Nationellt kompetensutvecklingsprojekt för dopningsproblematik (NKD) Delrapport II Avser perioden 1 jan-31 dec 2014
Innehållsförteckning Bakgrund... 4 Projektförutsättningar 2014... 5 Genomförda aktiviteter under året... 6 Expertgrupp Forskning och etik... 7 Det samhällsvetenskapliga perspektivet... 7 Samsjuklighet... 7 Behandlingsforskning... 7 Långtidsstudier... 7 Angelägna forskningsområden... 8 Etiska frågeställningar... 8 Forskningsplattform... 8 Expertgrupp Laboratoriemedicin... 9 Beskrivning av olika drogtester... 9 Fysiologiska undersökningar... 12 Kosttillskott... 15 Expertgrupp Klinisk praktik... 16 Dopningsmottagningen i Örebro utveckling och nuvarande funktion och roll... 16 Vårdplanering/vårdplan i en specialistmottagning för dopningspatienter... 17 Somatisk utredning och behandling... 19 Psykologisk behandling... 20 Det psykiatriska inslaget i behandlingen av dopningspatienter... 20 Missbruk av dopningspreparat i kombination med andra droger förekomst och konsekvenser... 21 Integrerad vård och behandling... 21 Reflektioner kring personal- och kompetensfrågor för utredning och behandling av dopningsproblematik... 22 Kommunens ansvar och beredskap för mötet med personer med en dopningsproblematik... 23 SMADIT/dopning - en samhällelig samverkan även i dopningsfrågan... 24 Dopning och körkort... 25 Övriga aktiviteter/insatser under verksamhetsåret... 25 2 (37)
Kvalitetsregister... 26 Informations- och utbildningsinsatser under projektåret... 26 Styrgruppsarbete under 2014... 28 Projektmedelsdisposition... 28 Region Örebro län intressent till förvaltning av NKD efter projektavslut... 29 Slutord... 31 Bilaga 1: Projektambition 2014... 32 Bilaga 2: Projektmedverkande i Nationellt kompetensutvecklingsprojekt för dopningsproblematik (NKD) år 2014... 33 Bilaga 3: Genomförda föreläsningar... 35 Bilaga 4: Konferensprogram... 36 Bilaga 5: Dopningsmottagningens informationsbroschyr om AAS och kosttillskott... 37 3 (37)
Till Socialdepartementet (Regeringskansliet) och Region Örebro län Bakgrund Det nationella kompetensutvecklingsprojektet för dopningsproblematik (NKD) startade hösten 2013. Syftet med projektet är att utifrån ett nationellt perspektiv öka kunskapen om dopning som fenomen och öka kompetensen i behandlingsmötet med dopningsmissbrukare. Avsaknaden av tillräcklig kunskap och kompetens för missbruks- och beroendevården belystes bl.a. av regeringens särskilde utredare Gerhard Larsson i Missbruksutredningen (SOU 2011:35). En av utredarens slutsatser uttrycktes bl.a. i termer av att nationella resurser snarast borde anvisas mot dopningsområdet för att åtgärda denna brist. Inrättandet av ett nationellt kompetenscentrum angavs som ett konkret exempel på hur kunskapsbristen inom dopningsområdet kunde reduceras i ett första steg. Ett kompetenscentrum som enligt utredaren borde inneha uppdraget att bl.a. stimulera forskning, stödja utvecklingen av nya kliniska behandlingsmetoder anpassade för målgruppen och inte minst utgöra en nationell kunskapsbank inom dopningsområdet. Förslagen i Missbruksutredningen, som förelades regeringen 2011, resulterade inte i någon proposition eller beslut om inrättande av ett kompetenscentrum för dopningsproblematik, och inte heller att behandling av dopningsberoende personer blev en uttalad uppgift för landsting/kommuner. Dåvarande regering valde istället att verka genom den tidigare beslutade ANDT-strategin, effektuerad i huvudsak via SKL:s Kunskap till praktik. Konsekvensen blev som tidigare, d.v.s. att dopningsfrågan inte synliggjordes som eget problemområde på tillräckligt sätt, vilket t.ex. märktes i de generella nationella satsningar som gjordes i missbruks- och beroendevården och att ytterligare resurser för att behandla personer med dopningsproblematik i stort inte tillkommit i landet. Örebro läns landsting, genom Beroendecentrum, inledde redan i slutet av 2011 en diskussion med Socialdepartementet om det förelåg intresse och möjlighet till en stödfinansiering för ett projektarbete i landstinget med syftet att utveckla den kliniska kompetensen i behandlingsmötet med dopningsmissbrukare. Under 2012 och våren 2013 intensifierades kontakterna, vilket resulterade i att en ansökan om projektmedel ingavs till departementet sensommaren 2013. Ansökan avsåg ett kompetensutvecklingsarbete som i första hand var tänkt att pågå under 2013 och 2014, med möjlighet till förlängning 2015 om så erfordrades. Projektmedel för år 1 beviljades i regeringssammanträde i oktober månad 2013 och för år 2 i december månad samma år. Projektarbetet kunde således övergå från förberedelsefas till genomförandefas hösten 2013. Socialdepartementet och Örebro läns landsting (nuvarande Region Örebro län) skissade redan i den inledande dialogen på ett projekt med en varaktighet om tre år. Formella omständigheter gjorde dock att beslut inte kunde tas om projektmedel för en treårs period, utan nya ansökningar måste inlämnas till och prövas av departementet för varje enskilt projektår. Så har också skett. Således beviljades vid regeringssammanträdandet den 29 januari 2015 medel för år 2015, d.v.s. det tredje och avslutande projektåret. Genom att beslut om medel för år 3 drog ut på tiden, bl.a. till följd av regeringsskiftet, har en osäkerhet rått huruvida projektarbetet vid årsskiftet skulle utmynna i en slutrapport eller i en delrapport. Styrgruppen fick därför först under 2014 inrikta sig på att projektet skulle avslutas vid årsskiftet 2014/2015 och att en publicering av en slutrapport skulle ske senast 31 mars 2015. Denna inriktning kom att ändras i slutet av året, efter regeringsskiftet, i och med det positiva gensvaret från 4 (37)
