Dok-nr 13203 Författare Carin Widén, överläkare, H.K.H. Kronprinsessan Victorias barn- och ungdomssjukhus Godkänd av Fredrik Lundberg, överläkare/läkarchef, H.K.H. Kronprinsessan Victorias barn- och ungdomssjukhus Version 3 Giltigt fr o m 2018-09-05 Länsövergripande för Barn- och ungdomskliniken Norrköping och H.K.H. Kronprinsessan Victorias barn- och ungdomssjukhus Se Svenska neonatalföreningens vårdprogram "Neonatal ikterus" Länk till vårdprogram Indikation för ljusbehandling Indikation för ljusbehandling föreligger vid bilirubingränser enligt nedanstående kurva (tag hänsyn till gestationsålder och barnets ålder i timmar/dygn). Dessa gränser gäller vid fysiologisk gulsot. Efter 1 veckas ålder utgår man från den faktiska åldern vid bedömning av behovet av ljusbehandling/utbytestransfusion. Vid riskfaktorer för utvecklande av kernikterus ska ljusbehandlingsgränsen sänkas med 50 µmol/l. Detta föreligger vid: Immunisering (Rh, AB0 etc) Status post asfyxi Andningssjukdom t e x IRDS Sepsis/meningit CNS-symtom som kramper/apnéer Hypotermi SGA Observera att konjugerad hyperbilirubinemi ej ska ljusbehandlas på grund av risk för utveckling av bronze baby syndrome. Riktlinjer - medicinska Sida 1/5 3. Allmänheten
Indikationer för övervägande av utbytestransfusion: Vid s-bilirubin >425 hos barn >vecka 37, icke immuniserad " >380 " " i vecka 35-36 samt immuniserad > ve 37 (undantag: Rh-immunisering se separat kurva) " >280 " " i vecka 34 " >250 " " i vecka 32 " >200 " " vecka 29 Tilläggsindikation för blodbyte Vid snabb stegring av s-bilirubin utan tendens till avplaning vid upprepad provtagning. Vid patologisk neurologi utan annan uppenbar orsak än hyperbilirubinemi. Vid Rh-immunisering gäller nedanstående kurva för utbytestransfusion. Riktlinjer - medicinska Sida 2/5 3. Allmänheten
Riktlinjer för utredning av neonatal ikterus Vid tidig hyperbilirubinemi (dag 1 eller 2) Viktigt att avgöra om immunisering eller bakteriell infektion föreligger och med eventuell samtidig anemi. Tag s-bilirubin, Hb, blodgrupp, DAT, CRP. Utredning för övrigt grundas på om hyperbilirubinemin är i huvudsak konjugerad eller okonjugerad. Vid okonjugerad hyperbilirubinemi: Överväg i första hand orsaker som fysiologisk ikterus, immunisering och bakteriell infektion. Överväg vid behov andra tänkbara orsaker såsom kefalhematom, bröstmjölksinducerad ikterus, sfärocytos, glykos-6-fosfat-dehydrogenasbrist, thalassemi, hypotyreos. Vid konjugerad hyperbilirubinemi (>5-10% av totalt bilirubin): Bakteriell infektion, intrauterin infektion, hepatit, gallvägsatresi, alfa1-antitrypsinbrist, metabol sjukdom. Transkutanmätning med JM-103 Dräger Transkutanmätning används som screeningverktyg för att avgöra om s-bilirubin måste kontrolleras. Ljusbehandling ska enbart inledas efter kontroll av s-bilirubin. För att få tillförlitliga transkutanvärden vid användning av JM-103 (Dräger) är det viktigt att mätningen utförs korrekt. Mätning ska göra på bröstbenet (ej över skrapmärken, hematom eller fördelsemärken). Mellan mätningarna är det viktigt att vänta till blekheten i huden försvinner efter trycket med apparaten, detta för att genomblödnigen av huden ska vara tillräcklig innan nästkommande mätning görs. Vid transkutanvärde >230 µmol/l ska s-bilirubin alltid kontrolleras. För barn som blir tidigt gula (dygn 1-2) ska man vara frikostig med att verifiera transkutanmätning med s-bilirubin; Vid transkutanvärden < 70 µmol/l från gränskurva för solning bör s-bilirubin kontrolleras. Riktlinjer - medicinska Sida 3/5 3. Allmänheten
