En pilotstudie av temporär hörselpåverkan bland förskolebarn samt ljudexponering i förskolan

Sahlgrenska akademin Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa/arbets- och miljömedicin En pilotstudie av temporär hörselpåverkan bland förskolebarn samt ljudexponering i förskolan Delrapport preliminära resultat Hösten 2014 Medverkande forskare Kerstin Persson Waye, professor Sofie Fredriksson, doktorand, leg. audionom Mikael Ögren, PhD, akustiker Michael Smith, doktorand, akustiker Oscar Hammar, PhD, statistiker Vid Arbets- och miljömedicn vid Institutionen för medicin Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet

Sammanfattning Tidigare studier har tidigare visat att både barn och personal på förskolor dagligen exponeras för mycket höga ljudnivåer. Det finns också data som tyder på att barnen utsätts för kraftigare ljudnivåer i diskanten. Det är dock inte känt hur barnens hörsel påverkas av exponeringen. Mätning av otoakustiska distortionsprodukter (DPOAE) har tidigare visat sig användbar för att registrera förändring i hörfunktionen efter bullerexponering. Syftet med föreliggande pilotundersökning var att undersöka förutsättningarna för reliabel mätning av barnens DPOAE i förskolan. Syftet var även att öka kunskapen om eventuella hörselrisker för barnen vid vistelse i förskolans ljudmiljö. I en preliminär analys av föreliggande pilotstudie har dosimetermätningar bland personalen visat att dagsekvivalentnivån i medeltal överskrider det undre insatsvärdet 80 db LAeq. Även den maximala nivån överskrider i medeltal gränsvärdet på 115 db LAFmax. Mätningar av barnens ljudexponering tyder på att de exponeras för än högre nivåer. Mätningar av hörseln bland barnen försvårades av att hälften av barnen hade en abnormal mellanörefunktion, troligen på grund av pågående infektion (C eller B-kurva i tympanogrammet). Detta reducerade antalet användbara mätningar för analys av DPOAE. En preliminär analys av hörselmätningarna visade dock ändå en signifikant sänkning av DPOAE-amplituden från morgon till eftermiddag för 6kHz och höger öra vid mätningar i slutet av veckan. En tendens till förändring kunde även ses vid jämförelse av denna mätfrekvens från morgon i början av veckan till eftermiddag i slutet av veckan. För mätningar i början av veckan och för de andra frekvenserna kunde inga signifikanta skillnader påvisas mellan morgon och eftermiddag. En preliminär analys av ljudmiljön i förskolan uppmätt med konsthuvud visade inte några stora skillnader mellan ett huvud i vuxenstorlek jämfört med ett huvud i barnstorlek, möjligen kunde något högre nivåer ses omkring 6kHz för barnhuvudet. Utifrån denna begränsade pilotstudie finns vissa tecken som tyder på en förändring av de yttre hårcellernas funktion i diskanten och särskilt sänkt i slutet av veckan. Dessa resultat kan tyda på en effekt som uppkommer över tid. Med beaktande av att den undersökta gruppen är mycket liten samt att antalet säkra mätningar av DPOAE var få på grund av troligen temporära mellanöreproblem, så är det mycket angeläget att utföra kompletterande studier med en större population för att möjliggöra säkra slutsatser om hörselrisker för barn vid vistelse i dagens förskolemiljö. 1

