Att leva med typ 2-diabetes - En litteraturstudie om patienters upplevelser.

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Att leva med typ 2-diabetes - En litteraturstudie om patienters upplevelser. Författare Amanda Jansson Maria Lysén Handledare Katarina Hjelm Examinator Christine Leo Swenne Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp 2018

SAMMANFATTNING Bakgrund: Diabetes är en kronisk sjukdom som ökat de senaste decennierna och som spås fortsätta öka framöver. Behandlingen grundar sig på förändrade levnadsvanor och ställer krav på patienten att bedriva egenvård. För att sjuksköterskan ska kunna bemöta dessa personer på bästa sätt krävs kunskap om deras upplevelser. Syfte: Syftet med studien var att beskriva vuxna personers upplevelser av att leva med typ 2- diabetes samt att diskutera hur sjuksköterskan kan stödja dessa personer till god egenvård. Metod: Litteraturstudie baserad på 15 originalartiklar med kvalitativ ansats. Resultat: Formulerades i tre områden: Nytt vardagsliv, omgivningens påverkan samt kunskap och vårdrelationer. Personer med typ 2-diabetes kunde uppleva sjukdomen med dess krav på livsstilsförändringar krävande men även som en möjlighet till mer hälsosamma levnadsvanor. Det kunde vara svårt att acceptera sjukdomen och i dess spår beskrevs känslor som chock, ilska, oro och rädsla. Stöd från närstående kunde underlätta vardagen, men ibland upplevdes istället en bristande förståelse. Samtal med andra diabetiker om upplevelser gav kunskap, stöd och inspiration. Utbildning om diabetes värderades högt av många patienter, särskilt vid insjuknandet. Stöd, tydliga regler och information gällande prioritering av egenvårdsåtgärder efterfrågades. Viktigt vid kontakt med sjuksköterskan var ett personcentrerat bemötande med realistiska mål. Tillgänglighet och kontinuitet i vårdmötet ökade känslan av trygghet i egenvården. Slutsats: Litteraturstudien gav en fördjupad förståelse av upplevelserna hos personer med typ 2-diabetes. Med sjukdomen följer krav på egenvård och förändrade levnadsvanor som kunde upplevas utmanande. För att bedriva god egenvård behövde personerna stöd och utbildning från sjuksköterskan. Nyckelord: Diabetes mellitus typ 2, patient, upplevelse, stöd. 1

ABSTRACT Background: Diabetes is a chronic disease that has become increasingly common and that is expected to continue increasing. The treatment is based on changes in life style and requires the patient to perform self-care. In order for the nurse to be able to support these people, an understanding of their experiences is vital. Aim: The purpose of this study was to describe adults' experiences of living with type 2 diabetes as well as to discuss how the nurse can support and encourage these people to a good self-care. Method: A literature review based on 15 original papers. Results: Formulated in three areas: New everyday life, impact from social surroundings, knowledge and healthcare relationships. People with type 2-diabetes could experience the disease with its requirements on lifestyle changes demanding, but also as a possibility to adopt healthier habits. It could be difficult for some to accept the disease and patients described feelings of shock, anger, anxiety and fear. Support from family and friends could facilitate everyday life, but not always. Sharing experiences with other diabetics provided knowledge, support and inspiration. Education about diabetes was highly valued, especially in the beginning of the disease. In the contact with the nurse it was important with a person-centred response and realistic goals. Patients wanted support, clear rules and information regarding the prioritization of self-care measures. Availability and continuity from the healthcare increased the patients sense of confidence in self-care. Conclusion: This literature study gave a deeper understanding of how people with type 2- diabetes experienced life with diabetes. The requirements of self-care and change of life style that comes with the disease could be challenging. In order to perform self-care, the patients needed support and education from the nurse. Keywords: Diabetes mellitus type 2, patient, experience, support. 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 1 Symtom och komplikationer... 1 Behandling... 2 Kronisk sjukdom... 3 Teoretisk referensram... 3 Problemformulering... 4 Syfte... 5 Frågeställningar... 5 METOD... 5 Design... 5 Sökstrategi... 5 Databaser och sökord... 5 Inklusionskriterier... 6 Exklusionskriterier... 6 Sökresultat... 6 Bearbetning och analys... 7 Kvalitetsanalys... 7 Resultatanalys... 8 Forskningsetiska överväganden... 8 RESULTAT... 8 Nytt vardagsliv... 9 Förändrade levnadsvanor och emotionella reaktioner... 9 Kostförändringar... 11 Blodsockerkontroll... 12 Läkemedel... 13 Omgivningens påverkan... 13 Familjens betydelse... 13 Ny gemenskap... 14 Bristande förståelse... 15 Kunskap och vårdrelationer... 15 Kunskap och utbildning... 15 3

Mötet med sjuksköterskan och annan vårdpersonal... 16 DISKUSSION... 18 Resultatdiskussion... 19 Nytt vardagsliv... 19 Omgivningens påverkan... 23 Kunskap och vårdrelationer... 25 Metoddiskussion... 27 Slutsats... 30 REFERENSLISTA... 31 BILAGA 1... 38 BILAGA 2... 40 BILAGA 3... 41 BILAGA 4... 44 4

BAKGRUND Diabetes mellitus är en kronisk sjukdom som kännetecknas av förhöjda blodsockervärden och en rubbad omsättning av fett, kolhydrater och proteiner (Mosand & Stubberud, 2011). Sjukdomen klassificeras i olika undergrupper beroende på orsaken till de förhöjda blodsockervärdena, där den vanligaste sorten är diabetes mellitus typ 2. Idag lever omkring 425 miljoner personer med diabetes och förekomsten förväntas öka med ytterligare 200 miljoner drabbade fram till år 2045 (International Diabetes Federation [IDF], 2017). Mellan en tredjedel till hälften av alla fall av diabetes förmodas vara odiagnostiserade. World Health Organization (2016) ser diabetes som betydande problem och betonar övervikt och fetma som orsaker till den ökning av sjukdomen som skett under de senaste årtiondena. Riskfaktorer för att insjukna i typ 2-diabetes är övervikt, dålig kost, högt kaloriintag, bristande motion, rökning samt ärftlighet (IDF, 2017). Sverige och Finland är bland de länder i världen med högst förekomst av sjukdomen och i Sverige beräknas drygt fyra procent av befolkningen ha diabetes, varav cirka 85-90% har typ 2-diabetes (Diabetesförbundet, 2017; Quittenbaum, 2013). En svensk populationsbaserad studie visade att prevalensen av typ 2-diabetes i Uppsala ökade från 2,2 % till 3,5 % mellan åren 1996 till 2003 (Ringborg et al., 2008). Typ 2-diabetes är vanligast vid hög ålder, dock ökar förekomsten bland barn och unga på grund av övervikt, inaktivitet och dålig kosthållning (IDF, 2017). Symtom och komplikationer Typ 2-diabetes har två underliggande orsaker; insulinresistenta vävnader och insulinbrist (Mosand & Stubberud, 2011). Insulinresistens innebär att insulinets effekt på vissa vävnader försämras vilket leder till minskat upptag av glukos i dessa. Insulinbrist innebär att för lite insulin produceras, graden av detta vid typ 2-diabetes varierar från person till person. Vid nydebuterad, eller dåligt reglerad diabetes, är symtom som trötthet, törst, viktnedgång, muntorrhet, stora urinmängder och svampinfektioner i underlivet vanliga. Andra symtom som kan förekomma är upprepade infektioner i hud, luftvägar och urinvägar. Även synen kan tillfälligt försämras, men normaliseras oftast efter en tids behandling av sjukdomen. Symtomen vid typ 2-diabetes kommer vanligtvis smygande vilket leder till att många fall av 1

