Välkomna till LÄR-UT Äldre och läkemedel Grete de Flon, apotekare, SÄS Peter Keiding, distriktsläkare Borås Smärta Sömn Oro/ångest Depression Konfusion Demens BPSD Dagens områden 1 2 Läkemedelsbehandling är en process 9. Omprövning 1. Identifiering av behov 2. Läkemedel/ annan behandling JAG HAR MIN HELHETSBILD, DU HAR DIN TILLSAMMANS FÅR VI EN SANNARE BILD 8. Uppföljning 3. Val av läkemedel 7. Rätt dosering 4. administreringssätt 6. Korrekt läkemedelslista 5. Dokumentation 3 Iakttaga - Ifrågasätta - Informera Symtomskattning Stöd vid utvärdering Symtomskattning Stöd vid utvärdering, forts 5 6 1
Elsa 75 år Amputerad höger lårben Arbetsmaterial Sår vänster underben 7 8 Smärttyper Nociceptiv(från smärtreceptorer) ex inflammation, fraktur Neuropatisk(skada i perifera eller centrala nervbanor) ex bältros, diabetes, stroke, MS, fantomsmärta Psykogen ex depression, vissa psykoser Idiopatisk (okänd orsak) fibromyalgi 9 Ickefarmakologisk behandling vid smärta Omvårdnad Transkutan nervstimulering Akupunktur KBT och liknande sällan tillgängligt för äldre 10 Paracetamol Långverkande starka opioider Förskrivningen har ökat de senaste åren Svag dokumentation vid långvariga smärttillstånd gör utsättningsförsök Vid insättning av opioider vid långvarig icke- cancerrelaterad smärta kan utsättning av paracetamol övervägas Morfin eller oxikodon rekommenderas i första hand Använd peroral behandling när detta är möjligt -Oral lösning finns för bättre dosanpassning vid låga doser Fentanylplåster är ett andrahandsmedel Svårt att titrera in rätt dos Risk för överdosering Lägsta styrkan motsvarar ca 30 mg morfin per dygn och kan vara för hög dos till t ex äldre 11 12 2
Långverkande starka opioider Biverkningar att observera Förstoppning (Profylaktisk behandling med laxantia från start) Illamående. (Profylaktisk behandling från start) Långtidsbiverkningar Kom ihåg! Parenteral dos av morfin är 1/3 av peroral dos. Trygghetsdos är 1/6 av dygnsdos eller motsvarande 13 14 Ekvivalenta doser Morfin Morfin Oxycodon Oxycodon Fentanyl po sc/iv po sc/iv plåster 60 mg 20 mg 40 mg 20 mg 25 μg 120 mg 40 mg 80 mg 40 mg 50 μg 240 mg 80 mg 160 mg 80 mg 75-100 μg NSAID (COX-hämmare) för systemiskt bruk Förstahandsval: naproxen Alternativt förstahandsval: ibuprofen 1200 mg/dygn (snabbare tillslag) Lägsta effektiva dos och kortast möjliga behandlingstid Se även konverteringstabell på: www.vgregion.se/vardgivarstod/smarta 15 16 När ska man misstänka neuropatisk smärta? Dålig smärtlindring med morfinanalgetika Sensibilitetsstörning Vissa sjukdomar och skador 17 LV om Neuropatisk smärta Perifer neuropatisk smärta 1:a hand gabapentin alt TCA (amitriptylin (Saroten)/nortriptylin (Sensaval)) - god dokumentation och klinisk erfarenhet - vid behandlingssvikt skiftas om möjligt till det alt förstahandsvalet 2:a hand pregabalin (Lyrica) - begränsad klinisk erfarenhet, inkl. säkerhet - saknas kliniska studier som visar att pregabalin har effekt hos patienter som inte svarat på gabapentin 3:e hand SNRI duloxetin (Cymbalta ) och venlafaxin 4:e hand tramadol 5:e hand stark opioid 18 3