Bakgrund Nya studier har visat att både barn och personal på förskolor dagligen exponeras för höga ljudnivåer [1, 2]. Flertalet ljudnivåmätningar har tidigare genomförts i ett stort antal förskolor dels med personburna dosimetrar bland personalen [1], dels också bland barnen [2]. Mätningarna bland barnen visade att den ekvivalenta ljudnivån under vistelse inomhus i förskolan i medel låg på en nivå vid gränsvärdet på 85 dblaeq, som anges i Arbetsmiljöverkets föreskift om buller (AFS 2005:16) [3]. Dessutom visade mätningarna att de maximala nivåerna överskred gränsvärdet på 115 dbfamax. De gränsvärden som anges i föreskriften är satta för att förebygga risk för individen (arbetstagaren) att drabbas av hörselskada vid mångårig bullerexponering. Dagens arbetsmiljölagstiftning innebär dock inte ett fullständigt skydd mot bullerinducerad hörselskada och omfattar inte barnen i förskolan. Generellt anses barn vara en riskgrupp vid bullerexponering i än större utsträckning än vuxna eftersom de leker nära varandra, ibland med leksaker som alstrar starka plötsliga ljud (impulsljud) samt att de ofta inte kan eller förstår att de bör undvika starka ljud [4-6]. Tidigare studier har visat att även mycket små barn redan vid 14 månaders ålder kan få bestående hörselskador orsakat av bullerexponering [7]. Bullerexponering anses därför vanligen vara en av de etiologiska faktorer som bidrar till förvärvad hörselnedsättning bland barn [8, 9]. Forskare har i djurstudier kunnat påvisa att tidig bullerexponering kan ge ökad risk för progressiva skador på neural nivå, jämfört med senare exponering [10]. Det saknas dock kunskap kring huruvida detta även gäller människan. Axelsson m.fl. [11] rapporterade 1987 resultat från en longitudinell studie bland skolbarn i Sverige födda 1968 1970. De fann att hörselnedsättning definierad som tontröskel sämre än 20 db HL mätt med tonaudiometri vid screeningnivå 20 db HL förekom bland 12,8 % av barnen vid 7 års ålder. Hörselnedsättning ökade med ökande ålder bland pojkar från 7 års ålder till 13 års ålder, men inte bland flickor. I en tvärsnittstudie från 2001 rapporterade Niskar m.fl. [12] att 12,5 % av barn mellan 6 19 år uppvisade bullerinducerad hörselnedsättning i ena eller båda öronen, definierad som en nedsättning mellan 3-6 khz med en V-formad audiogramkonfiguration liknande en så kallad buller-dip. Hörselnedsättning var även i denna studie vanligare bland pojkar jämfört med flickor samt vanligare i åldrarna 12 19 år jämfört med 6 11 års ålder. I den lägre åldersgruppen uppvisade ändå hela 8,5 % av barnen en hörselskada. Studier bland förskolebarn är dock så gott som obefintliga. 2

En anledning till att få studier genomförts bland yngre barn kan vara att hörselnedsättning i allmänhet mäts med tonaudiometri. Bland förskolebarn mäts tonaudiometri vanligen vid en fast screeningnivå på 10-20 db HL och ibland även med så kallad lekaudiometri eller observationsaudiometri om barnet inte klarar av att medverka. Denna mätmetod gör det omöjligt att upptäcka mindre försämringar i hörseln, såsom exempelvis en tillfällig nedsättning efter vistelse i bullrig miljö (eng. temporary threshold shift, TTS). Audiometri kräver barnets fulla medverkan och kan därför även ge större osäkerhet jämfört med mätning på äldre barn eller vuxna. Idag används därför i allt större utsträckning objektiva metoder, såsom elektrofysiologiska mätningar eller otoakustiska emissioner [8]. Flertalet studier har visat att otoakustiska emissioner (OAE) kan registrera tidiga förändringar på hörseln. Metoden anses därför kunna vara ett mer sensitivt test jämfört med tonaudiometri vad gäller bullerinducerad hörselnedsättning [13]. Registrering av otoakustiska distortionsprodukter (DPOAE) är en form av sådan mätning [14]. Studier har exempelvis kunnat visa på förändringar i uppmätta otoakustiska emissioner direkt efter exponering för live-musik [15]. Dessa förändringar kan tänkas vara orsakade av temporära hörselnedsättningar eftersom sådant samband setts i tidigare studier [16]. Det finns få studier publicerade kring hur barn reagerar på höga ljudnivåer. Nya studier utförda vid institutet före teknisk akustik i Aachen, Tyskland [17] visar att anatomin hos barn resulterar i ljudöverföringsfunktioner (eng. head related transfer functions, HRTF) som inte är jämförbara med vuxnas. Detta leder bland annat till en förstärkning av ljudnivån inom det högre frekvensområdet 6-7 khz, vilket ska jämföras med förstärkningen hos vuxna som ligger vid 3 khz. Denna anatomiska och akustiska skillnad finns kvar ända upp till 6-7 års ålder då hörselgångens diameter och längd börjar likna den vuxnes. Dessa förhållanden gör sannolikt att både exponeringen och möjligen även upplevelsen av ljud är olika för barn och vuxna. Eftersom en förstärkning av ljud i de högre frekvenserna, såsom ett skrik, kan upplevas som mycket obehagligt bör inte bara bedömningen av risk för hörselnedsättning utan möjligen också risk för annan hörselskada såsom ljudkänslighet studeras specifikt bland barn. Egna tidigare studier [2, 18] har visat att barn reagerar negativt på obehagliga ljud, speciellt skrapande och skärande ljud med kroppsliga symptom i huvudet, bröstet eller magen. En mycket stor andel av barnen i studien, över 70 %, anammade även olika koping-strategier för att undvika obehagliga ljud exempelvis genom att hålla för öronen, vilket ytterligare stödjer teorin om att barn upplever dessa ljud som obehagliga. 3