sjukdomen diagnostiseras sent, oftast inte förrän komplikationer uppkommit (IDF, 2017). Det är inte bara prevalensen av diabetes som ökat de senaste årtionden utan även förekomsten av samtidiga komplikationer såsom hjärt-kärlsjukdomar och njursjukdomar (Thomas et al., 2016). Samma studie beskriver att ungefär hälften av alla patienter med typ-2 diabetes har en samtidig njurpåverkan. Under 2017 beräknades 4 miljoner människor dö till följd av diabetes och dess komplikationer (IDF, 2017). Behandling Behandlingen vid diabetes går ut på att försöka hålla blodsockernivån så nära normalvärdet som möjligt, det vill säga mellan 4 och 7 mmol/l vid fasta (Mosand & Stubberud, 2011). Socialstyrelsen (2017) rekommenderar att HbA1c, som är ett prov som visar medelvärdet av blodsockret de senaste 6-10 veckorna, ska vara lägre än 52 mmol/mol för den som har diabetes för att minska risken för komplikationer. Hörnstenar i behandlingen av typ 2-diabetes är en hälsosam livsstil med ökad fysisk aktivitet, hälsosam mat, rökstopp och en hälsosam vikt (IDF, 2017). Om detta inte är tillräckligt så kan behandlingen byggas på med läkemedel i tablettform som sänker blodsockernivån och i vissa fall även med insulininjektioner. Typ 2-diabetes kan förebyggas med kostomläggning och ökad motion. Kolhydratinnehållet är det som främst påverkar blodsockernivån i samband med måltid, medan proteiner, fett och alkohol inte påverkar blodsockernivån direkt (Aas, 2013). Fysisk aktivitet gör så att glukosupptaget minskar i musklerna vilket motverkar blodsockerstegring. Råden kring kost vid diabetes har förändrats genom tiderna. De nordiska näringsrekommendationerna från 2012 är de officiella rekommendationer som används i Sverige (Nordiska ministerrådet, 2012). I Sverige idag skiljer sig inte kostråden för diabetiker från de näringsrekommendationer som ges för allmänheten i övrigt (Aas, 2013). Grunden i de nordiska näringsrekommendationerna är att äta varierat, med måtta, samt att röra på sig. I rekommendationerna finns exempel på mat som är lämplig för personer med typ 2-diabetes såsom fisk, grönsaker, frukt, baljväxter, fullkornsprodukter, vegetabiliska oljor och magra mjölkprodukter (Livsmedelsverket, 2018; Nordiska ministerrådet, 2012). 2

Den viktigaste faktorn för att förebygga typ 2-diabetes är att hålla vikten eller att vid behov gå ner i vikt (Livsmedelsverket, 2018). Viktminskning har betydande inverkan på blodsockervärdet, blodtryck och blodfetter. God kontroll av dessa faktorer är viktigt för att fördröja eller förhindra skador i blodkärlen (Socialstyrelsen, 2017). Ett dåligt reglerat blodsocker under en längre tid kan leda till kärlskador och dålig blodcirkulation, vilket i sin tur orsakar skador på ögon, njurar och nerver (Hamet, 2012; Mosand & Stubberud, 2011). Detta leder till att dödligheten i hjärt-kärlsjukdom är högre hos personer med diabetes än normalt i samhället. Kronisk sjukdom En kronisk sjukdom, som diabetes, påverkar flera av livets aspekter. Prognosen kan vara oviss vilket leder till oro som påverkar individens psykiska hälsa (Rokne, 2013). Personen måste leva med sin sjukdom under lång tid och såväl den drabbade som närstående påverkas. Sjukdomskontroll har visat sig ha betydelse för upplevd och fysisk hälsonivå samt för sociala relationer. För att en person med diabetes ska må så bra som möjligt behövs nästan alltid en livsstilsförändring (William-Olsson, 1989). För att klara av detta är en öppen dialog med kunnig vårdpersonal betydelsefull. Detta möte ska förhoppningsvis leda till ökad kunskap om sjukdomen samt till ökad självmedvetenhet hos patienten. Patienter kan, trots att de haft diabetes under flera år och haft regelbunden kontakt med vården, fortfarande känna sig osäkra i hur sjukdomen och behandlingen fungerar (Holmström & Rosenqvist, 2005). Detta tyder på att undervisningen behöver anpassas till att utgå från patientens perspektiv. En patient som mår dåligt kan fallera i sin kontroll över sjukdomen vilket kan leda till komplikationer (William-Olsson, 1989). Komplikationerna utgör den största delen av samhällets kostnader för diabetesvård (Socialstyrelsen, 2017). Teoretisk referensram Orem grundar sin egenvårdsteori på tre delar: egenvård, egenvårdsbrist och omvårdnadssystem (i Kirkevold, 2000). Grundläggande för diabetessjukdomen är framförallt behovet av god egenvård. En utgångspunkt för Orems människosyn är att människan är aktiv och kan ta hand om sig själv (i Lindell & Olsson, 1993). Med egenvård syftar Orem på 3

