrisk och uppgav inga problem i vardagen. Studioinspelning av rösten gjordes i samband med besöket på logopedkliniken enligt en standardiserad rutin. Deltagarna fick läsa en standardtext samt berätta fritt utifrån en bildserie för att elicitera spontantal. Samtidigt med studioinspelningen gjordes en inspelning med röstackumulatorn. Då studioinspelningen endast skedde under kort tid valdes ett tidsfönster på 100 ms för medelvärdesbildning i röstackumulatorn. Tidsfönstret ändrades sedan till 5 s för fältinspelningen. Innan fältinspelningen påbörjades kontrollerade försöksledarna att röstackumulatorns halskrage satt bra. Deltagarna instruerades att bära röstackumulatorn under en hel vecka, fem arbetsdagar och två lediga dagar, med möjlighet till komplettering om inte fullständiga inspelningar hade gjorts. De ombads bära apparaten under hela sin vakna tid, det vill säga från morgon till sen kväll, under både arbete och fritid, utom vid fysisk aktivitet. Deltagarna ansvarade själva för att ladda batteriet under natten. Skattningsformuläret DSF fylldes i fyra gånger dagligen, på morgonen, förmiddagen, eftermiddagen och kvällen, för att därigenom kartlägga variationen över hela dagens respektive arbetsdagens röstanvändning, samt för att kunna jämföra röstanvändning under arbete och fritid. Instruktionen var att morgonen sträckte sig från det de vaknade till arbetets början, förmiddagen fram till lunch, eftermiddagen fram till arbetets slut och kvällen från arbetets slut och till dess de gick och la sig för natten. De exakta tidpunkterna noterades på respektive formulär av deltagarna eftersom de varierade beroende på arbetstider och dygnsvanor. Försöksledarna mötte upp deltagarna en till två gånger under inspelningsveckan för att samla in och överföra inspelat material till en databas på en bärbar dator, samt för att kontrollera följsamheten avseende dagboken och skattningsformulären. Databearbetning Skattningarna gjorda på VAS mättes upp manuellt med linjal. All information från de dagliga skattningsformulären fördes över till Microsoft Office Excel 2010 där medelvärden och standardavvikelser beräknades. Dataprogramvaran VoxLog Connect 3.1.13 (Sonvox AB) användes för bearbetning och analys av långtidsmätningarna. Kategorisering av inspelningstiden gjordes manuellt för morgon, förmiddag, eftermiddag och kväll efter de anteckningar och tider som deltagarna angivit i sina skattningsformulär (se exempel i figur 7). Inspelningar från olika dagar kunde slås samman och ge ett totalt medelvärde för respektive kategori där hänsyn tagits till fonationstid. Medelvärdena för kategorierna morgon, förmiddag, eftermiddag och kväll låg till grund för variansanalyserna och korrelationsberäkningarna. Data exporterades därefter till MATLAB 8.0 för att göras om till fonetogram och även till Microsoft Office Excel 2010 för vidare bearbetning och analys. Statistiska beräkningar För statistiska beräkningar användes IBM SPSS Statistics 21. För att undersöka om skillnader i resultat förekom mellan grupperna (patienter och kontrollpersoner) och under dagen, tidpunkt (morgon, förmiddag, eftermiddag och kväll), användes flervägs variansanalys (ANOVA) för upprepade mätningar. Vid dessa variansanalyser användes medelvärden för respektive deltagare och tidpunkt för alla variabler. I de fall då sfäricitet inte kunnat antas har frihetsgraderna korrigerats med Greenhouse-Geisser. Redovisade resultat anges med korrigerade p-värden men med ursprungliga 8

