Mall Lokal överenskommelse om samverkan kring personer med betydande psykisk funktionsnedsättning/allvarlig psykisk sjukdom SU, Psykiatri: SDF/Kommun:
2 Innehållsförteckning Syfte... 3 Målgrupp... 3 1. Förbindelse mellan parterna... 3 2. Arbetsgång... 3 3. Struktur för samverkan på lokal nivå... 5 4. Kompetensutveckling, implementering och uppföljning... 5 5. Kontakter med brukarrörelserna/brukarorganisationerna... 5 6. Ekonomisk ersättning... 5 7. Sekretess och samtycke... 5 8. Uppföljning... 6 Giltighetstid... 6 Bilaga 1: Struktur för samverkan på lokal nivå... 7 Bilaga 2: Samarbetsmodell för vård- och stödsamordning i LGS delregional ök... 8 Bilaga 3: Utdrag ur Offentlighets- och sekretesslag (2009:400) 10 Bilaga 4: Ansvarsfördelning... 11
3 Syfte Syftet med överenskommelsen är att genom samverkan sätta brukaren i fokus genom samverkan skapa förutsättningar för effektivare rehabilitering/habilitering genom samverkan skapa samordningsvinster för huvudmännen genom samverkan skapa förutsägbarhet för brukare och personal Målgrupp Målgruppen omfattar vuxna personer med betydande psykisk funktionsnedsättning/allvarlig psykisk sjukdom och med behov av omfattande insatser från två eller flera huvudmän. 1. Förbindelse mellan parterna 1.1 Psykiatrin (enhet/enheter) förbinder sig att utse en vård- och stödsamordnare till brukare som omfattas av överenskommelsen den personal som brukaren bjuder in (t ex behandlande läkare, vårdpersonal) deltar i resursgruppen. 1.2 SDF/kommunen förbinder sig att utse en vård- och stödsamordnare till brukare som omfattas av överenskommelsen den personal brukaren bjuder in (exempelvis aktuell socialsekreterare eller stödassistent/- pedagog) deltar i resursgruppen 1.3 Parterna förbinder sig att verka för att arbeta fram gemensamma rutiner kring vård och stödsamordning medarbetare som arbetar tillsammans ska ges möjlighet att träffas regelbundet för att följa upp och utvärdera samarbetsmodellen fortsätta delta i samverkansgrupper på olika nivåer informera och uppdatera varandra om respektive organisation och resurser utbilda personal i funktionen vård- och stödsamordnare 2. Arbetsgång Samverkan kan initieras på fyra likartade sätt beroende på dels vilka insatser brukaren har, och dels var det uppmärksammas att en brukare eventuellt omfattas av överenskommelsen. 2.1 Om brukaren: 1. har pågående insatser hos både Psykiatrin (enhet/enheter) och SDF/kommunen, och detta uppmärksammas av Psykiatrin (enhet/enheter) 2. har pågående insatser endast hos Psykiatrin (enhet/enheter) 3. har pågående insatser hos både Psykiatrin (enhet/enheter) och SDF/kommunen, och detta uppmärksammas av SDF/kommunen, 4. har pågående insatser hos SDF/kommunen,
4 2.2 Om brukaren har pågående insatser hos Psykiatrin (enhet/enheter) och SDF/kommunen, och detta uppmärksammas hos Psykiatrin (enhet/enheter) Om Psykiatrin (enhet/enheter) gör bedömningen att en brukare eventuellt kan ingå i överenskommelsens målgrupp, och har en kontakt hos SDF/kommunen skall Psykiatrin (enhet/enheter) efter brukarens godkännande, skriftligen, eller på annat lämpligt sätt, kontakta berörd handläggare/socialsekreterare. Om parterna anser att brukaren ingår i överenskommelsens målgrupp skall Psykiatrin (enhet/enheter) och SDF/kommunen, under förutsättning av brukarens godkännande, utse var sin samordnare som tillsammans med brukaren utser en resursgrupp. 2.3 Om brukaren har pågående insatser hos Psykiatrin (enhet/enheter) Om Psykiatrin (enhet/enheter) gör bedömningen att en brukare eventuellt kan ingå i överenskommelsens målgrupp och inte har någon kontakt inom SDF/kommunen skall Psykiatrin (enhet/enheter) verka för att brukaren tar kontakt med aktuell handläggare/socialsekreterare. Om SDF/kommunen anser att brukaren omfattas av överenskommelsen skall SDF/kommunen, under förutsättning av brukarens godkännande, utse en samordnare som tillsammans med Psykiatrins (enhet/enheter) samordnare och brukaren utser en resursgrupp. 