Projektrapport Bättre vård mindre tvång del 2 Team 188 Avdelning 26 Gävle Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar Enhetschef, Anna Sundqvist Överläkare, Ramez Abu-Sabha Sjuksköterska, Elisabeth Palmeby Sjuksköterska, Johanna Eriksson Skötare, Mia Nordmark Skötare, Ulrika Hedström (kontaktperson) Skötare, Hussein Ahmed Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder. 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder. 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder. 4. Att utveckla samverkan mellan olika aktörer i patientens liv/värld för att minska andelen inläggningar på tvångsvård. Sammanfattning På avdelning 26, LRV-enheten i Gävle, bedrivs i huvudsak all vård med inslag av tvångsvård. Avdelningens rutiner skapar förutsägbarhet och eftersom vi har få tvångsåtgärder blev våra mål med projektet att öka patienternas trygghet, delaktighet och personalens engagemang i vården. Vi efterfrågade från början patienternas önskemål och idéer om vilka förbättringar som behövde göras. Dessa har samlats in via enkäter, patientintervjuer samt patientforum. Även närstående har tillfrågats om vad som är viktigt för dem. De största förändringarna hittills har blivit trevligare helger, förbättrade ronder, samt en trivsammare och mer använd trädgård. Vi gjorde totalt ca 30 PDSA (Plan/Do/Study/Act enligt Genombrottsmetoden). För att följa upp mätningarna har vi använt oss av patientenkäter, patient- och anhörigintervjuer, samt ipaden. Mellan 7-8 patienter har i genomsnitt besvarat enkäterna varje vecka mellan vecka 17-38 och vi hade högt ställda mål, som vi inte riktigt uppnådde. Vi kunde däremot se att patienternas upplevelser av trygghet, delaktighet och av personalens engagemang förbättrades de veckor vi införde bättre helger, det vill säga fredagsmys, grillning och/eller hämtmat. Vi kommer att fortsätta med förbättringsarbetet och redan i november kommer vi att införa ett sinnesrum. Patienterna har varit extra motiverade då deras åsikter har efterfrågats och de själva fått egna ansvarsområden. 1
Bakgrund Vi har 277 970 invånare i upptagningsområdet som är hela Gävleborgs län. Avdelning 26, som tillhör vuxenpsykiatriska kliniken i Gävle har 10 vårdplatser och är en rättspsykiatrisk utslussningsavdelning. Här vårdas i huvudsakligen patienter dömda till LRV men också de som vårdas enligt LPT. Vi har en integrerad sluten- och öppenvård för patienter i utslussningsfas. Med utslussning menar vi hela den process med samtliga vårdinsatser som ska leda till att patienten efter vårdperioden slutligen ska kunna lämna vårdinrättningen, med en högre grad av hälsa, med verktyg att hantera sin problematik samt utan att utgöra en allvarlig risk för samhället eller för sig själv. För de patienter som tas emot på avdelning 26 innebär utslussningsprocessen att gå från slutenvård, frigång, permission till öppenvård och ett självständigt boende om så är möjligt. I stort sett gäller samma vårdprocess för patienter som vårdas enligt LPT, dock med undantag för rättspsykiatriska insatser som till exempel brottsbearbetning. Avdelningen kan erbjuda inneliggande patienter KBT-behandling, ESL-utbildning, samtal om missbruk, olika hälsobefrämjande aktiviteter såsom innebandy, styrketräning samt promenader. Vi besöker ett kommunalt aktivitetshus varje vecka och gör andra utåtriktade aktiviteter. En dietist är kopplad till avdelningen för att förbättra patienternas hälsa. På avdelning 26 bedrivs i huvudsak all vård under tvångsvård även om tvångsåtgärder är mycket sällsynta. Det informella tvånget som ligger i den övergripande tvångsvården har vi inte fördjupat oss i och arbetat aktivt med. Patienternas rätt till delaktighet genom ökad kunskap och delat beslutsfattande är något vi behöver arbeta vidare med. Eftersom vi är en liten vårdenhet med endast 10 vårdplatser exkluderas våra patienter vid centrala patientenkäter och liknande. Vi skulle vilja hitta ett sätt där vi kan följa upp patientens