frihetsgrader. Parvisa jämförelser gjordes enligt Bonferroni. Även för att undersöka om skillnader förekom mellan studio- och fältinspelning användes flervägs ANOVA. I denna beräkning användes medelvärden för studioinspelningen för respektive variabel och deltagare samt medelvärden för hela veckans fältinspelningar för respektive variabel och deltagare. Samband mellan subjektiva skattningar och data från röstackumulatorn beräknades på gruppnivå för patienter respektive för kontrollpersoner. Eftersom variationen visade sig vara stor beräknades samband även på individnivå. Samband mellan subjektivt skattad rösttrötthet och heshet beräknades på individnivå. Korrelationsberäkningar gjordes med Spearmans korrelationskoefficient (rho). Tolkningen av korrelationerna baserades på riktlinjer av Colton (1974): korrelationsvärden från 0 till 0,25 indikerar inget eller endast ett svagt samband, värden från 0,25 till 0,50 indikerar ett svagt till måttligt samband, värden från 0,50 till 0,75 ett måttligt till starkt samband och värden över 0,75 ett mycket starkt till utmärkt samband. Signifikansnivån bestämdes till p < 0,05 i samtliga analyser. Insamlad datamängd och bortfall Totalt fylldes 514 skattningsformulär i och samlades in av totalt 532 utlämnade vilket motsvarar en svarsfrekvens på 97 %. Mätningar med röstackumulator gjordes under totalt 146 dagar för alla deltagare sammanlagt. Den totala inspelningstiden blev 1814 h. Av dessa kunde 1682 h användas för dataanalys, vilket gav ett medelvärde på 11 h 31 min per dag. De främsta anledningarna till att inspelningarna inte blev längre var att apparaten stängdes av automatiskt efter 13 h 59 min (om den inte stängdes av under dagen, till exempel vid överföring av data), att deltagarna glömt slå på apparaten trots att de bar den på sig eller att de glömde ta den på sig igen efter fysisk träning. Anledningen till att all inspelningstid inte kunde användas för dataanalys var att felregistreringar förekom. Dessa redigerades bort manuellt i VoxLog Connect och uppgick till 132 h. Exempel på fel var att sladden glappat, att deltagarna glömt att stänga av röstackumulatorn i samband med att de tagit av sig den, att data från röstackumulatorn inte stämde överens med vad deltagaren uppgett i dagboksanteckningen, att data ansågs vara orimliga, till exempel att fonationstiden låg plant på 100 % samtidigt som fonationsfrekvensen också låg plant i ett orimligt lågt läge. Forskningsetiska överväganden Deltagarna informerades muntligt och skriftligt om studiens upplägg och syfte, samt om att de när som helst, utan att ange vidare skäl, hade rätt att avbryta sin medverkan. Information utgick även till arbetsgivaren som gav sitt samtycke till att studien genomfördes på arbetsplatsen. Ingen ersättning utgick till patienterna. Kontrollpersonerna erhöll två biobiljetter. I de fall då båda deltagarna kom från samma arbetsplats erbjöds arbetsplatsen en föreläsning om röstergonomi. Deltagarna journalfördes i Take Care. Alla handlingar förvarades i ett låst skåp. Personuppgifter hanterades i enlighet med personuppgiftslagen. Deltagarna avidentifierades genom att tilldelas ett kodnummer som därefter användes genomgående vid all datahantering. Ingen ljudsignal spelades in med röstackumulatorn, det vill säga samtal kan inte i efterhand avlyssnas, vilket skyddar deltagarnas integritet. Dagboksanteckningarna i DSF innehöll endast information som deltagarna själva valt att delge. Instruktionen till deltagarna var att ange aktivitet i stora drag för att underlätta tolkning av data från 9

röstackumulatorn. De flesta deltagare var mycket kortfattade och sakliga i sina beskrivningar. Två av deltagarna angav dock information av mer privat karaktär. Försöksledarna valde i dessa fall att inte föra över denna information till Microsoft Office Excel 2010 eftersom den inte ansetts relevant för tolkning av resultatet. Studien är etiskt godkänd inom ramarna för FAS-projektet, diarienummer 2010/1023-31/1 med komplettering diarienummer 2012/509-32. Resultat Akustiska data från röstackumulatorn Fonationsfrekvens (F 0 ). Medelvärdet för F 0 var 227,4 Hz på morgonen och 242,0 Hz på kvällen för patienterna och något lägre för kontrollpersonerna (se tabell 2 och figur 2 a). Beräkningar med ANOVA visade