Utredningsuppdrag 15/14 En handlingsplan för att säkerställa att psykiskt sjuka med somatiska sjukdomar uppmärksammas i vården

Planeringsenheten Regionsjukvården TJÄNSTESKRIVELSE Datum 2015-11-02 Sida 1(2) Referens Diarienummer 150054 Landstingsstyrelsen Utredningsuppdrag 15/14 En handlingsplan för att säkerställa att psykiskt sjuka med somatiska sjukdomar Förslag till beslut 1. Landstingsstyrelsens godkänner slutredovisning av utredningsuppdrag 15/14- En handlingsplan för att säkerställa att psykiskt sjuka med somatiska sjukdomar. 2. Landstingsstyrelsen antar handlingsplanen daterad den 10 november 2015. 3. Återredovisning av handlingsplanen ska ske till landstingsstyrelsen den 7 december 2016. Bakgrund Personer med allvarlig psykisk sjukdom har översjuklighet liksom överdödlighet i flera somatiska sjukdomar. Orsakerna är flera. Ogynnsamma levnadsvillkor och livsstilsfaktorer som rökning och stillasittande bidrar, liksom i vissa fall läkemedelsbiverkningar. Följder av den psykiska sjukdomen i sig kan också bidra. Lärdomar från tidigare projekt både inom och utom landstinget ligger till grund för framtagandet av denna handlingsplan. Handlingsplanen har inriktats på praktiskt genomförbara åtgärder för att förbättra vården för personer i den aktuella gruppen. Den är inriktad mot fem områden; - Upptäcka och behandla somatisk risk och sjuklighet - Säkra tillräckligt stöd för genomförande av utredning och behandling av somatisk sjuklighet - Riktad insats mot tobaksbruk - Kompentenspåfyllnad hos dem som arbetar närmast patienter/brukare - Samverkan mellan kommun och landsting kring enskilda patienter/brukare Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se E-post landstinget@ltkalmar.se Organisationsnr 232100-0073 Postadress Landstinget i Kalmar län Box 601 391 26 Kalmar Besöksadress Strömgatan 13 391 26 Kalmar Telefon 0480-810 00 vx Bankgiro 833-3007

Landstinget i Kalmar län Datum 2015-11-02 Referens Diarienummer 150054 Sida 2(2) Eftersom kunskapen kring vilka åtgärder som har effekt mot problematiken är begränsad kommer kontinuerlig utvärdering och utveckling av arbetssätt enligt handlingsplanen att krävas. Christina Edward Planeringschef Bilaga Handlingsplan daterad den 10 november 2015.

En handlingsplan för att säkerställa att psykiskt sjuka med somatiska sjukdomar December 2015 Datum: 2015-11-10 Version: 1 Dnr:

Innehåll 1 Bakgrund... 5 2 Uppdrag och syfte... 6 3 Beskrivning av nuläge... 7 3.1 Borgholmsprojektet... 7 4 Arbetsmetod... 9 4.1 Avgränsning... 9 5 Handlingsplan... 10 5.1 Upptäcka och behandla somatisk risk och sjuklighet... 10 5.1.1 Åtgärder... 12 5.2 Säkra tillräckligt stöd för genomförande av utredning och behandling av somatisk sjuklighet... 12 5.2.1 Åtgärder... 12 5.3 Riktad insats mot tobaksbruk... 12 5.3.1 Åtgärder... 13 5.4 Kompentenspåfyllnad hos dem som arbetar närmast patienter/brukare... 13 5.4.1 Åtgärder... 13 5.5 Samverkan mellan kommun och landsting kring enskilda patienter/brukare... 13 5.5.1 Åtgärd... 13 6 Uppföljning... 15 7 Referenser... 16 1. Uppdrag 15/14 - En handlingsplan för att säkerställa att psykiskt sjuka med somatiska sjukdomar, Delrapport juni 2015 16 2. Klinisk riktlinje att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom... 16 3. Riktlinje för samordnad individuell plan (SIP) i Kalmar län... 16

