Samband mellan socioekonomiska faktorer och tjockleken på maligna melanom

2017:6ST Samband mellan socioekonomiska faktorer och tjockleken på maligna melanom - En studie bland patienter listade på en vårdcentral i Östergötland Mohanad Abbas Enheten för forskningsstöd ISSN 1102-3805 www.regionostergotland.se

Samband mellan socioekonomiska faktorer och tjockleken på maligna melanom En studie bland patienter listade på en vårdcentral i Östergötland Mohanad Abbas Handledare: Lars Falk, Johan Lyth

Mohanad Abbas, 2017 Byrå4, Uppsala, Sverige år Rapport-FoUrnalen 2017:6ST ISSN 1102-3805

Förord Som en del i läkares specialistutbildning ingår att göra ett vetenskapligt arbete. Detta projekt utgör mitt vetenskapliga arbete. Bakgrunden är att vi i vår dagliga verksamhet på vårdcentralen träffar många patienter som söker på grund av oro för nytillkomna eller förändrade hudförändringar (leverfläckar) och den största oron är för den allvarligaste hudcancern malignt melanom. Malignt melanom är en typ av cancer som ökat drastiskt de senaste åren. Jag vill tacka mina handledare Lars Falk och Johan Lyth för deras stöd och för deras värdefulla synpunkter, tips och råd. Utan deras hjälp hade detta arbete aldrig blivit av. Linköping 2017-06-02 Mohanad Abbas

Sammanfattning Incidensen av malignt melanom, som är den allvarligaste hudcancerformen, har ökat drastiskt de senaste 20 åren i Sverige. Melanomets tjocklek har en stor betydelse när det gäller handläggning, prognos och överlevnad. Nodulära melanom har en särskilt dålig prognos eftersom de vanligtvis är aggressiva och snabbväxande, det vill säga snabbt blir tjocka. De följer inte heller de vanliga diagnostiska kriterier som används för diagnos av maligna melanom vilket i sig kan fördröja tiden tills diagnosen har ställts. Malignt melanom förekommer oftare i högre socioekonomiska grupper. Prognosen för patienter med malignt melanom är dock generellt bättre för patienter med hög socioekonomisk status. Detta kan till stor del förklaras genom att patienter med förgymnasial utbildningsnivå har ett tjockare melanom vid diagnos, vilket troligtvis beror på att de söker vård i ett senare skede. Syftet med studien var dels att beskriva utbildningsnivå i relation till förekomst av tjocka maligna melanom på aggregerad nivå för de olika kommunerna i Östergötland, dels att studera förekomst och tumörtjocklek av malignt melanom hos personer listade på Skärblacka vårdcentral. För Östergötland som helhet fanns inget signifikant samband mellan förgymnasial utbildningsnivå bland kommuninvånarna och förekomst av tjockare melanom. Samband sågs dock mellan storkommunerna Norrköping och Linköping med lägre utbildningsnivå och fler tjocka melanom i Norrköpings kommun. Osäkerheten i skattningarna för de mindre kommunerna kan eventuellt förklara resultatet. Anmärkningsvärt var att Åtvidabergs kommun med hög andel personer med förgymnasial utbildning ändå hade en relativt låg andel patienter med tjocka melanom. Totalt identifierades 31 patienter listade på Vårdcentralen Skärblacka med diagnosen malignt melanom mellan 1999 och 2016. Melanom tjockare än 2 millimeter utgjorde 25,8 procent av alla diagnostiserade maligna melanom. De vanligaste typerna var ytligt spridande melanom som stod för 64,5 procent och nodulära melanom som stod för 22,6 procent av fallen. Mediantjockleken för de nodulära melanomen var vid diagnos 3,9 millimeter. Personer listade på Vårdcentralen Skärblacka med malignt melanom hade inte tjockare melanom än genomsnittligt för Östergötland, men det fanns en överrepresentation av nodulära melanom.

Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Syfte... 3 Metod... 3 Delstudie 1... 3 Delstudie 2... 3 Etiska överväganden... 3 Resultat... 5 Delstudie 1... 5 Delstudie 2... 7 Diskussion... 10 Resultatdiskussion... 10 Metoddiskussion... 11 Konklusion... 12 Lärdomar... 13 Referenser... 14