aktiviteter som personen själv vill utföra för sin egen skull med avseende på att upprätthålla hälsa, liv och välbefinnande (i Kirkevold, 2000). Egenvården påverkas av individens attityd till hälsa, förståelse av målet för egenvården, samt av tidigare erfarenheter (Lindell & Olsson, 1993). När en person inte längre klarar av att utföra sin egenvård uppstår egenvårdsbrist, detta betyder att egenvårdskravet överstiger egenvårdskapaciteten (Kirkevold, 2000). När detta sker uppstår ett behov av omvårdnad vilket Orem menar kan kompenseras i första hand närstående och sekundärt av hälso- och sjukvården (i Kirkevold, 2000). Till teorin om egenvårdsbrist lägger Orem även begreppet egenvårdsbegränsningar. Dessa begränsningar kan grunda sig på tre olika orsaker; otillräcklig kunskap, begränsad bedömnings- och beslutsförmåga, samt inskränkt förmåga att utföra de handlingar som krävs för att nå sina mål. Omvårdnadssystem innefattar omvårdnadskapacitet, hjälpmetoder och olika omvårdnadssystem (Kirkevold, 2000). Teorin om omvårdnadssystem tillämpas i hjälpsituationer då sjuksköterskan behöver bistå patienten med professionell omvårdnad. Hälso- och sjukvården har ett ansvar för att kompensera för den vård som personen, eller dess närstående, själv inte kan utföra. Vården kan även vara stöttande eller undervisande. Diabetespatienten förväntas ta ett stort eget ansvar för sitt eget välmående. De behöver besitta god kunskap om medicinering samt ha en stor insikt om sjukdomen för att på bästa sätt anpassa levnadsvanor och därmed kunna bedriva en god egenvård. Sjuksköterskans roll är således att uppmuntra patienten att genomföra den egenvård hen själv behärskar samt att kompensera för eventuell egenvårdsbrist. Problemformulering Grundläggande vid behandling av typ 2-diabetes är livsstilsförändringar. Att drabbas av en kronisk sjukdom som tvingar individen till livsstilsförändringar kan skapa stress och oro. Egenvårdskraven på personer med diabetes är höga och det kan vara en stor utmaning att anpassa sitt dagliga liv till sjukdomen. Diabetespatienten kan behöva mycket stöd, uppmuntran och undervisning för att må så bra som möjligt och för att klara av att bedriva en god egenvård. För att sjuksköterskan ska kunna bemöta personer med diabetes på bästa sätt är det nödvändigt att hen har god kännedom om hur det är att leva med diabetes, samt inom vilka områden denna patientgrupp har störst behov av stöttning. Sjuksköterskan behöver även god kunskap om sjukdomen för att på bästa sätt kunna stödja patienter med typ 2-diabetes i sin egenvård. 4

Syfte Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva vuxna personers upplevelser av att leva med typ 2-diabetes men även att diskutera hur sjuksköterskan på bästa sätt kan stödja och uppmuntra dessa personer till en god egenvård. Frågeställningar 1. Hur upplever personer med typ 2-diabetes sin livssituation? 2. Hur kan sjuksköterskan stödja personer med typ 2-diabetes till att bedriva god egenvård? METOD Design För att besvara studiens frågeställning användes en beskrivande design med allmän litteraturstudie som datainsamlingsmetod. Enligt Forsberg och Wengström (2013) är en allmän litteraturstudie en sammanställning av valda studier inom ett specifikt område vars syfte är att tydliggöra vad som hittills är känt om detta ämne. En allmän litteraturstudie kan även göras för att beskriva bakgrunden till en empirisk studie. Sökstrategi Databaser och sökord Sökningen genomfördes i databaserna PubMed och Cinahl som innehåller artiklar om medicin och omvårdnad (Forsberg & Wengström, 2013). Sökorden byggdes på olika kombinationer av orden diabetes mellitus, experience, emotion, perception, quality of life, management, life style, beliefs about daily life och lived experience. För att bredda sökningarna togs MeSH- 5

termer(pubmed) respektive Cinahl Headings-termer för dessa ord fram. En specificering av sökorden och sökresultaten presenteras i Bilaga 1 och 2, Tabell 1 och 2. Inklusionskriterier I detta arbete inkluderades studier avseende personer 19 år eller äldre med diabetes mellitus typ 2. Ett kriterium var att artiklarna skulle vara vetenskapliga originalartiklar författade på engelska. Studier från alla delar av världen inkluderades. Endast artiklar publicerade mellan 1 januari 2008 och 31 mars 2018 och som fanns fritt tillgängliga, eller tillgängliga via Uppsala Universitetsbibliotek, inkluderades. De artiklar som valdes ut skulle vara av kvalitativ metod eftersom det huvudsakliga syftet med uppsatsen var att beskriva upplevelser. Kvalitativ forskning kan användas för att kartlägga och förklara upplevelser (Forsberg & Wengström, 2013). Exklusionskriterier Studier avseende personer med diabetes mellitus typ 2 som är yngre än 19 år exkluderas från detta arbete. Vetenskapliga originalartiklar publicerade på andra språk än engelska eller som publicerats innan 1 januari 2008, exkluderades. Även studier som behandlade personer med typ 2-diabetes men som riktade in sig på personer med diagnostiserad depression exkluderades. Sökresultat Vetenskapliga artiklar söktes i databaserna PubMed och Cinahl enligt ovan. Sökningen resulterade i 349 träffar i PubMed och 103 träffar i Cinahl. Ett urval gjordes baserat på hur väl dessa sökträffar stämde överens med detta arbetets frågeställning och syfte (Forsberg & Wengström, 2013). Först gjordes en sållning på titelnivå då titlar relevanta för studiens syfte och frågeställning valdes ut. Efter sållningen på titelnivå lästes abstract för utvalda artiklar 6

varvid de som uppfyllde uppsatta urvalskriterier gick vidare till fulltextläsning. Alla artiklar som valdes ut för fulltextläsning fanns dessvärre inte tillgängliga kostnadsfritt vilket ledde till att dessa exkluderades. Resultatet från de olika urvalsstegen presenteras i Bilaga 1 och 2, Tabell 1 och 2. En dubblett hittades i PubMed sökningarna, se Tabell 1. Totalt inkluderades sex artiklar från vardera databas. Ytterligare artiklar från vissa av de utvalda studiernas referenslistor inkluderades om de uppfyllde föreliggande arbetes urvalskriterier. Båda författarna deltog i samtliga steg av artikelsållningen. I de fall då författarna var oense om huruvida en studie skulle inkluderas eller ej, togs artikeln vidare ett steg i sållningsprocessen. En översiktstabell för samtliga artiklar som lästs i fulltext sammanställdes under processens gång för att strukturera artikelgenomgången (Forsberg & Wengström, 2013). Efter att artiklar som varken besvarat studiens syfte, frågeställning eller uppfyllt inklusionskriterier exkluderats, återstod 15 artiklar som efter kvalitetsgranskning inkluderades i den slutliga resultatanalysen. Bearbetning och analys Kvalitetsanalys För att undersöka de ingående artiklarnas vetenskapliga kvalitet granskades de med hjälp av checklistan för kvalitativa artiklar enligt Forsberg och Wengström (2013), se Bilaga 3. Checklistan grundade sig på sjutton JA- och NEJ-frågor samt ett mindre antal fritextfrågor. Studier som efter bedömning fick fler än 13 JA-svar (76 %) ansåg författarna av denna uppsats vara av god kvalitet medan studier med 9 till 13 JA-svar (mer än 50 %) ansågs vara av medelgod kvalitet. Artiklar av både god och medelgod kvalitet inkluderades i föreliggande arbete. Samtliga artiklar uppfyllde efter kvalitetsanalys kraven på medelgod eller god kvalitet och inkluderades därför. 7