1 Bakgrund I landstingsplanen 2015-2017 konstateras att personer med psykisk sjukdom har sämre hälsoutfall i flera somatiska sjukdomar än befolkningen i övrigt. Angelägenheten i att psykiskt sjuka personer ges en god vård så att sjuklighet och dödlighet kan minskas betonas, något som ställer krav på ökad medvetenhet om psykiskt sjukas levnadsvillkor och utsatthet med målsättning att vården erbjuds utifrån deras förutsättningar. Det uttalas vidare att området särskilt ska uppmärksammas inom arbetet för en jämlik sjukvård. Mot denna bakgrund har landstingsdirektören uppdragits att till landstingsstyrelsen redovisa en handlingsplan för att säkerställa att psykiskt sjuka med somatiska sjukdomar. 5

2 Uppdrag och syfte Syftet med detta uppdrag är att ta fram konkreta åtgärder för hur landstingets verksamheter bättre ska uppmärksamma somatisk sjukdom hos gruppen psykiskt sjuka och ta fram en handlingsplan för hur landstinget ska tillgodose vårdbehovet utifrån dessa personers särskilda förutsättningar. Handläggare Karl Landergren, Medicinsk rådgivare Planeringsenheten, Landstingsdirektörens stab Landstinget i Kalmar län 0480-841 76 karl.landergren@ltkalmar.se

3 Beskrivning av nuläge Vid Landstingsstyrelsens möte juni 2015 presenterades och godkändes en delrapport kring föreliggande uppdrag (ref. 1). I delrapporten sammanfattas kunskapsläget på följande sätt: Personer med psykisk sjukdom har, som grupp, översjuklighet liksom överdödlighet i flera somatiska sjukdomar som cancer och hjärtkärlsjukdom. Orsakerna till översjukligheten och överdödligheten är flera. Ogynnsamma levnadsvillkor och livsstilsfaktorer som rökning och stillasittande bidrar liksom i vissa fall läkemedelsbiverkningar. Följder av den psykiska sjukdomen i sig kan också bidra. Kunskapen kring vilka åtgärder som har effekt mot denna problematik är begränsad. Medvetenheten om problemets allvarlighetsgrad är dock stor och ett flertal förbättringsprojekt pågår i länet liksom i övriga Sverige. Att fånga upp patienterna och ge förutsättningar för en personcentrerad vård med fokus både på psykisk och somatisk hälsa ställer särskilda krav på hur vården organiseras liksom på samverkan mellan aktörer. Bland möjliga angreppsätt finns större hänsyn till aspekter kring somatisk hälsa vid samordnad individuell planering, intensifierat arbete med uppföljning av metabol risk och rökvanor liksom att erbjuda patienter somatisk rådgivning, uppföljning och vård i den miljö där de befinner sig. Utbildningsbehov bedöms också finnas inom de psykiatriska, somatiska, liksom primärkommunala verksamheterna. En landstingsövergripande arbetsgrupp kommer att bildas för att ta fram en handlingsplan för det fortsatta arbetet. Handlingsplanen ska vara färdig under hösten 2015 och börja implementeras därefter. Eftersom kunskaperna kring vilka åtgärder som har effekt är liten är det av stor vikt att kontinuerlig uppföljning och utvärdering kommer till stånd för att möjliggöra lärande och utveckling av arbetssätten. För fördjupning i denna bakgrundsbild hänvisas till nämnda delrapport i sin helhet. 3.1 Borgholmsprojektet I Juli 2015 avrapporterade arbetsgruppen Somatisk hälsa vid allvarlig psykisk sjukdom det pilotprojekt man arbetat med i samverkan mellan Borgholms kommun, Borgholms hälsocentral och Psykiatriska kliniken vid Länssjukhuset i Kalmar. Pilotprojektet var inriktat mot att erbjuda gruppaktiviteter till patienter med allvarlig psykisk sjukdom (psykossjukdom) och hade följande utpekade målsättningar: - Minska tobaksbruk - Minska alkoholöverkonsumtion - Optimera kosthållning - Öka fysisk aktivitet - Minska misstroende/rädsla för somatisk undersökning/intervention - Minska social isolering Arbetsgruppen konkluderar i sin rapport att pilotprojektet inte kunnat genomföras på grund av för lågt intresse för deltagande bland tillfrågade 7

