Smärta & inflammation. Elisabet Welin Henriksson leg.sjuksköterska, docent

Smärta & inflammation Elisabet Welin Henriksson leg.sjuksköterska, docent

Patient Clinical Presentation with Corresponding Radiographs Length of disease: 20 years Length of disease: 21 years SHARP score: 113 SHARP score: 123

Var finns immunsystemet? Överallt! Antalet immunoglobuliner i en människokropp är ca 100000000000000000000 st Lymfocyterna är ca 100 miljarder, dvs 1000000000000 st och väger tillsammans ½ kilo Om alla lymfocyter vore i ett enda organ skulle det ungefär motsvara levern eller centrala nervsystemet

Vad skall immunsystemet kunna? känna igen skilja på själv och icke-själv bekämpa reglera sin styrka samverka minnas

Den inflammatoriska processen

Bild: Lena Lyons, från kap Immunsystemets roll vid reumatiska inflammatoriska sjukdomar av Helena Erlandsson Harris i Reumatologi, Studentlitteratur 2011

Cytokinbalans Bild: Lena Lyons, från kap Immunsystemets roll vid reumatiska inflammatoriska sjukdomar av Helena Erlandsson Harris i Reumatologi, Studentlitteratur 2011

Ledhinnan invaderas Den inflammerade ledhinnans celler: B- ocht-lymfocyter Makrofager Synoviala fibroblaster Benväven bryts ned av osteoklaster... Enzymer... och ersätts med pannus Enzymer Enzymer Brosket bryts ned av enzymer från makrofager och fibroblaster...... och broskcellerna själva eftersom de retas av cytokiner Enzymer Bildanimation: Ville Strååt (Akademira)

Hur uppstår detta? En kronisk inflammation i ledhinnan med typiska cytokiner har uppstått efter aktivering av både medfött immunförsvar och inlärt/specifikt immunförsvar pga autoimmuna mekanismer. Detta har utvecklats under lång tid och resulterat i RA. Cytokiner påverkar smärta på olika sätt, ex sensitisering och hyperalgesi

Akut resp. kronisk inflammation Kliniska konsekvenser

Kronisk inflammation kroppens "patentlösning" blir ett problem Immunreaktioner Använd reservenergi Trötthet Trombocyter Trombos Koagulation Blodkärl Ömhet Smärta Inflammation Cytokiner + mediatorer Plasmaläckage Vita Röda Blodflöde Svullet Funktion Rodnat Varmt Bryt ned skadad vävnad Bryt ned frisk vävnad Ärrvävnad Skleros Bilda bindväv snabbt Invasiva fibroblaster Stimulans av celldelning Bildanimation: Ville Strååt (Akademira)

Prognos RA Allt från kronisk progress till episodvis med remissioner Ökande Ledhinneinflammation Stabil Avtagande Episodvis Tid efter diagnos Bildanimation: Ville Strååt (Akademira)

Farmakologisk terapi Sjukdomsmodulerande anti-inflammatorisk behandling Analgetika

EWH_SSOS Nationell Smärtkonferens 160408 18 Behandlingsmål Hindra sjukdomsutveckling Inflammationskontroll Hindra utveckling av strukturell vävnadsskada Minska morbiditet/mortalitet Underlätta för patienten Smärtlindring Funktionsförbättring Förbättra livskvalitet Viktigt med snabb diagnos + tidigt insatt behandling

Strategier för farmakoterapi Kortikosteroider Th1 B Mediatorer Cytokiner Enzymer Hämma immunceller Aktiverade T-celler B-celler/plasmaceller Makrofager Hämma specifika cytokiner TNF-α IL-1 Hämma inflammatoriska mediatorer Prostaglandiner Hämma invasiva fibroblaster?? Metotrexat Övriga DMARD Övriga BDMARD Cytostatika TNFα-hämmare IL-1-hämmare NSAID Cytostatika? Bildanimation: Ville Strååt (Akademira)

Kortikosteroider snabb, bred effekt Th1 Mycket effektivt vid inflammation Snabbt insättande effekt, men kan minska med tiden Kortikosteroider B Mediatorer Cytokiner Enzymer Överbryggande behandling Lågdos som komplement om okontrollerad RA (har visat minskad leddestruktion) Systemeffekter begränsar användning Osteoporos! Ge osteoporosprofylax Lokala injektioner ger nästan försumbar systempåverkan Komplettering när DMARD inte räcker Vid försämringar Bildanimation: Ville Strååt (Akademira)

Snabbare effekt överbryggande behandling Ledhinneinflammation Obehandlad 2 4 6 8 10 Månader DMARD Svår RA, ledrisk Effekt efter 1 3 månader Period med risk för ökade ledskador innan effekt av DMARD kommer Kortison Hämmar inflammationen direkt. Beräknas vara utsatt när effekten av DMARD kommer Tex 20mg/d, nedtrappning 2,5mg/v Bildanimation: Ville Strååt (Akademira)

EWH_SSOS Nationell Smärtkonferens 160408 22 Analgetika NSAID (diklofenak, naproxen m.fl.) Paracetamol (Alvedon, Panodil m.fl.) Opioidanalgetika Antidepressiva (tricykliska, SNRI) Antikonvulsiva (gabapentin, pregabalin) Lokal behandling

EWH_SSOS Nationell Smärtkonferens 160408 23 NSAID non steroidal anti-inflammatory drugs naproxen acetylsalicylsyra diklofenak ibuprofen m.fl Cox 2-hämmare (celecoxib)

EWH_SSOS Nationell Smärtkonferens 160408 24 NSAID Använts länge God symtomatisk effekt Begränsade effekter på sjukdomsprogress och funktionspåverkan Obs njurfunktion, leverpåverkan och kardiovaskulär sjukdom GI-biverkningar -> utveckling av selektiva cox-2 hämmare -> visade sig medföra förhöjd risk kardiovaskulära biverkningar

EWH_SSOS Nationell Smärtkonferens 160408 25 paracetamol mycket använt ansetts ha gynnsamt biverkningspanorama effekt? Nu modifierad syn på biverkningar? Opioider försiktighet, använd långtidsverkande toleransutveckling

Icke-farmakologisk terapi

Fysisk aktivitet och träning Ökar inte inflammationen! Styrketräning, konditionsträning & balansträning Gärna belastande Rökning driver inflammationen

EWH_SSOS Nationell Smärtkonferens 160408 28 Multimodal rehabilitering KBT Ortoser och liknande?

Samsjuklighet icke-inflammatorisk smärta generaliserad smärta

EWH_SSOS Nationell Smärtkonferens 160408 30 Fibromyalgi & generella smärttillstånd Kronisk smärta av icke-inflammatorisk orsak Samsjuklighet vanlig

Smärtan är förstås inte isolerad Smärta Sömnproblem Smärtkänslighet Funktionspåverkan Ekonomi Muskelspänning Psykisk stress Nedstämdhet Påverkan på livskvalitet Rädsla Oro Ökad smärta intervju i Reumatikerförbundets tidning

EWH_SSOS Nationell Smärtkonferens 160408 33 Smärta och inflammation Behandla inflammationen Behandla smärtan Efter behandingseffekt: Kvarstående smärta vad beror den på? Se inte smärtan isolerad (ex multimodal rehabilitering)

EWH_SSOS Nationell Smärtkonferens 160408 34 Boktips Smärta och inflammation Studentlitteratur 2014 Reumatologi Studentlitteratur 2011 (ny upplaga planeras) Smärta och inflammation

Tack! www.liu.se