Föreslaget projekt avser alltså att undersöka om förskolebarns hörsel påverkas temporärt av ljudmiljön i förskolan. Denna information kommer tillsammans med mätningar gjorda med en särskild torso i barnstorlek, som mäter hur små barn exponeras för ljud att vara en första viktig byggsten för en ökad kunskap om hur små barns hörsel påverkas i sin vardag. Resultaten från studien kommer att kunna användas för att skatta problemets omfattning och karaktär. Denna grund är nödvändig för att kunna planera ytterligare mer omfattande undersökningar inom detta viktiga område. Syfte och frågeställningar Det övergripande syftet med detta projekt är att bidra med kunskap för att göra en riskbedömning om ljudmiljön i förskolan påverkar barnens hörsel. Specifika frågor som vi kommer att undersöka är: Påverkas barnens hörsel temporärt av bullerexponering i förskolan under en dag respektive en vecka, definierat som en försämring av funktionen i de yttre hårcellerna mätt med DPOAE? Uppvisar barn med högre bullerexponering (uppmätt ljudnivå samt exponeringstid) större negativ påverkan på hörseln, enligt ovan angivna definition? Hur skiljer sig den ljudbild som barn uppfattar på förskolan från den som en vuxen person hör, uppmätt med en artificiell barn-torso jämfört med en torso i vuxenstorlek? Metod och preliminära resultat Utvalda förskolor Två förskolor deltog i pilotprojektet. Förskola 1 deltog i alla tre moment: hörselmätning av barn på förskolan, dosimetermätning på samma barn samt vid ljudmiljömätning med konsthuvud i aktivitetshall samt under lunch vid ett matbord. För de två första momenten (hörselmätning och dosimetermätning) på förskola 1 inkluderades två avdelningar med totalt 40 barn och 2-5 vuxna på respektive avdelning beroende på tid på dagen. De två avdelningarna delade på en gemensam lekhall, men hade under dagen separata aktiviteter i 4

varsin avskild del av förskolan. På avdelning A var barnen mellan 4 och 6 år och på avdelning B var barnen från 1 år upp till 4-5 år. Utav de 40 barnen på de två avdelningarna deltog totalt 20 barn i hörsel- och dosimetermätningarna. Vid mätning i lekhall samt under lunch deltog barn från avdelning B. På samma förskola (våningen ovanför) fanns ytterligare fyra avdelningar, men dessa ingick inte i studien. Förskola 2 deltog endast vid det sista momentet, ljudmiljömätning med konsthuvud i aktivitetshall samt under lunch vid matbord. Barn från två olika avdelningar deltog vid mätning i aktivitetshall och från en av dessa avdelningar under lunch. Åldern på dessa barn var 3-6 år och det fanns under mätningen 4 vuxna närvarande, två från respektive avdelning. Förskola 1 valdes ut baserat på dess storlek (flera avdelningar att tillfråga om deltagande) och tillgång till en större aktivitetshall att genomföra specialmätningar av ljudmiljö med konsthuvud. Dessutom fanns resultat från tidigare ljudmätningar genomförda av extern part som underlag och på avdelningarna hade inga särskilda akustiska ombyggnationer genomförts nyligen. Taket var exempelvis utrustat med en äldre variant av fast monterade akustikplattor i absorptionsklass D [19]. Förskola 2 valdes ut till ljudmiljömätningarna baserat på att den hade en liknande aktivitetshall, men där större akustiska ombyggnationer hade genomförts under ett tidigare forskningsprojekt, bland annat med mjukt akustikgolv och absorptionspaneler på väggarna [2]. Utvalda barn i förskola 1 Utav de 40 barnen på de två avdelningarna på förskola 1 deltog de barn vars vårdnamdshavare lämnade samtycke till deltagande samt att barnen ville delta. Totalt 20 barn (10 flickor och 10 pojkar) deltog i enkätstudie, hörsel- och dosimetermätningar. Tolv av barnen gick på avdelning A och 8 barn gick på avdelning B. Barnen var i åldrarna 3-6 år (medelålder 4,8 år). Enkätsvar från förskola 1 Inför projektets start delades enkäter ut till vårdnadshavare på förskola 1. De som ville delta i projektet lämnade in ifylld enkät tillsammans med en samtyckesblankett. Av de 20 barnen som deltog (med samtycke) var det två vårdnadshavare som inte lämnade in enkäten, trots påminnelse. I medel hade barnen börjat på den aktuella förskolan vid 3 års ålder (1,5 5 års ålder). Alla barn gick på förskolan varje dag, bortsett från två barn som gick 3-4 dagar per vecka. 5

