Vaccination av riskgrupper (barn från 2 års ålder och vuxna)

Dokumentnamn: Vaccination av riskgrupper Utfärdande PE: Hjärt- och Medicincentrum Utfärdande enhet: Infektionskliniken i Östergötland Framtagen av: Lena Änghagen Sökord: Vaccination, pneumokocker, riskgrupp Målgrupp: Läkare Godkänd av: Lena Änghagen, överläkare, bitr VC Dokumenttyp: Medicinsk riktlinje Giltig fr o m: 2016-06-01 Giltigt t o m: 2018-08-31 Diarienummer: HMC-2016-259 2017-10-05: OBS! Detta PM är under revidering! Vaccination av riskgrupper (barn från 2 års ålder och vuxna) Pneumokocker (Streptococcus pneumoniae) är en vanlig orsak till bakteriella luftvägsinfektioner. Den kan orsaka bland annat lunginflammation, öroninflammation och bihåleinflammation samt hjärnhinneinflammation och blodförgiftning. Pneumokockinfektioner drabbar både barn och vuxna. Framför allt drabbas barn under två år samt vuxna över 65 år men personer med nedsatt immunförsvar i alla åldrar löper också en ökad risk att insjukna i allvarlig pneumokocksjukdom, liksom personer med vissa kroniska sjukdomar. Vaccin Det finns två typer av vaccin mot pneumokocker: Polysackaridvaccin Pneumovax (PPV23). Detta vaccin ger skydd mot 23 pneumokockserotyper. Det rekommenderas för barn från två år samt till vuxna. Konjugatvaccin - Prevenar 13 (PCV 13) eller Synflorix (PCV 10). Prevenar 13 ger skydd mot 13 pneumokockserotyper och ingår i barnvaccinationsprogrammet. Det ges också till äldre barn och vuxna som riskerar att insjukna med svår pneumokocksjukdom. Skyddseffekt Polysackaridvaccin skyddar till 60-70 procent mot invasiv sjukdom om den orsakas av de i vaccinet ingående serotyperna. Effekten varierar beroende på ålder och riskgruppstillhörighet. Vissa riskgrupper kan svara sämre på vaccin, som t.ex. personer med immunbrist. Konjugatvaccin ger ett ca 90 procentigt skydd mot invasiv sjukdom om infektionen orsakats av de pneumokockserotyper som ingår i vaccinet. 1

Riskgrupper för allvarlig pneumokocksjukdom: 1. Personer med kroniska sjukdomar: hjärt- och lungsjukdomar, instabil diabetes mellitus, kronisk lever-eller njursvikt, alkoholism, Downs syndrom, neuromuskulära sjukdomar med andningspåverkan, extrem fetma (BMI > 40) 2. Personer över 65 år 3. Personer som saknar mjälte (anatomiskt eller funktionellt) 4. Personer med gravt nedsatt immunförsvar pga. sjukdom eller immunosuppressiv behandling såsom organtransplantation, cytostatikabehandling eller behandling motsvarande >15 mg Prednisolon/dag, immunmodulerande läkemedel som kraftigt påverkar immunförsvaret 5. Personer med nefrotiskt syndrom 6. Personer med skallfraktur eller likvorläckage 7. Personer med cochleaimplantat 8. Personer med cystisk fibros Personer under 1-2 ges Pneumovax. Personer under 3-8 ges Prevenar 13 och Pneumovax. För detaljer var god se under rubriken Vaccinationsschema. För ytterligare vaccinationsfrågor hänvisas till infektionsklinikens vaccinationsmottagning. Biverkningar av vaccinet Vanligtvis milda rodnad, ömhet och svullnad på injektionsstället. Några personer reagerar med kräkningar och diarré. Spädbarn kan reagera med feber och irritabilitet. Enstaka fall med allergiska reaktioner har beskrivits men utlösande orsak kan då vara svår att fastställa. 2