patienter. Endast 20 % av tillfrågade patienter var intresserade, en andel som är i linje med erfarenheter från andra liknande projekt i Sverige. Gruppen beskriver dock att arbetet har lett till ökad medvetenhet om att samverkan mellan olika aktörer kring patienten är av yttersta vikt och kan förbättras, att psykiatriska klinikens riktlinjer för metabol screening ska lyftas bort från läkares beslut och utföras i rutin enligt vårdprogram och att patienter bör erbjudas deltagande inom gruppaktiviteter som finns inom landstinget. Man bedömer det också som möjligt att ett mer individuellt upplagt projekt eller ett fokus mot en yngre åldersgrupp skulle ha kunnat ge ett högre deltagande. Handläggare Karl Landergren, Medicinsk rådgivare Planeringsenheten, Landstingsdirektörens stab Landstinget i Kalmar län 0480-841 76 karl.landergren@ltkalmar.se

4 Arbetsmetod Arbetet med framtagande av denna handlingsplan har letts av Karl Landergren, medicinsk rådgivare. En arbetsgrupp bestående av Charlotta Brunner, chefläkare, Patrik Glasberg, primärvårdsstrateg, Per Ingvarsson, hälso- och sjukvårdsstrateg och Anna Olheden, verksamhetsutvecklare har deltagit i arbetet. Synpunkter har därutöver inhämtats från många delar av Landstingets verksamheter med hjälp av intervjuer och skriftväxling. 4.1 Avgränsning I enlighet med den av Landstingsstyrelsen godkända delrapporten avgränsas denna handlingsplan till arbetssätt för att fånga upp och behandla somatisk sjuklighet och risk hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom. Målgruppen definieras på samma sätt som i Socialstyrelsens rapport Öppna jämförelser jämlik vård 2014 Somatisk vård vid samtidig psykisk sjukdom, se nedan. Lärdomar som kommer fram och samverkansformer som utvecklas i det fortsatta arbetet kan dock förväntas komma även andra grupper av psykiskt sjuka till del. Målgrupp allvarlig psykisk sjukdom, kategori psykos: Här ingår personer med huvuddiagnos enligt ICD10: F2 schizofreni, schizotypa störningar och vanföreställningssyndrom F31.2 bipolär sjukdom, manisk episod med psykotiska symtom F30.2 mani med psykotiska symtom F31.5 bipolär sjukdom, svår depressiv episod med psykotiska symtom F32.3 svår depressiv episod med psykotiska symtom F33.3 recidiverande depression, svår episod med psykotiska symtom. 9