Av de 18 svar som inkom från vårdnadshavarnas enkät svarade 14 att barnet bedömdes ha gott eller mycket gott allmänt hälsotillstånd senaste tre månaderna. På samma fråga bedömdes tre barn ha någorlunda allmänt hälsotillstånd och ett barn bedömdes ha dåligt tillstånd på grund av astma. Inget barn bedömdes ha mycket dåligt hälsotillstånd. Två barn uppgavs under de senaste månaderna ofta (varje vecka) vara trött och ett barn uppgavs ofta vara hes/halstorr. Inget barn hade ofta huvudvärk eller ont i magen. Tio vårdnadshavare uppgav att barnet var efter en dag på förskolan var trött någon/några gånger per vecka, tre av dessa uppgav att barnet någon/några gånger per vecka ville gå och lägga sig när det kommit hem från förskolan. Samma tre barn hade också svårt att somna på kvällen efter en dag i förskolan. Fem av barnen var mycket trötta på morgonen. Vidare svarade vårdnadshavare till fyra av barnen att barnet hade genomgått hörselkontroll de senaste två åren. Två av dessa barn hade gjort hörselkontroll på grund av misstanke om dålig hörsel. Ett av barnen hade fått rör inopererat på grund av otosalpingit. På frågan om barnet hade känd hörselnedsättning svarade två föräldrar vet inte och en förälder svarade ja, med kommentaren att barnet fått remiss till Öron-näsa-hals pga. misstänkt otosalpingit (samma barn som testade hörseln på grund av otosalpingit). Resterande 15 svarade nej på frågan om barnet hade en känd hörselnedsättning. Två av barnen rapporterades ha klagat över öronsus/tinnitus under de senaste 3 månaderna. För tre av barnen angav föräldrarna att de så gott som dagligen bad barnet att sänka ljudet på TV, dator eller musik från högtalare under de senaste 3 månaderna. Föräldrarna till fyra av barnen uppgav att barnet ofta eller alltid pratade med hög röst. Sex av barnen hade haft ont i öronen, halsinfektion eller förkylning två eller fler gånger senaste 3 månaderna och ytterligare 8 barn hade haft det en gång senaste 3 månaderna. Endast ett barn bedömdes varit hes utan förkylning senaste 3 månaderna och ytterligare fyra hade sällan varit hes, medan resterande 13 barn aldrig varit hes utan förkylning senaste 3 månaderna. När barnen kom för hörseltest började mötet med småprat och en kort enkät med bilder och frågor om barnets ålder samt barnets upplevelse av ljudmiljön på förskolan. Alla barn svarade på frågorna. Där framkom att hälften av barnen upplevde att det kändes i kroppen när de hörde starka och höga ljud på förskolan. Genom att peka på en bild på en tecknad kropp svarade fyra av dessa barn att det kändes i magen, tre svarade att det kändes i öronen och ett barn svarade att det kändes i halsen när man pratar högt. Ett barn svarade att det kändes tråkigt och ett barn svarade att det kändes bra. Ett av barnen som svarade att det kändes i 6

öronen sa även att det kändes i benen att man blir springig när det är mycket ljud. Tolv barn svarade att det kändes i kroppen när de hör skärande, rivande ljud, t.ex. gnissel och skrap. Tre av dessa svarade att det kändes i öronen och två svarade huvudet. Ytterligare två svarade magen och tre svarade att det kittlas. Ett barn svarade att det kändes läskigt och ett svarade inte var det känns. Dosimetermätning ljudnivå på förskola 1 På förskola 1 mättes ljudexponering för de barn som deltog vid hörselundersökning. Dosimetermätningarna gjordes med personburna dosimetrar (Larson Davies Spark modell 705+), som av barnen bars med en specialdesignad väst där mikrofonen fästes på vänster axel, se figur 1. På den vuxna personalen fästes mikrofonen med en klämma på vänster axel. Dosimetern registrerade A-vägda ekvivalenta (Leq) och maximala (LFmax) nivåer med samplingsinterval på 30 sekunder. Mätningen på respektive barn gjordes under de två dagar som de deltog i hörselmätningen. Mätaren slogs på efter hörseltest på morgonen och togs av innan hörselmätning på eftermiddagen. Dosimetrarna kalibrerades varje morgon och data laddades in i slutet på varje mätvecka. Som kontrollmätning bars också en dosimeter på en av de vuxna i personalen under varje mätdag på den avdelning barnen vistades. Totalt mättes ljudnivå med dosimeter under 15 mätdagar. En av dessa dagar mättes dock endast på en vuxen, de övriga 14 dagarna även på barnen. Av de 15 mätdagarna var 8 på avdelning A och 7 på avdelning B (varav en av de 7 dagarna endast på personal). På grund av felande mätare eller uteblivna barn samlades totalt 32 dosimetermätningar in från barn och 15 mätningar från personal. Figur 1. Dosimeter fäst på specialdesignad väst för förskolebarnen. 7