upplevelse av vård, behandling, tvångsvård och delaktighet. Vi gick med i projektet eftersom vi ville arbeta med implementering av avdelningens vårdprogram, för att säkerställa att de insatser som rekommenderas i nationella riktlinjer och vårdprogram erbjuds patienterna samt att insatser regelbundet följs upp och utvärderas. Under projektets gång har vi främst koncentrerat oss på patienternas känsla av delaktighet och trygghet samt att erbjuda ett förbättrat innehåll i vårdvardagen. Mål Mål 1. Trygghet: 80 % av patienterna skattar 7 eller högre på en tiogradig skala avseende att de känner sig trygga på avdelningen. Mål 2. Delaktighet: 80 % av patienterna skattar 7 eller högre på en tiogradig skala avseende att de känner sig delaktiga i sin vård. Mål 3. Engagemang: 70 % av alla patienter skattar 7 eller högre på en tiogradig skala angående att de upplever att personalen är engagerade. Förändringar som testats Mål 1. Trygghet: Vi gjorde sammanlagt 10 stycken PDSA om trygghet och utifrån våra mål testade vi bland annat dessa förändringsideer: 2
Bättre helger Eftersom patienterna har upplevt att det är tråkigt på helgerna ville vi att de skulle bli lite förändringar. Vi ville att patienterna skulle få uppleva helgerna speciella, inte som en vardag. Våra patienter är långliggare ibland flera år så viktigt att det blir lite festligare på helgerna samt ha något att se fram emot. Patienterna fick först svara på en enkät sedan intervjuades några stycken. På så vis fick vi fram deras missnöje som de kände över helgerna och de gav förslag om hur helgerna kunde bli bättre. Genom att anordna grillkvällar, vid dåligt väder hämta mat samt ha fredagsmys så såg vi att det blev en positivare stämning på avdelningen. Det skapades gemenskap och delaktighet genom att alla fick vara med att bestämma till exempel vad som skulle grillas, vilken hämtmat som skulle köpas in, vilka filmer man skulle hyra samt vilket snacks som skulle inhandlas. Vid dessa tillfällen var stämningen väldigt god. Patienterna började tidigt i veckan med att planera inför helgen och hjälpte även varandra med beställningarna vid eventuella språksvårigheter. Nu har vi infört som rutin att första helgen i månaden blir det fredagsmys med film och snacks samt hämtmat på lördagen då de kan tycka att sjukhusmaten är väldigt enformig. Närståendeintervju Vi ville veta hur patienternas närstående känner sig bemötta när de kommer till avdelningen. Vi intervjuade närstående och ställde två frågor: Hur bemötandet var från avdelningen vid första besöket samt om det fanns något vi på avdelningen kunde gjort bättre. En person vi intervjuade tyckte att hon blivit väl bemött på avdelningen men saknade en närståendebroschyr. Patienterna har varit med att få tycka till och de tyckte att det var en bra idé. Vi har skrivit ett utkast till en kortfattad broschyr som ska tryckas upp och lämnas ut till alla närstående så snart som möjligt. Patientenkät om trygghet Patienterna fick besvara en enkät om trygghet. Det som gör patienterna trygga är att ha personal omkring sig som regelbundet kollar av stämningen på avdelningen samt att ha tak över huvudet, ha ett eget rum, få mat för dagen och få pengar regelbundet. Det som gör patienterna otrygga är när andra patienter hotar dem, när det inte finns personal på avdelningen (när de sitter inne på expeditionen eller inte har koll på nedre plan), att framtiden är oviss (att man inte vet när man kommer ut) och ibland när det kommer nya patienter. Det patienterna tycker skulle öka tryggheten är att fler personal finns tillgängliga på avdelningen för att umgås, spela spel, kontrollera nedervåningen samt att personal tar sig tid till att lyssna på patienterna. En nedre expedition iordningsställdes och all personal fick information om utfallet av patientenkäterna. Sinnesrum Denna förändringsidé kom av att vi hade en önskan om att skapa en plats dit patienten kan gå för att få vara i lugn och ro samt minska stress