2.4 Om brukaren har pågående insatser hos Psykiatrin (enhet/enheter) och SDF/kommunen och detta uppmärksammas hos SDF/kommunen Om SDF/kommunen gör bedömningen att en brukare eventuellt kan ingå i överenskommelsens målgrupp och har en sjukvårdskontakt inom Psykiatrin (enhet/enheter), skall SDF/kommunen, efter individens godkännande, bjuda in personal från Psykiatrin (enhet/enheter) till en första sammankomst för en fördjupad bedömning av brukarens behov. Om parterna anser att brukaren ingår i överenskommelsens målgrupp skall Psykiatrin (enhet/enheter) och SDF/kommunen, under förutsättning av brukarens godkännande, utse var sin samordnare som tillsammans med brukaren utser en resursgrupp. 2.5 Om brukaren har pågående insatser hos endast SDF/kommunen Om SDF/kommunen gör bedömningen att en brukare eventuellt kan ingå i överenskommelsens målgrupp och inte har någon sjukvårdskontakt inom Psykiatrin (enhet/enheter) skall SDF/kommunen verka för att brukaren tar kontakt med mottagningen. Om Psykiatrin (enhet/enheter), anser att brukaren omfattas av överenskommelsen skall Psykiatrin (enhet/enheter), under förutsättning av brukarens godkännande, utse en samordnare som tillsammans med SDF/kommunen samordnare och brukaren utser en resursgrupp. 2.6 Beslutsinformation och kallelse Ansvaret för att utse samordnare ligger hos respektive huvudman. Samordnarna ansvarar för att berörda personer blir kallade till resursgrupp i samråd med brukaren. Ett resursgruppsmöte bör ske inom 3 månader från det att Psykiatrin (enhet/enheter) eller SDF/kommunen beslutat att det skall initieras samordnare för brukaren. För brukare som är aktuella vid heldygnsvården bör Psykiatrin (enhet/enheter) och SDF/kommunen informera avdelningarna om vilka vård- och stödsamordnarna är.
5 3. Struktur för samverkan på lokal nivå För att främja samverkan och utveckla arbetet med vård- och stödsamordning ska det finnas grupper på olika nivåer. 3.1 Lokal grupp för chefssamverkan mellan SDF/kommunen och Psykiatrin (enhet/enheter) Gruppen fattar beslut om gemensamma åtaganden och anger mål för hur samverkan kring målgruppen ska utvecklas. I chefsgruppen medverkar enhetschefer från Psykiatrin (enhet/enheter) och SDF/kommunen med mandat att fatta beslut i samverkansfrågor. 3.2 Utvecklingsgrupp/Vård- och stödsamordnargrupp Gruppen arbetar på uppdrag från chefsgruppen. Övergripande syfte är att gemensamt förbättra och utveckla vård- och stödsamordning för målgruppen. I gruppen sitter medarbetare från Psykiatrin (enhet/enheter) och SDF/kommunen som har gått vård- och stödsamordningsutbildning. Gruppen ska ha en processtödjare som leder gruppen i tydliga uppdrag. 4. Kompetensutveckling, implementering och uppföljning Ledningen för Psykiatrin (enhet/enheter) och SDF/kommunen förbinder sig att följa Handlingsplan för utbildning, handledning och implementering av vård och stödsamordning 2013-2015, antagen av LGS Temagrupp Psykiatri för att kompetensen hos medarbetare ska säkras genom utbildning, metodhandledning och implementeringsstöd. 5. Kontakter med brukarrörelserna/brukarorganisationerna Möte med brukarorganisationerna ska ske minst en gång varje år. På mötet ska representanter från båda huvudmännen närvara. Initiativ till möte ligger på chefsgrupp/lokalt chefsnätverk. 6. Ekonomisk ersättning Ingen av parterna skall debitera någon av parterna. 7. Sekretess och samtycke För att ingå i överenskommelsens målgrupp måste brukaren efterge sekretessen för de uppgifter som behövs för antingen resursgruppsarbetet eller rehabiliteringsarbetet. [Offentlighets- och sekretesslag (2009:400)] Brukaren måste även medge att dessa uppgifter kan avhandlas mellan exempelvis den behandlande läkaren, handläggande socialsekreterare, samordnarna eller annan deltagare i resursgruppen utan att brukaren är närvarande. Skriftligt samtycke inhämtas om det är möjligt, annars notering i journal och i social dokumentation. Samtycket följs upp vid varje resursgrupp.