Socialdepartementet angående möjliga projektmedel för 2015. Beslutet i styrgruppen blev då istället att en delrapport skulle färdigställas och inlämnas till Socialdepartementet senast 31 mars 2015 och att aktivitetsplaneringen för det nya projektåret skulle påbörjas. Verksamhetsåret 2014 kan således i skrivandets stund ses som den andra fasen av tre i en process fram till etablerandet av ett permanent Nationellt kompetenscentrum för dopningsproblematik. I den första fasen koncentrerades arbetet framförallt på att strukturera och organisera arbetsformerna för såväl kunskapsinhämtning som kliniskt behandlingsarbete, vilket framgår av delrapport I som inlämnades i mars 2014. Under innevarande verksamhetsår (fas II-2014) har arbetet i huvudsak präglats av ett fördjupningsarbete inom tre delavsnitt/specialistområden nämligen forskning/etik, laboratoriemedicin och klinisk praktik, vilket närmare redovisas i de olika delavsnitten i innevarande rapport. Delrapporten skall ses som ett koncentrat av vad som presterats i projektet under året. Den mera omfattande och detaljerade redovisningen av resultatet av arbetet kommer att ske i den slutrapport som publiceras våren 2016. Den tredje och avslutande fasen genomförs under 2015 (då det nu är känt att medel anvisas) och har sitt fokus på att skapa en plattform för utvecklings- och forskningsfrågor, presentera guidelines för tidig upptäckt och ge förslag till design för ett kvalitetsregister för dopning inordnat i SBR (Svenskt beroenderegister). Vidare presenteras en slutrapport innehållande alla de fakta och behandlingsrekommendationer som blivit produkten av det samlade arbetet i projekt NKD. Underlag som med fördel, i valda delar, kan komplettera de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård avseende dopningsmissbruk, då detta område inte inkluderas i de nya reviderade riktlinjerna som beräknas utkomma våren 2015. En central och viktig del i uppdragsordningen för projektår 2015 är att finna arbetsformer, organisation och lämpligt förvaltande säte för ett Nationellt kompetenscentrum inom kunskapsområde dopning. Projektförutsättningar 2014 Arbetsförutsättningarna för projektarbetet 2014 har varit betydligt gynnsammare än de som förelåg för år 2013, bl.a. genom att de ekonomiska ramarna för drift var tydliggjorda innan kalenderåret inleddes. Beslut om tilldelning av projektmedel för 2014 fattades i konselj i december 2013, vilket gav styrgrupp och projektledare en trygghet i aktivitetsplaneringen redan vid årets ingång. Beloppet som av regeringen anvisades för drift av NKD uppgick till 3 650 000 kronor. Situationen var helt annorlunda för verksamhetsåret 2013 då formellt beslut om projektmedel erhölls först i oktober månad samma år som arbetet inleddes. Den korta tid som då återstod av året omöjliggjorde ett genomförande av samtliga aktiviteter som inplanerats för året. Aktiviteter som inte kunde genomföras fick istället beredas plats i aktivitetsplan 2014. En ytterligare konsekvens blev att en del projektmedel anvisade för 2013 fick återbetalas, vilket närmare redovisades i delrapport I. Under projektår 2014 har arbetet genomförts i en god samarbetsmiljö och under goda ekonomiska och personalmässiga förhållanden. Särskilt bör här nämnas projektets nära och dagliga samarbete med den sedan flera år etablerade Dopningsmottagningen i Beroendecentrum Örebro, ett samarbete som väl svarar mot det behov av ett kliniskt nav som projektet behöver för att utvecklas i den riktning och takt som angavs i projektansökan. Kompetensutvecklingsarbetet har klart gynnats av att Dopningsmottagningen redan sedan tidigare är landstingsfinansierad, dvs. projektmedel har inte 5 (37)
behövt anvisas för den basala uppbyggnaden av klinisk verksamhet, utan kunnat koncentreras till vidareutvecklingsarbete. Den styrgrupp (se bilaga 2) som leder projektet har präglats av en hög professionalitet uppnådd genom att utvalda styrgruppsrepresentanter innehar en bred och långvarig erfarenhet av såväl missbruks- och beroendevård som av dopningsfrågan. Det har kunnat ske genom att den begränsade expertis som finns i landet välvilligt ställt sig till förfogande. Denna sammansättning har samtidigt givet projektet en nationell koppling, då t.ex. Karolinska sjukhuset (Stockholm), Sahlgrenska sjukhuset (Göteborg), Skånes Universitetssjukhus, Uppsala Universitetssjukhus, Örebro Universitetssjukhus och Kriminalvården haft ledande professionella representanter med regeringens tidigare Missbruksutredare som ordförande. Genom att projektet i den dagliga verksamheten leds och administreras av kliniskt nära och erfarna personer med en tydlig förankring i landstingsorganisationen säkras följsamheten till och genomförandet av styrgruppens fastställda aktivitetsplan, samt fullföljandet av de utfästelser som är angivna av Örebro läns landsting i projektansökan. Funktionerna som dessa personer innehar är projektledarskap, projektadministratör och programansvarig för Beroendecentrums Dopningsmottagning (se bilaga 2). En annan central och viktig projektförutsättning har varit det positiva intresset och det stora engagemanget för projektarbetet och dopningsfrågan som signalerats under året från nationella myndigheter och organisationer, kliniska verksamheter runt om i landet, medarbetare, anhöriga till personer med en dopningsproblematik, samt den support som erhållits under projektåret från politik och tjänstemannaledning i NKD:s administrativa säte d.v.s. Örebro läns landsting. Allt sammantaget har varit kraftigt bidragande till det stora engagemang som medarbetarna i projektet visat under året och till projektets framgång i att knyta till sig för projektutvecklingen värdefulla personer med specialistkompetens inom dopningsområdet. Genomförda aktiviteter under året De aktiviteter/insatser som genomförts under året och som redovisas i detta kapitel svarar i huvudsak mot och skall jämföras med den ambitionsnivå som uppställts för året i projektet (se bilaga 1). Utöver dessa redovisas också ett antal aktiviteter som tillkommit utifrån inspel från samhälleliga aktörer, som lyft upp frågor som de ansett viktiga att belysa i ett projektarbete som detta (som exempel kan nämnas beskrivning av dopningsmissbrukets konsekvens för körkortsinnehav, Transportstyrelsen). Andra aktiviteter har spontant tillkommit under resans gång, som ett resultat av att kompletterande kunskap sökts för att uppnå de i projektplanen angivna målen. I detta kapitel redovisas en sammanfattning av det kunskapsinhämtande som har skett i projektets tre expertgrupper, d.v.s. i arbetsgrupperna för forskning/etik, laboratoriemedicin, samt arbetsgruppen för klinisk praktik. Den mera omfattande beskrivningen av expertgruppernas resultat kommer att publiceras i projektets slutrapport senast i mars 2016. 6 (37)
