Formulär: KOL-öppenvård Variabler som registreras i Luftvägsregistret vid ett öppenvårdsbesök för patienter med KOL. Rökning och rökvanor? Erbjuden rökavvänjning? Utsatt för passiv rökning? Excacerbationer senaste 12 månaderna? Spirometri? Saturation? Hälsostatus (CAT)? mmrc? Fysisk aktivitet? 6-minuters gångtest? Personuppgifter Diagnos Längd och vikt Fått strukturerad patientutbildning? Genomgått KOL-skola? Fått behandlingsplan? Vaccinerad de senaste 12 månaderna? Behandlats av fysioterapeut/dietist/ arbetsterapeut/kurator/ psykolog för KOL? Läkemedelsbehandling? Fysisk träning? Samsjuklighet? Livskvalitet utvärderad? Hälsostatus CAT? Andra kända diagnoser? Astma öppenvård (patienter under 18 år), Luftvägsregistret 2018
1 (4) luftvägsregistret KOL öppenvård Personnummer: Namn: ÖPPENVÅRDSBESÖK * Besöksdatum: Kön: Ålder: * KOL-diagnos: * Astmadiagnos: Allergidiagnos: Kroppsmått Längd: Vikt (heltal): BMI: Åtgärd om BMI<22: Rökvanor kg Dietistkontakt Annan nutritions rådgivning / kostråd Rökvanor: Rökavvänjning erbjuden: Aldrig varit rökare Slutat röka för >6 månader sedan Slutat röka för <6 månader sedan Röker, men inte dagligen Röker dagligen 1-9 cigaretter/dag Röker dagligen 10-19 cigaretter/dag Röker dagligen >20 cigaretter/dag Passiv rökning: Under fosterlivet: Under uppväxten: Nu: Spirometri Spirometri utförd: FEV1 före FEV1 före FEV1 efter FEV1 efter FVC före FVC före FVC efter FVC efter
FEV1/FVC före (med två decimaler): FEV1/FVC efter (med två decimaler): 2 (4) Reversibilitet i Avseende FVC: Avseende FEV1: Saturation: Åtgärd vid saturation < 93: Ingen Artärblodgas tagen på egen enhet Remitterad Exacerbationer Antal exacerbationer senaste 12 månaderna: Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet, vanligtvis (dagar i veckan): Övriga diagnoser Diagnosen ska vara journalförd Välj aktuella diagnoser Depression/ångest Hjärtsjukdom Osteoporos Alfa1-antitrypsin-brist Diabetes mellitus Hypertoni Sömnapnésyndrom Lungcancer Åtgärder Strukturerad patientutbildning: Inom 5 år Vilket av följande har patienten erhållits i samband med dagens besök? Sjukdomskunskap Egenvård KOL-skola Läkemedelsbehandling inkluderande inhalationsteknik Riskfaktorer Skriftlig behandlingsplan given: Paramedicinska kontakter: Om ja: Fysioterapeut Arbetsterapeut Vaccinerad mot influensa de senaste 12 månaderna: Dietist Kurator/psykolog Vaccinerad mot pneumokock:, vaccinerad en gång, fullvaccinerad
KOL-diagnos CAT (heltal mellan 0 och 40): mmrc (Dyspnégrad, rekommenderas): 0 1 2 3 4 3 (4) Fysisk kapacitet 6 minuters gångtest utförd de senaste 12 månaderna: < 350 meter 350 meter Fysisk träning, vanligtvis (dagar i veckan): Läkemedel mot KOL: Registrera patientens ordination i läkemedelsformuläret. LÄKEMEDEL Kryssa i aktuella läkemedel Luftrörsvidgande (Inhalation och per orala) Beta-2-stimulerande kortverkande Antikolinergika kortverkande Antikolinergika och beta-2-stimulerare i fast kombination Beta-2-stimulerande långverkande Antikolinergika långverkande Steroider (Inhalation och per orala) Steroider inhalation Låg Medel Hög Steroider per oralt Steroider och Beta-2-stimulerare i fast kombination Steroider och Beta-2-stimulerare i fast kombination Steroider och Beta-2-stimulerare och långverkande antikolinergika i fast kombination Steroider och Beta-2-stimulerare och långverkande antikolinergika i fast kombination Övriga inflammationsdämpande läkemedel Leukotrienhämmare Övriga astma-/allergiläkemedel Allergenspecifik immunterapi (ASIT) Immunsuppressiv behandling Nasal steroid Adrenalin Antihistamin Biologiska läkemedel Omalizumab Reslizumab Mepolizumab Benralizumab Övriga Roflumilast Bisfosfonat LTOT (syrgas i hemmet) N-Acetylcystein Calcium Rökavvänjningsmedel
4 (4) INNELIGGANDE VÅRDTILLFÄLLEN Antal inneliggande vårdtillfällen de senaste 12 månaderna: Antal inneliggande vårdtillfällen de senaste 12 månaderna på grund av KOL eller astma: RÖKVANOR PAKETÅR Antal år: Genomsnittligt antal cigaretter per dag: Paketår: KROPPSMÅTT OCH NUTRITIONSSTATUS Maxlängd: FFM: FFMI: Midjeomfång: kg