Nedtrappning av långvarig opioidbehandling Hur svårt kan det vara? Henrik Grelz Biträdande överläkare, Smärtrehabilitering SUS Lund Doktorand, Lunds universitet; Institutionen för kliniska vetenskaper Malmö
Innehåll Hur svårt kan det vara? När är opioider aktuella? Evidensläget risk/nytta Varför förskriver vi det då?? Opioidberoende DSM-V Svarte Petter Prova gärna detta hemma!
Svårt Kan opioider hjälpa på smärtan?! Smärta och negativa affekter är svårt lidande Något måste doktorn skriva ut?? Svagt vetenskapligt underlag för förskrivande läkare Beroende som är svårt att diagnostisera
Lätt (för mig!) Kille, knappt 30 år gammal. Bor med sambo och barn Opererad 7-8 månder tidigare. Stor ryggkirurgi. Tidigare haft en period av problematiskt intag av Tramadol Opioidbehandlad sedan operation. Stigande doser motsvarande 400-600 mg morfin! Söker hjälp på psykakut för nedtrappning. Nedtrappning ej påbörjad. Söker hjälp på vårdcentral för nedtrappning. Nedtrappning ej påbörjad. Patient remitteras till oss och beroendevård.
Mitt emellan Med motiverad och informerad patient finns goda möjligheter att lyckas med nedtrappning av långvarig opioidbehandling. Trots att smärta kvarstår! Det kan ske på flera olika vårdnivåer och med olika typer av insatser. Skriftlig behandlingsplan underlättar Att följa upp nedtrappning med återbesök eller telefonkontakt är mycket viktigt. Klargör möjliga vinster med nedtrappning. Det kräver ett engagemang och kunskap hos läkaren
Prevalens beroende vid långvarig icke-malign smärta och opioidbehandling (US) 75% klarar nedtrappning? Proper use Misuse Addiction Wolves et al. Rates of opioid misuse, abuse, and addiction in chronic pain: a systematic review and data synthesis. Pain April 2015 vol 156 nr 4
När är opioider aktuella? Vid nociceptiv smärta Svagare rekommendation vid neuropatisk smärta Undvik vid nociplastisk smärta (störd central smärtmodulering). Ospecifik muskuloskeletal smärta, primär huvudvärk och dysfunktionella tillstånd i mage-tarm. Läkemedelsverket 2017. Läkemedelsbehandling vid långvarig smärta hos barn och vuxna
När är opioider aktuella? Nociceptiva tillstånd: Artros Reumatiska tillstånd Inflammatorisk sjukdom Omfattande degenerativa förändringar Tillstånd efter trauma/kirurgi Neuropatiska tillstånd: Diabetesneuropati Postherpetisk neuralgi Postoperativ neuropatisk smärta Läkemedelsverket 2017. Läkemedelsbehandling vid långvarig smärta hos barn och vuxna
När är opioider aktuella? I KORTA BEHANDLINGSPERIODER < 3 MÅNADER Lägsta möjliga dos och kortast möjliga tid Låt inte dosen överstiga 100 mg morfinekvivalenter Volkow, MacLellan. Opioid abuse and Chronic Pain Misconceptions and mitigation strategies. New England Journal of Medicine 2016:374;1253-63
Viktigare ändå är icke-farmakologiska metoder Multimodal samordnad rehabilitering gruppbehandlingar MMS primärvård eller specialiserad smärtrehabilitering (Lund, Ängelholm, Hässleholm) samordnade individuella insatser Sjukgymnastik Psykolog Arbetsterapeut Kurator Läkare Läkemedelsverket 2017. Läkemedelsbehandling vid långvarig smärta hos barn och vuxna SBU 2010. Rehabilitering vid långvarig smärta
Opioider Morfin Kodein Oxykodon Hydromorfon Metadon Tramadol Tapentadol Buprenorfin Opium Heroin Ketobemidon Petidin Fentanyl
Smärta Tarmmotilitet Emotioner Andning Belöning Volkow, MacLellan. Opioid abuse and Chronic Pain Misconceptions and mitigation strategies. New England Journal of Medicine 2016:374;1253-63
Väg nytta mot risk
Nytta? Vetenskapligt stöd finns för korta behandlingar < 3 månader Riktlinjer alltmer restriktiva gällande långtidsbehandling. Lägre doser tätare monitorering Undantagsbehandling enligt Läkemedelsverket 2002. Så blev det inte. Observationsstudier var 10:e patient blir hjälpt? Uppföljning längre än 1 år saknas