Vacciner Pneumokockvacciner: Pneumovax ( PPV 23) polysackaridvaccin Prevenar 13 (PCV 13) konjugatvaccin Synflorix ( PCV 10) konjugatvaccin Vaccin mot Haemophilus influenzae typ B: Act-HIB - konjugatvaccin Vaccin mot meningokocker: Menveo (serotyp A, C, W 135 och Y) konjugatvaccin Nimenrix (serotyp A, C, W 135 och Y) konjugatvaccin Bexsero (serotyp B) konjugatvaccin Se vaccinationsschema för respektive riskgrupp Vaccinationsschema Allmän riskgrupp Splenektomerade immunologiskt friska Splenektomerade nedsatt immunförsvar Immunsupprimerande behandling Organ t.ex vid reumatisk sjukdom eller IBD transplantation Cochlea implantation ovvac 1 PPV 23 >1 PPV 23 ovacc 1 PPV 23 >1 PPV 23 ovacc 1 PPV 23 >1 PPV 23 ovacc 1 PPV 23 >1 PPV 23 ovacc 1 PCV 13 1 PPV 23 0 PPV 23 PCV 13 PCV 13 PCV 13 PCV 13 PCV 13 Men/Nim Men/Nim Bexsero Bexsero ActHiB ActHiB 2 mån PPV 23 PCV 13 Bexsero Men+Bex PPV 23 PPV 23 PPV 23 PPV 23 4 mån PPV 23 1 år PCV 13 PCV 13 PCV 13 PCV 13 PCV 13 PCV 13 PCV13 5 år PPV 23 PPV 23 PCV 13 PPV 23 PPV 23 PPV23 PPV23 PPV 23 PPV 23 PPV 23 Men/Nim PPV 23 (>65 el (>65 el (>65 el Men/Nim imsuppr) imsuppr) imsuppr) Bexsero Övriga Influensa (årligen) diteki Booster diteki Booster vacc Influensa (årligen) Influensa (årligen) MPR MPR Vaccin mot VZV Vaccin mot VZV Zostavax (ev) HPV Hep B Hep A (vid resa) HPV Hep B Hep A (vid resa) Men = Menveo, Nim = Nimenrix, 1 PPV 23 = tidigare vaccinerad med Pneumovax x 1, >1 PPV 23 = tidigare vaccinerad med Pneumovax x > 1 dos 3

Allmän riskgrupp Rekommenderas ej boosterdos av pneumokockvaccin. Allmän riskgrupp 0 PPV 23 2 mån 4 mån 1 år 5 år Övriga vacc Influensa (årligen) 4

Splenektomerade patienter, immunologiskt friska Inför planerad splenektomi ska vaccinationerna helst vara avslutade två veckor före splenektomin. Om splenektomin är akut påbörjas vaccination tidigast två veckor efter operationen. Splenektomerade immunologiskt friska ovvac 1 PPV 23 >1 PPV 23 0 PCV 13 Men/Nim Bexsero ActHiB PPV 23 2 mån Bexsero 1 år PCV 13 PCV 13 5 år PPV 23 PPV 23 Men/Nim 5

Splenektomerade med nedsatt immunförsvar: Boostervaccination avseende pneumokocker ges efter fem år. Prevenar 13 ges om fortsatt nedsatt antikroppssvars-svar kan förväntas, annars kan Pneumovax övervägas. Splenektomerade nedsatt immunförsvar 0 PCV 13 Men/Nim Bexsero ActHiB 2 mån PCV 13 Men+Bex 4 mån PPV 23 ovacc 1 PPV 23 >1 PPV 23 5 år PCV 13/ PPV 23 Men/Nim Bexsero 6