dock att denna skillnad inte var statistiskt signifikant, F(1:8) = 1,10, p = 0,32. Signifikanta skillnader förelåg gällande tidpunkt, F(3:24) = 5,22, p < 0,05. F 0 ökade över dagen och parvisa jämförelser visade att F 0 var signifikant högre på eftermiddagen och på kvällen jämfört med på morgonen (p < 0,05). Ljudnivå röst (SPL). Medelvärdet för patienternas ljudnivå på rösten var 87 db på morgonen och 89,3 db på kvällen. För kontrollpersonerna var medelvärdena lägre, 84,3 db på morgonen och 87,2 db på kvällen (se tabell 2 och figur 2 b). Skillnaden i röststyrka mellan patienter och kontrollpersoner var statistiskt signifikant, F(1:8)= 16,73, p < 0,01. Signifikanta skillnader förelåg även gällande tidpunkt enligt beräkningar med ANOVA, F(3:24) = 4,49, p < 0,05. Ljudnivån på rösten ökade över dagen. Vid efterföljande parvisa jämförelser kunde dock inte några signifikanta skillnader påvisas mellan olika tidpunkter, endast en tendens till skillnad mellan morgon och kväll (p = 0,07). Ingen interaktionseffekt kunde påvisas, F(3:24) = 0,14, p = 0,94. Fonationstid. Både patienter och kontrollpersoner talade mest på förmiddagarna och medelvärdet var då 14,0 % för patienterna respektive 14,2 % för kontrollpersonerna (se tabell 2 och figur 2 c). Ingen statistiskt signifikant skillnad förelåg mellan patienters och kontrollpersoners fonationstid, F(1:8) = 0,00, p = 0,99. Signifikanta skillnader förelåg gällande tidpunkt, F(3:24) = 14,59, p < 0,01. Morgonen skiljde sig signifikant från resten av dagen vid parvisa jämförelser, genom att deltagarna talade minst på morgonen (p < 0,05). Cycle dose. Både patienter och kontrollpersoner hade högst cycle dose på eftermiddagen med 477000 stämbandsvibrationer för patienterna respektive 478000 stämbandsvibrationer för kontrollpersonerna (se tabell 2 och figur 2 d). Ingen statistiskt signifikant skillnad förelåg mellan patienters och kontrollpersoners cycle dose, F(1:8) = 0,00, p = 0,99. Signifikanta skillnader förelåg gällande tidpunkt, F(3:24) = 14,59, p < 0,001. Morgonen skiljde sig signifikant från resten av dagen vid parvisa jämförelser, genom att antalet stämbandsvibrationer var minst på morgonen (p < 0,01). Ljudnivå omgivningsbuller. Medelvärdet för ljudnivån på omgivningsbullret var 68,4 db på morgonen och 72,1 db på kvällen för patienterna och något lägre för kontrollpersonerna (se tabell 2 och figur 2 e). Denna skillnad var dock inte statistiskt signifikant, F(1:8) = 0,07, p = 0,80. Signifikanta skillnader förelåg gällande tidpunkt, F(3:24) = 3,26, p < 0,05. Omgivningsbullret ökade över dagen och parvisa jämförelser visade att omgivningsbullret var signifikant högre på kvällen jämfört med på morgonen (p < 0,01). 10

Akustiska data från röstackumulatorn a) Fonationsfrekvens b) Ljudnivå röst c) Fonationstid d) Cycle dose e) Omgivningsbuller Figur 2. Låddiagrammen visar medianen, 25:e och 75:e percentilen samt lägsta och högsta värdet, extremvärden exkluderade, för a) fonationsfrekvens, b) röstens ljudnivå, c) fonationstid, d) cycle dose (antal stämbandsvibrationer) och e) omgivningsbuller uppdelat i morgon, förmiddag (fm), eftermiddag (em) och kväll. Extremvärden utanför en och en halv lådlängd är markerade med en ring och värden utanför tre lådlängder är markerade med en stjärna. 11

Tabell 2. Röstanvändningens variation över dagen, medelvärden och standardavvikelser för akustiska variabler från sju dagars inspelning med röstackumulatorn för patienter och kontrollpersoner Patienter Kontrollpersoner Variabel Morgon Fm Em Kväll Morgon Fm Em Kväll Fonationsfrekvens M 227,4 233,8 241,9 242,0 218,5 226,8 238,6 241,1 (Hz) sd 20,0 12,5 17,8 25,0 15,8 20,2 17,7 27,9 Ljudnivå röst M 87,0 87,2 89,2 89,3 84,3 85,1 87,6 87,2 (db) sd 3,4 3,5 3,9 2,6 2,2 3,7 3,9 4,4 Fonationstid M 6,8 14,0 13,5 9,8 6,2 14,2 13,1 10,4 (%) sd 3,0 5,5 4,0 4,1 3,3 3,6 3,2 3,6 Cycle dose M 74000 369000 