och ångest. Två personal gjorde studiebesök till Lövenströmska i Upplands Väsby där de har ett sinnesrum. Efteråt informerade de patienterna och visade bilder. Samtliga av patienterna tyckte det lät väldigt bra och hade en önskan om att de skulle få ett sådant rum till avdelningen. Då ekonomin inte tillät både nya matsalsbord som tidigare hade varit uppe som förslag och sinnesrum fick patienterna rösta om alternativ. Resultatet blev sinnesrummet. Planen för sinnesrummet är klar och kommer införas i november. Patienterna är väldigt engagerade i detta och de vill rösta om vilken patient som ska få inviga det. Vi gjorde även PDSA om förbättring av besöksrummet, kunskap om tvångsvård, samtal efter tvångsåtgärder samt förändring av vår morgonsamling. Mål 2. Delaktighet: Vi gjorde sammanlagt 17 stycken PDSA om delaktighet och utifrån 3
våra mål testade vi bland annat dessa förändringsidéer: Teamronder Innan hade vi inga fasta vårdlag och vi märkte att vissa patienter kom lite i skymundan vid ronderna. En del fick ingen tid på ronderna och andra patienter tog all tid. Fasta team med en teamledare infördes. Varje onsdag rondar teamen i ca 45 minuter per gång tillsammans med vår läkare, kurator och även dietist. Vi går igenom samtliga patienter som tillhör teamet vad som hänt senaste veckan, patientens önskemål och dennes planering. Teamronderna gör att patienterna känner sig mer bekräftade och tycker det är tryggare nu med bättre kontinuitet. Personalen är nu mer insatt i varje patient. Detta har vi infört som rutin. Trädgården Flera patienter har efterfrågat att få syssla med trädgårdsarbete då de är intresserade av det. Samtidigt tror vi att en fin och organiserad uteplats/trädgård gör att patienterna trivs bättre och får ett ökat välbefinnande. Vi ville skapa en harmonisk plats som ger en lugn atmosfär och frambringar gemenskap och aktivitet för patienterna. Där det känns fridfullt och att de får frisk luft. Samt att de som iordningställer trädgården blir delaktiga i att skapa någonting som alla patienter gemensamt kan ha nytta av. Inför sommaren intervjuades patienterna och fick komma med förslag om hur trädgården skulle se ut. De delades upp i olika trädgårdslag. Ett lag var med och handlade in blommor och kryddor. Ett annat lag planterade och sådde. Sedan hjälptes andra åt med trädgårdsskötseln, vattna blommor, rensa ogräs och klippa gräs. Vi tyckte att det var viktigt att alla skulle få känna sig delaktiga och kunna ge förslag till vad de tyckte skulle finnas i en trädgård. Även få lära sig att ta ansvar och få känna gemenskap med sina medpatienter och personal. Som en bonus blev patienterna mer engagerade och ville komma ut och spela fotboll, kubb och krocket. Personalen upplevde att patienterna blev gladare och att de hjälptes åt att skapa trivsel, att det blev mer gemenskap mellan patienterna. De var måna om att alla skulle få tillgång till bären och grönsakerna i trädgården och visade att de brydde sig om varandra. Under sommaren utnyttjades trädgården mycket mer; var det bra väder fikade vi och åt ute tillsammans nästan dagligen. Tvättstugan Vi märkte att patienterna hade svårighet med att hålla ordning i tvättstugan och ofta blev det klagomål på att vissa inte städade efter sig eller hade kvarglömda saker med mera. Vid patientforum frågade vi om det fanns något som vi kunde göra för att det skulle bli lättare att ha ordning och reda i tvättstugan. Patienterna hade önskemål om att fräscha till den trista tvättstugan även få ordning där. Personal och patienter planerade vad som behövde göras. Det handlades in schabloner till kakel, ny tvättställning med mera. Det gjordes ett planeringsschema för städning och ordnades så att alla saker fick var sin plats för att lättare hålla iordning. Det har blivit mer ordning i tvättstugan och patienterna är inte lika oense om vem som inte har städat. De håller dessutom bättre reda på sina tvättider. Kaninerna Patienterna hade tidigare