Expertgrupp Forskning och etik Expertgruppen Forskning och etik har under 2014 inventerat internationell och nationell dopningsforskning inom fyra områden: samhällsvetenskaplig forskning, samsjuklighet i målgruppen, behandlingsforskning, samt uppföljnings- och långtidsstudier. Det samhällsvetenskapliga perspektivet Inventeringen har visat på att de flesta studier som genomförts rör specifika grupper av användare såsom tävlingsidrottare och personer med kriminell bakgrund. Det saknas dock studier av personer som finner sig utanför dessa målgrupper, t ex personer som använder Anabola Androgena Steroider (AAS) av kosmetiska skäl utan tävlingsidrottsliga ambitioner och som inte lever ett kriminellt liv eller befinner sig i ett omfattande blandmissbruk. AAS-användandet behöver analyseras i en samhällelig kontext när det gäller utvecklingstendenser, trender, normer och värderingar som kan påverka intresset för dopningsmedel och för verksamheter som är förknippade med dopningsanvändande. Dopningsfrågan behöver även studeras ur ett socialpolitiskt perspektiv, för att undersöka vad det finns för skillnader och likheter mellan den politiska hanteringen av denna fråga jämfört med andra missbruks- och drogfrågor. Samsjuklighet Det finns en mindre mängd litteratur avseende psykiatrisk co-morbiditet och AAS-användande, som främst studerar psykiatriska komplikationer hos AAS-användare som bieffekter till själva missbruket. Förekomsten av psykiatrisk samsjuklighet behöver vetenskapligt studeras för en bredd av diagnoser, och det finns behov av studier som särskiljer premorbid eller samtidig psykiatrisk sjuklighet från sådan som är tydligt sekundär till drogeffekterna. Det finns också behov av att karakterisera gruppen AAS-användare avseende potentiella riskfaktorer, samt att studera hur detta eventuellt särskiljer gruppen från alkohol- och narkotikaberoende patientgrupper. Behandlingsforskning Det saknas till stora delar kunskap inom hälso-och sjukvården gällande vad patienter som är AASanvändare ska erbjudas i utrednings- och behandlingsväg. Det tycks inte finnas några kontrollerade prövningar vare sig avseende psykologisk eller farmakologisk behandling. Det finns däremot relativt gott om översikter kring konsekvenser av AAS-användande. Några studier finns som handlar om behandling med fokus på utredning av beroendeproblematiken, där stor tyngd läggs vid kartläggning av samsjuklighet (psykiatrisk och somatisk), men dessa program är inte anpassade för personer som utvecklat ett beroende eller skadligt användande av dopningspreparat. Långtidsstudier Det finns relativt få metodiska studier som ur ett folkhälsoperspektiv kartlagt hälsoeffekter som uppträder lång tid efter avslutat användande av AAS, och de är alla gjorda på män. De studier som 7 (37)
finns på kvinnor är fallrapporter och beskriver bland annat livslånga maskuliniserande effekter. De få långtidsstudier som är gjorda visar att AAS-användande resulterar i indirekta och direkta risker för hjärt-kärlsjukdomar, samt ger risk för depressiva besvär och ökad dödlighet genom självmord. Det behövs fler kontrollerade uppföljningsstudier där det tidigare AAS användandet bättre kan verifieras. Angelägna forskningsområden Expertgruppen har identifierat följande angelägna forskningsområden: prevalensstudier för att öka kunskapen om förekomsten av AAS-användande, även i kombination med annat missbruk behandlingsstudier på området, både med avseende på medicinsk behandling och sociala insatser kontrollerade uppföljningsstudier med avseende på såväl hälsoeffekter under pågående långvarigt användande av AAS som hälsoeffekter lång tid efter avslutat användande av AAS samhällsinriktad forskning om bland annat socialpolitisk kontext, sociala, psykologiska och ekonomiska bakgrundsfaktorer, samt samhälleliga utvecklingstendenser som skapar och förstärker intresse kring kropp och AAS hälsoekonomiska aspekter. Fler exempel på angelägna forskningsfrågor kan ges. Vid ökade möjligheter till finansiering av dopningsforskning, till exempel genom riktade utlysningar, kan det potentiellt finnas ett betydligt större intresse för dessa frågor än vad antalet aktuella aktiva dopningsforskare antyder. Etiska frågeställningar Enligt expertgruppen bör dopningsproblematik huvudsakligen inkluderas i, och ses som, ett av problemen och utmaningarna på missbruks- och beroendeområdet i stort. Elitidrottens hantering av dopning har relativt liten bäring på prevention, vård och behandling av personer som ådragit sig ett dopningsmedelsberoende. Därmed är det viktigt att snarare se likheter än skillnader mellan dopningsproblematiken och narkotika- och alkoholproblematiken. Det är viktigt att hålla borta associationen med fusk i mer idrottslig mening från diskussionen om ett stärkt stöd och bättre vård för dopningsmedelsanvändare, eftersom denna association ytterligare kan bidra till att personer i behov av hjälp inte söker sådan. När det gäller allmänprevention finns etiskt relevanta frågor kring exempelvis var tonvikten i samhällets insatser mot AAS-användande ska läggas. På motsvarande sätt ser gruppen inga forskningsetiska frågeställningar som är specifika enbart för dopningsforskning. Forskningsetiska avvägningar vid forskning kring AAS-användare bör vägledas av de generella forskningsetiska riktlinjerna. Forskningsplattform Genom bland annat den befintliga expertgruppen i NKD-projektet finns redan ett visst nationellt forskarsamarbete. För att få till stånd reella forskningsprojekt krävs dock etablerande av 8 (37)