Bakgrund Malignt melanom är den allvarligaste hudcancerformen och är den sjätte vanligaste tumörsjukdomen i Sverige. År 2015 diagnostiserades 3 900 fall och 514 personer dog samma år på grund av melanomsjukdom (1). Melanomincidensen ökar kraftigt i Sverige och den åldersstandardiserade incidensen per 100000 invånare har ökat från 17,3 till 37,6 för kvinnor och från 17,5 till 39,1 för män från åren 1993-1995 till 2013-2015 (2). Trots att incidensen har mer än fördubblats de senaste tjugo åren har antalet döda till följd av sjukdomen inte ökat i samma utsträckning. Ökningen av incidensen beror sannolikt på ändrade solvanor samt högre exponering av ultraviolett (UV) ljus. Intensiv solexponering samt solbränna är huvudorsaken till malignt melanom och att alltfler svenskar åker till tropiska och subtropiska områden på solsemester (3,4). Genomsnittsåldern för upptäckt av malignt melanom var 2014 60 år hos kvinnor och 64 år hos män (1). Malignt melanom är en cancer som utgår från melanocyter, de hudceller som bildar det bruna pigmentämnet melanin. Melanocyter finns i epidermis (överhuden) och ibland i dermis (läderhuden). Melanocyterna kan vara jämnt fördelade eller ligga tätt ihop i form av nevus (leverfläck). Alla människor har nevi, men de allra flesta nevi medför ingen risk för cancer. Malignt melanom kan uppkomma direkt i normal hud eller uppstå från ett nevus. Malignt melanom är en allvarlig typ av hudcancer eftersom den kan spridas till andra organ (metastasera). Det finns ett flertal former av malignt melanom och de vanligaste formerna och dess fördelning är enligt det nationella vårdprogrammet (5): 1. Superficiellt (ytligt) spridande melanom (SSM) som på tidigt 2010- tal utgjorde 81-84 % av alla maligna melanom hos personer under 50 år och 60-63 procent hos personer 50 år och äldre i Sverige. Den formen är starkt kopplad till solbränna och UV-strålning. 2. Nodulärt malignt melanom (NM) utgjorde 15 procent av alla maligna melanom hos patienter under 50 år och 24 28 procent hos patienter 50 år och äldre. Dessa växer ofta snabbt på djupet och majoriteten mäter mer än 2 millimeter i tumörtjocklek vid diagnos. 3. Lentigo maligna melanom (LMM) är en tredje och mer ovanlig form och utgjorde 2 procent av alla maligna melanom hos patienter under 50 år och 10 procent hos patienter 50 år och äldre. De är lokaliserade på särskilt solexponerade områden som huvud och hals. De som drabbas är mest äldre personer med kronisk solskadad hud. 4. Akralt lentiginösa melanom (ALM) är belägna i handflator och fotsulor och utgjorde 1,5 procent av alla maligna melanom. Malignt melanom in situ är ett förstadium till malignt melanom där tumören inte brutit genom gränsen mellan överhud och läderhud (basalmembranet). Lentigo maligna är förstadium till lentigo maligna mela- 1

nom. Ingen av dessa förstadier kan per definition metastasera. Malignt melanom kan i sällsynta fall även drabba ögonbotten och slemhinnor. Den sjukdomsspecifika 5-årsöverlevnaden har förbättrats och låg 2015 på 93 procent hos kvinnor och 87 procent hos män (5, 6). Då dödligheten i sjukdomen är relativt låg och incidensökningen är hög ökar prevalensen, det vill säga antalet personer som lever efter diagnos och behandling av melanom. Mycket tyder på att ökningen av malignt melanom är reell, då den sker i samtliga tjockleksgrupper av tumören, och inte enbart består av en eventuell överdiagnostisering som i så fall skulle ge fler tunna melanom som följd (7). Melanomets tjocklek har en stor betydelse när det gäller handläggning, prognos och överlevnad (1,5,8). Tunna melanom ( 1 mm) har en mycket god prognos med endast ett fåtal patienter som får återfall och riskerar att dö i sjukdomen medan däremot patienter med tjocka melanom (>4 mm) har en dålig prognos (5). Nodulära melanom har en särskilt dålig prognos eftersom de brukar vara aggressiva och snabbväxande det vill säga snabbt blir tjocka. De följer inte heller de vanliga diagnostiska kriterier som används för diagnos av maligna melanom (5) vilket i sig kan fördröja tiden tills diagnosen har ställts. De har jämfört med övriga maligna melanomtyper oftare en mer atypisk klinisk karaktäristik och kan likna godartade (benigna) hudförändringar men också andra maligna men oftast mindre aggressiva hudtumörer. De är ofta symmetriska, upphöjda, enfärgade och inte sällan icke pigmenterade (det vill säga hudfärgade eller rödbruna) i motsats till SSM där tumörerna är pigmenterade, asymmetriska och ofta har fler än två färger (5,9). Malignt melanom förekommer oftare i högre socioekonomiska grupper (10). Den ökade förekomsten beror sannolikt dels på hög UV-exponering, dels på tidigare upptäckt hos dem som har mer tillgång till vård (11). Prognosen för patienter med malignt melanom är dock bättre för patienter med hög socioekonomisk status. Detta kan till stor del förklaras genom att patienter med lägre utbildningsnivå har ett tjockare melanom vid diagnos, vilket troligtvis beror på att de söker vård i ett senare skede (patient s delay) (12,13). Det finns stora skillnader i Östergötlands kommuner avseende socioekonomi och i sjuklighet. Förekomsten av tjocka melanom i relation till socioekonomi på kommunnivå är inte till vår kännedom tidigare studerad. En liknande studie har dock gjorts på kommuner i västra och södra Sverige (14). Skärblacka ligger 2 mil väster om Norrköping och är en liten bruksort i Östergötland. Den tillhör Norrköpings kommun sedan 1971. Andelen med en låg utbildningsnivå (i åldern 25-64 år) var 2013 7,9 procent och något högre än snittet i Östergötland på 7 procent. Fördelningen av listade personer över 50 års ålder på vårdcentralen motsvarade Östergötlands genomsnitt. Vårdcentralen hade vid studien ungefär 7 500 listade personer (15). 2