477000 414000 80000 396000 478000 381000 (antal a ) sd 38000 153000 169000 228000 71000 105000 96000 196000 Ljudnivå buller (db) M 68,4 69,2 70,2 72,1 67,3 70,6 70,6 70,4 sd 4,2 4,3 3,9 5,2 3,6 5,0 4,8 3,7 Not. Variationen över dagen avser morgon, förmiddag (fm), eftermiddag (em) och kväll. a Avrundat till hela tusental. Data från de dagliga skattningsformulären (DSF) Rösttrötthet. Medelvärdet för patienternas skattade rösttrötthet var 24,9 mm på VAS på morgonen och 43,0 mm på kvällen. För kontrollpersonerna var medelvärdet 5,9 mm på morgonen och 9,6 mm på kvällen (se tabell 3 och figur 3 a). Enligt beräkningar med ANOVA var skillnaden mellan patienter och kontrollpersoner statistiskt signifikant, F(1:8) = 30,27, p < 0,01. Det förelåg även signifikanta skillnader gällande tidpunkt, F(3:24) = 12,50, p < 0,05. Rösttröttheten ökade över dagen. Vid efterföljande parvisa jämförelser framkom att första delen av dagen, morgonen och förmiddagen, skiljde sig signifikant från den senare delen av dagen, eftermiddagen och kvällen (p < 0,05), däremot skiljde sig inte morgon och förmiddag från varandra (p = 0,24) och inte heller eftermiddag från kväll (p = 1,00). En signifikant interaktionseffekt kunde påvisas för rösttrötthet, F(3:24) = 4,20, p < 0,05. Rösttröttheten vid de olika tidpunkterna berodde därmed på om man var patient eller röstfrisk kontrollperson. Heshet. Medelvärdet för patienternas skattade heshet var 27,9 mm på VAS på morgonen och 38,6 mm på kvällen. För kontrollpersonerna var medelvärdet 10,2 mm på morgonen och 13,8 mm på kvällen (se tabell 3 och figur 3 b). Denna skillnad mellan patienter och kontrollpersoner var statistiskt signifikant, F(1:8) = 11,21, p < 0,01. Signifikanta skillnader förelåg även gällande tidpunkt, F(3:24) = 4,29, p < 0,05. Den upplevda hesheten ökade över dagen. Efterföljande parvisa jämförelser kunde dock inte påvisa några statistiskt signifikanta skillnader mellan de olika tidpunkterna, endast en tendens till skillnad mellan förmiddag och eftermiddag (p = 0,08) och mellan förmiddag och kväll (p = 0,07). Ingen interaktionseffekt kunde påvisas, F(3:24) = 0,76, p = 0,46. Uppskattad talmängd. Medelvärdet för uppskattad talmängd var 14,6 mm på VAS på morgonen och 37,2 mm på kvällen för patienterna och 23,6 mm på morgonen och 42,6 mm på kvällen för kontrollpersonerna (se tabell 3 och figur 3 c). Det fanns en tendens till att kontrollpersonerna skattade högre än patienterna gällande hur mycket de tyckte sig ha talat, F(1:8) = 4,98, p = 0,056. Signifikanta skillnader påvisades gällande tidpunkt, F(3:24) = 31,39, p < 0,001. Morgonen skiljde sig signifikant från resten av 12

dagen vid parvisa jämförelser, genom att uppskattad talmängd var minst på morgonen (p < 0,01). Skattat störande buller. Både patienter och kontrollpersoner skattade störande buller högst på eftermiddagen. Medelvärdet var då 23,4 mm på VAS för patienterna och 20,9 mm för kontrollpersonerna (se tabell 3 och figur 3 d). Skillnaden mellan patienter och kontrollpersoner var dock inte signifikant, F(1:8) = 0,36, p = 0,56. Däremot förelåg signifikanta skillnader gällande tidpunkt, F(3:24) = 4,89, p < 0,05. Vid parvisa jämförelser skiljde sig morgonen från förmiddagen, p < 0,05. Data från de subjektiva skattningarna a) Rösttrötthet b) Heshet c) Skattad talmängd d) Skattat störande buller Figur 3. Låddiagrammen visar medianen, 25:e och 75:e percentilen samt lägsta och högsta värdet, extremvärden exkluderade för skattningar från 100 mm VAS, uppdelat i morgon, förmiddag (fm), eftermiddag (em) och kväll för a) rösttrötthet b) heshet c) talmängd och d) störande buller. Extremvärden utanför en och en halv lådlängd är markerade med en ring och värden utanför tre lådlängder är markerade med en stjärna. 13

