Vårdval att flytta makten till patienterna

Vårdval att flytta makten till patienterna ann lindgren anders morin juni 008

Vårdval Produktion: Svensk Information Tryck: Edita Västra Aros Omslagsbild: Johnér Bildbyrå/Plattform Foto: Peter Korpi och Mattias Ahlm

Vårdval Vårdval att flytta makten till patienterna

Vårdval Innehåll förord 5 vårdval i praktiken Patientens nya makt 6 Vårdval Halland: Antal listade patienter avgör 8 Skrea Strand: Fick 3 400 patienter på en månad 11 Amadeuskliniken: Växer med unga och äldre patienter 14 Bäckagård: Känner av konkurrensen 15 Oskarström: Ökar tillgängligheten 16 Intervju: Mats Eriksson, landstingsstyrelsens ordförande 17 Intervju: Anette Henriksson, ekonomidirektör 18 Vårdval Stockholm: Vårdresurserna fördelas efter patienternas val 19 Edsbergs Vårdcentral: Bra om vårdval blir obligatorisk i alla landsting 23 Familjeläkarna i Satlsjöbaden: Tryggt med samma läkare 24 Carema Husläkare i Rågsved: Viktigt att attrahera och behålla läkare 26 Intervju: Anders Olsson, projektledare för Vårdval Stockholm 28 Intervju: Håkan Wittgren, chef för Praktikertjänsts Hälso- och sjukvård 30 Intervju: Jörgen Månsson, tf chef Carema Primärvård 31 möjligheter och risker Hur fungerar vårdval? 32 Vårdvalssystem kan utveckla sjukvården 34 Vilka risker finns det med vårdvalssystem? 36 Vad bör beslutas nationellt och vad bör beslutas på landstingsnivå? 38 Konkurrens är nyckeln fri etablering är A och O 40 Konkurrens på så lika villkor som möjligt 41 Hur påverkas de anställdas arbetsförhållanden av övergång till vårdvalssystem? 42 Hur bör en primärvårdsmarknad transformeras från monopol till konkurrens? 43 hur ska vårdvalssystemen utvecklas i framtiden? Sammanfattning av den oberoende expertrapporten Hur kan valfrihet, 45 mångfald och konkurrens bidra till hälso- och sjukvårdens kvalitet? Nya upphandlingsformer för att kombinera valfrihet och kostnadskontroll 49 inom öppen specialistvård? bilagor Expertrapport: Hur kan valfrihet, mångfald och konkurrens bidra till 51 hälso- och sjukvårdens kvalitet? Faktasammanställning med mera Vårdval Halland 79