Syfte Att beskriva utbildningsnivå i relation till förekomst av tjocka maligna melanom på aggregerad nivå för de olika kommunerna i Östergötland. Studera förekomst och tumörtjocklek av malignt melanom hos personer listade på Vårdcentralen Skärblacka samt samband mellan utbildningsnivå, patient s delay, kön och ålder vid tjocka melanom. Metod Delstudie 1 För den första delen av studien inhämtades data på aggregerad nivå för de olika kommunerna i Östergötland med syftet att beskriva andelen melanom tjockare än 2 millimeter i de olika kommunerna i relation till utbildningsnivå vilken användes som en mätbar proxy till socioekonomi. Data om utbildningsnivå för invånare i åldern 16-74 år per kommun hämtades från Statistiska centralbyrån (SCB). Andelen personer med förgymnasial utbildningsnivå beräknades som ett genomsnitt för åren 1999-2015. För att belysa osäkerheten i skattningen av andelen patienter med melanom tjockare än 2 millimeter beräknades 95 procentigt konfidensintervall (KI) med hjälp av sedvanlig beräkning av standardfel för proportioner (p). En korrelationskoefficient (Pearson) beräknades för att mäta sambandet mellan förgymnasial utbildningsnivå och andelen melanom tjockare än 2 millimeter på kommunnivå. Delstudie 2 Den andra delen av studien var en retrospektiv journalstudie. Uppgifterna hämtades från det datoriserade journalsystemet Cambio Cosmic och för åren 1999 till 2008 från det datoriserade journalsystemet BMS. Via Vårddatalagret (Region Östergötland) inhämtades uppgifter om patienter med diagnos malignt melanom som var listade under perioden 1999-2016 på Vårdcentralen Skärblacka när tumören diagnostiserades. Från journalerna hämtades data om ålder, kön, histopatologisk klassificering och tumörtjocklek för alla med malignt melanom. Utöver ovanstående uppgifter hämtades uppgifter om de patienter som hade 2,01 4 millimeter tjocka melanom listade på Vårdcentralen Skärblacka vid diagnos avseende utbildningsnivå, civiltillstånd, vem som upptäckte förändringen, patient s delay samt incitament att söka vård. Motsvarande variabler studerades även för patienter som hade melanom tjockare än 4 millimeter. Etiska överväganden Verksamhetschefen vid Vårdcentralen Skärblacka gav sitt samtycke till att MA tog del av de patientjournaler som behövdes för att kunna genomföra studien. En särskild kvalitetsinlogg tilldelades MA för att kunna granska journalerna samt samtycke gavs för att inhämta information från Vårddatalagret. Studien genomfördes som en retrospektiv journalstudie. Ingen 3

kontakt togs med patienterna och studien föranledde inga ändringar i handläggningen av patienterna. De studerade variablerna kön, ålder, tumörtjocklek, civiltillstånd, utbildningsnivå, vem som upptäckte förändringen, patient s delay samt incitament att söka vård för varje patient fördes in i en Excel-databas. Patienternas identitet var kodad och kodnyckeln förvarades separat i en datamapp till vilken endast MA hade inlogg. Anmälan enligt Personuppgiftslagen gjordes. Enligt de regler som finns för utbildning av ST-läkare och att studien inte innebar inklusion av patienter behövdes inte någon etisk prövning enligt ett tidigare beslut av den Regionala Etikprövningsnämnden (EPN) i Linköping (personlig kommunikation med Staffan Hägg sekreterare EPN Linköping). 4