forskningsmiljöer och forskarnätverk i internationella samarbeten kring större forskningsprogram, samt tid för att lägga upp studier och formulera konkurrenskraftiga ansökningar om forskningsanslag till exempelvis EU:s forskningsprogram Horizon 2020. Avsikten är att expertgruppen under 2015 ska arbeta vidare för att etablera en sådan plattform för dopningsforskning. Expertgrupp Laboratoriemedicin Expertgruppens uppdrag var att anvisa laboratorieundersökningar som kan användas vid misstänkt dopning utanför idrotten. Kapitel 4.2.1 rapporterar de olika drogtester som kan vara relevanta. Kapitel 4.2.2 tar upp fysiologiska parametrar som kan undersökas genom blod- eller urinprovtagning. Kapitel 4.2.3 utvärderar fenomenet kosttillskott. I slutrapporten kommer en mer utförlig redovisning att göras av de tester och testmetoder som redovisas nedan, inkluderande rekommendationer om när och hur testmetoderna skall användas i det kliniska arbetet och vilka tester som har högst relevans att användas vid olika tillstånd. Expertgruppens arbete redovisas här i huvudsak i översiktliga tablåer som för den initierade inom området klinisk praktik redan i dagsläget är tolkningsbara och tillämpbara. Projektledningen har därför gjort bedömningen att det föreligger ett aktuellt och ett stort kliniskt värde i att redan här presentera dessa avsnitt av expertgruppens arbete. Beskrivning av olika drogtester Fördelar, nackdelar och kommentarer till de olika prover som kan tas Matris Fördelar Nackdelar Applikationer Urin Finns mycket litteratur och stor erfarenhet. Avspeglar både ett aktuellt förlopp och ett missbruk bakåt i tiden. Låg risk för överföring av blodburen smitta. Högre koncentrationer än i blod. Lätt att lämna urin. Kräver anpassat toalettutrymme. Intag av stor mängd vätska späder ut urinen och påverkar drogkoncentrationen. Fusk förekommer. Kräver utbildad personal. Beroendevård Företagshälsovård Primärvård Kriminalvård Specialistvård Gym Blod (serum/plasma) Säkert prov men kort detektionstid Risken för överföring av smitta hög. Mätbara mängder i huvudsak endast under pågående rus. Behövs vårdpersonal för att utföra provtagning. Om konceptet med kapillärprovtagning och DBS utvecklas blir tillgängligheten bättre Litet sortiment substanser Trafikmedicin tabellen fortsätter på nästa sida 9 (37)
Saliv Tillgängligt prov Erfarenheten begränsad. Muntorrhet gör det svårt att producera saliv t.ex. vid cannabis missbruk. Utandning Tillgängligt prov Nytt prov med begränsad erfarenhet Hår Lång detektionstid Finns hår Kontamination möjlig från omgivningen Närmaste 2 veckor blind tid Innebär visst ingrepp Beroendevård Företagshälsovård Gym Beroendevård Företagshälsovård Gym Uppvisande av drogfrihet, t.ex. körkortsärenden Översikt av testmetoder med urinprover Testparameter Tillgänglighet Kostnad, ca kr Svarstid Detektionstid Amfetamin Vanligt på sjhlab 50 Omgående ½ vecka inkl. MDMA Kokain Vanligt på sjhlab 50 Omgående ½ vecka Bensodiazepiner Vanligt på sjhlab 50 Omgående ½ vecka Opiater Vanligt på sjhlab 50 Omgående ½ vecka Cannabis Vanligt på sjhlab 50 Omgående ½ vecka-veckor Tramadol Vanligt på sjhlab 50 Omgående ½ vecka Oxikodon Vanligt på sjhlab 50 Omgående ½ vecka GHB Mindre vanligt 100 Mindre än 1 dygn på sjhlab Verifikation av Finns på många 200-500 Upp till en vecka ovanstående sjhlab Efedrin Endast få 500 1 vecka ½ vecka laboratorier AAS/testosteron Endast få laboratorier 1000 1 vecka Från några få dagar till veckor Multimetod enligt Dopinglab 1000 2 veckor WADA inkl. Efedrin, Clenbuterol, Tamoxifen, Anastrozole, Pregnyl, Klomifen Rh-EPO Dopinglab 2500 2 veckor 10 (37)
Översikt av testmetoder med blodprover (blod/serum/plasma) Testparameter Tillgänglighet Kostnad, ca kr Svarstid Detektionstid Amfetaminer RMV 25 (screen) 1 dag (screen) 1 dag inkl. MDMA 350 (verif) 1 vecka (verif) Kokain RMV 25 (screen) 1 dag (screen) 1 dag 500 (verif) 1 vecka (verif) Bensodiazepiner Flertal 500 1 vecka 1 dag laboratorier GHB RMV 40 (screen) 1 dag (screen) 1 dag 750 (verif) 1 vecka (verif) Cannabis RMV 25 (screen) 1 dag (screen) 1 dag 500 (verif) 1 vecka (verif) Opiater RMV 25 (screen) 1 dag (screen) 1 dag 500 (verif) 1 vecka (verif) Tramadol Få laboratorier 750 1 vecka 1 dag Oxikodon Få laboratorier 750 1 vecka 1 dag Fentanyl RMV 750 1 vecka 1 dag Metylfenidat Få laboratorier 750 1 vecka 1 dag Översikt av testmetoder med hårprover Testparameter Tillgänglighet Kostnad, ca kr Svarstid Detektionstid Narkotikascreening RMV 1000 (screen) 2 veckor Månader (ej Cannabis) Amfetaminer RMV 1500 (verif) 3 veckor Månader inkl. MDMA Bensodiazepiner RMV 1500 (verif) 3 veckor Månader Kokain RMV 1500 (verif) 3 veckor Månader Opiater RMV 1500 (verif) 3 veckor Månader inkl. tramadol, fentanyl, oxikodon Cannabis RMV 750 (verif) 3 veckor Månader Översikt av testmetoder med salivprover Testparameter Tillgänglighet Kostnad, ca kr Svarstid Detektionstid Amfetamin Karolinska 100 2 dagar 1 dag Bensodiazepiner Karolinska 100 2 dagar 1 dag Kokain Karolinska 100 2 dagar 1 dag Opiater Karolinska 100 2 dagar 1 dag Cannabis Karolinska 100 2 dagar 1 dag 11 (37)
Översikt av testmetoder med utandningsprover Testparameter Tillgänglighet Kostnad, ca kr Svarstid Detektionstid Amfetamin Karolinska 100 2 dagar 1 dag Bensodiazepiner Karolinska 100 2 dagar 1 dag Kokain Karolinska 100 2 dagar 1 dag Opiater Karolinska 100 2 dagar 1 dag Cannabis Karolinska 100 2 dagar 1 dag Fysiologiska undersökningar Nedan redovisas kliniskt kemiska analysmetoder som kan användas initialt och vid bedömning av återhämtning (*) efter användandet av dopningspreparat utanför idrotten. Kliniskt kemiska metoder utvecklas, förbättras och omstandardiseras kontinuerligt varför jämförelser mot äldre metoder och publikationer kräver viss försiktighet. Sålunda har P/S-Glukos, P/S-HDL, P/S-LDL och P/S-kreatinin påverkats nivåmässigt den sista tioårsperioden. För de hormonella proverna kan betydande nivåskillnader mellan olika analysmetoder finnas, och därmed kan även olika referensintervall förekomma beroende på vilket laboratorium man anlitar. Det lokala laboratoriet kan upplysa om vad som gäller. Förhoppningsvis kan ett standardiserat provtagningsschema ge ökad insikt om kliniskt kemiskt påvisbara funktionsrubbningar hos målgruppen. Om data kan sammanställas finns möjligheter att få fram en relativt stor kohort att studera vidare, vilket är ovanligt. Testparameter Tillgänglighet Kostnad ca kr Blodstatus B-Hb * Sjhlab 5-15 B-EVF * Sjhlab 5-15 B-EPK Sjhlab 5-15 B-LPK Sjhlab 5-15 B-TPK Sjhlab 5-15 Användning AAS ger ofta högt Hb, EVF samt ibland rubbningar i LPK och TPK. TPK är även av intresse för bedömning av den ökade trombosrisken i målgruppen MCH * Sjhlab 5-15 Ett stabilare mått än MCV för att bedöma samtidigt alkoholmissbruk. Samtliga ovanstående analyser ingår ofta i samma analysprofil (blodstatus) Elektrolytstatus P/S-Na Sjhlab 5-15 AAS ger ofta elektrolytrubbningar via P/S-K Sjhlab 5-15 P/S-Ca Sjhlab 5-15 P/S-Albumin inkl.albuminkorr. Ca kortisol- och aldosteronreceptoraktivering Sjhlab 5-15 Ca-aktiviteten styrs av den joniserade Cafraktionen medan totalhalten av P/S-Ca domineras av inaktivt Ca bundet till albumin. Man bör därför korrigera för denna faktor framför allt då målgruppen tabellen fortsätter på nästa sida 12 (37)