Resultat från de 15 mätningarna på personalen visade ett aritmetisk medelvärde för dagsekvivalentnivån på 81 db LAeq (intervall 78 86 db LAeq). Mätningarna var i medel 9 timmar. Preliminärt har rådata analyserats där starttiden varit omkring 7 på morgonen till omkring fem på eftermiddagen samt där även utevistelse och raster inkluderats. Detta innebär att ekvivalentnivån inomhus under arbetspasset troligen är något högre. Det var endast 1 db skillnad i LAeq mellan avdelning A och B, där avdelning B hade det något högre medelvärdet för LAeq. För personalen var medelvärdet på maximalnivån 118 db LAFmax. Ingen skillnad sågs mellan avdelningarna. Preliminära data från barnens dosimetermätningar visar generellt något högre nivå. Närmare analys kommer dock att genomföras av barnens mätningar samt där tid utomhus exkluderas ur data. Hörselmätningar på barnen i förskola 1 Hörselundersökning genomfördes på de 20 barn som deltog i dosimetermätningarna. För bedömning av eventuell påverkan på hörseln under dagen och under veckan mättes otoakustiska distortionsprodukter (DPOAE) på varje barn på morgonen och eftermiddagen dag 1 (i början av veckan) samt morgon och eftermiddag dag 2 (i slutet av veckan). Bakgrundsnivån i mätrummet var 49 db LAeq under 8-10 timmars mättid dagtid (då ingen aktivitet fanns i rummet). För att bedöma eventuell förekomst av vax i hörselgången samt mellanörestatus gjordes otoskopi inför DPOAE och tympanometri efter DPOAE. Tympanometri mättes efter DPOAE endast på morgonen. Mätutrustningen som användes både för tympanometri och DPOAE var en Interacoustic Titan. Tympanometri mättes inte på ett barn som hade rör i trumhinnan samt ett barn som hade en nyligen läkt hål på trumhinnan för att inte orsaka onödig påverkan. Ett av barnen ville inte medverka vid test och mätningen avbröts då genast. Fyra av barnen uteblev andra dagens mätning och ett av barnen uteblev från båda dagarnas eftermiddagsmätning. Tympanometri mättes med bärton på 226 khz och trycksvep från -400 till +200 dapa. Normal mellanörestatus bedömdes föreligga som typ A- kurva om mellanöretryck (TPP, tympanic peak pressure) var inom området +50 till -150 dapa samt att rörligheten (SA, static admittance) var minst 0,3 mmho. C-kurva bedömdes föreligga om TPP var lägre än -150 dapa och B-kurva bedömdes föreligga om inget kompliansmaximum kunde ses i mätområdet. För DPOAE användes stimulering vid f1 65 db SPL och f2 55 db SPL. Frekvensskillnad mellan de två stimuli-tonerna var inställd på f2/f1=1,22. Sju olika f2 testfrekvenser mättes: 1, 2, 3, 4, 6, 8 och 10 khz i båda öronen. Testet loopade från 1 till 10 khz med automatiskt godkännande om följande kriterier uppfylldes: minst 6 db SNR, DP-amplitud minst -10 db SPL, minst 7 av stimuleringarna vid 8