Detta är extra viktigt för barn som ska gå hem. För barn som ska kvarstanna på BB kan man i första hand följa upp med ny transkutanmätning inom 6-12 h innan s-bilirubin tas. Självklart bör s-bilirubin alltid kontrolleras om transkutanvärdet ej stämmer med den kliniskt observerade gulheten. Vid pågående fototerapi sker kontroll med s-bilirubin. Kontroll med transkutanmätning först efter 48 timmars uppehåll. Utförande av ljusbehandling Behandling sker med blåljuslampakontinuerligt (med avbrott för matning, skötning) eller intermittent (t ex 6 timmar i och 3 timmar ur lampa). Avståndet mellan lampa och barn rek 30 40 cm (beroende på vilken lampa som används). Vätskeförlusterna ökar vid fototerapi, varför barnet skall ammas alternativt tillmatas om bröstmjölken ej räcker till. Mat motverkar ikterustendensen. Det är vanligt att avföringen blir mer frekvent och lös. Barnets vikt kontrolleras dagligen. Ljusbehandla ej barnet på mage. Kontrollera barnets temperatur 1 gång per pass och använd värmesäng vid behov.. Ögonen ska skyddas på grund av teoretisk risk för retinaskada. Ljusbehandling i hemmet De flesta barn ljusbehandlas på BB eller Neonatalavd. Det kan dock i vissa fall vara lämpligt med ljusbehandling i hemmet. Barn som kan vara aktuella för ljusbehandling i hemmet: - stabila barn utan apnéer eller bradykardier - orsaken till gulsoten är utredd och ytterligare komplikation såsom immunisering, infektion mm är utesluten - barnet får i sig mat, antingen via amning eller sond och går upp i vikt - föräldrarna är väl förtrogna med handhavandet av Bilisoft Ansvarig överläkare på Neonatalavd bestämmer om ett barn är lämplig att ljusbehandla i hemmet. Föräldrarna får sedvanlig information om neo-hemvård, men även information om hur Bilisoft fungerar. Uppföljning allvarlig hyperbilirubinemi Barn med uttalad immunisering (gäller alltid utbytestransfunderade barn) kontrolleras med Hb och ret/s efter 4-6 veckor. Vidare uppföljning enligt riskbarnsuppföljning, se separat PM. I enskilda fall kan det vara indicerat med senare etiologisk utredning av höggradig hyperbilirubinemi om genesen neonatalt inte är helt klarlagd. Prolongerad ikterus Vid prolongerad ikterus (kvarstående vid 2-3 veckors ålder) är det viktigt att utesluta bakomliggande sjukdom hos barnet (tex gallvägsatresi, leversjukdom, hypothyreos, hemolystisk sjukdom, UVI). För utredning se nationellt vårdprogram (se länk i början av PM). Lämplig initial utredning är kontroll av bilirubin (konjugerat och totalt), ASAT, ALAT, Riktlinjer - medicinska Sida 4/5 3. Allmänheten
ALP, TSH, T4, blodstatus och reticulocyter. Vid misstanke om ev UVI, tag urinprov (u-sticka, odling). Då dessa barn företrädevis följs inom BVC initieras utredningen oftast av primärvården. Om primärvården har svårt att hantera provtagning på dessa små barn kan man vända sig till barnmottagningarna i länet för hjälp med det. Primärvården är ansvarig för uppföljning av provsvaren. Vid frågeställning efter provsvar eller övriga frågor gällande barn med Ikterus kontaktas bakjour på H.K.H. Kronprinsessans Victorias Barn- och ungdomssjukhus (centrala och västra länsdelen) respektive Barn- och ungdomskliniken Vrinnevisjukhuset (östra länsdelen). Riktlinjer - medicinska Sida 5/5 3. Allmänheten