Mot risk! Beroendeframkallande. Överdos
Faktor Läkemedels-faktorer Daglig dos > 100 mg morfinekvivalenter Långverkande beredning (metadon, Fenatnylplåster) Kombination med bensodiazepin Långvarig behandling (>3 månader) Period kort (<2 veckor) efter insättning av långverkande medel Patient-faktorer Ålder >65 år Sömn/andningssjukdom tex Sömnapné Lever eller njursvikt Depression Substansberoende Tidigare överdos Ungdom Risk Överdos och beroende Överdos Överdos Överdos och beroende Överdos Överdos Överdos Överdos Överdos och beroende Överdos och beroende Överdos Beroende Volkow, MacLellan. Opioid abuse and Chronic Pain Misconceptions and mitigation strategies. New England Journal of Medicine 2016:374;1253-63
Risk, fortsättning Ökad risk för frakturer Olycksfall med fordon (i början av behandling) Ökad risk för hjärtinfarkt Risker är dosberoende Chou et al. The effectiveness and risks of long-term opioid therapy for chronic pain. A systematic review.. Annals of Internal Medicine vol 162 No 4 Feb 2015
Mycket vanliga biverkningar Gastrointestinalt. Trötthet. Yrsel. Koncentration Humöret Hormonspegel Opioidinducerad hyperalgesi höga doser Baron MJ et al. Significant pain reduction in chronic pain patients after detoxification from high-dose opioids. J Opioid Manag. 2006
Risk, fortsättning LÄCKAGE Till familjemedlemmar, vänner, grannar, ut på gatan
Varför förskriver vi det då
och till vilka? Adverse selection Beroende Psykisk ohälsa Deyo RA et al. Opioids for low back pain. BMJ. 2015
Konsekvenser på lång sikt? Osäker nytta snälla biverkningar mycket vanligt Svårt för kollegor att ta över Kända allvarliga risker
Utveckling av beroende beror på GENETIK EXPONERING FÖR DROG
Den unga hjärnan är särskilt känslig pga neuroplasticitet och ej färdigutvecklad självkontroll. Utveckling av beroende kan ske snabbare. Volkow, MacLellan. Opioid abuse and Chronic Pain Misconceptions and mitigation strategies. New England Journal of Medicine 2016:374;1253-63
Opioidberoende - DSM V Tas för smärtlindring? Utan betydelse! Beteendet är det som belyses 2 kriterier eller fler tyder på opioidberoende.
Beroendekriterier DSM-V Räknas bort vid förskriven drog
Socialstyrelsen rekommenderar. 1. Nedtrappning av opioider 2. Substitutionsterapi vid opioidberoende (dygnsdoser över 100 mg morfin/dygn) Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Socialstyrelsen feb 2016
Prevalens beroende vid långvarig icke-malign smärta och opioidbehandling (US) Misuse= 2-3 kriterier Addiction > 3 kriterier Proper use Misuse Addiction Wolves et al. Rates of opioid misuse, abuse, and addiction in chronic pain: a systematic review and data synthesis. Pain April 2015 vol 156 nr 4
Beroende - DSM V Lång tids användning eller högre doser än ordinerats Försök att kontrollera/trappa ner/avsluta behandlingen
Bedömning av beroende - DSM V Much time spent using. Fysiska eller psykiska besvär på grund av läkemedlet CRAVING: Kan du känna en stark önskan eller längtan efter kommande läkemedelsdos? Kan du känna en stark önskan eller längtan om att ta högre dos än vad som ordinerats?
Opioidberoende - DSM V Tas för smärtlindring? Utan betydelse! Beteendet är det som belyses 2 kriterier eller fler tyder på opioidberoende.
Drog och alkoholscreening PEth (CDT) Opioider (tramadol, opiater, buprenorfin, metadon, oxycodon) Cannabinoider Bensodiazepiner Amfetamin Kokain
Antal positiva Drogtestning av 40 patienter på Smärtrehab 2016-2017 3 3 1 1 1 0 0 Amfetamin Bensodiazepin Kannabinoid (THC) Opiater Tramadol Buprenorfin Kokain Metadon Testad drog, ej förskriven
sen finns det personer som säger sig ta läkemedlet men vid testning ses inte spår av intag Avsluta då förskrivning!