testfrekvensen godkända samt reliabilitet på minst 98 %. En maximal testtid vid ej godkänt svar vid respektive frekvens sattes till 30 sekunder. Ommätning av enskilda frekvenser genomfördes i efterhand vid behov (t.ex. rörelse, hostning etc.). Hypotesen för hörselmätningen var att en eventuell effekt i form av minskad DPOAEamplitud skulle kunna ses på eftermiddagen jämfört med morgonen och generellt sämre dag 2 än dag 1. Vid analysen valdes endast mätningar där reliabiliteten var större än 80 %. DPOAE amplituden för frekvenserna 3,4 och 6 khz testades för höger och vänster öra separat. Antalet säkra mätningar för 8 och 10 khz var få och valdes bort i analysen och mätningar under 3 khz bedömdes mindre intressanta ur bullersynpunkt i en första analys. I denna pilotstudie valde vi att undersöka eventuell påverkan på DPOAE amplituden från morgon dag 1 till eftermiddag dag 2 samt morgon dag 2 till eftermiddag dag 2. Analysen gjordes med en linjär mixed modell med barn som random effekt och mättid som fixed effekt. Preliminära resultat visar statistiskt signifikant förändring från morgon dag 2 till eftermiddag dag 2 för frekvensen 6 khz och höger öra (F=5,80, df=1, p<0,05). Sänkningen av DPOAE amplituden vid eftermiddagsmätningen var i medeltal 2,58 för de 12 mätningar som inkluderades i analysen. En tendens till sänkt DPOAE amplitud från morgon dag 1 till eftermiddag dag 2 i kunde även ses för samma frekvens och öra, omfattande 15 respektive 14 mätningar (F=3,75, df=1, p=0,077). Vi kunde inte påvisa några signifikanta skillnader mellan mättidpunkt för de andra frekvenserna för något av öronen. Medelvärden och spridning för DPOAE-amplituden vid 6 khz höger öra för de olika mättillfällena och endast de mätningar med reliabilitet över 80 % visas i figur 2. I grafen inkluderades 15 mätningar för första mättillfället och för de andra tre tillfällena inkluderades 12 mätningar. Ett exempel på ett barns DPOAE-amplitud vid alla sju olika testfrekvenser ses i figur 3 samt medelbakgrundsbruset under samtliga fyra mätningar. Tympanometri för barnet i exempel i figur 3 var en typ A-kurva. I den preliminära analysen har hänsyn tagits till abnormal tympanometri genom att exkludera icke reliabla mätningar (mätningar med reliabilitet under 80 %). Vid en inspektion av data visade det sig att reliabiliteten försämrades främst för de mätningar på barn som hade avvikande tympanometri. Intressant att notera är att hela 50 % av barnen hade abnormal tympanometri (B eller C-kurva) med kriteriet att mellanöretrycket (tympanic peak pressure) låg mellan +50 till -150 dapa i något öra vid någon av de två mätdagarna. Om även admittansen (static admittance) togs med i beräkningen med normalgränsen minst 0,3 mmho, så var det hela 65 % av barnen som hade abnormal tympanometri. 9

P=0,077 P<0,05 Figur 2. Box-plot över medelvärde för DPOAE-amplitud (y-axel) för höger öra vid 6 khz vid de fyra olika mättillfällena (x-axel). Endast data med reliabilitet över 80 % inkluderas i denna graf. Amplitud db SPL 20 15 10 5 0-5 -10-15 -20-25 DP morgon dag 1 DP eftermiddag dag 1 DP morgon dag 2 DP eftermiddag dag 2 Medel bakgrundsbrus Figur 3. Exempel på ett barns DPOAE-amplitud (y-axel) vid 7 mätfrekvenser (x-axel) i höger öra vid de fyra olika mättillfällena (respektive linje/färg). Som referens visas medelnivån på bakgrundsbruset för de fyra mättillfällena. 10

Ljudmiljömätning med konsthuvud på förskola 1 och 2 För att bedöma huruvida barns öron exponeras för högre ljudtryck än vuxna gjordes mätningar med två konsthuvud, som är modeller av ett huvud med mikrofoner placerade vid hörselgångens mynning. Denna metod mäter skillnaden i ljudtryck till följd av olika huvudform och avstånd mellan axlar och öra, men tar inte hänsyn till skillnader i hörselgång, mellanöra och inneröra. Mätningar med konsthuvud i vuxenstorlek (HMS III från HEAD acoustics) samt barnhuvud [17], genomfördes i aktivitetshall i två olika förskolor, se figur 3. Rummen var till ytan jämförbara, men förskola 2 hade genomgått akustiska åtgärder bland annat med inläggande av mjukt golv, och mjukt material på nedre delen av väggen samt dämpande akustiklattor i taket. I aktivitetshallen på förskola 1 (samma förskola som dosimetermätningar genomfördes på) fanns endast en äldre typ av lågdämpande akustikplattor fästa i taket. Jämförelse av data från mätningarna med vuxenhuvud och barnhuvud visade ingen stor skillnad i respektive miljö. För området kring 1 4 khz är det något högre nivåer vid mätningar med vuxenhuvudet än barnhuvudet, och i området 6 khz är det något högre nivå vid mätning med barnhuvud, detta illustreras i figur 4 särskilt från mätning i förskola 1. På grund av skillnader i förutsättningar (antal barn och typ av aktivitet) vid mätning i de två olika förskolorna är jämförelse mellan förskolorna inte relevant. Vid mätning i förskola 1 lekte ca 10 barn en strukturerad styrd lek under samarbete. I förskola 2 lekte ca 15 barn fritt med stoj och spring utan pedagogisk styrning. Figur 3. Bild på konsthuvuden i aktivitetshall på förskola 2. Vuxenhuvud HMS III (HEAD Acoustics) till vänster i bild och barnhuvud till höger i bild. 11

