Trötthet i trafiken Sömnapné och körkortsregler Michael Lysdahl Aleris FysiologLab 2018-05-15
Vad är normal sömn? Unga medelålders vuxna svenskar sover 7 tim och 23 minuter på vardagar 8 timmar och 33 minuter på helgen Normal genomsnittlig sömntid: 6 9 timmar. Fysiologiskt behov < 6 tim = kortsovare ; > 9 timmar = långsovare. Hereditärt, liksom morning- och eveningness. Våra inre klockor är inställda på 24.2 timmar Kvällsmänniskor har ofta snarare ett 25-timmars dygn.
Hur vet vi att någon sover?
Fullnattspolysomnografi (PSG) EEG EMG EOG Andningsrörelser Luftflöde näsa /mun Snarkljud Pulsoxymetri Benrörelser (Videoövervakning)
Hypnogram Vaken 25 år REM 1 2 3 4 kl. 22:00 23 0 1 2 3 4 5 6 7 Vaken 80 år REM 1 2 3 4 kl.22:00 23 0 1 2 3 4 5 6 7 Källa: Doc. Jan Ulfberg
Procentuell fördelning av sömnstadier hos ung vuxen
Polygrafi Nattlig andningsregistrering (NAR) Andningsrörelser Luftflöde näsa /mun Snarkljud Pulsoxymetri Benrörelser (tillval) EKG (tillval) OBS! Går ej vid ICD
PAT Perifer Arteriell Tonometri Perifer arteriell tonus i fingertoppen Aktigrafi (rörelsemätare) Kroppsposition Snarkljud Pulsoxymetri OBS! Går ej vid persisterande FF samt pacemaker
Anamnes Sömntider Regelbundna? Skiftarbete? Kvällsmänniska/morgonmänniska? Sömnlängd Vardag/helg? Sömnbehov tredje semesterveckan? Sömnen Svårt att somna/somna om? Orolig? Frekventa uppvakningar? Nokturi? Hur många gånger? Mardrömmar? Uppvaknandet Utvilad efter normal sömnlängd? Morgonhuvudvärk?
Anamnes forts. Dagsömnighet Tid på dagen? Relation till yrke/dagaktivitet? Tupplur? Kvällsmänniska/morgonmänniska? Bilkörning Yrkesförare? Korta sträckor i stad? Långkörning på monoton väg? Pauser/Tupplur? Tidpunkt på dagen? Tidigare olyckstillbud?
EpworthSleepinessScale Hur troligt är det att du skulle slumra till eller somna i följande situationer, till skillnad från att bara känna dig trött? Det avser ditt vanliga levnadssätt på senaste tiden. Även om du inte gjort allt detta nyligen, så försök att komma på hur det skulle ha påverkat dig. Använd följande skala för att välja den lämpligaste siffran för varje situation. 0 = skulle aldrig slumra 1 = liten risk att slumra 2 = måttlig risk att slumra 3 = stor risk att slumra Situation Sitter och läser Tittar på TV Sitter overksam på allmän plats (t ex teater eller ett möte) Som passagerare i en bil i en timme utan paus Ligger ner och vilar på eftermiddagen om omständigheterna tillåter Sitter och pratar med någon Sitter stilla efter att ha ätit lunch (utan alkohol) I en bil som stannat några minuter i trafiken
Kronisk sömnbrist: Morgonhuvudvärk Nedstämdhet Irritabilitet Koncentrationssvårigheter Minnesstörningar (inpräglingssvårigheter) Sömnbenägenhet dagtid Svårt att klara arbete utom det mest rutinpräglade Svårigheter i umgängeslivet, social isolering Minskad libido, impotens
Sömndrucken? Vaken 17 timmar ~ 0,5 alkohol Vaken 24 timmar ~ 1 alkohol Dawson & Reid, Nature 1997;388:235 Williamson et al., Occup Environ Med 2000;57:649-655
Sömnapnésyndrom
Snarkning
Sjukdomsutveckling-hypoteser Viktökning (ärftlighet) utrymme i svalget Snarkning vibrationsskador i svalget nervfunktion slappare svalg under sömn snarkning Minskat luftinflöde Andningsuppehåll=apnéer
Apné
Sjukdomsutveckling-hypoteser forts. andningsmotstånd arousals (väckningsreaktioner) mängd djupsömn dagtrötthet CO 2 -känslighet längre apnéer SaO 2 stress under sömn risk för högt blodtryck risk för hjärt-kärlsjukdom (fetma förvärrar?) risk för tidig död (40-50åå)?