efterfrågat att få ha djur på avdelningen, men eftersom vi inte får ha djur inne på avdelningen så kom vår chef med idén att ha sommarkaniner som kom från en uppfödare. Patienterna tyckte det var en bra idé och de fick vara med från början med att bygga ihop buren, köpa grejer till kaninerna, göra i ordning buren, hämta kaninerna, önska samt rösta fram kaninnamn samt bestämma platsen vart buren skulle stå. Patienterna har visat ett stort intresse till att ta hand om kaninerna och det gav ökad motivation hos vissa patienter till exempel att komma upp på morgonen. En del patienter som är mer inåtvända har öppnat 4
upp sig lite mer för att de har kaninerna att prata om. Kryddor Vi hörde ofta klagomål från patienterna att sjukhusmaten var smaklös och tråkig. Personalen frågade patienterna vad som kunde göras för att maten skulle smaka bättre. Patienterna önskade att få köpa in olika sorters kryddor så det infördes. En del är vana vid att äta stark mat och en patient äter passerad kost. Kryddorna har blivit väldigt uppskattade då patienterna tycker att maten smakar godare nu, aptiten har ökat hos vissa patienter samt så att det blivit en gladare stämning runt matborden sen kryddorna inhandlades. Övriga förändringar Vi gjorde även förbättringar kring dessa områden: kvällsaktivitet, nya matsalsbord, patienternas tips på trygghet, inför ronden, delta i morgonsamlingen, dela ut väckarklockor, förbättra kosten, gymnastiksalen, bättre helger (fredagsmys, grillkväll och hämtmat), samt redovisa förbättringsidéer. Mål 3. Engagemang: Vi gjorde tre PDSA inom detta område. Dessa var lämna egna förslag (en yta på whiteboardtavlan i köket där patienterna kan skriva idéer och förslag), cyklar och frisbeegolf. Cyklar Flera patienter har visat intresse för att få komma ut och cykla. I synnerhet en patient som har social fobi tycker det känns lättare att komma ut och cykla istället för att promenera. Då köptes tre cyklar till avdelningen in och en patient var med. Patienterna har sagt att de känner frihet och tycker det är lättare att ta sig till olika ställen istället för med bil. De planerar in sina cykelturer tillsammans med personal när de gör veckoscheman. Resultat Vi gjorde en egen pappersenkät, se bilaga 1, som delades ut till patienterna vecka 17-20 samt vecka 38 i samband med att patienterna gjorde veckoscheman tillsammans med sina kontaktpersoner. Den översattes även till andra språk för att alla patienter skulle få en chans att besvara enkäten. Frågorna avsåg upplevelse av trygghet på avdelningen, delaktighet i vården samt engagemang från personalen. Av ca 10 patienter besvarade 7-8 patienter enkäterna. Se nedanstående diagram. Vi hade högt satta mål, som inte blev helt infriade avseende trygghet, delaktighet samt engagemang. Resultatet visade under sommaren förhöjda värden på dessa variabler i samband med helgernas hämtmat/grillning och fredagsmys. Patienterna hade redan tidigt god kunskap om sina mediciner. 5
Axeltitel 120% Redovisning av patientenkät avseende trygghet, delaktighet och engagemang för team 188 (v. 17-38 2014) 100% 80% Mål (trygghet & delaktighet) Trygghet på avdelningen Engagemang från personalen Mål engagemang Delaktighet i vården 60% 40% 20% 0% Vecka 17 Vecka 18 Vecka 19 Vecka 20 Vecka 38 Mellan vecka 23-37 användes uteslutande ipaden eftersom patienterna tröttnade på pappersenkäterna. I genomsnitt besvarade 7-8 patienter enkäterna varje vecka, men vissa veckor var det endast tre stycken. Se nedanstående diagram. Vecka 30 brast det i rutinen och patienterna tillfrågades två gånger samma vecka. Bortse från resultatet denna vecka. Patienterna har haft en relativt god kunskap om sina mediciner under hela mättiden. Vecka 38 användes endast pappersenkäten. 6
