H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R Eva-Charlotte Bernthson, verksamhetschef Habiliteringsverksamheten i Sörmland 2011-11-17 HH-HOH10-064 PVN-HSF12-048 Överenskommelse angående ansvarsfördelning mellan primärvårdsnivå i kommun och landsting och Habiliteringsverksamheten Detta dokument är ett förtydligande inom TRYGGVE-överenskommelsen, dvs skatteväxlingen av hemsjukvården. Överenskommelsen gäller sjukgymnastik- och arbetsterapiinsatser, för personer med funktionsnedsättning över 18 år. Överenskommelsen gäller oberoende av boendeform. Alla tidigare överenskommelser har upphört i och med TRYGGVEöverenskommelsen. Gemensamma utgångspunkter/grundsyn: Tröskelprincipen Huvudinriktningen är att öppenvårdsbesök ska utföras på mottagning. Hembesök ska endast erbjudas de personer som inte själva eller med hjälp av andra kan ta sig till öppenvårdsmottagning på vårdcentralen eller sjukhuset. Behovet av insats och rimligheten att ta sig till mottagningen avgör om insatsen ska utföras i hemmet eller på mottagning. Bedömningen är beroende av den aktuella situationen och kan innebära att kommunen gör hembesök vid särskilda tillfällen hos en patient som normalt behandlas på mottagningen. Principen innebär att hembesök såväl till patienter som är inskrivna i hemsjukvård som till patienter som inte är inskrivna i hemsjukvården ingår i kommunens åtagande. (Kommunalisering av hemsjukvården. Praktiska anvisningar till hemsjukvårdsavtalet. Mars 2010.) Primärvårdsnivån är med i ärendet från början alternativt kommer in tidigt när övergång från barn till vuxen är aktuell. Överrapportering mellan verksamheterna skall ske på ett strukturerat sätt med en tydlig ansvarsfördelning. Om ärendet först aktualiseras på specialistnivå ansvarar denna för att primärvårdsnivån kopplas in. Specialistnivån har en konsultativ roll där en viktig del är att föra ut kunskap om funktionshindret till kollegor och nätverk. Målgruppen har som regel många kontakter i sitt professionella nätverk. Det är inblandade verksamheters ansvar att hjälpa brukaren/patienten att komma rätt. Riktlinjerna i SOSFS 2008:20 skall tillämpas för att underlätta samordningen av insatser. Alla insatser kan finnas både på primär- och specialistnivå. 1
Nedanstående lista är exempel på insatser. Ansvarsfördelning: PRIMÄRVÅRDSNIVÅ (Kommun och Vårdcentral) Denna nivå är den 1:a instansen för bedömning och insats. Aktivitets- och funktionsbedömning. Funktionsuppehållande träning Hjälpmedel Bostadsanpassningar Handledning till personal Träning/behandling SPECIALISTNIVÅ (Habiliteringsverksamheten) Konsultinsats Vid insatser som görs tillsammans med primärvårdsnivån är insatsen tidsbegränsad till dess åtgärden är väl integrerad i personens omgivning och till dess att primärvårdsnivån har kunskap att överta behandlingsansvaret. Gruppverksamhet för att främja brukarens delaktighet - Diagnoskunskap - Möta andra i samma situation - Transitionsprocessen, frågor inför vuxenblivande Syfte med gruppverksamhet är att främja brukarens delaktighet genom att ge ökad kunskap och få möjlighet att möta andra i samma situation. Specifik tidsbegränsad intensiv habiliteringsinsats - Ex vid botox- behandling : Habiliteringsverksamhetens uppdrag och målgrupp, för personer över 18 år. SID 2(5)
Beskrivning av habiliteringsverksamhetens uppdrag och målgrupp för personer över 18 år. Habiliteringsverksamheten i Sörmland ingår i förvaltningen Habilitering och Hjälpmedel, Landstinget Sörmland. Verksamheten vänder sig till barn, unga och vuxna upp till 65 år, med varaktiga funktionsnedsättningar, såsom autismspektrumtillstånd, hjärnskada, rörelsehinder och utvecklingsstörning. En kombination av flera funktionshinder är vanlig. Målet med habilitering är att skapa förutsättningar för delaktighet, självständighet och ett aktivt liv genom utvecklande, stödjande och kompenserande insatser. Verksamheten är geografiskt indelad med tvärprofessionella team och finns i Eskilstuna, Katrineholm och Nyköping. Aktuella insatser planeras tillsammans med brukare och/eller dennes företrädare och dokumenteras i sk habiliteringsplan. Barnet/ungdomen skall tidigt erhålla kunskap om sin funktionsnedsättning och vara delaktig i planeringen av habiliteringsinsatser. Samverkan med och kunskapsöverföring till andra i brukarens nätverk är ofta en förutsättning för att stödja en fungerande vardagssituation. Frågeställningar för vuxna som remitteras till Habiliteringsverksamheten kan vara: Psykosociala, funktionsuppehållande och eller kompenserande insatser från Habiliteringsverksamheten med fokus på konsekvensen av funktionsnedsättningen i vardagen. Stöd och insatser kan samtidigt behövas från andra verksamheter inom eller utom landstinget. Utredning i syfte att fastställa diagnos vid frågeställning inom autismspektrat. Utredning om personkretstillhörighet enligt LSS, inför beslut om kommunal LSS-insats. Enskilda konsultinsatser, där annan verksamhet inom eller utom landstinget har behandlingsansvaret men där Habiliterings-verksamhetens specifika kompetens efterfrågas. Habiliteringsverksamhetens insatser syftar till att: Ge stöd och kunskap till den vuxne kring funktionsnedsättningen, förmedla strategier till den enskilde och nätverket, i syfte att vardagen skall fungera. Ge insatser i syfte att bibehålla och förstärka förmågor. Upprätta personlig plan/habiliteringsplan i samverkan med den vuxne. Diagnostik och utredning av funktionsnedsättning samt livssituation. Ge psykosocialt stöd utifrån behov som relateras till funktionshinder. SID 3(5)
Ge information och vägledning kring samhällsstöd. Samordning av insatser, då flera aktörer finns runt brukaren. Ge vägledning vid övergång till annan verksamhet, om/när behov finns. Medicinska behov för vuxna inom målgruppen skall tillgodoses av andra verksamheter i landstinget, behovet avgör vilken verksamhet. Detta dokument innehåller överenskommelse angående ansvarfördelning mellan primärvårdsnivån och habiliteringsverksamheten i kommun och landsting, i Södermanlands län Överenskommelsen gäller sjukgymnastik- och arbetsterapiinsatser, för personer med funktionsnedsättning över 18 år.. SID 4(5)