Vårdval 5 Förord Vårdval har blivit ett nyckelord och håller på att förändra den svenska hälso- och sjukvården. Landstinget i Halland var först med att införa vårdval inom primärvården 2007. Stockholms läns landsting och Landstinget Västmanland har gjort det från och med 2008. Grundtanken i valmodellerna är att invånarna ska fritt få välja vårdenhet och när de gjort sitt val utgår en viss årlig ersättning från landstinget till vårdgivaren baserat på patientens ålder. Barn och äldre ersätts mest. Är man inte nöjd med sitt val kan man byta till en annan vårdcentral. Vårdgivaren måste vara godkänd från kvalitetssynpunkt och acceptera det vårdåtagande landstinget specificerar. Vårdvalssystem har enligt Svenskt Näringsliv förutsättningar att främja tillgänglighet, kompetens och helhetssyn hos vårdgivarna till nytta för effektiviteten i vården. Samtidigt kan effektiva privata vårdföretag göra sig gällande. Risk för tillkortakommanden finns dock även i vårdvalssystem. Alla organisatoriska modeller i sjukvården har sina för- och nackdelar och någon optimal modell som med en gång löser alla problem gives icke. Men vårdval har en inneboende dynamik då patienten har full valfrihet som gör att drivkrafterna hos vårdgivaren väsentligen blir rätt. Denna skrift om vårdval består väsentligen av tre delar. Den första delen innehåller en beskrivning av vårdvalssystemen i Halland och Stockholm och intervjuer med vårdgivare som verkar i de systemen, där de förmedlar sina erfarenheter så här långt. Även tjänstemän i de bägge landstingen, som har nyckelroller, intervjuas liksom i något fall en ansvarig politiker. Författare till denna del är kommunikationskonsulten Ann Lindgren. Den andra delen behandlar möjligheter och risker i vårdvalssystem och hur vårdvalssystem kan bidra till att utveckla sjukvården. Här diskuteras också frågor om hur fri etablering kan förenas med landstingens sjukvårdsansvar gentemot sin befolkning, vårdvalssystem i glesbygd, hur konkurrenssnedvridning undviks, hur en marknad kan transformeras från monopol till konkurrens samt om vikten, enligt Svenskt Näringsliv, av att vissa beslut när det gäller vårdval fattas på nationell nivå. Författare är Anders Morin på Svenskt Näringsliv. Den tredje delen behandlar hur man i framtiden kan utveckla vårdvalssystemen. Denna del utgörs till största delen av en sammanfattning av en oberoende expertrapport. Expertrapporten handlar bl a om vilka möjligheter för vårdens utveckling som kan realiseras genom ökad valfrihet och en bättre redovisning av vårdens resultat, inklusive pay-for-performance, dvs ersättning efter uppnådda resultat. I expertrapporten diskuteras även hur vårdvalsmodellerna skulle kunna utvecklas till att omfatta större kroniska sjukdomsgrupper, som t ex diabetes. Författare till expertrapporten är professor Johan Calltorp, docent Soffia Gudbjörnsdottir, ekonomidirektör Anette Henriksson och distriktsläkare Anders Lindman. Expertrapporten i sin helhet återfinns som bilaga 1 i denna skrift. Ett mindre avsnitt i den tredje delen handlar om att det kan behövas nya upphandlingsformer för att kombinera valfrihet och kostnadskontroll inom öppen specialistvård. Här diskuteras hur ett mer aktivt utnyttjande av prismekanismen kan användas för att främja effektiv fördelning av besök mellan vårdgivare, kostnadskontroll och valfrihet (författare Anders Morin). I en särskild bilaga ges en faktasammanställning av några resultat för sjukvården i Halland (bilaga 2). Till detta arbete har en referensgrupp varit knuten. Den har huvudsakligen gett synpunkter på delarna ett och två ovan. Den har bestått av Christer Andersson, vice VD Aleris, professor Johan Calltorp, ekonomidirektör Anette Henriksson, Landstinget i Halland, Anne-Sophie Sjöberg, ordf i Vårdföretagarna, direktör Elisabet Wallin, Stockholms Läns Landsting och Lena Östman, ordf i Södertälje-Nykvarn-Salems sjukvårdsområde. Stockholm i juni 2008 Anders Morin Ansvarig för välfärdspolitiska frågor Svenskt Näringsliv

6 Vårdval Halland och Stockholm: Vårdval i praktiken Text: Ann Lindgren Patientens nya makt Vårdval har blivit ett nyckelord och håller på att förändra den svenska hälso- och sjukvården. Landstinget i Halland var först med att införa valfrihet inom primärvården 2007. Stockholms läns landsting och Landstinget Västmanland har gjort det från och med 2008. Gotland har beslutat att införa vårdval med fri etablering och rätt för invånarna att lista sig hos en läkare eller på en vårdcentral. Arbete med att utforma valfrihetssystem pågår i andra landsting bland annat i Västra Götalandsregionen, Region Skåne och Landstinget i Östergötland. Modeller med kundval, patientval eller vårdval kommer att spridas över landet. Grundtanken i valmodellerna är att invånarna ska fritt få välja vårdenhet och när de gjort sitt val utgår en viss årlig ersättning baserat på patientens ålder. Barn och äldre ger mest. Är man inte nöjd med sitt val kan man byta till en annan vårdcentral. Tydligt är att landstingen kommer att utforma sina egna vårdvalsmodeller. I till exempel Västra Götaland ska patienterna inte behöva betala någon patientavgift alls när de besöker hemmacentralen. Nytt är också att gynekologer och barn- och ungdomsmedicinare ska finnas vid vårdcentralerna. Kravet för en vårdgivare i Västra Götaland att få etablera sig är att man har minst tre allmänläkare på heltid i tjänst samt sjukgymnast, psykolog och distriktssköterska. Ingen vårdcentral kommer i fortsättningen att få neka en patient att lista sig. Regeringens utredare om patientens rätt, Toivo Heinsoo, föreslog i sitt delbetänkande i april 2008, att det ska bli obligatoriskt för alla landsting att införa vårdval och fri etableringsrätt för vårdgivare inom primärvården. I en motion till intresseorganisationen Sveriges Kommuner och Landstings (SKL) kongress 2007 skrev den borgerliga alliansens ombud från Stockholms läns landsting: Vårdval inom primärvården kommer att