P/S-Kreatinin Inkl. egfr Elektrolytbalans U-kreatinin, Na, K Sjhlab 5-15 kr/st ofta kan förväntas ha en inflammatorisk reaktion vilket samtidigt innebär en synteshämning av albumin. Sjhlab 5-15 Bedömning av njurpåverkan i samband med elektrolytrubbningar. P/S kreatinin är förutom njurfunktion beroende av bl.a. muskelmassan och kön. Beroende på metod finns dessutom ett flertal interfererande substanser beskrivna. Emellertid kan även födointag av kött öka P/S-Kreatinin med 30-50 % någon timme efter måltid. Intag av kreatinhaltiga kosttillskott kan också öka P/S- kreatinin varför tolkning av resultat måste ske med viss försiktighet. De flesta labb räknar dessutom ut en estimerad glomerulär fitration utan kostnad som kan underlätta i uppföljningen. AAS påverkar Aldosteron-receptorn vilket leder till minskad Na utsöndring och ökad K resorption. Kvotering med Kreatinin kan kompensera för diuresvariationer. Sker tidigt i en aldosteronbetingad vätskebalansrubbning. Inflammation P/S CRP Sjhlab 20 AAS-brukare har ofta en tendens att ha inflammatorisk reaktion Glukosomsättningen Hänsyn bör tas till ev. Insulinmissbruk. P/S-Glukos Sjhlab 5-15 AAS kan påverka glukosomsättningen. Tidigare strategier att upptäcka glukosrubbningar (främst diabetes) med enbart mätning av P/S- Glukos fångar bara upp ca 80 % av patienterna. Därför rekommenderar man nu samtidig analys av HBA1c., vilket förbättrar sensitiviteten. B-HBA1c Sjhlab 50 Kan tillföra information och förenkla diagnostik vid glukosomsättningsrubbningar Blandmissbruk av hormoner P/S-GH Sjhlab 150 Kan avslöja blandmissbruk och bör då vara förhöjt. P-IGF-1 Sjhlab 100 Kan avslöja blandmissbruk och bör då vara förhöjt. tabellen fortsätter på nästa sida 13 (37)
P/S-Insulin Sjhlab 50 Kan avslöja blandmissbruk och bör då vara förhöjt. P/S-TSH Sjhlab 50 Blandmissbruk förekommer. TSH bör då vara lågt (supprimerat). Effekten kan sitta i lång tid efter det att missbruket upphört. P/S-fritt T4 * Sjhlab 60 Blandmissbruk förekommer. De flesta thyreoideapreparat är baserade på thyroxin (T4) vilket ökar F-T4 men även T3 baserade produkter förekommer. En avart är T3-Acetat som ej är läkemedelsklassat utan anses vara ett livsmedel och därför kan förekomma i kosttillskott men framför allt i bantningspreparat, trots att dödsfall rapporterats vid användning. Detta kan ge låga T4 nivåer med ett samtidigt lågt TSH. Testosteronspegel samt hypofyseffekter P/S-Testosteron * Sjhlab 60 Kan vara högt eller lågt beroende på assayens korsreaktivitet med AAS (oftast högt) P/S-SHBG * Sjhlab 70 Bör vara lågt vid AAS-bruk även om regleringsmekanismen är komplex. P/S-LH Sjhlab 60 Bör vara lågt (supprimerat) vid AASbruk P/S-FSH * Sjhlab 60 Bör vara lågt (supprimerat) vid AASbruk Prostatacancermarkör P/S-PSA Sjhlab 40 Män över 45 år. Riskbedömning för prostatacancer. Leverfunktion P/S-GT * Sjhlab 5-15 Utvärdera leverfunktion. Förhöjda värden P/S-ASAT * Sjhlab 5-15 P/S-ALAT * Sjhlab 5-15 P/S-ALP * Sjhlab 5-15 P/S-Bilirubin * Sjhlab 5-15 Muskelfunktion indikerar leverpåverkan utom i slutskedet då den gravt skadade leverns lilla kvarvarande parenkymmassa kan ge normala värden. P/S-CK Sjhlab 5-15 Utvärdera skelettmuskelpåverkan, nekros-fibros, hypertrofi, tillsammans med kreatinin. P/S-Troponin (I/T) Sjhlab 50 Utvärdera hjärtmuskelpåverkan och tendens till lokal hjärtmuskel-nekrosfibrosbildning i hjärtmuskel. Lipidomsättning P/S-HDL * Sjhlab 5-15 Utvärdera väletablerade rubbningar i P/S-LDL * Sjhlab 5-15 P/S-Kolesterol * Sjhlab 5-15 kolesterolomsättningen orsakade av AAS. Normalt sjunker HDL medan LDL tabellen fortsätter på nästa sida 14 (37)
P/S-Triglycerider * Sjhlab 5-15 stiger. Trombosriskbedömning P-PK-INR * Sjhlab 30 AAS anses påverka koagulationsfaktorer, bör bedömas tillsammans med levertesterna då PK-INR påverkas kraftigt (ökar) vid leverpåverkan. Kosttillskott Kosttillskott klassas som livsmedel och är i många fall en blandning av olika kemikalier och/eller naturprodukter. Produkten säljs ofta under devisen att den skall hjälpa till att göra konsumenten smal och pigg samt eventuellt starkare. Kosttillskott som har effekt kan ofta härledas till någon substans som finns på World Anti Doping Agencys (WADA:s) förbjudna lista. Det bör dock påtalas att substanser inte nödvändigtvis regleras i Svenska anti-doping eller anti-drog lagar bara för att det förekommer på förbjudna WADA-listan. Ett problem med kosttillskottstillverkningen är att det saknas bra kvalitetskontroll på råvaror och färdig produkt, vilket är något som den närbesläktade läkemedelstillverkningen är ålagd att utföra vid produktion. Detta medför stor risk för kontaminerade råvaror och dålig kontroll på halterna av olika ämnen i slutprodukten. Risken för användare att fastna i dopingkontroll, trafikkontroll eller överdosera och få hälsoproblem är överhängande, då råvaror visats innehålla t.ex. anabola androgena steroider och/eller olika former av stimulantia. Ett exempel på detta är fallet med produkten Craze, där vissa burkar innehöll en dopingklassad stimulant och andra burkar inte. Skälet till denna inkonsekvens är antagligen strikt ekonomiskt då kemikalier är dyrt, därtill uppnås gratisreklam om ryktet sprids på nätet att produkten är verksam. Den tillsatta stimulantian kan vara av olika slag, allt från amfetaminliknande substanser till koffein förekommer, ofta i blandningar. Att på laboratorier analysera och kontrollera kosttillskott saknar idag helt mening, då det förekommer batch-variationer p.g.a. tidigare nämnda problem med råvaru- och produktkontroll. Att göra stickprov på en produkt blir då meningslöst. Expertgruppen har därför rått projektledningen att inte gå vidare med någon form av analysbatteri för att utreda detta vidare. Det är redan vetenskapligt klarlagt att cirka 20 till 25 procent av alla kosttillskott som saluförs till idrottsutövare som prestationshöjande innehåller dopingklassade substanser. Ytterligare studier för att dokumentera detta skulle inte ge mer kunskap än den som redan finns. Livsmedelsverket borde rimligen vara den myndighet som kontrollerar dessa produkter med avseende på konsumentsäkerhet. Dessutom skulle eventuella saluförbud ske nationellt och inte på kommunal nivå som idag. Ett problem är dock att många av tillskotten finns tillgängliga via utbud på internet och utomlands. Frågan om hur marknaden för kosttillskott ska kunna regleras kan tyckas ha fallit mellan stolarna för de olika myndigheterna. Narkotika, läkemedel och hälsofarliga ämnen är uppgifter för Läkemedelsverket och Folkhälsomyndigheten, medan kostfrågor hanteras av Livsmedelsverket. Eftersom produkterna säljs under falsk varudeklaration bör även Konsumentverket vara berört. En utvecklad samverkan mellan myndigheterna kan vara en väg framåt. Styrgruppens ordförande har mot denna bakgrund initierat samråd med Livsmedelsverket, Läkemedelsverket och Folkhälsomyndigheten. Ett första möte mellan dessa tre myndigheters verksledningar och projektet äger rum i mars 2015. 15 (37)