6 8. Uppföljning 8.1 Uppföljning på verksamhetsnivå - Uppföljning av vårdkonsumtion inom sjukvården över tid för samtliga brukare som har vård - och stödsamordnare. - Uppföljning av sociala insatser inom kommunen över tid för samtliga brukare som har vård - och stödsamordnare. 8.2 Uppföljning till temagrupp Psykiatri Utvecklingsgruppen/vård- och stödsamordnargruppen ansvarar för att avstämning sker i februari och i september. Uppgifterna redovisas till processledaren i temagrupp Psykiatri. För 2013 gäller uppgifter om antal pågående resursgrupper, antal brukare som erbjudits, antal tackat ja, antal tackat nej och orsak. Övrig uppföljning hanteras i respektive linjeorganisation. 8.3 Uppföljning till NOSAM Chefsgruppen ansvarar för rapportering av uppföljning av vård- och stödsamordning till NOSAM (ange vilket/vilka) 1 gång per år. Giltighetstid Denna lokala överenskommelse mellan SDF SDF/kommunen och Psykiatrin (enhet/enheter) gäller från och med 2013-xx-xx till och med 2014-xx-xx. Revideras årligen. Göteborg 2013-xx-xx Enhetschef SU Psykiatri, verksamhetsområde Enhet/enheter Områdeschef SDF/kommun Enhet/enheter
7 Bilaga 1 Struktur för samverkan på lokal nivå Chefsgrupp/lokalt chefsnätverk För att främja samverkan finns en lokal grupp för chefssamverkan mellan SDF/kommunen och Psykiatrin (enhet/enheter). Syftet är att besluta om gemensamma åtaganden och hur samverkan kring målgruppen kan utvecklas. I chefsgruppen medverkar enhetschefer från Psykiatrin (enhet/enheter) och SDF/kommunen. Där sitter personer med mandat att fatta beslut i samverkansfrågor. Chefsgrupp/lokalt chefsnätverk utformar och antar lokal överenskommelse beslutar om rutiner för Vård- och stödsamordning möter brukarföreträdare kontinuerligt planerar för uppföljning och kvalitetssäkring i syfte att säkra att den delregionala överenskommelsen följs skapar förutsättningar för kompetensutveckling för vård- och stödsamordnare skapar förutsättningar för gemensamma fora för vård- och stödsamordnare tar emot och diskuterar de problem som uppstår i närområdet på Isam-nivå (individ/handläggare eller individ/behandlare) diskuterar uppkomna avvikelser, som rapporterats enl. gällande rutin för avvikelsehantering för brister i informationsöverföring när patienter byter vårdform inom LGS. Utvecklingsgrupp/Vård- och stödsamordnargrupp I utvecklingsgruppen ingår medarbetare som har gått vård- och stödsamordningsutbildningen. Den består av 3-4 representanter från vardera huvudmannen. Gruppen arbetar på uppdrag från chefsgruppen. En processtödjare leder gruppen i tydliga uppdrag. Utvecklingsgrupp/Vård- och stödsamordnargruppen utarbetar rutiner för Vård- och stödsamordning utvecklar delmål för samverkan i linje med den plan dvs. den lokala överenskommelse som chefer tagit fram identifierar problem i samarbetet mellan sjukvårdens och kommunens personal och lyfter dessa i till chefsgruppen ger förslag på utbildningsdagar för medarbetare inom respektive organisation i samarbete med chefsgruppen planerar för stöd och utbildning av medarbetare upprätthåller samverkansfrämjande aktiviteter t ex skapar informella mötesplatser ansvarar för materialhantering och säkrar därmed tillgång till arbetsblad ger förslag på struktur på en extern hemsida kopplad till