5 Handlingsplan Handlingsplanen har inriktats på praktiskt genomförbara åtgärder för att förbättra vården för personer i den aktuella gruppen. Den är inriktad mot fem områden; Upptäcka och behandla somatisk risk och sjuklighet Säkra tillräckligt stöd för genomförande av utredning och behandling av somatisk sjuklighet Riktad insats mot tobaksbruk Kompentenspåfyllnad hos dem som arbetar närmast patienterna/brukarna Samverkan mellan kommun och landsting kring enskilda patienter/brukare 5.1 Upptäcka och behandla somatisk risk och sjuklighet Behov av upptäckt och behandling av somatisk risk och sjuklighet hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom omfattar ett brett spektra från tidig upptäckt av livsstils- eller levnadsvanerelaterade riskfaktorer för sjukdom till manifest somatisk sjuklighet med behov av både behandling och uppföljning. För att kunna erbjuda optimal, personcentrerad vård krävs samverkan mellan flera professioner och specialiteter. Patienterna finns i psykiatrin och måste upptäckas där, medan kompetens för livsstilsstöd, utredning och behandling finns inom den somatiska vården, i första hand primärvården. Patientgruppens ofta nedsatta autonomi kräver att hälso- och sjukvården tar ett stort ansvar för att säkra god vård samtidigt som ett personcentrerat förhållningssätt innebär att arbeta utifrån patientens egna förutsättningar, önskemål och behov. Inom psykiatriförvaltningen finns kliniska riktlinjer - att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom (ref. 2), fortsättningsvis benämnda metabola riktlinjer. I enlighet med förslag från arbetsgruppen bakom Borgholmsprojektet föreslås att kontroll enligt dessa riktlinjer integreras med patienternas ordinarie besök inom psykiatrin, detta ska alltså inte behöva ordineras extra, utan utgöra en integrerad del av vården. Med tanke på den mycket kraftiga överrisk för somatisk sjukdom som dessa kroniskt sjuka patienter har föreslås att alla patienter under första halvåret de har kontakt på psykiatrisk mottagning remitteras för konsultation på hälsovalsenhet. Beroende på grad av somatisk sjuklighet eller påvisad risk vid screening enligt de metabola riktlinjerna avgörs på hälsovalsenheten om konsultationen bäst sker hos hälsokoordinator och/eller läkare. Patienter som redan idag har etablerad kontakt på psykiatrisk mottagning, men saknar etablerad kontakt i primärvård erbjuds remiss på samma sätt. Hälsovalsenheten ansvarar för att kalla patienten till besöket. Om man ändå inte lyckas etablera kontakt med patienten tas kontakt med patientens psykiatriska mottagning för att komma överens om hur man bäst kan stödja patienten till att genomföra besöket. I samråd med patienten kan stöd från anhöriga eller socialtjänsten användas. Hälsovalsenheten och den Handläggare Karl Landergren, Medicinsk rådgivare Planeringsenheten, Landstingsdirektörens stab Landstinget i Kalmar län 0480-841 76 karl.landergren@ltkalmar.se

psykiatriska mottagningen har på detta sätt gemensamt ansvar för att stödja patienten att genomföra konsultationen. Efter genomförd konsultation enligt ovanstående stycke kommuniceras fynden med patienten, eventuella närstående och den psykiatriska mottagningen. I mindre komplicerade fall räcker remissvar som kommunikation till den psykiatriska mottagningen, vid mer komplexa behov upprättas en samordnad individuell plan, SIP (ref. 3). I denna planering inkluderas kommunala insatser. För fortsatt uppföljning och eventuell behandling av somatisk risk eller sjukdom utöver vad som framgår i de metabola riktlinjerna ansvarar hälsovalsenheten, vid behov med hjälp av den specialiserade somatiska vården. Hälsovalsenheten ansvarar för att denna uppföljning samplaneras med den psykiatriska mottagningen. Flödesschema för ovanstående samverkan: 1. Metabol screening enligt i psykiatriförvaltningen gällande riktlinje. Görs för samtliga patienter med allvarlig psykiatrisk diagnos och sker i samband med ordinarie besök på psykiatrisk mottagning. 2. Samtliga patienter remitteras efter samtycke till hälsovalsenhet för konsultation. 3. Konsultation på hälsovalsenhet. Hälsokoordinator och/eller läkare beroende på behov. Hälsovalsenheten ansvarar för att patienten kallas. Vid behov kontaktas patientens psykiatriska mottagning för att stödja patienten till att genomföra besöket. 4. Remissvar skrivs i okomplicerade fall. Vid behov av samplanering kring fortsatt omhändertagande genomförs samordnad individuell planering (SIP). 5. Fortsatt uppföljning i respektive verksamhet efter behov. För patienter med fortsatt behov av somatisk uppföljning sker samplanering av vården med den psykiatriska mottagningen. Ansvaret för att denna samplanering kommer till stånd ligger på hälsovalsenheten. Detta gäller även om patientens tillstånd kräver specialiserad somatisk vård. Ur patientperspektiv skulle det sannolikt vara optimalt om somatisk uppföljning enligt ovan kunde ske i psykiatrins lokaler koordinerat med den 11