Expertgrupp Klinisk praktik Uppdragsordningen för expertgruppen Klinisk praktik innehöll väsentligt flera delmoment att bearbeta och har haft ett bredare anslag än vad som gäller för de två övriga expertgrupperna. I uppdraget har bl.a. ingått att göra en kunskapsinventering beträffande möjliga somatiska, psykiatriska, psykologiska och sociala verktyg, som enskilt eller på ett samlat sätt kan ge positiv effekt i behandlingen av dopningsmissbruk. Vidare ingick att undersöka möjligheterna till att ge rekommendationer för preventionsinsatser, tidig upptäckt och behandlingsinsatser. I expertgruppens uppdrag har även ingått att ge rekommendationer till innehåll, bemanning/kompetens och organisatorisk tillhörighet för en dopningsmottagning. Uppgifterna kan vara användbara vid ev. överväganden att i olika sjukvårdsområden i landet starta en behandlingsverksamhet riktad till målgruppen. Dopningsmottagningen i Örebro utveckling och nuvarande funktion och roll Dopningsmottagningen i Beroendecentrum, Region Örebro län, utgör det kliniska navet för projektarbete i NKD. Själva incitamentet till projektets uppkomst har sitt ursprung i mottagningens kliniska erfarenheter av mötet med personer som innehar ett missbruk av dopningspreparat. Av den anledningen kan det vara av intresse att ge en kort bakgrund till mottagningens tillkomst. Första mötet med personer med en dopningsproblematik skedde i Örebro redan 1997, i dåvarande Samverkansmottagningen UBB (Utredning och behandling av beroendeproblematik), sedermera Beroendecentrum. Vid den tidpunkten var endast ett fåtal personer involverade i behandlingsmötet och kunskapen om dopningsproblematiken och de preparat som missbrukades var mycket liten. Ett pionjärarbete har därefter pågått i sökandet efter lämpliga metoder och förhållningssätt till behandling av den under 2000-talet allt växande målgruppen. En av de medarbetare som funnits med sedan 1997 har samtidigt med det dagliga kliniska arbetet också genomfört ett forskningsarbete inom området klinisk behandling, vilket resulterade i en nationellt unik doktorsavhandling och disputation rörande dopningsproblematik år 2009. Under hösten år 2011 pågick en intensiv diskussion inom Beroendecentrum Örebro kring behovet av att inrätta en specifik behandlingsmiljö för personer med ett dopningsmissbruk. Erfarenheterna från behandlingsmöten med dopningsmissbrukare talade tydligt för att behov förelåg av flera och andra insatser än de som var avsedda för arbetet med alkohol- och narkotikaberoende patienter. Diskussionerna utmynnade i att en specialistmottagning för dopningsmissbruk inrättades i mars 2012. Mottagningen fick ett utifrån hälso- och sjukvårdsperspektiv multidisciplinärt innehåll och bemanning. Förutom beroendepsykiatrin inkluderades i mottagningen fem somatiska specialistområden (kardiologi, ortopedi, plastikkirurgi, dermatologi och endokrinologi), vilka ansågs viktiga för att uppnå ett gott behandlingsresultat. Mottagningens utbud och arbetssätt utgör idag en central förutsättning för arbetet i NKD, och kan i sin helhet eller del utgöra modell för andra landsting som ämnar bygga upp ett utbud för målgruppen. 16 (37)
Vårdplanering/vårdplan i en specialistmottagning för dopningspatienter I delrapport I slogs bl.a. fast att en tydlig modell/logistik för arbetet med dopningspatienter är en viktig förutsättning för att en medicinsk säker och framgångsrik behandling ska kunna erbjudas målgruppen. Vidare presenterades i delrapport I ett embryo till en arbetsmodell, som på sidan 18 benämns som flödesschema 1. Vidareutvecklingen av modellen har varit en prioriterad uppgift i expertgruppen klinisk praktik. Ansvaret för modellutvecklingen tilldelades arbetsgruppen för psykosociala frågor (undergrupp till expertgruppen). Under arbetets gång studerades bl.a. modeller/flödesscheman som utvecklats för beroendevård i Stockholmsregionen (Maria ungdom och Dopingjouren), i Västra Götalandsregionen (Resurscentrum) och i Örebro län (Dopningsmottagningen). Arbetet har resulterat i en modell som här p.g.a. sitt omfång redovisas i en komprimerad variant, se flödesschema 2 på sidan 18. Det är den modell som nu testas och används på Dopningsmottagningen i Örebro. I modellen beskrivs hur och när insatserna från de multidisciplinära specialiteterna vävs in i behandlingsarbetet över tid. I flödesschema 2 är de centrala delarna i flödet tydligt markerat med blått: inkommande av remiss 1 ; kontakt med kurator 2 ; behandlingskonferenserna 3, 4 ; fortsättning av utrednings- och behandlingskontakten 5. Kuratorn 2 är den på specialistmottagningen som har den första kontakten med patienten efter att remiss inkommit. Vid besöket görs en formell inskrivning och ett anamnestagande utifrån ASR, SCL-90, MDDI, samt en omfattande preparatbakgrund. Kuratorn bokar vid första mötet in ett besök till sjuksköterska 6 för blod- och urinprovstagning. De blodprover som tas är: Hb, EVF, EPK, LPK, TPK, MCH, ALAT, ALP, ASAT, Bilirubin, CRP, Glukos, GT, HDL, Albumin, Ca, Kalium, Kolesterol, LDL, Natrium, Triglycerider, CDT, FSH, IGF 1, LH, Prolaktin, PSA >45 år, SHBG, Testosteron, Fritt T4, TSH, Östradiol. Urinproverna innebär en screening av Amfetamin, Bensodiazepiner, Buprenorfin, Cannabis, Kokain, Metadon, Opiater, Oxikodon, Spice, Tramadol samt AAS. Vid misstanke görs även provtagning avseende internetdroger. Vid första mötet hos kuratorn erbjuds patienten även tid till läkare 9 (endokrinolog/beroendeläkare). En vårdplan upprättas i samråd med