Friedman klassifikation Tungposition Tonsilstorlek (0=tonsillektomerad) Palate pos. Tonsil size BMI % Stage I 1, 2 3, 4 <40 23% Stage II 1, 2 0, 1, 2 <40 22% 3, 4 3, 4 <40 Stage III 3, 4 0, 1, 2 <40 55% Stage IV - - >40 eller mikrognati Freidman M et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2002 Jul;127(1):13-21
Definitioner OSA och OSAS Obstruktivt sömnapné (OSA): > 5-10 apnéer/hypopnéer + desaturation /sömntimma Obstruktivt sömnapné-syndrom (OSAS): > 5-10 apnéer/hypopnéer + desaturation /sömntimma + fysiologiska eller psykiska effekter
Definitioner Apné / Hypopne Apné: Upphävd luftflöde i minst 10 sek. Hypopné: 30 % minskning i luftflödet + arousal (EEG) eller desaturation SaO 2 på minst 3 %
Symptom Högljudd snarkning Orolig sömn; snor runt, vaknar, nokturi Sömnapnéer (kvävningskänsla, partner) Morgonhuvudvärk Dagtrötthet pga. sömnfragmentering Intellektuell nivåsänkning, nedsatt koncentrationsförmåga Depressiv, lättirriterad Impotens Ökad risk för cardiovaskulär sjukdom
Vem snarkar / har apnéer? män kvinnor Snarkning 9-50% 4-17% OSA AHI>5 24% 9% OSAS AHI>5 + EDS 4% 2% Ålder Ålder apnéer betydelse Övervikt midjemått < halsmått/bmi Rökning dos/respons, rökning minskar EDS Alkohol dock ej mera OSAS hos etyliker
Andningsmotstånd 100 Luftflöde % Arousal 50 20 0 Andningsmotstånd Vaken Sömn UAR Hypopné Apné
Apnéhypnogram Vaken Apné REM 1 2 3 4 0 1 2 3 4 5 6 7 Timmar Källa: Doc. Jan Ulfberg
Relativ olycksrisk för alla förare med klinisk OSAS 12 10 8 6 4 OSAS Kontroller 2 0 Flerbilsolyckor Singel olyckor
1/3 av olycksdrabbade bilförare hade sömnapnésyndrom Yee et al., Intern Med J 2002;32(7):297-304 Terán-Santos et al. NEJM 1999;340:847-851
Simulated Driving Performance in Patients with Obstructive Sleep Apnea C. F. George Am J Respir Crit Care Med 1996;154:175-181 No relationship with AHI Weak correlation with MSLT
Yrkesförare Konsekvensen av en olycka större Trötthet vanligaste orsak till lastbilsolyckor (US) 52% av singelolyckor var trötthetsrelaterade (US) Sömnbrist (USA, Aus, S, Fin) arbetstider Nästan ¼ yrkesförare var sömniga (Aus) Högt BMI OSAS 46 %(USA-Stoohs et al. 1993) 20 %(Finland-Partinen et al. 2001) 17 %(Sverige-Ulfberg et al. 2003) 16 %(Australien-Howard et al. 2004) Stor krage + snarkningflera olyckor (GB-Maycock 1997)
11 kap. Transportstyrelsen TSFS 2015:65 1 Obstruktivt sömnapnésyndrom, snarksjukdom (ronkopati) eller annan sjukdom med sömnstörning samt narkolepsi utgör hinder för innehav om förhållandena bedöms innebära en trafiksäkerhetsrisk. Med obstruktivt sömnapnésyndrom i moderat form avses ett antal av 15 29 apnéer och hypopnéer per timme (apné-hypopnéindex) och med obstruktivt sömnapnésyndrom i uttaladform avses ett apné-hypopnéindex på 30 eller mer. Vid narkolepsi kan innehav av behörigheterna AM, A1, A2, A, B, BE eller traktorkort medges för den som uppnår god behandlingseffekt och god behandlingsföljsamhet. Sömnattacker eller kataplektiska attacker får inte ha förekommit under den senaste perioden på sex månader.
Transportstyrelsen TSFS 2015:65 2 För innehav av behörigheterna C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D, DE eller taxiförarlegitimation ska den ökade trafiksäkerhetsrisk som följer med sådant innehav beaktas. Narkolepsi med kataplexiutgör hinder för innehav av körkort med behörigheterna C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D, DE eller taxiförarlegitimation. 3 Villkor om läkarintyg får föreskrivas och prövning av frågan om fortsatt innehav göras med intervall som bedöms lämpligt i varje enskilt fall. Förare som behandlas för obstruktivt sömnapnésyndrom i moderat eller uttalad form ska återkommande genomgå medicinsk undersökning med intervall som inte får överskrida tre år vid innehav av behörigheterna AM, A1, A2, A, B, BE eller traktorkort och ett år vid innehav av behörigheterna C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D, DE eller taxiförarlegitimation i syfte att fastställa i vilken utsträckning behandlingen följs. Vid narkolepsi som inte utgör hinder för innehav ska villkor om läkarintyg föreskrivas med intervall som under de första fem åren inte får överstiga ett år.
Transportstyrelsen TSFS 2015:65 4 Sökanden ska tillfrågas om störning av nattsömnen på grund av obstruktivt sömnapnésyndrom eller uttalad snarkning samt om annan sömnstörning. Vid läkarundersökning av obstruktivt sömnapnésyndrom ska allvarlighetsgraden av dagtrötthet värderas. Läkarundersökning avseende sökanden med obstruktivt sömnapnésyndrom ska innehålla bedömning och redogörelse för om sökanden har tillräcklig kontroll över sitt medicinska tillstånd och följer lämplig behandling som lindrar problemet med dagtrötthet. Läkarens bedömning och redogörelse av behandlingsföljsamhet och behandlingseffekt ska framgå. Undersökning vid narkolepsi ska bedöma hypersomnins svårighetsgrad, förekomst av och senaste tidpunkt för sömnattacker eller kataplexi. Behandlingsföljsamhet och behandlingseffekt ska redovisas.