Tabell 3. De subjektiva skattningarnas variation över dagen, medelvärden och standardavvikelser från sju dagar för patienter och kontrollpersoner Patienter Kontrollpersoner Variabel Morgon Fm Em Kväll Morgon Fm Em Kväll Rösttrötthet M 24,9 33,0 40,6 43,0 5,9 6,9 8,4 9,6 sd 24,5 20,2 20,8 22,7 13,4 11,2 13,9 15,3 Heshet M 27,9 31,0 35,1 38,6 10,2 9,8 12,2 13,8 sd 24,6 22,7 24,7 26,2 15,9 14,0 16,6 18,7 Skattad talmängd M 14,6 39,0 39,4 37,2 23,6 50,2 57,0 42,6 sd 14,5 19,9 20,4 23,1 22,1 27,7 25,6 24,9 Skattat störande buller M 8,0 22,7 23,4 19,3 8,3 19,0 20,9 10,2 sd 10,1 19,6 24,2 24,1 15,8 27,0 29,6 19,8 Not. Variationen över dagen avser morgon, förmiddag (fm), eftermiddag (em) och kväll. Skattningarna gjordes på 100 mm VAS och medelvärden och standardavvikelser anges i mm. Samband mellan akustisk mätdata och subjektiva skattningar Korrelationsberäkningar gjordes mellan cycle dose och skattad rösttrötthet, mellan fonationstid och skattad talmängd samt mellan ljudnivå omgivningsbuller och skattat störande buller. Korrelationerna beräknades både på gruppnivå för patienter och kontrollpersoner och för varje enskild deltagare eftersom spridningen visade sig vara stor. Resultat från korrelationsberäkningarna på gruppnivå visas i figurerna 4-6. Cycle dose och rösttrötthet. Sambandet mellan cycle dose och rösttrötthet var mycket svagt både för patienter, rho = 0,24 och kontrollpersoner, rho = 0,17, p < 0,01 (se figur 4). På individnivå sågs att fyra av fem patienter med fonasteni uppvisade ett måttligt till starkt samband (rho = 0,44 0,72) mellan rösttrötthet och cycle dose. Övriga patienter uppvisade inget eller ett mycket svagt samband. a) Patienter rho = 0,24 b) Kontrollpersoner rho = 0,17 Figur 5. Punktdiagrammen visar sambandet mellan cycle dose, antal stämbandsvibrationer angivet i tusental och rösttrötthet skattad på 100 mm VAS för a) patienter och b) kontrollpersoner. 14

Fonationstid och skattad talmängd. Sambandet mellan fonationstid och skattad talmängd var måttligt starkt både för patienter, rho = 0,58, och för kontrollpersoner, rho = 0,67, p < 0,01 (se figur 5). a) Patienter rho = 0,58 b) Kontrollpersoner rho = 0,69 Figur 6. Punktdiagrammen visar sambandet mellan fonationstid, mätt i procent av inspelningstiden och skattad talmängd från 100 mm VAS för a) patienter och b) kontrollpersoner. Ljudnivå omgivningsbuller och skattat störande buller. Sambandet mellan uppmätt ljudnivå på omgivningsbullret och skattat störande buller var måttligt för både patienter, rho = 0,44, och kontrollpersoner, rho = 0,46, p < 0,01 (se figur 6). På individnivå var variationen mycket stor, rho = 0,01 0,81. En patient hade genomgående skattat 0 mm på VAS gällande störande buller, varpå ingen korrelation kunde beräknas. a) Patienter rho = 0,44 b) Kontrollpersoner rho = 0,46 Figur 7. Punktdiagrammen visar sambandet mellan ljudnivån på omgivningsbullret och skattat störande buller från 100 mm VAS för a) patienter och b) kontrollpersoner. 15

Röstanvändning i studiomiljö och i vardagen Tabell 4 visar medelvärden och standardavvikelser för fonationsfrekvens (F 0 ) och röstens ljudnivå (SPL) för alla deltagare från inspelningar med röstackumulator i studio och i fält under en vecka. Medelvärdena för patienterna som grupp var 203,2 Hz (sd = 17,4 Hz) och 80,5 db (sd = 4,9 db) för studioinspelningen och 241,4 Hz (sd = 16,3 Hz) och 89,5 db (sd = 2,9 db) för fältinspelningarna. Medelvärdena för kontrollpersonerna var 202,7 Hz (sd = 19,7 Hz) och 79,5 db (sd = 2,3 db) för studioinspelningen och 236,0 Hz (sd = 17,3 Hz) och 87,2 db (sd = 3,3 db) för fältinspelningarna. Vid beräkning med ANOVA kunde inga statistiskt signifikanta skillnader påvisas mellan patienter och kontrollpersoner, varken för fonationsfrekvens, F(1:8) = 0,185, p = 0,68, eller för röststyrka, F(1:8) = 2,80, p = 0,13. Signifikanta skillnader kunde däremot påvisas mellan studioinspelning och fältinspelning både för fonationsfrekvens, F(1:8)=48,50, p < 0,01 och för röststyrka, F(1:8) = 