Vårdval 7 stärka patientens rättigheter i vården och öka valfriheten och på så sätt stärka patientmakten i vården. Ett syfte bakom vårdval är också att öka mångfalden inom primärvården. I Stockholms läns landsting och i Landstinget Västmanland drivs nära hälften av primärvården i privat regi. Men i hälften av Sveriges regioner och landsting drivs bara 6-15 procent av primärvården i privat regi visar en rapport från Socialstyrelsen. I en undersökning som gjorts 2008 av Synovate på uppdrag av Vårdföretagarna anser en majoritet av 267 slumpvis utvalda kommun- och landstingspolitiker att andelen privata utförare bör öka till 2012. Bland s-v-mp-politiker är det dock bara vara femte som anser att andelen bör öka. Vårdföretagarnas egen uppfattning är, inte oväntad, att marknaden för privata vårdgivare bör ökas. Målet, enligt organisationen, är att andelen privata utförare ska öka från dagens ca tio procent till 50 procent. Ett delmål är att de inom fem år, det vill säga 2012, ska utgöra 25 procent av marknaden. Åsa Vilbäck, läkare vid Universitetssjukhuset i Örebro skrev ett uppmärksammat inlägg i Dagens Medicin med anledning av debatten kring konkurrens inom sjukvården. Den medicintekniska utvecklingen löper fram med älgsteg, men sjukvårdens organisation haltar. Det finns inget sjukvårdens Ikea eller McDonald s. Och det är ett mycket större problem än vi låtsas om. Det leder till död, ohälsa, medicinska misstag, vårdköer, sjukskrivningar, lidande och resursslöseri. Regeringen anser att fler privata aktörer bidrar till en utveckling av vårdkvaliteten och effektiviteten. Socialdemokraternas företrädare i sjukvårdfrågor, Ylva Johansson, ställer sig också bakom vårdvalsidén och att det bör finnas en mångfald av vårdgivare inom primärvården. Frågan är varför införandet av vårdval leder till politisk strid på ett håll, som i Stockholms läns landsting, medan det har blivit en framgångsmodell över blockgränsen, som i Landstinget Halland? I Stockholm har den rödgröna oppositionen sagt att den ska riva upp Vårdval Stockholm om den vinner valet 2010. Men sjukvården i Stockholm har nästan alltid varit föremål för ett politiskt slagfält, både lokalt och på riksplanet. Något annat är inte att vänta heller i valrörelsen inför riks- och landstingsvalen 2010.

8 Vårdval Vårdval halland Antal listade patienter avgör Halland med nära 300 000 invånare införde Vårdval Halland i januari 2007. Beslutet om den nya modellen fattades i bred politisk enighet. Endast sju av 64 ledamöter i landstingsfullmäktige röstade emot. När Vårdval Halland startade hade landstinget 25 egna vårdcentraler och 15 privata. Nu finns 24 egna och 23 privata. Det har därmed kommit till åtta nya privata vårdgivare. Invånarna har fått lista sig hos vilken vårdgivare de vill, offentlig eller privat. Den invånare som inte gör ett aktivt val blir automatisk listad vid närmaste vårdgivare. För vårdgivarna är det viktigt att få många listade patienter eftersom landstinget tilldelar resurser efter antalet patienter och deras ålder. För äldre och barn under sju år ges högre ersättning. Ett krav är också att vårdgivarna ska klara av de flesta av primärvårdens uppgifter. De ska till exempel tillhandahålla barnhälsovård (BVC). För mödrahälsovård och ungdomsmottagning får de särskild ersättning. Vid behov av tolk ges också ersättning, ett belopp som har höjts 2008. Förutom vårdpengen för varje listad patient får vårdcentralen den vanliga avgiften som patienten betalar vid besök eller receptförskrivning. Vilken yrkesgrupp inom vårdcentralen som ska finnas och sköta behandlingen bestämmer varje vårdgivare över. Det är upp till vårdgivaren att använda alla kompetenser för att på bästa sätt möta patienternas behov. Många vårdcentraler har sedan modellen infördes knutit till sig specialistläkare som till exempel ortopeder, sjukgymnaster, dietister och naprapater. Modellen har också lett till ökade öppettider. Om en patient går till en annan vårdcentral, läkare, sjukgymnast eller till vårdgivare i ett annat landsting får den vårdgivare där patienten är listad hos betala. Alla vårdenheter måste ta emot akut sjuka patienter, oavsett varifrån de kommer. För patienter som inte är listade där får de särskild ersättning. Ingen får heller säga nej till att lista en ny patient. Det går också att byta vårdcentral om man är missnöjd med sin vårdgivare, dock högst fyra gånger per år. Den vårdgivare som inte uppfyller landstingets krav för verksamheten får avdrag på sin ersättning. Exempelvis minskar den om vårdgivarens patienter fått för mycket vård på sjukhus. Riktlinjen är att 80 procent av en listad patients vård ska ske inom närsjukvården. Vidare görs avdrag med 100 000 kronor för vårdgivare som inte deltar i det nationella kvalitetsregistret för diabetes. närsjukvård prioriteras Ett syfte med den nya modellen har varit att erbjuda en närsjukvård som ska vara det naturliga förstahandsvalet istället för att söka vård på sjukhusen. Grundstenarna för Vårdval Halland är: Valfrihet Fler specialister i den nära vården Konkurrens om kvalitet istället för om pris Mätbara mål av kvalitet Uppföljning av resultat Större frihet för medarbetare att utforma vården Lika ersättning oberoende av driftsform Hälso- och sjukvårdspeng som följer invånarnas val Ersättning för viss vård utan läkarinsatser t ex mödravård ackreditering krävs För att få etablera sig som vårdgivare krävs en ackreditering av landstinget. Grundläggande krav är kompetens, kvalitetssystem, ekonomisk stabilitet med mera. En ackrediterad vårdgivare sluter sedan överenskommelse med en lokal nämnd om åtagandet gentemot invånarna, var vårdenheten ska lokaliseras och vilka särskilda uppdrag som