Resultat Delstudie 1 Linköping hade för under åren 1999-2015 den lägsta andelen med förgymnasial utbildning medan Ödeshög. Boxholm och Valdemarsvik hade den högsta andelen med förgymnasial utbildning av Östergötlands kommuner (figur 1). I Östergötland hade 29 procent av den undersökta åldersgruppen eftergymnasial utbildning medan andelen med förgymnasial utbildning var 24 procent. Andelen tjocka melanom (>2 mm) bland dem som hade melanom i Östergötland var 24 procent (95% KI, 22 25%). Figur 1. Andelen invånare med förgymnasial utbildning uppdelat på kommun i Östergötland under åren 1999-2015. I Boxholms kommun, som är en bruksort, hade 31 procent förgymnasial utbildning och andelen tjocka melanom bland dem som hade melanom 5

var 36 procent (95% KI, 20 52%), se figur 1 och 2. I Valdemarsviks kommun hade 16 procent eftergymnasial utbildning och 33 procent förgymnasial utbildning. Andelen, tjocka melanom för dem med melanom var där 29 procent (95% KI, 17 41%). Noteras bör att ingen av dessa två kommuner hade signifikant högre värde än genomsnittet för Östergötland. I Åtvidabergs kommun, en bruksort med hög andel med förgymnasial utbildning (30%) hade den lägsta andelen diagnostiserade tjocka melanom i Östergötland bland dem med melanom, 11 procent (95% KI, 3 19 %). Denna skillnad är statistiskt signifikant jämfört med Östergötland (se figur 1 och 2). Kommunvis korrelationen mellan förgymnasial utbildningsnivå och förekomst av melanom tjockare än 2 millimeter var 0,31 (p-värde=0,30). Andel melanom tjockare än 2 mm Finspång 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 Motala Norrköping Söderköping Vadstena Mjölby Linköping Ödeshög Boxholm Åtvidaberg Valdemarsvik Kinda Ydre Figur 2. Andelen patienter med tjocka melanom >2 millimeter av dem som diagnostiserades med malignt melanom uppdelat på kommun i Östergötland under åren 1999-2016. 6

För Norrköping som har en jämförbar storlek med Linköping, fanns en statistiskt signifikant högre andel med melanom tjockare än 2 millimeter (27,3%, 95% KI, 24,0-30,6% respektive 20,9%, 95% KI, 18,2-23,6%). Under åren 1999-2016 anmäldes 2 488 fall av malignt melanom i Östergötland. Fördelningen på olika tumörtjocklek och antalet fall för respektive kommun presenteras i tabell 1. I Åtvidaberg återfanns lägst andel tjocka melanom medan Boxholm hade den högsta andelen. Tabell 1. Antalet fall av malignt melanom och fördelning efter tumörtjocklek i millimeter (mm) per kommun i Östergötland år 1999-2016. Kommunerna är rangordnade så att den kommunen med lägst andel tjocka melanom (>2mm) är överst i tabellen. Data för Östergötland som helhet redovisas nederst. Kommun Tjocklek (mm) 1 n (%) 1,01-2 n (%) 2,1-4 n (%) >4 n (%) Totalt Antal melanom >2mm Andel i % (95 % KI*) Åtvidaberg 38 (70,4) 10 (18,5) 3 (5,6) 3 (5,6) 54 11,1 (2,7 19,5) Mjölby 101 (59,8) 39 (23,1) 15 (8,9) 14 (8,3) 169 17,2 (11,5-22,8) Söderköping 40 (54,1) 21 (28,4) 11 (14,9) 2 (2,7) 74 17,6 (8,9 26,2) Vadstena 33 (62,3) 10 (18,9) 5 (9,4) 5 (9,4) 53 18,9 (8,3 29,4) Linköping 515 (60,4) 159 (18,7) 121 (14,2) 57 (6,7) 852 20,9 (18,2-23,6) Ödeshög 16 (59,3) 5 (18,5) 5 (18,5) 1 (3,7) 27 22,2 (6,5 37,9) Motala 139 (53,1) 56 (21,4) 33 (12,6) 34 (13,0) 262 25,6 (20,3-30,9) Ydre 19 (63,3) 3 (10,0) 4 (13,3) 4 (13,3) 30 26,7 (10,8-42,5) Finspång 62 (49,6) 29 (23,2) 18 (14,4) 16 (12,8) 125 27,2 (19,4-35,0) Norrköping 389 (55,8) 118 (16,9) 106 (15,2) 84 (12,1) 697 27,3 (24,0-30,6) Kinda 33 (61,1) 6 (11,1) 10 (18,5) 5 (9,3) 54 27,8 (15,8-39,7) Valdemarsvik 26 (47,3) 13 (23,6) 7 (12,7) 9 (16,4) 55 29,1 (17,1-41,1) Boxholm 18 (50,0) 5 (13,9) 5 (13,9) 8 (22,2) 36 36,1 (20,4-51,8) Östergötland 1 429 (57,4) 474 (19,1) 343 (13,8) 242 (9,7) 2 488 23,5 (21,8-25,2) *KI= Konfidensintervall Delstudie 2 Totalt identifierades 31 patienter listade på Vårdcentralen Skärblacka med diagnosen malignt melanom mellan åren 1999 och 2016. Könsfördelning var likartad med 15 (48,4%) kvinnor och 16 (51,6%) män. Medianåldern vid diagnos var 59 år (intervall 34-89 år) och medelåldern 61 år. Andelen patienter med melanom tjockare än 2 millimeter uppgick till 25,8 procent, se tabell 2. Den vanligaste typen var SSM 64,5 procent. NM stod för 22,6 procent av fallen. Mer än hälften av alla melanom var belägna på bålen (tabell 2). Mediantjockleken för NM vid diagnos var 3,9 millimeter. Patienter med melanom tjockare än 2 millimeter var samtliga äldre än 70 år vid diagnos, förutom en man som var 42 år gammal. Drygt hälften (5/8) patienter som hade tjockare melanom än 2 millimeter hade melanomtypen NM. Fyra (50%) patienter hade melanom tjockare än 4 millimeter och tre av dessa var av NM typ. Två av patienterna hade förgymnasial utbildning 7