64,73, p < 0,01. Deltagarna talade med högre fonationsfrekvens och med starkare röst under veckan än i studion. Tabell 4. Medelvärden för fonationsfrekvens och ljudnivå röst från deltagarnas inspelning av standardläsning i studio med röstackumulator, samt för respektive deltagares fältinspelningar Studio Veckan Deltagare MF 0 MSPL MF 0 MSPL P1 182,9 73,6 234,0 91,5 P2 172,4 79,6 217,6 89,2 P3 229,0 86,0 248,3 91,8 P4 215,3 83,2 242,4 90,5 P5 199,9 77,8 237,1 87,5 P6 204,5 77,4 265,3 87,0 P7 205,7 88,4 266,3 93,7 P8 201,5 76,0 227,9 84,2 P9 217,9 82,4 233,7 90,4 K1 206,4 78,1 242,8 91,0 K2 193,4 79,7 255,0 92,7 K3 189,5 83,4 226,1 88,3 K4 236,3 82,0 244,0 86,1 K5 210,3 81,2 225,3 85,3 K6 230,7 77,6 255,7 83,2 K7 185,9 78,9 249,9 88,3 K8 187,8 76,2 208,8 82,5 K9 183,6 78,1 216,6 87,6 Not. P = patient, K = kontrollperson. MF 0 = medel för fonationsfrekvens och anges i Hz, MSPL = medel för ljudnivå röst och anges i db. Standardläsning = läsning av standardtext och berättande till bilder. 16

Fonetogram som kompletterande redovisningssätt av data Fonetogrammen kunde tas fram utifrån data från röstackumulatorn för att visualisera röstanvändningen med fokus på röstomfång, det vill säga fonationsfrekvens (F 0 ) och röststyrka (SPL) samt sambandet mellan dessa. Till exempel kunde olika fonetogram tas fram för olika delar av dagen efter den indelning som gjorts i VoxLog Connect för att se hur röstomfånget varierade. Se figurerna 7 och 8 för jämförelse av samma data redovisat som grafer med VoxLog Connect och som fonetogram. Fonetogrammen bidrog också med fler mått på röstanvändningen; area och typvärden för F 0 och SPL. Typvärdena bestämdes av den vanligast förekommande frekvensen av F 0 och ljudnivån på rösten. Arean beräknades genom antalet ifyllda rutor och speglade hur stort röstomfång deltagaren hade använt och anges i halvtoner gånger db (STdB). I figur 7 presenteras medelvärden för alla variabler för respektive kategori för en deltagare. För till exempel morgon utläses medelvärdena 238,6 Hz för F 0, 88,1 db för SPL, 68,6 db för omgivningsbuller och 7,2 % för fonationstid. I figur 8 presenteras förutom medelvärden även typvärden och area. För morgonen utläses typvärdena 247 Hz för F 0 och 89 db för SPL. Arean är 69 STdB. För att underlätta visuell jämförelse mellan röstanvändning i studiomiljö och i vardagen lades alla inspelningsdagar för en deltagare ihop i ett fonetogram. På så sätt togs en profil fram för en veckas röstanvändning, se exempel för en deltagare i figur 9 b. Figur 9 a visar ett fonetogram över samma deltagares standardläsning i studion. Dataredovisning i VoxLog Connect Figur 7. Exempel på hur VoxLog Connect redovisar data som grafer. Bilden visar en dags mätning med röstackumulatorn VoxLog, kategoriserat i morgon, förmiddag, eftermiddag och kväll för en deltagare. Överst visas fonationsfrekvens (F 0 ), i mitten ljudnivåer på röst och omgivningsbuller och nederst fonationstiden. 17

Fonetogram över en dag Figur 8. Bilderna visar talfonetogram över en deltagares data från röstackumulatorn under en dag för a) morgonen, b) förmiddagen, c) eftermiddagen och d) kvällen. I alla bilder visar y-axeln röstens ljudnivå (SPL) i db och x-axeln visar fonationsfrekvensen (F 0 ) omräknad till halvtoner. Första halvtonen utgår från 55 Hz. Fonetogram över studio- och fältinspelning Figur 9. Bilderna visar fonetogram över en deltagares data från röstackumulatorn. Bild a visar standardläsning och berättande till bilder i tyst studiomiljö och bild b visar ett fonetogram över hela veckans röstanvändning. Y-axeln visar röstens ljudnivå (SPL) i db och x-axeln visar fonationsfrekvensen (F 0 ) omräknad till halvtoner. Första halvtonen utgår från 55 Hz. 18