Dostitrering neuropatisk smärta Låg startdos, oftast lägre än den som anges i FASS/produktresumé Långsam upptitrering, minskar risk för avbrott pga. biverkningar Täta utvärderingar av effekt och biverkningar Utsättningsförsök 3 6 månader efter effekt Dosen minskas successivt för att undvika utsättningsproblem Olle 95 år Sömnbesvär Lätt demens Ångest 19 20 Sömnproblem hos äldre Förändrat sömnmönster vid åldrandet Mindre djup sömn och fler uppvaknanden Sjukdomar som kan störa sömnen Läkemedel som kan störa sömnen Kontraindikationer mot sömnmedel Sömnapnésyndrom Missbruk av alkohol Behov av bibehållen prestationsförmåga nattetid, t.ex. för att gå på toaletten. 21 22 Rekommenderade Läkemedel Huvudbudskap Icke-farmakologisk behandling utgör förstahandsval och har bäst dokumenterad effekt vid långtidsuppföljning. Andelen nyinsättningar av sömnmedel som leder till regelbunden användning bör minska. Vid farmakologisk behandling är intermittent behandling att oftast att föredra. Zopiklon är förstahandsläkemedlet om behov av farmakologisk behandling föreligger. Benzodiazepiner (BSD) skall ej användas vid långtidsbehandling och bör endast i undantagsfall kombineras med zopiklon eller zolpidem till natten 24 Baspreparatet är zopiklon. Zolpidem är andrahandsläkemedlet. Rek inte till äldre eller vid demens pga risk för konfusion. Även högre risk för beroendeutv än zopiklon. Propiomazin väljs när risk för beroende eller toleransutveckling vill undvikas. Rekommenderas ej till personer >75 år på grund av biverkningsrisk. Risken för dagsedation påverkar läkemedelsvalet. 25 4
Andra farmakologiska alternativ Egenskaper Sömnmedel Melatonin. Har indikation primär insomni hos personer över 55 år. Ej inom förmån. Substans Halveringstid Tid till effekt Toleransutveckling Zopiklon 4-6 h ca 30 min Hos vissa Zolpidem 1-3 h ca 30 min Hos vissa Icke önskvärda farmakologiska alternativ Benzodiazepiner. Bör undvikas vid insomni pga risk för tolerans och beroende även vid lågdosanvändning. Kombineras inte med zopiklon/zolpidem till natten annat än i undantagsfall. 26 Propiomazin 13h 1-2 timmar Nej Oxazepam 10 h ca 1-2 h Ja Nitrazepam 25 h+ ca 30 min Ja Flunitrazepam 19 h ca 30 min Ja 27 PATIENTEN ÄR OROLIG GÖR NÅGOT! ORO/ÅNGEST SYMTOM - psykiska symptom: ångest, nedstämdhet, hallucinationer och vanföreställningar - beteenden: fysisk aggressivitet, irritabilitet, rastlöshet, vandrande, ropbeteende Begreppet oro säger för lite, ange tydligare vad problemet är - de viktigaste orsakerna är depression och demens, ibland finner man ingen orsak - symtom kan vara huvudvärk, yrsel, förstoppningsproblem, hjärtklappning, rastlöshet, allmän sjukdomskänsla - demensliknande symtom glömska, förvirring eller aggressivitet kan också förekomma - abstinens efter alkohol och läkemedel Iakttaga - Ifrågasätta - Informera Iakttaga - Ifrågasätta - Informera ORO/ÅNGEST ÅTGÄRDER - omvårdnad/bemötande kan minska besvären - samling runt kaffebordet, promenad, titta i album eller beröring och enkla samtal kan ha god effekt - alla kan vara oroliga någon gång och det är fullständigt normalt Iakttaga - Ifrågasätta - Informera 31 5