Immunsupprimerande behandling t.ex. vid reumatisk sjukdom och IBD Vaccinationsstatus hos patienter som ska sättas in på immunmodulerande behandling bör uppdateras och vaccinationerna bör ges innan immunsupprimerande behandling inleds. Avdödade vacciner kan ges under behandling med DMARDs (disease modifying antirheumatic drugs: t.ex Imurel, Arava, Methotrexate ), TNF-hämmare eller tocilizumab. Vaccinanslaget kan bli sämre men skyddande antikroppsnivåer uppnås. Vid behandling med rituximab (Mabthera ) bör vaccinationen vara genomförd 4 veckor innan eller påbörjas tidigast 6 månader efter senaste behandling med rituximab. Levande vacciner är kontraindicerade under pågående behandling med immunmodulerande läkemedel. Vaccination mot influensa: Årlig vaccination av familjemedlemmar och sjukvårdspersonal rekommenderas. Vaccination mot difteri och stelkramp: Påfyllnadsdos med diteki Booster rekommenderas vart 20:e år. Vaccination mot mässling: Ges till patienter som saknar immunitet i god tid innan immunmodulerande behandling ges. Vaccinationen ska vara avslutad minst 4 veckor innan immunmodulerande terapi påbörjas. Ge 2 doser vaccin med 4-6 veckors mellanrum. Antikroppsnivåer kontrolleras 6 veckor efter vaccination. Vaccination mot vattkoppor: Ges till patienter som saknar immunitet. Vaccinationen ska vara avslutad minst 4 veckor innan immunmodulerande terapi påbörjas. Vaccinet ges i två doser med 6 veckors mellanrum. Antikroppsnivå kontrolleras 6 veckor efter avslutad vaccination. Familjemedlemmar och sjukvårdspersonal som saknar immunitet bör vaccineras. Vaccination mot hepatit B: Seronegativa patienter för hepatit B bör vaccineras innan immunmodulerande behandling initieras. Patienter som tillhör en riskgrupp och som redan inlett immunmodulerande behandling vaccineras med dubbel dos enligt snabbvaccinationsschema. Anti-HBs titer kontrolleras hos alla dessa patienter 4 veckor efter avslutad vaccination. Om patienten inte uppnått en titer på >= 10IU/l ges ytterligare en dos. Man bör sedan kontrollera titern vartannat år så länge patienten är immunsupprimerad. Om ant-hbs titern sjunker under 10IU/L ger man ånyo en dos. Vaccination mot hepatit A: Detta är aktuellt inför resa till riskområde. Ges i god tid före avresa, minst 6 veckor, med kontroll av anti- HAV IgG efter 4 veckor. Om patienten inte svarat på vaccinationen ges gammaglobulin. För dos 2 följs riktlinjer som för ickeimmunsupprimerade. Vaccination mot HPV: Bör övervägas till både kvinnor och män upp till 25 år, särskilt vid SLE. 7

Immunsupprimerande behandling t ex vid reumatisk sjukdom eller IBD ovacc 1 PPV 23 >1 PPV 23 0 PCV 13 2 mån PPV 23 1 år PCV 13 PCV 13 5 år PPV 23 PPV 23 Övriga vacc diteki Booster Influensa (årligen) MPR Vaccin mot VZV HPV Hep B Hep A (vid resa) 8

Organtransplantation Patientens vaccinationsbehov bör uppdateras innan Tx sker. Vaccinationerna bör utföras före Tx då vaccinationssvaret är bättre än efter Tx. Levande vacciner är kontraindicerade efter Tx pga immunosuppressionen. Vaccination mot influensa: Ges tidigast 3-6 månader efter Tx. Hushållskontakter och sjukvårdspersonal rekommenderas vaccination. Vaccination mot vattkoppor: Ges i god tid före Tx till patienter som saknar immunitet. Vaccin ges i två doser med 4-6 veckors mellanrum och bör vara avslutade minst 4-6 veckor före Tx. Om Tx sker inom en månad efter sista vaccination ges profylax med acyklovir. Kontrollera antikroppsnivåer 6 veckor efter vaccination. Vaccinera icke-immuna hushållskontakter och sjukvårdspersonal. Vaccination mot bältros: Kan eventuellt ges till patienter > 50 år med immunitet för VZV. Ges då minst 4-6 veckor före Tx. Om Tx sker inom en månad efter vaccination ges acyklovirprofylax. Vaccination mot mässling: Ges till patienter som saknar immunitet, i 2 doser med minst en månads mellanrum. Vaccinationen bör vara avslutad minst 4-6 veckor för Tx. Kontrollera antikroppsnivå 6 veckor efter vaccination. Vaccination mot hepatit A och B: Ges före Tx till seronegativa patienter. Kontroll av anti- HBs-titer samt anti-hav titer rekommenderas. Vid uttalad levercirrhos och njursvikt ges vaccinet så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet för ett bättre antikroppssvar. Om patienten har lever-eller njursvikt eller vaccineras efter Tx ges vaccin mot hepatit A och hepatit B separat. Vaccination mot hepatit B: Påbörjas tidigast 6 månader efter Tx. Dubbel vaccindos ges vid 4 tillfällen (0, 1, 2, 6-12 mån). Kontroll av anti- HBs titer en månad efter avslutad vaccination. Man bör följa nivåerna med 1-2 års mellanrum. Boostervaccination ges om anti-hbs < 10 IU/ml. Vaccination mot hepatit B (Fendrix ): Ges till pre-hemodialys och hemodialyspatienter (0, 1, 2, 12 mån). Kontroll av anti-hbs-titer enligt ovan. Vaccination mot hepatit A: Om vaccination sker efter Tx bör den påbörjas tidigast 6 mån efter Tx. Vaccination mot difteri och stelkramp: Påfyllnadsos var 20:e år efter grundvaccination rekommenderas med diteki. Vaccination mot HPV: Bör övervägas till kvinnor och män upp till 26 års ålder och då helst före Tx. Vaccination mot meningokocker: Menveo /Nimenrix och Bexsero, 2 doser med 2 månaders mellanrum bör övervägas till patienter som ska behandlas med antikroppar riktade mot komplement. 9