Dagsömnighet enligt Transportstyrelsen 0. Ingen besvärande eller oönskad dagsömnighet 1. Mild:Oönskad sömnighet eller ofrivilliga insomnanden isamband med aktiviteter som kräver liten uppmärksamhet. Exempel innefattar sömnighet som kan förekomma vid aktiviteter som att se på TV, att läsa eller att färdas som passagerare. Symtomen medför endast liten social och yrkesmässig funktionsnedsättning 2. Moderat :Oönskad sömnighet eller ofrivilliga insomnanden isamband med aktiviteter som kräver viss uppmärksamhet. Exempel innefattar sömnighet som kan förekomma vid aktiviteter som att vara på konsert, eller vid möten eller presentationer. Symtomen medför måttlig social och yrkesmässig funktionsnedsättning 3. Uttalad :Oönskad sömnighet eller ofrivilliga insomnanden isamband med aktiviteter som kräver aktiv uppmärksamhet. Exempel innefattar okontrollerbar sömnighet i samband med måltid, vid samtal, under promenad eller vid bilkörning eller framförande av annat fordon i trafiken. Symtomen medför påtaglig social och yrkesmässig funktionsnedsättning
Faktaruta 10 kap. 2 körkortslagen (1998:488) Om en läkare vid undersökning av en körkortshavare finner att körkortshavaren av medicinska skäl är olämplig att ha körkort, ska läkaren anmäla det till Transportstyrelsen. Innan anmälan görs ska läkaren underrätta körkortshavaren. Anmälan behöver inte göras om det finns anledning att anta att körkortshavaren kommer att följa läkarens tillsägelse att avstå från att köra körkortspliktigt fordon. Om en läkare vid undersökning eller genomgång av journalhandlingar finner det sannolikt att körkortshavaren av medicinska skäl är olämplig att ha körkort och körkortshavaren motsätter sig fortsatt undersökning eller utredning, ska läkaren anmäla förhållandet till Transportstyrelsen. Första och andra styckena gäller även den som har traktorkort. 1 kap. 1 körkortslagen (1998:488) Med körkortshavare avses den som har körkortstillstånd eller körkort. 3 kap. 5 taxitrafiklagen (2012:211) Om en läkare vid undersökning av en innehavare av taxiförarlegitimation finner att denne av medicinska skäl är olämplig att inneha sådan legitimation, ska läkaren anmäla det till Transportstyrelsen. Innan någon anmälan görs ska läkaren underrätta innehavaren. Anmälan behöver inte göras om det finns anledning att anta att innehavaren kommer att följa läkarens tillsägelse att avstå från att föra ett fordon i linjetrafik eller taxitrafik. Om en läkare vid undersökning eller genomgång av journalhandlingar finner det sannolikt att innehavaren av medicinska skäl är olämplig att ha taxiförarlegitimation och innehavaren motsätter sig fortsatt undersökning eller utredning, ska läkaren anmäla förhållandet till Transportstyrelsen.
Anti-apnéskena
CPAP
Cost-benefit av CPAP-behandling CPAP-behandling (70% effektivitet) kan årligen spara: 567.000 kollisioner 980 dödsfall 11 mia $ Varje $ som ges ut på CPAP får man igen 3½ x i sparade utgifter på skador Sassani A et al. Sleep. 2004 May 1;27(3):453-8
UPPP
RLS Restless Legs Syndrome WED Willis Ekbom Disease 1. Behov av att röra på en eller flera extremiteter på grund av spontant uppkommen obehagskänsla i aktuell extremitet/er. 2. Oförmåga att vara helt stilla med aktuell extremitet när besvären uppstår. 3. Symtomen förvärras eller uppstår endast i vila. 4. Symtomen förvärras kvälls- och nattetid. 5. Sömnstörning med insomningssvårigheter och/eller frekventa uppvaknanden. Dagtrötthet. 6. Ofrivilliga rörelser; under a) sömn (PLMS) och/eller b) vakenhet i vila. Vanligast förekommande är repetitiv, stereotyp flektion av fotleder, knän och höfter, uni- eller bilateralt. Försvinner vid aktiv rörelse.
Hypnogram vid RLS Vaken REM Sömnstadier 1 2 3 4 0 1 2 3 4 5 6 7 Timmar Källa: Doc. Jan Ulfberg
Fall: 63-årig kvinna, egenföretagare, kör bil till kunder inom Stockholm Sömnapnéutredning -99 AHI 11, fick apnéskena Åter 2002 då man insatte CPAP, patienten avböjde och lämnade tillbaka apparaten Nu AHI 33, ODI 19 Nokturi 2-3 ggr/natt Symptom på RLS/WED ESS 21 av 24, varit nära olyckstillbud