Läkemedelsförteckningen Uthämtade läkemedel från apotek de senaste 15 månaderna Patientsamtycke krävs och ska dokumenteras i journalen.
Läkemedelsförteckningen Nationell Patient Översikt (NPÖ) Pascal 1177 mina vårdkontakter
Kartlägg Behandlingstid Doser räkna om i morfinekvivalenter! Tecken på substansberoende/tidigare beroende/hereditet för beroende Uthämtade läkemedel senaste 3 månaderna. Om andra substanser är inblandade
Svarte Petter har du kvar Spelet du förlorat har
Fru E 60 år Kroniskt idiopatiskt smärtsyndrom. Metadon + Flunitrazepam sen 20 år. Läkare startade förskrivning i 10 år, gick i pension. Ny kontakt som förskrev i knappt 10 år. Beroendevård inget missbruk Primärvård Kartlägger. Läkemedelsförteckningen. Uttag 3 ggr så hög dos som ordinerats.
Fru E forts Första besök (1 timme). Vad vill patienten? Ha sin behandling under ordnade former. Erbjuds återbesök och förnyad diskussion Provtagning u-tox, PEth och CDT. Medger intag på 3 starköl om dagen.
Fru E forts återbesök efter 1 vecka PEth: 3,3!!!
ORDNADE FORMER? Skriftlig behandlingsplan Mål för behandling få tillgång under ordnade former Dos och uthämtningsintervall Läkemedelsförteckning Provtagning: PEth, drogscreening Konsekvenser följsamhet annars avslutas förskrivning
Fru E - epilog Fullföljer inte provtagning som planerats Vill ej ha övervakning som LARO innebär Förskrivning avslutas Vården kan inte erbjuda förskrivning under dessa omständigheter
Herr L 50 år Lumbago sen 15-20 år. Sjukersättning på basen av detta sedan 2000 Opioidbehandling sedan 15 år tillbaka. Oxycodone 85-95 mg/dygn (170-190 mg morfin/dygn) Inget beroende hos honom eller hereditet Låg utbildningsnivå Fungerande social situation
Herr L 50 år En förskrivande enhet Provtagning positivt Tramadol en gång vid baslinjen, sedan blankt. Nedtrappning 5 mg oxycodone/vecka under 15 veckor. Kommer ner till NOLL!
Lärdom: Att fortsätta annans förskrivning kan vara helt fel Att ta prover och ställa krav kan klargöra vad vården kan erbjuda vid svårt beroende Att långsam nedtrappning kan fungera. Låt patienten vara med och bestämma takten.
Prova gärna detta hemma! Skruva ner förväntningar att smärtan ska påverkas Låt patienten veta risker med opioidbehandling Delaktig patient är en nyckel till fungerande samarbete Förbered patienten på abstinensfas
Skriftlig behandlingsplan vid nedtrappning eller bibehållen förskrivning Mål för behandling tillsammans med patient Dos och uthämtningsintervall Läkemedelsförteckning Provtagning Konsekvenser
Gå försiktigt fram Okänt hur opioider påverkar den enskilde patienten. Tydliga ramar för förskrivning. Skriftlig behandlingsplan kan hjälpa Acceptera att alla inte lyckas trappa ut opioider. Opioider som är aktivitetshöjande kan kvarhållas under tydliga ramar för förskrivning.
Misslyckad nedtrappning? Dosreduktion med 50% är lyckad nedtrappning! Regler för förskrivning tydliggörs. Patient och läkare vet vad som gäller. Undantagsbehandling där utsättning faktiskt provats
Misslyckad nedtrappning? Låga/medelhöga doser opioider < 50 mg morfinekvivalenter/dygn. Behandlingsplan, eventuellt remiss Höga doser > 100 mg morfinekvivalenter Bedömning av beroendevård/smärtvård
Prevalens beroende vid långvarig icke-malign smärta och opioidbehandling (US) Nedtrappning är klargörande! 75% klarar nedtrappning? Proper use Misuse Addiction Wolves et al. Rates of opioid misuse, abuse, and addiction in chronic pain: a systematic review and data synthesis. Pain April 2015 vol 156 nr 4
LYCKA TILL! Word dokument med behandlingsplan? henrik.grelz@skane.se