psykiatriska uppföljningen. För att testa detta arbetssätt föreslås ett pilotförsök med en eller två Hälsocentraler där insatser av hälsokoordinator eller läkare i ovan flödesschema sker på plats på psykiatrisk mottagning. 5.1.1 Åtgärder A. Psykiatriförvaltningen och Hälsovalsenheten utarbetar rutiner som stödjer denna process samt utbildar personal vid behov. I samverkan utvecklas processen kontinuerligt baserat på de erfarenheter som görs. B. Primärvårdsförvaltningen genomför pilotverksamhet med minst en hälsocentral där den somatiska uppföljningen sker koordinerat med den psykiatriska i psykiatrins lokaler. 5.2 Säkra tillräckligt stöd för genomförande av utredning och behandling av somatisk sjuklighet När somatisk sjukdom misstänks eller upptäcks hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom riskerar dessa att inte erbjudas optimal utredning eller behandling eftersom funktionsnedsättning på psykiatrisk bas kan uppfattas som hinder för ordinarie somatisk vård. Ökade stödinsatser kan ofta övervinna dessa hinder. Bristande kännedom om dessa möjligheter riskerar att medföra att stödet inte kommer till stånd. Samordnad individuell planering (SIP) bör genomföras oftare än idag för att utröna vilka möjligheter till stöd som finns och för att på bästa möjliga sätt samordna detta stöd. När SIP på detta sätt behöver upprättas för att möjliggöra utredning och behandling av somatisk sjukdom ligger ansvaret för att kalla till SIP på den verksamhet som upptäckt den somatiska sjukdomen, vanligen en Hälsovalsenhet eller en enhet inom den specialiserade somatiska vården. Även i akuta situationer och under pågående slutenvård när behov av både psykiatrisk och somatisk vård finns riskerar dessa personer att få suboptimal vård. För att öka den ömsesidiga kunskapen i detta komplexa fält föreslås att Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och Psykiatriförvaltningen initierar ett gemensamt utvecklingsprojekt för att utveckla bemötande och former för samverkan. 5.2.1 Åtgärder A. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och Hälsovalsenheterna ökar användningen av SIP i ovanstående sammanhang. B. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och Psykiatriförvaltningen initierar ett gemensamt utvecklingsprojekt för att utveckla bemötande och former för samverkan i samband med akut och sluten vård. 5.3 Riktad insats mot tobaksbruk Som framgår i den tidigare delrapporten har tobaksrökning mycket stor del i problemet. Utredningens bedömning är därför att riktad åtgärd mot detta krävs. Tobaksavvänjning bedöms ha störst chans att lyckas om den är tillgänglig i den miljö där vården naturligt möter patienterna, dvs i psykiatrin, och om den bygger vidare på redan etablerat förtroende. Detta Handläggare Karl Landergren, Medicinsk rådgivare Planeringsenheten, Landstingsdirektörens stab Landstinget i Kalmar län 0480-841 76 karl.landergren@ltkalmar.se