Diskussion Resultat från denna studie, som är en av få som har jämfört patienters röstanvändning med matchade röstfriskas, visar att det var förvånansvärt få skillnader mellan patienters och kontrollpersoners röstanvändning. Röststyrka var den enda variabel som skiljde sig signifikant åt mellan grupperna. Patienterna talade starkare än kontrollpersonerna men inga skillnader framkom vad gäller fonationsfrekvens (F 0 ), fonationstid eller cycle dose. Det fanns en ökning över dagen för både patienter och kontrollpersoner vad gäller F 0 samt ljudnivå på röst och omgivningsbuller, då dagen delades in i morgon, förmiddag, eftermiddag och kväll. Patienterna skattade som förväntat högre än kontrollpersonerna gällande både rösttrötthet och heshet och dessa skattningar ökade signifikant över dagen. En tendens sågs till att kontrollpersonerna skattade sin talmängd högre än patienterna. Både patienters och kontrollpersoners skattade talmängd samvarierade med den uppmätta fonationstiden. För kontrollpersonerna var dock detta samband starkare vilket kan tolkas som att de hade bättre kontroll än patienterna över hur mycket de talade. Skattningar av störande buller skiljde sig inte åt mellan grupperna. Både talmängd och störande buller skattades av deltagarna lägst på morgonen. Signifikanta skillnader kunde påvisas mellan studio- och fältinspelning för både F 0 och för röststyrka. Deltagarna talade med högre fonationsfrekvens och med starkare röst under veckan än under inspelningen i studion, men inga signifikanta skillnader kunde påvisas mellan patienter och kontrollpersoner. Tidigare forskning har bland annat påvisat att stor talmängd, tal i ett förhöjt röstläge samt tal med förhöjd röststyrka är riskfaktorer för röststörningar (Roy et al., 2005). Resultat från föreliggande studie kan endast påvisa signifikanta skillnader mellan patienter och röstfriska kontrollpersoner gällande röststyrka, patienterna talade starkare än kontrollpersonerna. Patienterna talade dock inte med högre F 0, vilket kan tyckas oväntat. En tänkbar anledning skulle kunna vara att patientgruppen bestod av både personer med diagnoserna fonasteni och stämbandsknottror och att det i en tidigare studie påvisats att patienter med stämbandsknottror talar starkare än röstfriska i tyst studiomiljö, men inte med högre F 0 (Holmberg, Doyle, Perkell, Hammarberg, & Hillman, 2003; Holmberg, Hillman, Hammarberg, Södersten, & Doyle, 2001). Det vore dock intressant att gå vidare med en större undersökning med fler deltagare från olika patientgrupper för att närmare granska eventuella skillnader i akustiska variabler beroende på diagnos. Den ökning av F 0 över dagen som framkom i föreliggande studie bekräftar resultat från tidigare studier av bland andra Laukkanen med kollegor (2008). De mätte lärares F 0 före och efter arbetet och fann en ökning efter arbetsdagens slut. Även Hunter och Titze (2010) har visat att lärares F 0 ökar under arbetsdagen och att trenden är att den även fortsätter att öka under kvällen. Föreliggande studie kunde inte påvisa några signifikanta skillnader mellan patienter och kontrollpersoner gällande fonationstid, trots att talmängd anses vara en riskfaktor för röststörningar (Roy et al., 2005). Eftersom deltagarna var matchade efter arbete och arbetsuppgifter, kunde man dock förvänta sig att de skulle tala lika mycket på arbetet för att utföra arbetet fullt ut. Men resultatet visar också att patienterna, trots sina röstproblem, inte vilade sina röster mer utan var lika röstaktiva som sina röstfriska kollegor. Det fanns dock en tendens till statistisk signifikant skillnad mellan patienters och kontrollpersoners subjektiva uppfattning om hur mycket de ansåg sig ha talat; patienterna tycktes underskatta sin talmängd. Kontrollpersonerna tycktes ha en mer realistisk uppfattning om hur mycket det talade. Denna skillnad i uppfattning skulle kunna ha en inverkan på patienternas 19