Resultatanalys En innehållsanalys genomfördes utgående från de fem steg som beskrevs av Forsberg och Wengström (2013, s 167). Enligt Forsberg & Wengström (2013) ska texten som analyseras läsas upprepade gånger varvid texten kondenseras, kodas och därefter sammanfattas i kategorier och underkategorier. De 15 utvalda artiklarnas resultat lästes således upprepade gånger av båda författarna. Extraherade resultat, likheter och olikheter mellan artiklarna diskuterades och analyserades vilket resulterade i tre kategorier och nio underkategorier. De ingående artiklarna har sammanställts i en översiktstabell som presenteras i Bilaga 4, Tabell 3. I tabellen framgår uppgifter om författare, land, publiceringsår, titel, syfte, metod, design, deltagare, resultat samt kvalitet. Forskningsetiska överväganden Denna litteraturstudie bygger på de etiska överväganden som Forsberg och Wengström (2013) beskriver. Detta innebär att alla inkluderade artiklar är godkända av etisk kommitté eller nämnd. De studier som inkluderas är korrekt refererade och alla resultat, oavsett om de stödjer författarnas åsikt eller ej, presenteras. RESULTAT Denna rapport baseras på 15 originalartiklar, se Bilaga 4 för sammanfattning. I studierna deltog sammanlagt 259 vuxna personer med diabetes, mellan 26 och 85 år gamla. Studierna genomfördes i Sverige (5 studier), Australien (3), USA (3), Storbritannien (2), Malaysia (1) och Japan (1). I de ingående studierna användes kvalitativ design (14 studier) eller en kombination av kvalitativ och kvantitativ design (1 studie). Av de 15 inkluderade artiklarna bedömdes elva vara av god kvalitet och fyra av medelgod kvalitet. De metoder som huvudsakligen användes var intervjuer, men även frågeformulär och diskussioner i fokusgrupper nyttjades. 8

Resultatanalysen resulterade i tre övergripande kategorier: Nytt vardagsliv, omgivningens påverkan samt kunskap och vårdrelationer. Till dessa kategorier lades underkategorier som presenteras vidare i Tabell 4. Tabell 4. Översikt över kategorier och underkategorier. Kategorier Nytt vardagsliv Omgivningens påverkan Kunskap och vårdrelationer Underkategorier Förändrade levnadsvanor och emotionella reaktioner Kostförändringar Blodsockerkontroll Läkemedel Familjens betydelse Ny gemenskap Bristande förståelse Kunskap och utbildning Mötet med sjuksköterskan och annan vårdpersonal Nytt vardagsliv Förändrade levnadsvanor och emotionella reaktioner Med få undantag upplevdes livet med diabetes, med krav på egenvård och förändrade levnadsvanor, i de flesta fall som en börda (Burridge et al., 2016; McDowell, McPhail, Halyburton, Brown & Lindsay, 2009). Personer berättade även att de kände ett personligt ansvar för sin situation och det livslånga egenvårdsåtagande som förväntades (McDowell et al., 2009). En person uttryckte det såhär: It dawns on you after quite a short time that you've got it for the rest of your life (McDowell et al., 2009, s 1436). Dessa upplevelser bekräftas även i en annan studie där det beskrevs hur de egenvårdsåtgärder som krävdes satte press på patienten vilket ledde till ökad känslighet för stress (Kneck, Klang & Fagerberg, 2011). Trots sjukdom och krav på förändringar kunde patienter dock se positiva följder av diabetes, framförallt fördelen med att tvingas införa mer hälsosamma levnadsvanor (Haltiwanger, 2012; Hood, Huber, Gustaffson, Scambler & Asimakopoulou, 2009; Kneck et al., 2011; Low, Tong & Low, 2014; Yamakawa & Makimoto, 2008). Alla personer upplevde heller inte 9

diabetessjukdomen begränsande utan vissa menade att de kunde leva sitt liv i stort sett som tidigare (Johansson, Österberg, Leksell & Berglund, 2016; Yamakawa & Makimoto, 2008). Studiedeltagare i två studier beskrev hur insjuknandet i diabetes upplevdes medföra omfattande förändringar av livets rutiner (Kneck et al., 2011; Thompson, 2014). Att räkna kolhydrater blev en del av den dagliga rutinen (Thompson, 2014). Personer i flera studier beskrev hur följsamheten till behandling försvårades vid resor eftersom det kunde kräva extra planering för att upprätthålla samma rutiner som hemma (Kneck et al., 2011; Low et al., 2014; Thompson, 2014). Flera studier beskrev hur patienterna upplevde rädsla och oro (Engström, Leksell, Johansson & Gudbjörnsdottir, 2015; Johansson, Österberg, Leksell & Berglund, 2016; Low et al., 2014). En vanlig orsak till rädsla var risken för hypoglykemi (Engström et al., 2016; Low et al., 2014). Annat som väckte rädsla var risken för framtida komplikationer (Engström et al., 2016; Johansson et al., 2015; Low et al., 2014). Trots rädsla för framtida komplikationer beskrev vissa patienter även hur de försökte glädjas åt att de för tillfället klarade av att hantera sin sjukdom (Johansson et al., 2015). Rädsla och oro kunde leda till att personer avstod från vissa aktiviteter vilket i sin tur kunde innebära en begränsad livskvalitet (Engström et al,. 2016). En kvinna berättade så här: It s sad not daring to go [on a trip]. ( ) Since it [hypoglycaemia] is a threat, it feels like a lower quality of life. ( ) You get a little scared of exposing yourself to situations other than what you are used to (Engström et al., 2016, s 5). Personer i flera studier beskrev hur de till en början upplevde chock och ilska vid diagnostillfället, men lärde sig med tiden att acceptera diagnosen och att anpassa sig till situationen (Burridge et al., 2016; Johansson et al., 2015; Low et al., 2014). Emellertid fanns även de som vid diagnos kände en förhoppning om att de nu skulle bli bättre på att fokusera på sin egen hälsa (Matthews, Peden & Rowles, 2009; Yamakawa & Makimoto, 2008). Det visade sig vara lättare att acceptera diabetessjukdomen för äldre personer eftersom sjukdomar ofta förväntades komma med åldern (Johansson et al., 2015). Detsamma gällde även personer som redan hade diabetes inom familjen (Johansson et al., 2015). 10