innebär ett avsteg från landstingets rutiner för tobaksavvänjning i det att den i övriga fall sker i primärvård. Tyngden i den här aktuella problematiken och dessa patienters särskilda förutsättningar bedöms motivera detta avsteg. Psykiatrins personal har redan stor kunskap i motiverande samtal och liknande samtalsmetodik, men kan behöva ökad kunskap om tobak och dess hälsoeffekter liksom i specifika metoder för tobaksavvänjning. Det finns idag personal inom psykiatrin som är utbildade inom tobaksavvänjning, men antalet bedöms behöva öka. Läkemedelsbehandling i tobaksavvänjande syfte ligger nära annan läkemedelsbehandling inom psykiatrin och är dessutom svår att sköta av annan läkare p.g.a. risk för interaktion med övrig medicinering. 5.3.1 Åtgärder A. Utvecklings- och folkhälsoenheten ombesörjer utbildning i tobaksavvänjning särskilt anpassad för personal inom psykiatrin. B. Psykiatriförvaltningen erbjuder avgiftsfri tobaksavvänjning till den aktuella patientgruppen inom ordinarie verksamheter för patienter med kronisk psykiatrisk sjukdom. Detta inkluderar läkarstöd och eventuell läkemedelsbehandling. 5.4 Kompentenspåfyllnad hos dem som arbetar närmast patienter/brukare Personer med allvarlig psykisk sjukdom har ofta stöd av kommunala insatser, t.ex. i form av boendestöd. Kommunernas personal har behov av kompetensutveckling kring vilken betydelse levnadsvanor och livsstil har i den aktuella gruppen liksom i hur detta kan angripas och vilka möjligheter som finns inom landstingets vård. Sådana kompetenshöjande aktiviteter där landstingspersonal lokalt verksam i respektive kommun bidrar skapar också mötesfora mellan personer som arbetar med denna grupp hos olika huvudmän. Ett bra sätt att utveckla gemensam kompetens och samtidigt stödja den enskilde är att kommunal personal uppmuntras och ges möjlighet till deltagande vid patienternas ordinarie besök i landstingets verksamheter. 5.4.1 Åtgärder A. Utvecklings- och folkhälsoenheten ombesörjer att kompetenshöjande aktiviteter kring betydelsen av livsvillkor och levnadsvanor för hälsan i den aktuella gruppen finns tillgängliga för kommunernas personal. B. Landstingets verksamheter uppmuntrar aktivt boendestödjare till deltagande vid besök. 5.5 Samverkan mellan kommun och landsting kring enskilda patienter/brukare För många personer med allvarlig psykisk sjukdom görs idag SIP mellan kommun och landsting. Denna planering tar sällan upp faktorer relaterade till livsstil och somatisk hälsa trots att personerna ofta har behov inom dessa områden. 5.5.1 Åtgärd A. Inom psykiatriförvaltningen skapas rutin för att när SIP görs tillsammans med kommunerna för personer i den aktuella 13

patientgruppen noteras Livsstil och somatisk hälsa som behov/problem och plan för hur dessa faktorer ska hanteras görs. Vid behov kopplas kompetens från den somatiska vården till den samordnade individuella planeringen. Handläggare Karl Landergren, Medicinsk rådgivare Planeringsenheten, Landstingsdirektörens stab Landstinget i Kalmar län 0480-841 76 karl.landergren@ltkalmar.se

6 Uppföljning För att följa effekterna av genomförda åtgärder enligt denna handlingsplan och möjliggöra kontinuerligt lärande samt fortsatt utveckling av arbetssätten rekommenderas minst årlig uppföljning. Nedanstående utgör förslag till mätetal för uppföljning. I ett första steg måste tekniska förutsättningar för uppföljning skapas. 1. Andelen av de aktuella patienterna som följts upp enligt psykiatriförvaltningens metabola riktlinjer. 2. Andelen av de aktuella patienterna som genomfört somatisk uppföljning på hälsovalsenhet. 3. Andelen rökare i den aktuella patientgruppen. 4. Antalet genomförda kompetenshöjande insatser för personal i länets kommuner. 5. Andelen av genomförda SIP mellan psykiatri och kommun där livsstil och somatisk hälsa behandlats. 15

7 Referenser 1. Uppdrag 15/14 - En handlingsplan för att säkerställa att psykiskt sjuka med somatiska sjukdomar uppmärksammas i vården, Delrapport juni 2015 2. Klinisk riktlinje att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom 3. Riktlinje för samordnad individuell plan (SIP) i Kalmar län Handläggare Karl Landergren, Medicinsk rådgivare Planeringsenheten, Landstingsdirektörens stab Landstinget i Kalmar län 0480-841 76 karl.landergren@ltkalmar.se