Redovisning av tvångsåtgärder Under år 2013 och 2014 utsattes tre patienter för tvångsåtgärder på avdelningen. År 2013 blev en patient avskild i mer än 8 timmar men under 72 timmar. En patient fick år 2014 läkemedelstillförsel under fastspänning (som varade mer än 4, men under 72 timmar). En annan patient fick inskränkning av sin elektroniska kommunikation. Diskussion Det har varit en rolig samt lärorik tid för oss med mycket att göra periodvis och det har varit mycket givande att se hur vissa patienter har efterfrågat kunskap kring projektet. Ibland har det varit svårt att utvärdera utfallet av förbättringarna. En trend är att det hela tiden varit några patienter som skattat högt på flera av variablerna, men att flertalet ofta skattat lågt. Resultatet visar högt på alla variablerna på ipaden för veckorna 26, 32 och 36, vilket kan sammanfalla med helgens hämtmat/grillning och fredagsmys. I och med att avdelningen är i två plan så gjorde vi en till expedition på botten plan för att personal skulle finnas tillgänglig även där. Det skapar trygghet hos de patienter som bor där, samt att vi kan ha våra teammöten i lugn och ro. En reflektion vi har gjort är att de lägre resultaten de andra veckorna under sommaren kan förklaras i att det var lägre bemanning eller att patienterna inte kom iväg på egna aktiviteter. Avdelningsaktiviteter som gjorde uppehåll eller minskades under sommaren var ESL (Ett Självständigt Liv), styrketräning, patientforum och innebandy. Eftersom det var låg bemanning och vi hade överbeläggningar i slutet av sommaren blev det sämre kontinuitet bland personalen. En del av våra patienter som har svårt för nya människor kan ha känt av att flera ordinarie slutade och började skolan (gäller låga värden på delaktighet under vecka 34 och 35). Vi hade högt ställda mål eftersom vi vill att alla patienter ska känna sig trygga och delaktiga på vår avdelning. I efterhand kanske vi borde ha satt 70 % på alla variabler eftersom bara det att vara dömd till vård gör att man per automatik måste följa lagar som ger litet utrymme till flexibilitet. Under projektets gång så har vi tappat personal och i samband med det tappat fart och fokus. Fyra ordinarie personal på vår lilla avdelning (totalt ca 18 ordinarie) har slutat av olika anledningar (utbildningar, nytt jobb). Tre stycken i ursprungsteamet har slutat/hoppat av och två nya har tillkommit. Vi har fått byta roller i teamet och fått lära oss nya saker i genombrottsmetoden. Vi har fått be övrig personal om hjälp men försökt att göra vårt bästa trots lite avsatt tid. Under sommaren försökte vi att prioritera patientmätningarna i ipaden eftersom vi tyckte det var viktigt att se om våra förbättringar gjort skillnad. Då hade även teamet svårt att träffas på grund av semestrar och personalbrist. Tre medlemmar slutför projektrapporten och får hjälp med filmen av en extra person. Vi hade tänkt göra fler PDSA men på grund av personalbrist så har det inte funnits tid. Vissa förändringar har skett utan att vi har gjort dem, till exempel inköp av trädgårdsspel. Vi ska dock fortsätta även efter projektet att producera förändringsidéer eftersom arbetet med att öka trivseln och delaktigheten för patienterna känns angeläget. Sinnesrum kommer att börja planeras in under hösten. 7
En planeringsdag i våras ledde till en sammansvetsad och engagerad arbetsgrupp som kom med många goda idéer och hade en vilja till förändring. Det som vi skulle kunnat göra bättre i teamet är transparansen och informationen till övrig personal. Vi hade stora visioner och siktade högt, men tyvärr så tröttnade patienterna efter några veckor på att besvara pappersenkäterna, därför den lägre svarsfrekvensen. För att ge dem respons och öka deras motivation så gav vi dem biobiljetter och bjöd på godsaker. Det gick lättare att använda ipaden eftersom att patienterna tyckte det var roligare. Så här involverade vi patienter och deras närstående Teamet informerade tidigt patienterna om projektet, varför vi deltog, vilka mål och idéer som fanns, att det var för deras skull. Vi efterfrågade hela tiden patienternas egna förslag och satte upp en förslagslåda i matsalen. De fick påminnelser i samband med patientforum