Figur 4. Jämförelse mätning under av ljudmiljön i förskola 1 i övre grafen och förskola 2 i undre grafen. Grafen visar ljudnivån i medel under 10 minuter. HMS är vuxenhuvud, CHD är barnhuvud. R står för mätning från mikrofon motsvarande höger öras hörselgångsmynning och L motsvarar vänster. 12

Diskussion Idag har vi en situation där majoriteten av befolkningen troligen kommer att ha exponerats för betydligt högre ljudnivåer under en ökad del av livet jämfört med vad som varit fallet tidigare. Majoriteten av dagens barn och ungdomar har gått i förskola under många år, har ökade lyssningsvanor vad gäller musik samt exponeras för höga nivåer på diskotek. Barngruppernas storlek i förskolan har ökat från 14,4 barn 1990 till 17 barn 2011 (Skolverket 2011). Detta kan utöver övrig fritidsexponering såsom musik, ljud från leksaker och dylikt medföra att barnen exponeras för buller i högre grad idag jämfört med tidigare. Ljudnivåmätningarna på barnen kommer att analyseras närmare. En preliminär analys visar dock att mätningarna på personalen överskrider det undre insatsvärdet 80 db LAeq. Nivåerna var jämförbara med tidigare mätningar [2]. Dessutom har data i den preliminära analysen inkluderat tyst nivå tidigt på morgonen och sent på eftermiddagen då mätaren inte burits samt utomhusvistelse och rast. Detta innebär att medelnivån under arbete inomhus på förskolan kan vara ännu högre. Tidigare dosimetermätningar på förskolebarn har visat att barnen generellt har något högre nivåer än personalen. Anledningen tros vara att barnen befinner sig närmare leken och närmare de höga ljudnivåerna. Jämförelser med mätning med vuxenhuvud jämfört med ett konsthuvud i barnstorlek visade inga dramatiska skillnader. Vi kommer att utföra ytterligare studier för att säkerställa dessa resultat. Resultat från laboratoriemätningar visar dock att barn exponeras för högre amplituder främst i diskanten på grund av deras anatomi samt på grund av storleken på hörselgången [17]. Vår pilotundersökning visar viss tentens till detta vid 6 khz. Hörselundersökningarna på barnen visade sänkning av DPOAE-amplituder mellan mättillfällen på morgonen och eftermiddagen och en tendens till sänkning mellan morgonen i början av veckan och eftermiddagen i slutet av veckan för 6 khz i höger öra. Detta är intressant eftersom modelleringar av barnens hörsel i studier utförda i Aachen visar på en förstärkning av det högre frekvensområdet [ibid]. Vi kunde inte påvisa förändringar av andra frekvenser eller motsvarande för vänster öra. Ett problem i analys och mätning var dock att hälften eller mer av barnen hade abnormal mellanörefunktion, vilket påverkade mätningen av DPOAE och innebar att flera av de till antalet få mätningarna fick exkluderas från analysen på grund av låg reliabilitet i mätningen. Abnormal tympanometri med undertryck innebär vanligen att mellanöresystemet blir mindre rörligt, vilket kan ge en dämpning av ljudnivån in till innerörat. Detta kan antas vara skyddande mot höga ljudnivåer. Dock är det oklart vilka 13

frekvenser som dämpas eftersom tympanometri i denna pilot endast mättes vid 226 Hz. Nyare mätutrustning för multifrekvens-tympanometri fanns inte tillgänglig i aktuellt pilotprojekt. Vidare är risken också att de barn som tillfälligt har försämrad hörsel på grund av mellanöreproblematik höjer rösten mer. Möjligen kan detta orsaka högre ljudnivå i barngruppen. Detta måste dock undersökas närmare. Det tycks också väsentligt att fråga huruvida barngruppens storlek och möjligheten till god hygien på förskolan samt eventuell sjuknärvaro orsakar denna höga förekomst av abnormal tympanometri. Tilläggas bör att mätningarna i pilotstudien genomfördes under slutet av februari samt mars månad, vilket enligt vissa kan antas vara månader med högre förekomst av förkylning och virusinfektion. Sex av vårdnadshavarna uppgav att deras barn hade haft ont i öronen, halsinfektion eller förkylning mer än en gång de senaste 3 månaderna och ytterligare åtta uppgav att barnet haft dessa symtom en gång under de senaste 3 månaderna. Det var ingen perfekt överensstämmelse mellan vårdnadshavarnas svar gällande förkylning och abnormal tympanometri, exempelvis hade två barn med infektion mer än två gånger normal tympanometri och tvärtom två barn utan infektion hade abnormal tympanometri. Sammanfattningsvis visar pilotundersökningen på att det var möjligt att mäta otoakustiska emissioner bland förskolebarnen i deras miljö. Studien bekräftar tidigare undersökningar om att barn och personal exponeras för mycket höga ljudnivåer i förskolan. Resultaten tyder på att vistelse i förskolans ljudmiljö kan ge förändringar av de yttre hårcellernas funktion. Med tanke på den stora andelen barn som hade försämrad mellanörefunktion och det därmed begränsade antalet reliabla mätningar av DPOAE måste resultaten tolkas med stor försiktighet. Det är mycket angeläget att komplettera studien. Referenser [1] Bertilsson A., Hagaeus A.-C., Sandqvist Y., Skagelin K., Björkman M., Barregård L. (2003). Rapport från ljudnivåmätningar på förskolor och skolor i Lidköping och Skara kommun 2000-2003: Lidköpings kommun, Skaras kommun och Västra Götalandsegionens Miljömedicinska centrum. [2] Persson Waye K., Agge A., Lindström F., Hult M. (2011). God ljudmiljö i förskola - Samband mellan ljudmiljö, hälsa och välbefinnande före och efter åtgärdsprogram: Arbetsoch miljömedicin Göteborgs Universitet. Rapport nr 2:2011. 14