och var gifta samt sökte för en hudförändring som hade funnits en längre tid. Resterande två patienter var ensamstående, men uppgift om utbildningsnivå saknades i journalen. En av dessa två sökte för en hudförändring som hade funnits i flera år och den andra sökte av en annan orsak (bensår), där läkaren upptäckte ett melanom som sannolikt funnits en kortare tid. Tabell 2. Malignt melanom bland personer listade på Vårdcentralen Skärblacka under åren 1999-2016 (n=31) uppdelat på antal och andel per åldersgrupp. Uppdelning har gjorts efter tumörens tjocklek, typ och lokalisation. Åldersgrupp* n % < 40 år 3 9,7 40-59 år 13 41,9 60-79 år 11 35,5 80 år 4 12,9 Tumörtjocklek 1mm 15 48,4 1-2 mm 8 25,8 2-4 mm 4 12,9 >4 mm 4 12,9 Tumörtyp** SSM 20 64,5 LMM 2 6,5 NM 7 22,6 Annan typ 2 6,5 Lokalisation Bål 16 51,6 Huvud/hals 7 22,6 Nedre extremitet 6 19,4 Övre extremitet 2 6,5 *Medianålder, år (intervall) 59 (34-89), Medelålder, år (SD) 61 (17,5). **SSM = Superficiellt spridande melanom. LMM = Lentigo maligna melanom, NM = Nodulärt melanom. För de fyra patienter som hade malignt melanom med tjocklek 2,01-4 millimeter, saknades uppgift om utbildningsnivå i journalen. Ett melanom upptäcktes av en läkare och ett av patienten själv. För resterande två fall saknades uppgift i journalen. En av patienterna var gift, en var änka, en var sambo och för en saknades information. En patient hade noterat sin förändring i två månader och en annan i fyra veckor som ett uttryck för patient s delay. För återstående två patienter saknades information om detta i journalen. 8

9

Diskussion Resultatdiskussion Generellt finns i Sverige ett samband mellan förgymnasial utbildningsnivå och tjocka maligna melanom på individnivå (12). I den första delstudien i denna studie påvisades inte någon signifikant korrelation mellan förgymnasial utbildningsnivå och tjocka melanom för Östergötlands kommuner. Samband sågs dock mellan storkommunerna Norrköping och Linköping, men osäkerheten i skattningarna för de mindre kommunerna kan eventuellt förklara att inte någon korrelation hittades för dessa. Anmärkningsvärt var att Åtvidabergs kommun med hög andel personer med förgymnasial utbildning ändå hade en relativt låg andel patienter med tjocka melanom. Syftet med den andra delstudien var att studera förekomst och tumörtjocklek av malignt melanom hos personer listade på Vårdcentralen Skärblacka mellan 1999 och 2016. Trettioen patienter med diagnosen malignt melanom identifierades. Den största andelen av patienterna 64,5 procent hade SSM vilket var förväntat. Enligt data från det nationella kvalitetsregistret utgör SSM 60 63 procent för patienter 50 år och äldre (5). Andelen med melanom tjockare än 2 millimeter uppgick till en fjärdedel och var inte högre än genomsnittet för Östergötland. De flesta patienter med tjocka melanom hade NM. I en australiensisk studie fanns högst dödlighet hos patienter med NM trots att NM utgjorde en liten andel av alla maligna melanom (16). I delstudie 2 hade drygt hälften av patienter med tjocka melanom NM, vilket var högt i jämförelse med ovannämnda studie (16). Mediantjockleken i den förevarande studien var högre än vad Mar et al. fann i sin studie, där mediantjockleken var 2,6 millimeter (16). En anledning till skillnaden i tjocklek kan bero på de ständiga primärpreventiva kampanjer som pågått i Australien i flera decennier och som gjort befolkningen medveten om maligna melanom och andra hudtumörers koppling till UVbestrålning och solbränna (17). Motsvarande avsaknad av kunskap om maligna melanom och framför allt om NM skulle kunna innebära att patienterna i Skärblacka eventuellt sökte senare eftersom det är känt att NM är en snabbväxande tumör. NM växer enligt Lius studie i tjocklek med 0,4-0,5 millimeter/månad (18). Av de patienter som hade maligna melanom tjockare än 4 millimeter hade en stor andel förgymnasial utbildning, vilket eventuellt kan ha bidragit till att de sökte sent. Eriksson et al kunde påvisa ett samband mellan förgymnasial utbildningsnivå och tjockare maligna melanom (12). 10