patienten som sedan fastställs under behandlingskonferensen. Resultaten från dessa tre utredningsbesök tas med till den första behandlingskonferensen 3, där utredningsfynd och provtagningsresultat diskuteras. Vid behandlingskonferensen 3 kan kardiolog, dermatolog, plastikkirurg, ortoped, sjukgymnast medverka, alternativ informeras efter behandlingskonferens om patientens kommande behov av insatser utifrån vårdplan. Utredningsresultatet sammanfattas och svar på inkommen remiss skrivs och skickas sedan till remittent senast inom trettio dagar. Vid den första behandlingskonferensen 3 värderas behovet av besök hos mottagningens psykiater. Psykiater 10 utför bedömning utifrån Axel 1 utredning, (Mini alt. SCID 1), VIOL 1, Su-trappan, CSSR-S samt MADRS. Både den somatiska och psykiatriska bedömningen kan innebära läkemedelsbehandling 14. I det fall sådan behandling är motiverad, sker detta efter samråd mellan läkare från de olika specialiteterna. Från inskrivningstillfälle och till den andra behandlingskonferensen 4 ska drogfrihet vara 17 (37)
Flödesschema 1, från delrapport 1 Utredningsfas Behandlingsfas REMISS Internt Externt Egen SMADIT Vårdplan Best gamla journaler vid behov Bedömn. samtal Preparatanamnes Socialanamnes AUDIT & DUDIT vid behov NASGR vid behov ASR Socionom Tillhör patienten dopningsmott? MI Vårdplan fastställs ROND Somat anamnes - ALLA Ev psykiatrisk bedömning MINI, SCL-90, mfl Vilka prover skall forrtsättningsvis tas? Blod? Urin Hur ofta? MINI, stödsamtal, SBR ROND Vidare utredning Ev psykolog Läkemedel Psykosocial bed Prel vårdplan Tas upp med patienten Revideras kontinuerligt Akuta åtgärder? Ssk -Blodprover - Uriprover Akut hantering prover? AVSLUT ÅTERREMISS Kardiolog samt andra konsulter Eventuellt avslut Remiss till andra Arbetsterapeut 2 veckor 4 5 veckor Socionom, ssk löpande kontakt Flödesschema 2, vidareutvecklad modell Inskrivningssamtal Tillhör personen DM? Preliminär vårdplan upprättas Genomgång av inskrivningssamtal Fastställande av vårdplan Planering av provtagning Planering av psykiaterbedömning Genomgång av utredningsunderlag Ev. revidering av vårdplan Planering av provtagning 1. Remiss: Intern Extern Egen SMADIT 2. Kurator 3. 4. Behandlingskonferens 1 Behandlingskonferens 2 5. Behandling fortsätter 9. 10. 11. Bedömning av endokrinolog/ beroendeläkare Psykiaterbedömning Funktionsbedömn. (arbetsterapeut) 6. 7. 8. Provtagning (sjuksköterska) Kuratorssamtal Psykologbedömning 13. Remiss till andra mottagningar (t ex. kardiolog, dermatolog, plastikkirurg, ortoped, sjukgymnastik inkl. träningsmöjlighet) 12. Psykoterapi /utredning 14. Ev. läkemedels-behandling Max 1 vecka innan första mötet Efter första mötet max 2 veckor till rond 1. Efter första ronden max 1-2 veckor till rond 2 Efter andra ronder max 2-4 veckor till rond 3 18 (37)
dokumenterad, vilket är ett krav innan en fördjupad psykologbedömning 8 kan utföras. Psykologs/psykiaters bedömning kan utmynna i en frågeställning om kompletterande utredning (t.ex. en neuropsykiatrisk utredning då även en arbetsterapeut medverkar), vidare kartläggning av psykiatriska symtom och/eller förslag till psykoterapi. Utrednings- och behandlingsarbetet 5 fortsätter sedan efter den andra behandlingskonferensen i enlighet med fastställd vårdplan. Somatisk utredning och behandling Inom expertgruppen Klinisk praktik har en arbetsgrupp under 2014 försökt kartlägga och uppdatera den kunskap som i nuläget föreligger vad gäller upptäckt, utredning och behandling av de främst somatiska (kroppsliga) konsekvenserna av ett AAS-missbruk. Det resulterande materialet kommer att presenteras i slutrapporten och bedöms ha stor dignitet, då kunskapen om AAS-missbruk hitintills tyvärr varit låg inom den allmänna sjukvården, och då patienten inte alltid själv kopplar sina besvär till användningen av AAS. Arbetsgruppen har sammanställt en lista på de mest typiska symtom och sjukdomstecken, som är förknippade med ett AAS-missbruk, så att patienten tidigt kan diagnostiseras och erbjudas hjälp. Vi beskriver den typiske AAS-patienten som en man i åldern 17-30 år, som regelbundet tränar på gym och uppvisar en muskulär fysionomi. Arbetsgruppen poängterar att den direkta frågan Tar Du anabola steroider/testosteronpreparat? är nödvändig och inte sällan avgörande för avslöjande av AAS-användandet. Arbetsgruppen presenterar också konkreta förslag på vad den initiala utredningen skall omfatta, såsom huvudorsaken till och omfattningen av AAS-bruket gällande preparat, doser, duration, och subjektiva effekter, samt analys av ett eventuellt övrigt drogmissbruk. Vid ett omfattande missbruk behöver en sådan initial utredning skötas på en specialistklinik. Vidare har ett specifikt medicinskt utredningsprogram tagits fram, där sidoeffekter med eventuella somatiska, psykiska och sociala konsekvenser kartläggs via djupgående intervju, kroppslig och laboratoriemässig undersökning/utredning inklusive EKG och ultraljudsundersökning av hjärtat. Laboratorieutredningen är anpassad till AAS-användandets hormonella ursprung. Slutligen har ett omfattande terapiprogram arbetats fram, som helt anpassats till de specifika problem, som den enskilde patienten uppvisar vid utredningen. Det multidisciplinära tänkandet poängteras och en uppdatering av behandlingen av den hormonella problembilden beskrivs, särskilt gällande hypogonadism (testosteronbrist). Arbetsgruppen har även utarbetat en arbetsbeskrivning för endokrinologens (hormonläkarens) roll vid en specialistmottagning, samt även lämnat en redogörelse av de erfarenheter som skapats via 15 års arbete vid en specialklinik för AAS-missbrukare i Göteborg. 19 (37)