Patienters motivation kunde svacka i perioder och personer beskrev hur de gång på gång kämpade för att återfå motivationen för att orka ha kontroll över sin sjukdom (Burridge et al., 2016; Hood et al., 2009). Vissa patienter upplevde att det tog lång tid att nå resultat genom livsstilsförändringar och att detta kunde leda till sviktande självkänsla (McDowell et al., 2009). Kostförändringar Såväl negativa (Low et al., 2014; Matthews et al., 2009; Thompson, 2014) som positiva (Haltiwanger, 2012; Hood et al., 2009; Low et al., 2014; Yamakawa & Makimoto, 2008) effekter av kostrestriktioner beskrevs av personer med typ 2-diabetes. En patient beskrev hur hon, trots tidigare övervikt med viktnedgångsförsök, nu med de nya kostråden lärt sig att uppskatta mat och dessutom gått ner i vikt: I did my best to understand what kind of food would be appropriate, and I was aware of how much food I should consume. Moreover, I have started enjoying my meals (Yamakawa & Makimoto, 2008, s 1037). Många upplevde en frustration över kostrestriktioner och kände att dessa hade en negativ inverkan på deras livskvalitet (Low et al., 2014; Matthews et al. 2009; Thompson, 2014). Detta bekräftades ytterligare av en studie där en deltagare beskrev det som en daglig kamp att skapa matrutiner som fungerade i vardagen (Engström et al., 2016). Low med medarbetare (2014) gav uttryck för att patienter upplevde svårigheter att kontrollera sin diabetessjukdom med bibehållen livskvalitet. För en del personer kunde det vara en särskilt stor utmaning att äta rätt och i lagom mängd, en deltagare uttryckte det så här: I love to eat. Some people have things they like to do in life, well food is mine. So I have to, you know, be careful about not eating too much (Thompson, 2014, s 157). Andra sporrades av utmaningen att få lära sig om hur olika matvaror kunde påverka blodsockret (Johansson et al., 2015; Johansson et al., 2016). Flera orsaker till varför kostrestriktioner inte följdes framkom. Bland annat upplevdes brist på kunskap (Kneck et al., 2011), avsaknad av motivation samt trötthet (Burridge et al., 2016; Low et al. 2014). I sociala sammanhang kunde det upplevas särskilt besvärligt att hålla sig till 11

kostrestriktioner eftersom det kunde vara svårt att motstå den mat som stod framdukad, dessutom var det svårt att veta vad maten innehöll när någon annan tillagat den (Low et al., 2014; Thompson, 2014). En annan svårighet var att det kunde upplevas respektlöst att inte äta av maten som bjöds vid sociala tillställningar (Haltiwanger, 2012; Wellard, Rennie & King, 2008). En kvinna med diabetes uttryckte det så här: When I eat at someone s house, I eat some of everything they serve. I don t want to disrespect my host, or inconvenience them (..) (Haltiwanger, 2012, s 155). Trots de negativa aspekterna för hälsan som mat i sociala sammanhang kunde medföra framkom det att vissa personer med diabetes ändå ville fortsätta att äta på restaurang eftersom det upplevdes som en viktig del av deras liv (Matthews et al. 2009). Blodsockerkontroll Mätning av blodsockret upplevdes som en metod för att lära känna sin kropp och dess signaler (Johansson et al., 2016; Kneck et al., 2011). Diabetespatienter beskrev hur de ville ha kontroll på sina blodsockernivåer för att till exempel kunna prova sig fram till hur olika typer av mat påverkade dem (Boyle, Saunders & Drury, 2016; Johansson et al. 2015; Johansson et al., 2016; Kneck et al., 2011). Blodsockermätning upplevdes av många personer som något som gav en känsla av säkerhet och kontroll (Johansson et al., 2015; Johansson et al., 2016; Kneck et al., 2011) medan andra istället oroade sig för att kontrollerna skulle ta över hela tillvaron (Johansson et al., 2015; Johansson et al., 2016). En del personer kunde direkt känna av om deras blodsocker var för högt eller för lågt (Johansson et al., 2016), medan andra upplevde att de inte alls kände av sina blodsockernivåer (Johansson et al., 2015). Med tiden upplevde många personer med diabetes att de lärde känna sin kropp och att de därmed fick en känsla för vad de kunde äta och hur mat och fysisk aktivitet påverkade deras blodsockervärde (Haltiwanger, 2012; Hood et al., 2009; Thompson, 2014). De fick därmed en mer avslappnad attityd till att mäta sitt blodsocker (Thompson, 2014). Flera personer erfor dock att det bästa var att äta med måtta och att således inte avstå helt och hållet från sin favoritmat utan att istället äta en mindre mängd (Hood et al., 2009). 12

Läkemedel I vissa fall upplevde personer en övertro på läkemedel och var övertygade att de kunde äta vad som helst bara de tog sina mediciner (Burridge et al., 2016). En kvinna som intervjuades uttryckte det såhär: I was naive to believe that if I take insulin, everything is okay so I can eat whatever I want. At least for me, it s not working. It has to be all of it together. (Burridge et al. 2016, s. 81). Andra gav uttryck för liknande tankegångar genom att uttrycka att insulinbehandling hade varit enklare eftersom de trodde att det skulle underlättat kontroll av sjukdomen (Johansson et al., 2016). Det fanns även personer som istället upplevde behovet av insulinbehandling som chockartad och som ett personligt misslyckande (Hood et al., 2009). Dessa personer hade inte insett att de längre fram i sjukdomen skulle behöva ta insulin, och hade önskat att detta hade förklarats bättre för dem redan tidigt i sjukdomen. Low med medarbetare (2014) beskrev hur patienter erfor negativa effekter, såsom påverkan på arbetsförmåga och sexuell funktion, av sin läkemedelsbehandling. Detta ledde i vissa fall till att patienter lät bli att ta sin medicin. Vidare fanns det patienter som upplevde att läkemedelsbehandlingens tider inte anpassats för att fungera i deras vardag och därför sällan följde sin behandlingsplan (Low et al., 2014; Thompson, 2014). I motsats till detta fanns deltagare som var rädda för komplikationer och därför som var noga med följsamheten till sin läkemedelsbehandling (Low et al., 2014). Omgivningens påverkan Familjens betydelse Något som var betydelsefullt för patienterna för att upprätthålla goda levnadsvanor var att känna stöd från sin partner eller familj (Haltiwanger, 2012; Johansson et al., 2016; Thompson, 2014; Wellard et al., 2008). Vissa menade även att de förändrade levnadsvanorna hade varit gynnsamma för hela familjen eftersom de numera tillsammans valde en hälsosammare kost (Wellard et al., 2008; Yamakawa & Makimoto, 2008). 13