I delstudie 2 var de flesta med tjockare melanom av NM typ men uppgift om utbildningsnivå saknades för majoriteten av patienterna. Andelen kvinnor med tjocka maligna melanom var lite högre jämfört med nationella data för Sverige där incidensen är högre hos män.(1) I en studie av Lyth och medarbetare skiljde sig dock inte andelen tjocka melanom bland äldre män och kvinnor(6). En annan svensk studie visade att ensamstående män hade ett mer avancerat stadium av tumören vid diagnos och därmed sämre överlevnad (19). I delstudie 2, dock med få patienter, var de manliga patienterna med tjocka melanom gifta, medan de flesta kvinnliga patienterna var ensamstående. En studie av Brady et al visar att kvinnor granskar sin hud oftare än män och söker mer för att få sina hudförändringar bedömda av läkare (20). Tjocka melanom är oftast nodulära och relaterad till hög ålder (21). Detta stämmer väl med den aktuella studien där majoriteten av patienterna var äldre än 70 år och där flertalet hade NM, med undantaget för en patient som var en yngre man och som hade ett SSM melanom. Metoddiskussion Styrkor med denna studie att alla patienter med diagnos malignt melanom hade hudprov som var histopatologiskt verifierade. Melanomdata är därför tillförlitliga på patienterna på Skärblacka vårdcentral. För socioekonomisk utvärdering med koppling till malignt melanom valdes utbildning som en mätbar proxy på kommunnivå eftersom utbildning har ansetts vara en stabil markör för socioekonomisk status. Dock finns svårigheter med att utbildningssystemet har ändrats i Sverige vilket kan göra att äldre personer med kort utbildning egentligen kan ha lika eller högre socioekonomisk status än yngre personer eftersom den stora majoriteten av dessa har en 12-årig skolgång. Malignt melanom har blivit vanligare bland yngre vuxna och för dem men även för dem i 60-årsåldern där incidensen är högst kommer inom ett decennium nästan samtliga ha minst en 12-årig skolgång. Detta kommer i framtiden göra utbildningsnivå som ett svårvärderat mått för socioekonomiskt status. Detta kan redan nu i viss mån påverkat denna studie. Svagheter med denna studie var att det var en retrospektiv studie baserad på journalgranskning. Det fanns ingen särskild tumörjournalsmall med specifika sökord för olika relevanta variabler, vilket innebar att dokumentationen var av skiftande kvalitet och viktig information för denna studie saknades. Det saknades också för vissa patienter en i journalen dokumenterad återkoppling till vårdcentralen från klinik dit patienten remitterades för fortsatt handläggning. Antalet patienter var också lågt vilket gör att det blir svårt att dra säkra slutsatser från denna studie. Utbildningssystemet har ändrats över tid de senaste 50 åren vilket kan försvåra analysen. 11

Konklusion Ett samband mellan förgymnasial utbildningsnivå och tjocka melanom fanns i Norrköping vid jämförelse med Linköping. Vid jämförelse mellan övriga kommuner var osäkerheten stor på grund av att många kommuner har få invånare och därmed också få patienter med malignt melanom. Personer som var listade på Vårdcentralen Skärblacka med malignt melanom hade inte tjockare melanom än genomsnittligt för Östergötland, men det fanns en överrepresentation av nodulära melanom. En gemensam journalmall för patienter som söker för hudförändringar skulle underlätta framtida studier och även möjliga primärpreventiva insatser. 12

Lärdomar Detta vetenskapliga arbete är en del av min specialisttjänstgöring inom allmänmedicin. Det var viktigt för mig att hitta ett intressant och aktuellt ämne eller område. Malignt melanom är en mycket intressant sjukdom som har drabbat och drabbar många i Sverige. Det tog lång tid för mig att komma fram till vad jag ville studera men det var värt den tiden eftersom man måste vara intresserad av det ämne man forskar på. Hela processen var oerhört lärorik och givande för mig. Det har varit givande för mig som klinisk verksam läkare då jag har fördjupat mig i malignt melanom samt att jag har lärt mig att läsa och hitta relevanta artiklar om ett vetenskapligt ämne som inte finns i till exempel vårdprogram/riktlinjer. Jag har lärt mig att kritisera och ibland ifrågasätta dessa artiklar och att jämföra med vad andra har skrivit. Att hitta relevanta frågeställningar och hitta svar till dessa frågeställningar, skriva projektplanen, genomföra journalgranskningen och samla information var lärorikt för mig som inte har gjort något liknande projekt tidigare. Själva skrivandet av det vetenskapliga arbetet var mycket lärorikt. Att skriva på ett vetenskapligt sätt och att jämföra med andra studier eller artiklar med vad jag har hittat i mitt resultat var en mycket givande och berikande kunskap trots att jag i början tyckte att det var svårt. Med tiden blev det lättare. Mohanad Abbas ST läkare i allmänmedicin 13