Långvarig oro/ ångestproblematik Rekommenderade läkemedel 1 hand: SSRI Sertralin 2 hand: SNRI Venlafaxin (Klomipramin : andrahandsval vid svåra panik o tvångssyndrom) Tredjehandsläkemedel vid generaliserat ångestsyndrom Pregabalin (Lyrica) Kortvarig oro/ ångestproblematik Viktiga tankar: Depression eller Demens? Utveckling över tid Återkommande- Utlösande faktorer? Läkemedelslistan- Vilka andra läkemedel påverkar. Konfusionsorsaker? Alkohol? 32 33 Kortvarig oro/ ångestproblematik Rekommenderade läkemedel Benzodiazepiner oxazepam Övriga klometiazol (Heminevrin) Depression hos äldre Mild till måttlig Sänkt stämningsläge Somatisering Ångest Sömnstörning Irritabilitet Djup Livsleda Självmordstankar Känsla av att vara värdelös eller skuldtyngd När används de olika alternativen? 34 35 Huvudbudskap Depressionsdjupet avgör om psykoterapi enl vedertagen metod och/eller antidepressiv medicinering rekommenderas Förstahandsmedel vid lm-terapi är sertralin Somatisk sjuklighet och dödlighet är förhöjd vid depression och varför det somatiska hälsotillståndet bör kontrolleras regelbundet Suicidbedömning ska ingå som en del i diagnostiken och vid uppföljning Profylax behandling ska övervägas vid återkommande depressioner Äldre kan ha annan symtombild och långsammare svar på behandling 36 SSRI Förstahandsval: Sertralin (50-200 mg) Andrahandsmedel: Escitalopram (10-20 mg) Alternativ: Kombinera SSRI med mindre dos mirtazapin eller byte till enbart Mirtazapin (30-60 mg) eller venlafaxin (75-300 mg) 37 6
Äldre: Lägre start- och underhållsdos rekommenderas t ex Sertralin (25-100 mg) Escitalopram (5-10 mg) Mirtazapin (30-45 mg) Tar ofta längre tid tills behandling ger full effekt Behandlingseffekten med antidepressiv medicinering blir svagare hos äldre 38 Vanliga biverkningar SSRI (sertralin, escitalopram) Illamående,diarrè, huvudvärk, svettningar, hyponatremi (särskilt i kombination med tiazid),ökad blödningsrisk (särskilt i kombination med t ex Trombyl) SNRI (venlafaxin) Som SSRI plus blodtrycksförhöjning NaSSa (mirtazapin) Trötthet, viktuppgång 39 Gammalro äldreboende Konfusion (Akut förvirring) Hjärninsufficiens är ett ospecifikt syndrom med varierande och ofta multifaktoriell genes. Konfusionströskel varierar med åldern. Symtom: Pratar oklart, kan ej tänka klart, ångest och oro,plockig, splittrad sömn. Kan gå tillbaka helt på behandling 40 41 Läkemedelsgrupper som orsakar konfusion Antikolinerga läkemedel Propavan, Lergigan, Akineton, Atarax Antipsykotika Amitriptylin, Klomipramin mfl tolterodin, Emselex, Toviaz mfl Kombinationer potentierar ännu mer. Benzodiazepiner oxazepam, diazepam, alprazolam m.fl Benzodiazepinliknande zolpidem Opioider Tramadol, kodein, alla starka opioider Snabbverkande kalciumantagonister Blodtrycksläkemedel Omvårdnad vid konfusion Kolla upp ev. sjukdomssymtom Hjälp med eller tillsyn av personliga behov Se till att patienten äter och dricker normalt. Lugn och ro God belysning Läkarkontakt med tanke på ev.medicinbiverkan eller sjukdom 42 43 7