8 Bilaga 2 Samarbetsmodell för vård och stödsamordning i LGS delregional överenskommelse 2012-09-12 Grunden är att brukare som tillhör målgruppen erbjuds två vård- och stödsamordnare och har möjlighet att samla personer ur det professionella och privata nätverket i en resursgrupp. Det är den enskilde brukarens individuella behov som styr arbetet och brukaren ges på detta sätt möjlighet att överblicka och påverka sin rehabiliteringsprocess. Olika arbetsmoment som stödjer (re-)habiliteringen finns kopplade till modellen genom metoden Integrerad Psykiatri. Modellen innebär att varje huvudman utser var sin vård- och stödsamordnare för brukaren. Vård- och stödsamordnare är en person som tillsammans med brukaren och dennes nätverk gör en probleminventering och målformulering och utifrån denna planerar stöd och behandling. För att underlätta kontakten mellan huvudmännen har brukaren två vård- och stödsamordnare, en från varje huvudman. Att vara två vård- och stödsamordnare grundar sig på erfarenheten att det ger en bättre kontinuitet för brukaren och minskad arbetsbelastning hos personalen. Över tid kan det variera vilken av vård- och stödsamordnarna som har det större ansvaret beroende på vilka insatser som är aktuella. Vård- och stödsamordnarna fungerar som spindeln i nätet och finns med brukaren var han/hon än befinner sig inom det professionella nätverket. Vård- och stödsamordnarnas övergripande roll är att planera, åtgärda och utvärdera alla insatser oavsett huvudman. Vård- och stödsamordnaren har ansvaret att insatserna samordnas och genomförs. Inom psykiatrin är det en behandlare som är vård- och stödsamordnare och denne kan komma från samtliga professioner. Inom kommunen har biståndshandläggare och socialsekreterare en utredande roll. Efter utredningsfasen utses vård- och stödsamordnare, det kan vara en boendestödjare eller kommunsjuksköterska. Resursgruppens uppgift är att stärka befintligt nätverk, inte att ersätta det. I resursgruppen ingår alltid brukaren och brukarens vård- och stödsamordnare. Resursgruppen är brukarens och vård- och stödsamordnarnas verktyg för att samordna insatserna. Brukaren ska tillsammans med vård- och stödsamordnarna bjuda personer som är viktiga för brukaren till resursgruppen. Resursgruppens första möte bör hållas senast inom tre månader efter det att vård- och stödsamordnarna haft sin första kontakt med brukaren. Vid mötet lägger brukaren med stöd av sina vård- och stödsamordnare fram sina mål och ett förslag till gemensam arbetsplan. I resursgruppen fastställer brukaren sina mål och arbetsuppgifter fördelas. Man ska sträva efter att brukaren själv bestämmer sina personliga mål. Resursgruppen tar gemensamma beslut om hur man skall göra för att nå dem. Mötet beslutar delmål för de närmaste tre till sex månaderna. Det personliga målet kan exempelvis handla om att få ett jobb på den öppna arbetsmarknaden, kunna ta med barnen på simskola, träffa vänner
9 oftare eller komma upp tidigare på morgnarna. Delmålen för att nå det personliga målet ska vara konkreta och mätbara. På mötet tas beslut om hur man skall gå tillväga för att utvärdera brukarens framsteg. Resursgruppen avslutar sammankomsten med att bestämma datum för nästa sammankomst. Detta innebär att de viktiga personerna i brukarens liv är samlade och att man bestämmer gemensamma arbetsuppgifter och mål för att uppnå en så optimal livssituation som möjligt för den enskilde. De inblandade personerna vet sin egen roll och ansvar men också vad de andra inblandade personerna skall göra. Detta skrivs ner i den Gemensamma individuella planen. Personal inom slutenvården bör känna till resursgruppsmodellen och avtalet. Slutenvårdens uppgift är att bedriva akutpsykiatrisk vård. Viktigt