När familjen saknade förståelse för sjukdomen ställdes patienten inför extra utmaningar (Johansson et al., 2016; Low et al., 2014; Thompson, 2014). Familjens oförståelse för sjukdomen kunde leda till att ohälsosam mat fanns i hemmet som var svår att motstå för den med diabetes (Johansson et al., 2016; Thompson, 2014). Personer med diabetes valde ibland att prioritera sina närståendes hälsa högre än sin egen, trots vetskapen om att detta i längden skadade dem själva (Engström et al., 2016; Haltiwanger, 2012). Det beskrevs också hur patienter kände sig rädda för att genom sjukdomen bli en börda för sina närstående (Haltiwanger, 2012) medan andra istället poängterade upplevelsen av hur sjukdomen stärkte banden inom familjen (Yamakawa & Makimoto, 2008). Effekter av högt blodsocker i form av dåligt humör kunde gå ut över hela familjen (Thompson, 2014). Ny gemenskap Möjligheten att utbyta erfarenheter och lära sig av andra i samma situation sågs av många som en betydelsefull väg till förbättrade diabeteskunskaper (Engström et al., 2016; Haltiwanger, 2012; Johansson et al, 2015; Johansson et al., 2016; McDowell et al., 2009). Genom gruppsamtal framkom inte bara ny kunskap utan flera patienter uttryckte att de kände ett stort stöd av att kunna prata med andra i samma situation (Haltiwanger, 2012; Johansson et al., 2016; Yamakawa & Makimoto, 2008). Samtalsgrupper kunde dessutom göra så att patienter fick upp ögonen för andras situationer och därmed accepterade sin diagnos (Matthews et al., 2009). Det beskrevs även hur patienter upplevde det enklare att ta till sig information från någon annan med diabetes än från vårdpersonal (Haltiwanger, 2012; Wellard et al., 2008). Många inspirerades av andra i samtalsgruppen som kämpade vidare trots allvarliga komplikationer (Haltiwanger, 2012). En del beskrev hur vetskapen om att andras svårigheter och komplikationer fungerade som en väckarklocka vilket ökade följsamheten till hälsosamma levnadsvanor (Johansson et al., 2016; McDowell et al., 2009) 14

Bristande förståelse I vissa kulturer kunde det upplevas som en svaghet att vara drabbad av en kronisk sjukdom som diabetes. En man berättade: I can't reveal myself to my friends! I would like to be able to say, ' Hi, my name is Juan. I have diabetes'. I tell no one. It's not macho (Haltiwanger, 2012, s 155). Personer med diabetes kunde uppleva att den generella kunskapen om diabetes i sin omgivning var undermålig (Wellard et al., 2008). Detta bekräftades av att flera personer kände bristande förståelse från sina kollegor i samband med såväl blodsockerkontroller som insulininjektioner (Hood et al., 2009; Johansson et al., 2015). Även Engström med medarbetare (2016) belyste liknande upplevelser och kopplade det till att den sociala samvaron kunde påverkas av sjukdomen och dess medföljande rutiner eftersom det var svårt att vara spontan på samma sätt som tidigare. Kunskap och vårdrelationer Kunskap och utbildning Flera artiklar poängterade att personer vid diagnostillfället inte förstod att de var sjuka i diabetes eftersom de inte hade upplevt några symtom (Burridge et al., 2016; Hood et al., 2009; Low et al., 2014; Matthews et al., 2009; McDowell et al., 2009; Wellard et al., 2008). Även om symtom i vissa fall förekom innan diagnosen så kopplade inte patienter ihop dessa med diabetessjukdom (Johansson et al., 2015). Andra beskrev till en början att de inte märkt av diabetessymtom och därav förnekade sjukdomen, inte förrän symtom uppkom insåg de betydelsen av förändrade levnadsvanor (Haltiwanger, 2012). Patienter upplevde att de utbildningsprogram de fick genomgå gav dem viktig kunskap om sjukdomen och levnadsvanor (Boyle et al., 2016). Utbildning visade sig vara särskilt viktigt för patienterna den första tiden efter diagnostillfället (McDowell et al., 2009). Under de första åren kunde dock vissa personer ha svårt att ta till sig information och avgöra hur egenvårdsåtgärder skulle prioriteras (Boyle et al., 2016). Däremot fanns det även patienter som uppgav att de fick för mycket information (Boyle et al, 2016; Matthews et al., 2009). En 15

studie uppmärksammade att inte alla patienter upplevde ett behov av att söka mer information utan istället behövde metoder för att förstå den information de fått (McDowell et al., 2009). Även upplevelser av bristande utbildningsinsatser från vården fanns beskrivet (Hood et al., 2009). Fem artiklar belyste hur patienterna upplevde att deras egna erfarenheter påverkade hur de hanterade svårigheter som uppstod i samband med diabetes (Haltiwanger, 2012; Johansson et al., 2015; Johansson et al., 2016; Kneck et al., 2011; Thompson, 2014). Förståelse för levnadsvanors påverkan på hälsan ledde till ökad följsamhet av råden och i slutändan ett längre liv (Burridge et al., 2016). Flera patienter sökte aktivt efter kunskap eftersom de upplevde att kunskap ledde till en ökad förståelse av sjukdomen (Edwall, Hellström, Öhrn & Danielson, 2008; Johansson et al., 2015; Kneck et al., 2011; Matthews et al., 2009). Tre studier uppmärksammade även fördelarna med att det idag finns många olika källor till kunskap (Boyle et al., 2016; Johansson et al., 2016; Matthews et al., 2009). Ambivalens angående vilka råd som gick att lita på uppkom dock ibland då patienter hittade skilda svar på samma frågeställning genom olika kunskapskällor (Kneck et al., 2011). Patienter upplevde dock förvirring när råd gällande exempelvis nutrition förändras (Wellard et al., 2008). Mötet med sjuksköterskan och annan vårdpersonal Såväl positiva (Boyle et al., 2016; Burridge et al., 2016; Edwall et al., 2008; Engström et al., 2016; Johansson et al., 2016; Kneck et al., 2011) som negativa erfarenheter av vårdmötet har beskrivits (Boyle et al., 2016; Burridge et al., 2016; Johansson et al., 2016; Matthews et al., 2009). Två studier framhöll hur viktigt det var för patienterna med kontinuitet i diabetesvården (Edwall et al., 2008; Engström et al., 2016). Flera patienter önskade regelbundna besök hos samma vårdgivare för att på så sätt upprätthålla sin motivation. Mötet med diabetessjuksköterskan upplevdes ge patienterna nytt självförtroende när det behövdes som bäst (Edwall et al., 2008). I de fall då sjukdomen försämrades önskades mer frekventa uppföljningar. Patienterna kände sig väl omhändertagna när sjuksköterskan visade förståelse för deras livssituation och gjorde målen mer realistiska och möjliga att uppfylla (Burridge et al., 2016; 16