Demens Utvärdering Förlust av intellektuell förmåga av sådan grad att sociala problem uppstår Minnesstörning Minst ett av följande symtom Oförmåga till abstrakt tänkande Reducerat omdöme Andra störningar av hjärnbarkens funktion (afasi, apraxi, agnosi, störd spatial förmåga) Klart medvetande 44 Innan behandling Diagnos Kognitiv nivå Ev. antidepressiva symtom behandlade Hur fungerar patienten i den kliniska situationen Översyn av läkemedelslista 45 Läkemedelsgrupper vid Demens Huvudbudskap Utredning Erbjud läkemedelsbehandling vid diagnos Utvärdering Uppföljning Preparatval styrs utifrån patientens effekt av läkemedlet och acceptans av biverkningar Undvik antipsykotisk medicinering Bedöm körkort och vapenlicensinnehav 46 Acetylkolinesterashämmare Lätt till måttlig sjukdom Donepezil (Aricept) Tabl (x1) Rivastigmin (Exelon) kaps (x2) o depotplåster (x1) Galantamin (Reminyl) oral lösn (x2) o depotkaps (x1) Biverkningar: illamående,diarrè yrsel, sömnstörningar Alla kan kombineras med memantin. Övriga Måttlig-svår sjukdom Memantin (Ebixa) NMDA receptorantagonist Doseras x1 Biverkningar: förstoppning,somnolens,yrsel, hypertoni Humörstabiliserande effekt 47 Utvärdering Under upptitrering Biverkningar? Andra problem? Effektutvärdering 3-6 månader kolinesterashämmare 1-3 månader memantin Särskilt formulär i pärmen kan användas Testning jämförs med start Bild från anhöriga och patient Egen global bedömning Kontaktförmåga, social förmåga, ökad spontanitet Biverkningar 48 Hur länge ska behandling pågå? Positiv effekt ses mot slutet som fungerande social förmåga eller känslomässig kontakt Effekt kan också ses som färre beteendesymtom Utsättning kan leda till försämring av tillståndet. Funktionen kan återkomma vid snabb återinsättning. Vid försämring inom 2-4 v bör behandling återinsättas 49 8
BPSD BPSD Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom Patientens symtom beror på Hjärnskadan Patientens försök att bemästra problemen Omgivningens reaktion på patientens beteende. Hjärnskadetyp Reaktion på egen svaghet Personlighet Farmaka Somatiska faktorer t.ex. smärta, förstoppning, urinretention Pålagrad konfusion Miljöfaktorer, stress och stimuli i omgivningen Kommunikationsrelaterade orsaker, feltolkningar och missbedömningar 50 51 BPSD kan delas in i Affektiva symtom Depression, mani/hypomani, ångest/oro, irritabilitet Psykossymtom Hallucinationer, vanföreställningar, felaktig identifiering Hyperaktivitet Agitation,vandringsbeteende, ropbeteende och sömnstörning Apati Initiativlöshet, tillbakadragenhet, förlust av intresse 52 Checklista vid Beteendestörningar och Psykiska symtom vid Demenssjukdom, BPSD. Ansvarig sjuksköterska/arbetsledare/distriktssköterska Gå igenom och åtgärda eventuella identifierade problem gällande: A. Basala behov B. Sjukdomstecken C. Omsorgsplanering A. Basala behov tillfredställda gällande: Mat o dryck? Sömn? Urin och tarm? Fysisk rörlighet? Syn och hörsel? Stimulans, meningsfullhet? 53 Läkemedelsbehandling vid BPSD I första hand skall omvårdnadsåtgärder genomföras. Se checklista. SSRI: Sertralin. Vid depression eller ångest/aggressivitet Memantin kan provas vid aggressivitet, stabilisera humörsvängningar Antipsykotika t ex risperidon i låg dos: vid akuta fasen av psykotiska symtom. Om läkemedelsbehandling är nödvändig för att kupera oro/ångest vid konfusion kan kortverkande bensodiazepiner eller klometiazol i undantagsfall användas under kortare tid. Behandlingen skall omprövas under behandlingstiden. 54 55 9
Tack för uppmärksamheten! 56 57 10