[3] AFS 2005:16; Buller. Arbetsmiljöverkets föreskrifter. [4] Passchier-Vermeer W. (2000). Noise and health of children. Leiden: TNO report PG/VGZ/2000.042. [5] Evans G.W., Lepore S.J. (1993). Nonauditory effects of noise on children: a critical review. Child Environ.10:31-51. [6] Segal S., Eviatar E., Lapinsky J., Schlamkovitch N., Kessler A. (2003). Inner ear damage in children due to noise exposure from toy cap pistols and firecrackers : A retrospective review of 53 cases. Noise & health.5(18):13-18. [7] Brookhouser P.E., Worthington D.W., Kelly W.J. (1992). Noise-induced hearing loss in children. Laryngoscope.102:645-55. [8] Walch C., Anderhuber W., Köle W., Berghold A. (2000). Bilateral sensorineural hearing disorders in children: etiology of deafness and evaluation of hearing tests. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology.53:31-38. [9] Riga M., Psarommatis I., Lyra C., Douniadakis D., Tsakanikos M., Neou P., Apostolopoulos N. (2005). Etiological diagnosis of bilateral, sensorineural hearing impairment in a pediatric Greek population. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology.69:449-55. [10] Kujawa, S. G., & Liberman, M. C. (2006). Acceleration of age-related hearing loss by early noise exposure: evidence of a misspent youth. The Journal of Neuroscience, 26(7), 2115-2123. [11] Axelsson A., Aniansson G., Costa O. (1987). Hearing loss in school children. Scand Audiol.16:137-43. [12] Niskar A.S., Kieszak S.M., Holmes A.E., Esteban E., Rubin C., Brody D.J. (2001). Estimated Prevalence of Noise-Induced Hearing Threshold Shifts Among Children 6 to 19 Years of Age: The Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994, United States. Pediatrics.108(1):40-43. [13] Lapsey Miller J.A., Marshall L. Otoacoustic emissions as a preclinical measure of NIHL and susceptibility to NIHL. In: Robinette MS, Glattke TJ, eds. Otoacoustic Emissions, Clinical Application. Third ed. New York: Thieme 2007:321-41. [14] Job A., Raynal M., Kossowski M., Studler M., Ghernaouti C., Baffiono-venturi A., Roux A., Darolles C., Guelorget A. (2009). Otoacoustic detection of risk of early hearing loss in ears with normal audiograms: A 3-year follow-up study. Hearing Research.251:10-16. 15

[15] Ordoñez R., Hammershøi D., Voetmann J. (2012). Changes in otoacoustic emissions after exposure to live music. Acoustics 2012; Hong Kong; p. 1-6. [16] Vinck B.M., Van Cauwenberge P.B., Leroy L., Corthals P. (1999). Sensitivity of Transient Evoked and Distortion Product Otoacoustic Emissions to the Direct Effects of Noise on the Human Cochlea. Audiology.38:44-52. [17] Fels J. (2008) From children to adults: How binaural cues and ear canal impedances grow [Thesis for doctoral degree]. Aachen: Institute of Technical Acoustics; Aachen University. [18] Persson Waye K., Van Kamp I., Dellve L. (2012). Validation of a questionnaire measuring pre-school children s reaction to and coping with noise. Submitted to Occupational and Environmental Medicine. [19] Dunne K. (2013). Mätning av efterklangstid i förskolemiljö, Västra Göteborg. Slutrapport SWECO ENVIRONMENT AB på uppdrag av Lokalförvaltningen Göteborgs Stad. Uppdragsnummer 1310025007. 16