Engström et al., 2016; Johansson et al., 2016). För att patienten skulle uppleva vårdmötet som givande så var det dessutom viktigt att den information som gavs anpassades till individen (Burridge et al., 2016; Engström et al., 2016). När en patient fick information på en för låg nivå kunde de känna misstroende gentemot vården (Kneck et al., 2011), men inte heller det motsatta var bra, det vill säga att förvänta sig att patienten hade en viss kunskap utan att kontrollera det. Information som inte var individanpassad gjorde att patienten kände sig obekväm i situationen vilket ledde till att denne inte vågade ställa frågor (Matthews et al., 2009). Två studier beskrev att patienter kände stort förtroende för diabetesvården (Edwall et al., 2008; Kneck et al., 2011). Vissa poängterade hur tillgänglighet, som möjligheten att alltid komma i kontakt med sin diabetessjuksköterska, ökade känslan av trygghet i sin egenvård (Edwall et al., 2008; Kneck et al., 2011; Johansson et al., 2016). Patienter upplevde också att den största fördelen med diabetessjuksköterskan var att sköterskan alltid hade tid för frågor (Boyle et al., 2016; Edwall et al., 2008). Även tydliga regler från diabetessjuksköterskan upplevdes som en av de största fördelarna med denna typ av vårdmöten (Johansson et al., 2016). Liknande beskrivningar gjordes av personer i ytterligare en studie som berättade att det upplevdes som en trygghet att kunna luta sig mot vårdpersonalens råd (Burridge et al., 2016). Trots ovan nämnda fördelar med mötet med diabetessjuksköterskan fanns det också patienter som inte riktigt förstod meningen med att träffa en sjuksköterska, utan såg det mer som ett tillfälle för småprat (Boyle et al, 2016). I vissa fall upplevde patienter att diabetesdiagnosen kastats fram utan förklaring av sjukdomens innebörd, vare sig av symtom, behandling eller komplikationer (Matthews et al., 2009). Well, he never did say anything and then one of my feet just started getting numb and he gave me some tests and he said, Well, you ve got diabetes. That was the first I ever knew I had diabetes. (Matthews et al., 2009, s 33). Patienterna fick inte heller någon information om egenvård eller mål för egenvård (Matthews et al., 2009). Den undermåliga informationen innebar att patienterna inte på en gång insåg allvaret med typ 2-diabetes (Matthews et al., 2009). Två studier belyste vidare att personer saknade förståelse för hur dåligt reglerad diabetes kunde leda till framtida komplikationer (Boyle et al., 2016; Burridge et al., 2016). 17

Det fanns patienter som träffat på vårdpersonal som försökt utbilda dem genom skrämseltaktik och hot om framtida komplikationer (Burridge et al., 2016; Johansson et al., 2016; Matthews et al., 2009). Detta visade sig ofta ge motsatt effekt eftersom patienterna då tappade förtroendet för vårdpersonalen som hotat dem. Flera patienter uttryckte en önskan om att deras vårdmöten skulle fokusera mer på känslor och upplevelser istället för på medicinska värden och läkemedelsjusteringar (Engström et al., 2016; Kneck et al., 2011). DISKUSSION Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva hur personer med typ 2-diabetes upplever sin livssituation och att diskutera hur sjuksköterskan kan stödja dem i sin egenvård. Personer med typ 2-diabetes upplevde att deras livssituation påverkades såväl positivt som negativt. Med sjukdomen kom krav på livsstilsförändringar som kunde upplevas krävande att axla, men det kunde även upplevas som något positivt att få mer hälsosamma levnadsvanor. Det kunde vara svårt för en del att acceptera sjukdomen och i dess spår beskrevs känslor som chock, ilska, oro och rädsla. Stöd och förståelse från omgivning och familj kunde underlätta vardagen, men ibland upplevdes istället det motsatta med bristande kunskap och förståelse. Att kunna dela upplevelser med andra med samma sjukdom gav kunskap, stöd och inspiration. Många som diagnostiserades med typ 2-diabetes förstod inte att de var sjuka eftersom sjukdomen till en början inte uppvisade några synliga symtom. Det var också till en början svårt att förstå allvaret i sjukdomen. Att få utbildning om sjukdomen värderades högt av många patienter, särskilt viktigt var det vid insjuknandet. Från sjuksköterskan efterfrågade patienterna stöd och tydliga regler gällande prioritering av egenvårdsåtgärder. Vidare var det vid kontakt med sjuksköterskan viktigt att bli bemött på ett lyhört och personcentrerat sätt samt att få realistiska mål att sträva efter. Tillgänglighet och kontinuitet i vårdmötet ökade känslan av trygghet i sin egenvård. 18

Resultatdiskussion Nytt vardagsliv Det visade sig att personerna med typ 2-diabetes upplevde att deras sjukdom skapade rädsla och oro i vardagen. Upplevelsen av diabetes som en känslomässig och psykologisk börda har beskrivits tidigare (Carolan, Holman & Ferrari, 2014; Kakanovic & Manderson, 2006; Manderson & Kakanovic, 2009). Rokne (2013) beskrev hur kroniska sjukdomars ovisshet ofta medför konsekvenser som leder till påverkad psykisk hälsa. Sjuksköterskan har en viktig uppgift i att ge vägledning och stöd och framförallt behöver hen vara lyhörd för patientens upplevelser, behov och känslor (Baggens & Sandén, 2014). Enligt Orems teori från 1971 så ska sjuksköterskan kunna urskilja patientens behov samt ha förmågan att tillgodose dessa behov (i Kirkevold, 2000). Genom att vara lyhörd och inkännande i patientmötet så kan sjuksköterskan hjälpa patienten till känsla av trygghet och tillförsikt, istället för oro och rädsla. William-Olsson (1986) påtalade att stress och ångest ofta har ett samband med såväl lågt som högt blodsocker. Detta kan leda till en ond cirkel där upplevelsen av ångest och oro som följer med den kroniska sjukdomen kan resultera i att personerna får sämre kontroll över sin sjukdom och drabbas av komplikationer. Resultatet av föreliggande litteraturstudie åskådliggjorde att den överhängande risken för komplikationer ledde till upplevelser av rädsla hos patienter. Thomas och medarbetare (2016) uppmärksammade att förekomsten av diabeteskomplikationer ökat de senaste årtiondena. Den ökade förekomsten av komplikationer skulle kunna leda till en ökad medvetenhet och rädsla hos patienter att drabbas av komplikationer. En studie som undersökte diabetikers syn på sin livskvalitet visade att diabetiker som generell grupp upplevde samma grad av livskvalitet som övriga befolkningen (Wikblad, Leksell & Wibell, 1996). Då endast den grupp av diabetiker med komplikationer tillfrågades visade det sig dock att de upplevde en lägre livskvalitet än andra (Wikblad et al., 1996). Trots att förekomsten av komplikationer varierar mellan olika länder (IDF, 2017) pekade resultatet av denna uppsats på att rädsla för att drabbas av komplikationer förekom i flera delar av världen. Komplikationer förebyggs, eller fördröjs, när patienten klarar av att hantera sin diabetes och når sina målvärden (IDF, 2017). Här har 19