Referenser 1. Regionala cancercentrum i samverkan. Hudmelanom årsrapport nationellt kvalitetsregister oktober 2016. Tillgänglig från URL: http://www.cancercentrum.se/globalassets/cancerdiagnoser/ hud/kvalitetsregister/nationell-kvalitetsregisterrapporthudmelanom-1990-2015.pdf 2. Socialstyrelsen. Statistik om cancer 2015. Tillgänglig från URL: http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikefteramne/ cancer 3. WHO skin cancer. Tillgänglig från URL: http://www.who.int/uv/faq/skincancer/en/index1.html 4. Bentham G, Aase A. Incidence of malignant melanoma of the skin in Norway, 1955-1989: associations with solar ultraviolet radiation, income and holidays abroad. Int J Epidemiol 1996; 25: 1132-8. 5. Regionala cancercentrum i samverkan. Nationellt vårdprogram Malignt melanom. Tillgänglig från URL: http://www.cancercentrum.se/globalassets/cancerdiagnoser/hu d/vardprogram/nvp-malignt-melanom-reviderat2016.pdf 6. Lyth J, Eriksson H, Hansson J, Ingvar C, Jansson M, Lapins J, et al. Trends in cutaneous malignant melanoma in Sweden 1997-2011: thinner tumours and improved survival among men. Br J Dermatol 2015; 172: 700-6. 7. Shaikh WR, Dusza SW, Weinstock MA, Oliveria SA, Geller AC, Halpern AC. Melanoma thickness and survival trends in the United States, 1989 to 2009. J Natl Cancer Inst 2016; 108. 8. Lyth J, Mikiver R, Nielsen K, Isaksson K, Ingvar C. Prognostic instrument for survival outcome in melanoma patients: based on data from the population-based Swedish Melanoma Register. Eur J Cancer 2016; 59: 171-8. 9. Chamberlain AJ, Fritschi L, Kelly JW. Nodular melanoma: patients perceptions of presenting features and implications for earlier detection. J Am Acad Dermatol 2003; 48: 694-701. 10. Harisson RA, Haque AU, Roseman JM, Soong SJ. Socioeconomic Characteristics and Melanoma Incidence. Ann Epidemiol 1998; 8: 327-33. 14

11. Johnson-Obaseki SE, Labajian V, Corsten MJ, McDonald JT. Incidence of cutaneous malignant melanoma by socioeconomic status in Canada: 1992-2006. J Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 44. 12. Eriksson H, Lyth J, Mansson-Brahme E, Frohm-Nilsson M, Ingvar C, Lindholm C, et al. Low level of education is associated with later stage at diagnosis and reduced survival in cutaneous malignant melanoma: A nationwide population-based study in Sweden. Eur J Cancer 2013; 49: 2705-16. 13. Reyes-Ortiz CA, Goodwin JS, Freeman JL, Kuo YF. Socioeconomic status and survival in older patients with melanoma. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 1758-64. 14. Strömberg U, Peterson S, Holmberg E, Holmen A, Persson B, Sandberg C, et al. Cutaneous malignant melanoma show geographic and socioeconomic disparities in stage at diagnosis and excess mortality. Acta Oncol 2016; 55: 993-1000. 15. Engström S, Lindström K, Borgquist L. Samband mellan kostnader, ACG-vikt och andra faktorer som används vid ekonomisk ersättning till vårdcentraler. Data från Östergötland 2013. Rapport från Jönköpings läns landsting 2015. 16. Mar V, Roberts H, Wolfe R, English DR, Kelly JW. Nodular melanoma: a distinct clinical entity and the largest contributor to melanoma deaths in Victoria, J Am Acad Dermatol 2013; 68: 568-75. 17. Youl PH, Youlden DR, Baade PD. Changes in the site distribution of common melanoma sub-types in Queensland, Australia over time: implications for public health campaigns. Br J Dermatol 2013; 168: 136-44. 18. Liu W, Dowling JP, Murray WK, McArthur GA, Thompson JF, Wolfe R, et al. Rate of growth in melanomas: characteristics and associations of rapidly growing melanomas. Arch Dermatol. 2006; 142: 1551-8. 19. Eriksson H, Lyth J, Mansson-Brahme E, Frohm-Nilsson M, Ingvar C, Lindholm C, et al. Later stage at diagnosis and worse survival in cutaneous malignant melanoma among men living alone: a nationwide population-based study from Sweden. J Clin Oncol 2014; 32: 1356-64. 20. Brady MS, Oliveria SA, Christos PJ, Berwick M, Coit DG, Katz J, et al. Patterns of detection in patients with cutaneous melanoma. Cancer 2000; 89: 342 7. 15