är då att ha en god kontakt och god kännedom om öppenvården och kommunen då det gäller personer, organisation, resurser och ansvarsområden. För några brukare kan det vara aktuellt att bjuda in personal från slutenvården till resursgruppsmötena. Primärvården och andra vårdgivare kan bli inbjudna att ingå i resursgruppen på brukarens förslag. Det är då viktigt att tillmötesgå detta önskemål för att samordna insatserna. Uppgiften som vård- och stödsamordnare ligger oftast på personal från specialistpsykiatrin och kommunen, men kan för vissa personer övergå till primärvården då den huvudsakliga psykiatriska kontakten finns där. Det sistnämnda gäller för personer med psykisk funktionsnedsättning med stabilt psykiatriskt tillstånd och som vårdas i primärvården. På ett resursgruppsmöte bestämmer man mål och insatser för att nå målen och utser vem som gör vad, när och hur. På dessa möten skall vård- och stödsamordnarna ansvara för att man skriver ner vad man kommit överens om. En blankett är utformad att ha med som stöd vid resursgruppsmötet. Den gemensamma individuella planen skall undertecknas på mötet. Brukaren behåller originalet och de övriga resursgruppsmedlemmarna får var sin kopia. På efterföljande möte utvärderar man insatserna. Respektive huvudman bestämmer rutiner för hur man dokumenterar denna plan i sina journalsystem. Grundläggande för all vård och omsorg är att den ska ske i samråd med den enskilde och att dennes autonomi och integritet respekteras. Det är viktigt att redan tidigt i kontakten med brukaren informera om organisationernas samarbete och denna arbetsmodell. Båda parterna har som uppgift att informera och motivera brukaren till att se fördelarna med organisationernas samarbete i modellen. En blankett för samtycke till samarbete och informationsutbyte skall skrivas redan tidigt i processen
10 Bilaga 3 Utdrag ur Offentlighets- och sekretesslag (2009:400) 8 kap. Vilka sekretessen gäller mot Sekretess mot enskilda och mot andra myndigheter 1 En uppgift för vilken sekretess gäller enligt denna lag får inte röjas för enskilda eller för andra myndigheter, om inte annat anges i denna lag eller i lag eller förordning som denna lag hänvisar till. Sekretess inom en myndighet 2 Vad som föreskrivs om sekretess mot andra myndigheter i 1 och vad som föreskrivs i andra bestämmelser i denna lag om uppgiftslämnande till andra myndigheter och överföring av sekretess mellan myndigheter, gäller också mellan olika verksamhetsgrenar inom en myndighet när de är att betrakta som självständiga i förhållande till varandra. Sekretess i förhållande till den enskilde själv 1 Sekretess till skydd för en enskild gäller inte i förhållande till den enskilde själv, om inte annat anges i denna lag. 2 En enskild kan helt eller delvis häva sekretess som gäller till skydd för honom eller henne, om inte annat anges i denna lag. Om en enskild samtycker till att en uppgift som är sekretessbelagd till skydd för honom eller henne lämnas till en annan enskild endast under förutsättning att myndigheten gör ett förbehåll som inskränker den enskilde mottagarens rätt att lämna uppgiften vidare eller utnyttja den, ska myndigheten göra ett sådant förbehåll när uppgiften lämnas ut. Att den tystnadsplikt som uppkommer genom ett sådant förbehåll som anges i andra stycket inskränker den rätt att meddela och offentliggöra uppgifter som följer av 1 kap. 1 tryckfrihetsförordningen och 1 kap. 1 och 2 yttrandefrihetsgrundlagen följer av 13 kap. 5 andra stycket.