sjuksköterskan en viktig roll att fylla, vilket nämnts tidigare, genom att identifiera patientens rädsla och ge patienten det stöd som behövs. Orem menar att en av de hjälpmetoder sjuksköterskan kan tillämpa är att ge såväl psykiskt som fysiskt stöd till en annan person (i Kirkevold, 2000). För att förhindra komplikationer så kan sjuksköterskan, enligt Orems teori om omvårdnadssystem, behöva undervisa och vägleda patienten i hur komplikationer undviks. De fyra hörnpelarna inom diabetesvården är kost, motion, läkemedel och undervisning (William-Olsson, 1989). Eftersom blodsockernivån till störst del påverkas av vad och hur vi äter så är det nödvändigt med goda kunskaper om kost (Aas, 2013). Sjuksköterskans uppgift är att informera och undervisa samt att, när det behövs, motivera patienten till förändring av livsstil (Baggens & Sandén, 2014). Detta stämmer överens med Orems teori om att sjuksköterskan ska vägleda och undervisa för att patientens egenvårdskrav ska kunna tillgodoses (i Kirkevold, 2000). Vad vi äter styrs till hög grad av vad vi vill äta, sociala faktorer, tid, ekonomi, tillgänglighet med mera (Aas, 2013). I denna uppsats framkom exempel på hur omgivningens påverkan kunde såväl underlätta som försvåra en god kosthållning. Att stöd från familj och vänner är viktigt har framkommit i andra publikationer (Carolan et al., 2014; Mathew, Gucciardi, De Melo & Barata, 2012). Orem menar att det i första hand är patientens anhöriga som ska bistå med stöd vid egenvårdsbrist och att sjuksköterskan ska tillgodose omvårdnadsbehovet först då detta inte är möjligt (i Kirkevold, 2000). För att patienten eller dess anhöriga ska kunna utföra egenvård krävs dock att sjuksköterskan tillhandahåller dem med stöd och utbildning. En kostförändring har en stor påverkan på patientens vardag och ställer stora krav på patientens egenvårdskapacitet (Aas, 2013). Matens sammansättning och eventuellt insulinbehov ska bedömas vid upprepade tillfällen under dagen. Flera personer med typ 2- diabetes upplevde kosten som den största livsstilsförändringen (Thompson, 2014). Denna studie visade att kostrestriktioner hade en negativ inverkan på livskvaliteten hos personer med typ 2-diabetes. Att förändra sina levnadsvanor sågs som påtvingat av vissa medan andra 20

sporrades av utmaningarna som följde med förändringarna. Rokne (2013) poängterade att de nya rutiner som kommer med en kronisk sjukdom behövde få en chans att normaliseras över tid. Resultatet av denna uppsats visar på att patienter stundtals upplever bristande motivation, vilket skulle kunna bero på att de ännu inte hittat rutiner för sina nya levnadsvanor. I denna situation kan patienten behöva hjälp från sjuksköterskan med motivation och vägledning om levnadsvanor, i samstämmighet med Orems egenvårdsteori (i Kirkevold, 2000). Resultatet från denna uppsats visar att personer med typ 2-diabetes även kunde se kost- och livsstilsförändringar som något positivt som förändrade hälsan för dem själva och deras familj till det bättre. Detta styrks bland annat av Carolan med medarbetare (2014) där deltagare berättade att de såg sjukdomen som ett tillfälle att förbättra sin hälsa. För att en kostförändring ska vara framgångsrik är det rekommenderat att göra förändringar i små steg så att patienten även fortsättningsvis känner igen sig i sina matvanor (Socialstyrelsen, 2011). Till en början kan det vara bra att byta ut enskilda matvaror i samråd med patienten. Detta arbete visade att flera personer erfor att det bästa var att äta med måtta, vilket även framkommit i andra studier (Mathew et al., 2012). Diabetespatienter vet själv oftast bäst själva vilka förändringar som är genomförbara och det är bra att rikta in sig på det som patienten redan gör rätt. (Aas, 2013). Sjuksköterskan kan tala om för patienten om vinster med förändringar av levnadsvanor men det måste vara upp till patienten att avgöra om det är värt att följa rekommendationerna. För att öka följsamheten av kostråden behöver sjuksköterskans förslag på förändringar ta hänsyn till patientens aktuella livssituation och kosthållning. Förslag som upplevs för omfattande kan leda till att ingen förändring sker (Aas, 2013). Sjuksköterskan har således ett ansvar för att utbilda patienten men patienten har rätt att fatta egna beslut. Detta kan kopplas till Orems teori som menar att omvårdnad ska ses som ett komplement till egenvård (i Kirkevold, 2000). I teorin skrivs att de flesta människor är kapabla att fatta beslut angående sin hälsa och endast i undantagsfall behövs professionell omvårdnad. Det krävs dock att sjuksköterskan kan bedöma huruvida patienten är kapabel att ta in och använda den information som givits för att kunna fatta ett välinformerat beslut. Får inte patienten tillräckligt med information kan det leda till att sjuksköterskan skapar egenvårdsbegränsningar hos patienten. 21

Denna uppsats beskrev att kolhydraträkning blev en del av vardagen för personer med typ 2- diabetes (Thompson, 2014). Kolhydraträkning beskrevs av vissa som en stor förändring att ställas inför i vardagslivet. Detta är en metod som länge använts för att räkna ut insulinbehovet vid måltid, i Norden används det dock främst för typ 1-diabetiker (Aas, 2013). Till skillnad från andra länder är kolhydraträkning i Sverige inte en lika central del av behandlingen längre. Blodsockerkontroller är en egenvårdsaktivitet som kan utgöra en stor del av diabetikerns liv. Här har sjuksköterskan en viktig roll, såväl utbildande som stöttande, i enlighet med Orems egenvårdsteori (i Kirkevold, 2000). Resultat från denna studie visar att blodsockerkontroller upplevdes både positivt och negativt. Mätning av blodsocker gör det möjligt att lära sig hur olika aktiviteter påverkar blodsockret och ger möjlighet till reflektion och därmed till lärande (Johansson, 2015; Johansson, 2016; Mathew et al. 2012). För de flesta gav blodsockermätning en känsla av säkerhet och kontroll, men det kunde även vara en stressfaktor. Vissa personer kände att möjligheten till kontroll tvunget skulle utnyttjas trots att de kände kroppens signaler och med dessa kunde avgöra om blodsockret låg inom normalvärdet. Stressen som vissa upplevde av blodsockermätningar kan orsaka förhöjt blodsocker eftersom stresshormoner gör att mer socker frigörs i kroppen (William-Olsson, 1986). Återigen fanns en risk att fastna i en ond spiral, där egenvårdsåtgärderna, i detta fall blodsockermätningar, som skulle ge kontroll istället riskerade att leda till stress och därmed bli en börda med negativ påverkan på blodsockret. Det är därför viktigt att reflektera över varför blodsockret mäts. Om blodsockret mäts utan att tillföra ny erfarenhet, så kan kontrollerna istället bli tvångsmässiga. En av de vanligaste missuppfattningarna bland typ 2-diabetiker var att blodsockermätningar endast var en rutin och inte ett tillfälle att lära känna sin kropp (Holmström & Rosenqvist, 2005). Att ta sitt läkemedel handlar om att skapa nya rutiner, och är en del av de förändringar som måste göras, precis på samma sätt som att matintaget måste anpassas, blodsockret mätas och nya vanor för rörelse skapas. Det är en utmaning att få till en daglig ritual som till mycket handlar om disciplin. Här kan sjuksköterskan stötta med motiverande samtal samt hälsosamtal 22