21. Chamberlain AJ, Fritschi L, Giles GG, Dowling JP, Kelly JW. Nodular type and older age as the most significant associations of thick melanoma in Victoria, Australia. Arch Dermatol 2002; 138: 609-614. 16

Senast utgivna rapporter från FoU-enheten för Närsjukvården i Östergötland, ISSN 1102-3805 Kan beställas via e-post: FoU-enhetenNSFoU@regionostergotland.se. Rapporterna finns också som PDF-filer på vår hemsida: www.regionostergotland.se/fou Handläggning av penicillin- och cefalosporinallergi Författare: Zahra Alasadi 2017:5-ST Vem ringer och varför? - Kartläggning av patientflödet i telefonrådgivning i primärvård Författare: Hanna Andersson, Johanna Pahlmgren 2017:4 Att möta migrerade i deras behov av hälso- och sjukvård Utvärdering av en riktad insats i Region Östergötland Författare: Birgitta Larsson, Margit Neher, Pia Yngman-Uhlin 2017:3 Vad får oss att ta steget? En kvalitativ studie om förändringar av levnadsvanor Författare: Petra Rask 2017:2 Sjuksköterskors upplevelser av postoperativ vård enligt konceptet fast track Författare: Lillemor Sjöberg 2017:1 Ambulanstransporter till akutmottagningen i Norrköping Författare: Lise-Lotte Bergqvist, Monika Karlsson 2016:7 Urivägsinfektion enligt telefonbaserat beslutsstöd Finns andra orsaker till symtom? Författare: Hanna Skytt 2016:6-ST Vårdflödet vid intensifierad ätstörningsbehandling på Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken Författare: Jonas Wejde 2016:5 Vad bestämde vi idag? En randomiserad studie om effekten av skriftlig information vid läkarbesök Författare: Irina Al 2016:4-ST Uppföljning av behandling och symtom hos äldre med diagnostiserad depression Författare: Valenthina Pavlova 2016:3-ST Urinsticka som komplement till symtomalgoritm för kvinnor med urinvägsbesvär En studie i primärvård Författare: Åsa Gustafsson 2016:2-ST Psykisk ohälsa i Östergötland 2010-2014 Epidemiologisk kartläggning baserad på diagnosregistrering i Region Östergötland Författare: Peter Garvin, Johan Lyth, Agneta Andersson, Ann-Britt Wiréhn 2016:1

Vårdpersonalens erfarenheter av hemsjukvårdsreformen i Östergötland Författare: Eva Törnvall, Pia Yngman-Uhlin, Agneta Andersson, Birgitta Larsson 2015:9 Gruppbehandling för patienter med övervikt och fetma En metod med stöd av kognitiv beteendeterapi Författare: Petra Rask, Lilli-Ann Bergqvist 2015:8 Manga som specialintresse Intervjuer med ungdomar med Asperger syndrom eller högfungerande autism Författare: Alicja Grudzinska 2015:7 Vardagsrevidering En arbetsrehabiliteringsinsats för personer med komplex problematik och lång tids frånvaro från arbetsmarknaden Författare: Anna Käcker, Frida Svanholm, Karolina Tegsjö 2015:6 Antibiotikaförskrivning till patienter med svårläkta bensår som handlagts på en vårdcentral Författare: Meike Hüttermann 2015:5-ST Barn och ungas psykiska ohälsa Epidemiologisk kartläggning av diagnosregistrering i Region Östergötland och Stockholms läns landsting Författare: Ann-Britt Wiréhn, Agneta Andersson, Christina Dalman, Tomas Bokström 2015:4 Patientnära analyser i Finspång, Östergötland Författare: Srinivas Uppugunduri, Ewa Grodzinsky, Maria Edvardsson, Göran Schedvin, Siv Stigell Wiklund, Helen Styrbjörn, Agneta Andersson, Nahreen Tynngård 2015:3 Distriktssköterskors och sjuksköterskors upplevelse av arbetsmiljö i primärvård och en kartläggning av arbetstidens innehåll Författare: Eva Anskär 2015:2 D-vitaminbrist hos kvinnliga emigranter från subtropiska och tropiska områden boende i Sverige En tvärsnittsstudie vid två vårdcentraler i Motala Författare: Mustafa Douglah, Georgios Korakakis 2015:1-ST Fungerar telefonbaserat beslutsstöd för att fastställa eller utesluta urinvägsinfektion hos kvinnor? Författare: Georgios Anastasopoulos, 2014:8-ST Aktiv exspektans vid bedömning av tarmsymtom enligt svenska NICEkriterierna Författare: Gabriella Karlsson, 2014:7-ST Dessutom finns ett stort antal rapporter som utkommit i tidigare rapportserier.