Psykologisk behandling En arbetsgrupp inom expertgruppen Klinisk praktik har kartlagt vilka psykologiska behandlingsmetoder, som rekommenderas vid behandling av AAS-missbruk. Kort sammanfattat är kunskapsunderlaget idag något bristfälligt och flera av de behandlingsinterventioner som rekommenderas, är identiska för behandling av övriga substansrelaterade störningar. Till dessa hör t.ex. Motiverande samtal (MI) och Återfallsprevention. MI kan vara en användbar samtalsmetod för patienter, som antingen förnekar sina problem eller saknar vilja att förändra sitt missbruk av AAS. Återfallsprevention är en form av kognitiv beteendeterapi, vars syfte är att öva upp olika slags färdigheter för att förebygga återfall i missbruk. Behandlingen har både beteendeinriktade inslag såsom att tacka nej till droger på ett effektivt sätt samt kognitiva inslag, t.ex. att uppmärksamma risksituationer. I psykoterapi med patienter som har ett dopningsmissbruk kan behandling riktas antingen mot beroendet i sig eller mot den eventuellt förekommande psykiska ohälsan. Ett tredje alternativ är att utföra en integrerad behandling, där både beroende och annan psykisk ohälsa behandlas parallellt. Enligt Socialstyrelsens preliminära version av nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård 2014 (s. 17, 106) bör hälso- och sjukvården erbjuda integrerad behandling till patienter med missbruk/beroende av alkohol och droger och samtidig svår psykisk sjukdom. Integrerad behandling innebär här att samma behandlare uppmärksammar både patientens beroende samt annan psykisk sjukdom inom en och samma psykologiska alt. psykosociala behandling. Socialstyrelsen väljer dock att utesluta dopning i de nya riktlinjerna med hänvisning till en kunskapslucka gällande underlag om åtgärder. Det inte ovanligt för en dopningspatient att lida av både ett beroende och annan psykisk ohälsa, men få studier har undersökt en integrerad behandling vid samsjuklighet av dessa tillstånd. Evidensbaserade psykoterapimetoder går däremot att finna för specifika psykiatriska diagnoser som är vanligt förekommande inom patientgruppen t.ex. depression och ångesttillstånd, men där ett samtidigt missbruk inte föreligger. Till dess att mer forskning finns att tillgå inom dopningsområdet rekommenderas vid specialistmottagningen i Örebro att sedvanlig psykologisk behandling tillämpas för de specifika psykiatriska tillstånden och en integrerad behandlingsmetod rekommenderas. Kognitiv beteendeterapi (KBT) och Psykodynamisk psykoterapi (PDT) är de två mest kända psykoterapiinriktningarna i Sverige. I slutrapporten beskrivs dessa inriktningar i allmänhet och vissa specifika metoder i synnerhet, som kan vara användbara vid behandling av patienter med ett dopningsmissbruk. För alla patienter som använder AAS eller funderar på att använda AAS är det viktigt att undersöka symtom kopplade till dysmorfofobi med muskulär dysmorfi, eftersom missnöje med kroppsbild är en riskfaktor för att börja med eller fortsätta användandet av AAS. Arbetsgruppen har utarbetat en beskrivning av dysmorfofobi med muskulär dysmorfi samt en sammanfattning av hur detta tillstånd kan behandlas, inkluderande KBT. Det psykiatriska inslaget i behandlingen av dopningspatienter Många och varierande psykiatriska tillstånd uppmärksammas i mötet med dopningsmissbrukare, vilka är viktiga att diagnostisera och behandla samlat och samtidigt med övriga insatser som erbjuds patientgruppen. 20 (37)
Ett stort arbete pågår i projektet i syfte att kunna lämna rekommendationer till relevanta diagnostiska instrument inom område psykiatri, samt att ge anvisningar till möjliga och tillämpbara psykiatriska behandlingsinterventioner för målgruppen vid olika psykiatriska tillstånd. Arbetet med psykiatriavsnittet i projektet har, trots brist på psykiater med kunskap inom området, kunnat genomföras under året genom att intresserade psykiatriker från två olika psykiatriska kliniker i Örebro kunnat inlånas mot timersättning. En ytterligare orsak till att arbetet kunnat förlöpa tämligen friktionsfritt är att länets psykiatriförvaltning erbjudit projektet möjlighet att disponera chefsöverläkaren i Beroendecentrum viss tid under året, för att delta i projektutvecklingen mot ersättning via projektmedel som avräknades vid årets slut. För tillfället är arbetet i gruppen fokuserat på att reda ut eventuella kliniska konsekvenser för målgruppen vid en övergång från nuvarande diagnosinstrument DSM-IV till DSM-V (i analysarbetet ingår även översyn av ICD 10 respektive ICD 11). Resultatet av arbetsgruppens arbete kommer i sin helhet att redovisas i projektets slutrapport. Missbruk av dopningspreparat i kombination med andra droger förekomst och konsekvenser Det har under senare år blivit mer och mer känt att ett missbruk av dopningsmedel ibland kan innebära ett blandmissbruk. Vid specialistmottagningen i Örebro har det visats att ett missbruk av AAS ofta kompletteras av alkohol, narkotika, läkemedel och kosttillskott. Det som på senaste tiden ökat är användandet av olika peptider som ytterligare komplement till AAS. Alkohol liksom cannabis och GHB intas ibland för att användaren ska gå ner i varv efter tunga träningspass. Andra narkotika som missbrukas för att minimera bieffekter eller för att förhöja anabola steroiders effekt på kroppen kan vara amfetamin, kokain och efedrin, vilka tas för att öka energin i träningen eller för att hålla vikten vid en viss nivå. Heroin kan vid dopning intas för att minska värken i kroppen vid gymträning vilket gör att mängden träning kan ökas. Läkemedel av olika slag är vanligt tillskott vid missbruk av AAS t. ex för att minimera en östrogenomvandling som kan ske (detta kan även medverka till att högre doser av AAS kan missbrukas) eller andra läkemedel för att starta upp testosteronproduktionen snabbare. Vanligtvis delas AAS missbrukarna in i tre grupper, atleter, esteter eller kriminella, men kan även delas in i rena hormonmissbrukare och blandmissbrukare där blandmissbrukgruppen ökar mest vid samhällsproblemet med dopning. I slutrapporten kommer en mer tydlig bild att ges av de preparat som missbrukas/används samt hur och varför de används. Integrerad vård och behandling Missbruk av dopningspreparat kan ge mycket allvarliga psykiska och somatiska konsekvenser som akut fordrar en högre vårdnivå än vad öppenvårdsmötet ger möjlighet till, d.v.s. insatser i heldygnsvård. Exempel på sådana psykiatriska tillstånd är allvarliga självmordstankar och -planer, psykostillstånd, allvarlig depression, stark oro och ångest som inte kan hävas i öppenvård etc. Misstänkta kardiologiska komplikationer är tänkbara somatiska tillstånd som skulle kunna föranleda en inneliggande utredning (provtagning, EKG och ultraljud hjärta (UCG)). Enbart behovet av att snart få tillstånd en samlad somatisk och psykiatrisk utredning skulle också kunna motivera heldygnsvård, för att vid utskrivningstillfället ha en klar behandlingsplan. 21 (37)