Organ transplantation ovacc 1 PPV 23 >1 PPV 23 0 PCV 13 2 mån 4 mån PPV 23 1 år PCV 13 PCV 13 5 år PPV 23 PPV 23 Övriga vacc diteki Booster Influensa (årligen) MPR Vaccin mot VZV Zostavax (ev) HPV Hep B Hep A (vid resa) 10

Cochleaimplantation Personer med cochleaimplantat löper större risk att utveckla bakteriell meningit än normalbefolkningen. Socialstyrelsen rekommenderar därför att patienten inför operationen vaccineras mot pneumokocker och att barn upp till 5 år även vaccineras mot Haemophilus influenzae typ B. Vaccineringen bör vara slutförd minst 2 veckor före operationen. Vaccination mot pneumokocker: Sedan 1 januari 2009 ingår vaccination mot pneumokocker i det svenska barnvaccinationsprogrammet. igare ovaccinerade patienter: Barn 12-23 månader Två doser konjugatvaccin (Prevenar eller Synflorix ) ges med 2 månaders mellanrum. När barnet är två år ges en dos Pneumovax, tidigast 8 veckor efter andra dosen Prevenar 13. Cochlea implantation ovacc 1 PCV 13 1 PPV 23 0 PCV 13 2 mån 4 mån PPV 23 PPV 23 1 år PCV 13 5 år PPV 23 PPV 23 PPV 23 (>65 el (>65 el (>65 el imsuppr) imsuppr) imsuppr) Övriga vacc Barn 2-5 år En dos Prevenar följt av en dos Pneumovax efter 8 veckor. Alternativt två doser Synflorix med två månaders mellanrum följt av en dos Pneumovax efter ytterligare 8 veckor. igare vaccinerad med konjugatvaccin (födda 2009-2010): En dos Prevenar följt av en dos Pneumovax efter 8 veckor. Vaccination mot Haemophilus influenzae ingår sedan 1992 i det svenska barnvaccinationsprogrammet. igare ovaccinerade patienter: Barn 1-5 år: En dos Act-HIB Barn från och med 6 år och vuxna: Grundvaccination eller förnyad vaccination rekommenderas inte. 11

Vaccinationer vid hematologisk stamcellstransplantation Se vardgivarwebb.lio.se Referenser: Ljungman P, Cordonnier C, Einsele H, Englund J, Machado CM, Storek J, Small T. Vaccination of Hematopoietic Cell Transplant Recipients. In: Guidelines for Preventing Infectious Complications among Hematopoietic Cell Transplant Recipients: A Global Perspective. Bone Marrow Transplantation. 2009; 44:521-6. Vårdgivarguiden. Vaccinering av riskgrupper Rutinbeskrivningar vaccination infektionskliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset Folkhälsomyndigheten: Allmänna råd om pneumokockvaccination HSLF-FS 2015:1. https://www.folkhalsomyndigheten.se/documents/publicerat-material/foreskrifter/hslf-fs-2015-1- allmanna-rad-om-vaccination-mot-pneumokocker.pdf Folkhälsomyndigheten: Vaccin mot pneumokockinfektion https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/vaccinationer/vacciner-ao/pneumokocker/ CDC ACIP Pnemococcal Vaccine Recommendations: http://www.cdc.gov/vaccines/hcp/aciprecs/vacc-specific/pneumo.html Svensk Reumatologisk Förening : Rekommendationer vaccination hos patienter med inflammatoriska reumatiska sjukdomar: http://www.svenskreumatologi.se/sites/default/files/riktlinjer/vaccination_2016.pdf Svensk gastroenterologisk förening. Nationella riktlinjer för handläggning av infektionsproblem vid immunmodulerande behandling av IBD http://www.svenskgastroenterologi.se/sites/default/files/pagefiles/nationella%20riktlinjer_infektion sproblem_immunmodulerande_ibd.pdf IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host. CID 2014 12