röstanvändning. Det kan även tänkas att de låga skattningarna tyder på att patienterna minskat sin talmängd på grund av sina röstproblem och att de således troligtvis haft en högre fonationstid än kontrollpersonerna innan röstproblemen började. Resultat från de subjektiva skattningarna av rösttrötthet och heshet var förväntade så till vida att patienterna upplevde sig som mer rösttrötta och hesa än kontrollpersonerna, samt att både rösttröttheten och hesheten ökade över dagen. Det som däremot inte var lika väntat var den svaga korrelationen mellan cycle dose och rösttrötthet på gruppnivå. Rantala och Vilkman (1999) har tidigare funnit ett samband mellan fonationsindex ( cycle dose ) och subjektiva besvär. Föreliggande studie fann endast ett svagt samband mellan cycle dose och rösttrötthet på gruppnivå för patienterna. Då deltagarna analyserades individuellt visade det sig att de flesta patienter med fonasteni uppvisade ett måttligt till starkt samband mellan cycle dose och rösttrötthet. En av patienterna med fonasteni uppvisade dock inget samband alls mellan upplevd rösttrötthet och cycle dose. Inte heller någon av patienterna med stämbandsknottror uppvisade något direkt samband mellan upplevd rösttrötthet och cycle dose. Sambandet var även svagt för de flesta kontrollpersoner. Endast en kontrollperson utmärkte sig genom att ha ett gott samband mellan cycle dose och rösttrötthet. Detta innebar inte att hon upplevde mycket rösttrötthet, endast att rösttröttheten ökade i samband med cycle dose. Att övriga kontrollpersoner inte uppvisade något samband mellan cycle dose och rösttrötthet var något förvånande och kan ha flera orsaker. Dels fanns vetskapen hos dem att de medverkade som röstfriska kontrollpersoner vilket kan ha påverkat deras genomgående låga skattningar gällande rösttrötthet. En annan tänkbar orsak kan vara att föreliggande studie endast funnit signifikanta skillnader mellan grupperna gällande röststyrka och att cycle dose är ett mått som inte tar hänsyn till röstens ljudnivå. När det gäller sambandet mellan skattat störande buller och den uppmätta ljudnivån på omgivningsbullret fanns ett måttligt samband för både patienter och kontrollpersoner. Vid en närmare granskning på individnivå sågs dock att många deltagare genomgående skattade störande omgivningsbuller mycket lågt, vilket antingen tyder på att de var vana vid omgivningsbullret och inte bedömde det som särskilt störande, eller att bullret inte påverkade deras talaktivitet och därför inte upplevdes som störande. Eftersom deltagarna var matchade efter arbete, var bullernivåer och skattningar ganska lika under förmiddag och eftermiddag. Den uppmätta bullernivån höll sig runt 70 db under dagen, vilket kan tyckas högt för att vara ett medelvärde. Vid såpass höga bullernivåer måste talaren använda en hög röststyrka för att göra sig hörd (AFS 2005:16). Trots liknande nivåer på omgivningsbuller talade patienterna med starkare röst än kontrollpersonerna. Medelvärdet av F 0 för läsning av text och berättande till bilder i studion var liknande för både patienter och kontrollpersoner och i överensstämmelse med referensvärden för svenska kvinnors F 0 (Pegoraro Krook, 1988). Medelvärdet av F 0 för veckans röstanvändning låg dock mycket högre än vid standardläsningen i studio. De referensvärden som finns för svenska kvinnor är framtagna från just läsning i tyst studiomiljö vilket bör tas i beaktande då jämförelser görs med dessa. Medelvärdet av F 0 för veckans röstanvändning i föreliggande studie stämde väl överens med resultat från en tidigare fältstudie (Rantala et al., 2002). Dock finns ännu inga samlade referensdata för långtidsanvändning av rösten, vilket skulle kunna bli en uppgift för framtida studier. Även medelvärdet för röststyrka låg högre under veckan än i studio. Här kunde ingen signifikant skillnad påvisas mellan patienter och kontrollpersoner trots att skillnader påvisats mellan grupperna vid analys av röststyrkans variation över dagen. Anledningen 20