och vid ifyllandet av patientenkäter att komma med egna förslag på förbättringar. De visade intresse och efterfrågade ofta kunskap om projektet. Vid patientforum deltog ibland en deltagare från teamet för att kunna besvara frågor och motivera varför aktiviteter gjordes samt få idéer till nya. En inspirationstavla sattes upp som sitter synlig för både patienter och personal samt besökande. Där finns information om de olika förbättringsidéerna. Patienterna själva har fått komma med egna förändringsidéer samt ansvarat och fullföljt sina idéer. En patient ansvarade en period för att dela ut patientenkäter. Vi har intervjuat en närstående och även ställt frågor till ett par andra. Sammanfattning av projekttiden så här långt Vi har avslutat alla pågående PDSA den senaste månaden. I november är det planerat att färdigställa sinnesrummet. Efter mycket utbyte av personal i teamet så har vi en liten men stabil grupp. Vi och hela personalgruppen samt patienterna känner att vi kommer att fortsätta med fler förbättringar. Vi i teamet upplever att personalgruppen har blivit mer kreativa, engagerade och att patienternas åsikter efterfrågas i högre grad. På planeringsdagen i våras vi hade för all avdelningspersonal använde vi oss av Anna Björkdahls föreläsning om säkerhet och visade den för personal på avdelningen för att illustrera vikten av en fungerande fundamental ordning. Nästa år planeras en utbildning i Terma för all slutenvårdspersonal. Övriga kommentarer Vi gick med i projektet eftersom vi ville se till att de insatser som rekommenderas i nationella riktlinjer och vårdprogram erbjuds patienterna samt att insatser regelbundet följs upp och utvärderas. Vi ville även kunna följa upp patientens upplevelse av vård, behandling, tvångsvård och delaktighet. Det informella tvånget som ligger i den övergripande tvångsvården har vi inte fördjupat oss i och arbetat aktivt med men vi tror att vi genom en ökad medvetenhet om patienternas utsatthet och med en önskan om en ökad delaktighet av patienterna automatiskt minskar det. Ambitionsnivån vid projektets början var mycket hög och ursprungsteamet producerade många förbättringsidéer. Ännu fler kom under vårens planeringsdag vi hade med hela personalgruppen. Under projektets gång fick vi sänka ambitionsnivån och koncentrera oss på de små men ändå viktiga förbättringarna. 8
Trots att teamet som helhet inte träffades under 8 veckor på sommaren, så känner vi ändå att vi har gjort många förbättringar som blivit bestående. Tips till övriga team är att låta era patienter själva skapa PDSA för att göra dem motiverade till delaktighet. Det har fallit mycket väl ut hos oss. I somras gjordes en massa aktiviteter ute i trädgården och på fotbollsplanen på baksidan, men det gjordes inte PDSA av alla idéer, utan det kom spontant allt eftersom. Vi vill tacka våra patienter som hjälpt till med att komma med idéer, visat engagemang och stöttat oss. De har varit positiva till alla förändringar och varit delaktiga under hela resan. Detta förändringsarbete är ju för deras skull och vi känner att vi har fått en större gemenskap här på avdelningen. Vi vill även tacka övrig personal som varit delaktiga i förändringsarbetet. 9
Bilaga 1 Så mäter vi/ följer vi upp att vi når målen: Vad ska mätas? Hur ska det mätas? När skall det mätas och följas upp? Varje vecka under patientforum som äger rum kl. 09:15 på måndagar delas enkäter ut till patienterna med frågor gällande trygghet, delaktighet samt engagemang. Där får patienterna skatta sin upplevelse på en skala från 1-10. Såhär ser frågeformuläret ut: Hur trygg känner du dig på avdelningen? 1=Inte alls 10=Helt trygg 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Känner du dig delaktig i din vård? 1=Inte alls 10=Väldigt delaktig 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Upplever du att personalen är engagerad? 1=Inte alls 10=Väldigt engagerad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Patientenkät 10