11 Bilaga 4 ANSVARSFÖRDELNING Utdrag ur Överenskommelse mellan kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen om samarbete och samordning av insatser till vuxna personer med psykisk funktionsnedsättning 2011-11-03 4 Ansvarsområden 4.1 Båda huvudmännens ansvar Då den enskilde behöver insatser från båda huvudmännen har regionens och kommunernas verksamheter gemensamt ansvar för att samordna insatserna och att involvera de verksamheter som behövs i planeringen av vård och insatser. Viktiga insatser med gemensamt ansvar: Förebyggande insatser. Tidig upptäckt av psykisk sjukdom och psykisk ohälsa och funktionsnedsättning. Ta initiativ till att upprätta en individuell plan då den enskilde har behov av vård, stöd och insatser från fler aktörer oavsett vilken huvudman den enskilde haft kontakt med tidigare. Rehabiliterande insatser för att personen ska nå stabilitet i sitt boende, sina behandlingskontakter och i sitt arbete/sysselsättning. Stöd och insatser till den enskilde för ökat självbestämmande, delaktighet och inflytande. Stöd och insatser till vuxna, anhöriga och barn till personer med psykisk sjukdom/ funktionsnedsättning för att skapa fungerande relationer. Tillgodose behoven av hjälpmedel. Utredning, bedömning samt stöd/vård/behandling vid missbruks-/ beroendeproblematik. Samordning av behandling och sociala insatser, vid psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård, under vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område (permission). Planering inför och efter placering på hem för vård och boende (HVB) samt uppföljning under vistelsen. Gemensamt ansvar för samverkan med tredje part. Tillsammans med Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen medverka till att den enskilde efter förmåga kan inträda/återinträda på arbetsmarknaden. 4.2 Kommunens ansvar Viktiga kommunala insatser: Uppsökande verksamhet avseende enskild, vid behov i samverkan med regionens hälsooch sjukvård Utredning och insatser enligt SoL och LSS Försörjningsstöd och ekonomiskt bistånd Socialt stöd och sociala insatser Särskilt boende Hemtjänst Boendestöd Sysselsättning Övriga insatser såsom kontaktperson och ledsagare
12 Hälso- och sjukvårdsinsatser som utförs av sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast till personer: i särskilda boenden samt bostäder med särskild service, med hemsjukvård i ordinärt boende samt korttidsboende (exkl. LSS) och daglig verksamhet samt under vistelse i daglig verksamhet enligt LSS och dagverksamhet enligt SoL Medverkan vid läkemedelsassisterad behandling vid opiatmissbruk Insatser som i huvudsak har omvårdnadskaraktär inkl. social träning Placering och uppföljning av personer på HVB och familjehem Utredning och insatser enligt LVU/LVM Insatser enligt SoL och LSS, vid psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård, under vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område (permission) Insatser som får överlåtas till kommunen vid öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård, exkl. insatser där ansvaret inte får överlåtas från psykiatrin. 4.3 Regionens ansvar Viktiga hälso- och sjukvårdsinsatser: Hälso- och sjukvårdsinsatser i så väl öppen som sluten vård Utredning inkl. bedömning av psykisk funktionsnedsättning Utredning och insatser enligt LPT/LRV Läkarbedömning/intyg vid tvångsvård (LVM och LVU) Hälso- och sjukvårdsinsatser vid psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård, under vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område (permission) Somatisk vård exklusive det kommunala hälso- och sjukvårdsansvaret Läkarinsatser i särskilda boenden samt bostäder med särskild service, i ordinärt boende samt korttidsboende och daglig verksamhet. Insatser som har en terapeutisk karaktär Abstinensbehandling Initiering av samordnad vårdplanering för patienter som har behov av insatser från båda huvudmännen och som är utskrivningsklara från slutenvård, eller som kan bli aktuella för öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård. Hälso- och sjukvårdsinsatser till personer som vistas i hem för vård och boende (HVB) eller hem för viss annan heldygnsvård. Råd och stöd till personer som omfattas av personkrets enligt LSS. Stöd och utbildningsinsatser till kommunens personal i patientrelaterade ärenden.