Vårdval 9 I Halland finns inte bara öppna landskap utan även ett vårdvalssystem som är öppet för såväl privata som offentliga vårdgivare. Det är antalet listade patienter som avgör tilldelningen av resurser. ska gälla utöver åtagandet till exempel mödrahälsovård eller ungdomsmottagning. Särskild ersättning ges också vid stöd och handledning av personal vid särskilda boenden, läkarinsatser vid kommunens korttidsboenden, handledning och tjänstgöring för läkare under utbildning. I åtagandet ingår: Vård till de patienter som valt vårdgivaren Råd om egenvård och hälsa Barnhälsovård Rehabilitering Hemsjukvård Utfärdande av intyg Jour- och beredskapstjänstgöring Samverkan med andra viktiga aktörer för patienten Handledning vid utbildning av vårdpersonal Uppföljnings- och utvecklingsarbete Att snarast och senast inom tre månader ta emot nya invånare som väljer vårdenheten Den ersättning som varje vårdcentral får för listad patient är bestämd efter ålder. Så här ser den ut 2008: 0 6 år 2,0 poäng 5 440 kronor 7 64 år 0,6 poäng 1 632 kronor 65 79 år 2,0 poäng 5 440 kronor 80 år 3,0 poäng 8 160 kronor En rad utvärderingar, ledarkommentarer i tidningar och nyhetsartiklar har gjorts beträffande Vårdval Halland. Huvudsakligen är de positiva jämfört med exempelvis dem som gällt Vårdval Stockholm. Tidningen Sunt Förnuft som ges ut av Skattebetalarnas förening skriver bland annat: I Halland får 77 procent av patienterna träffa en läkare samma dag som de söker och 97 procent av patienterna inom en vecka. Makten har flyttats över från politiker, tjänstemän och läkare till patienterna. Tidningen avslutar: Ökad konkurrens kommer att leda till effektiviseringar och vård av högre kvalitet. Det visar exemplet Halland. svenska mästare i vård Svenska Dagbladet har rubriken för en ledare i oktober 2007: Det är i Halland man ska vara risig och ledarens text fortsätter: Halmstad vinner allsvenskan, inte i fotboll men i att ge vård blir det borgerliga Hallandlandstinget svenska mästare. I Halland får 97 procent av patienterna träffa läkare inom en vecka och 77 procent samma dag som de söker vilket är bäst i landet. Vårdval Halland har gett patienterna mer att säga till om. Vårdvalet i Halland får också högsta betyg av PRO, Pensionärernas Riksorganisation, i en utvärdering av de olika vårdvalsmodellerna. Rätten för patienten att själv få välja kan stärka även de äldres ställning. Framför allt anser PRO det är bra

10 Vårdval att ersättningen till vårdcentralen ges i fast form och att äldre patienter ersätts mest. Vidare anser man att ersättningen helt eller till största delen ska ges i form av fast ersättning som varierar med ålder och även med vårdtyngd. Risken är annars menar PRO att vårdgivare försöker välja bort olönsamma och äldre patienter som ta längre tid. Den kritik som förts fram mot Vårdval Halland är att de landstingsdrivna vårdcentralerna som ligger i socialt tunga områden och i glesbygdsområden har fått det sämre ekonomiskt genom det nya ersättningssystemet. De tappar patienter som tidigare varit automatiskt listade hos dem därför att de bor i området. En del av dessa patienter har i stället valt att lista sig vid andra vårdenheter, ofta i närheten av sina arbetsplatser. Sju vårdcentraler har tvingats vidta åtgärder för att få ekonomin i balans. En sådan vårdcentral är Andersberg som 2007 redovisade ett underskott på 2,4 miljoner kronor. ersättning av vårdtyngd Om hänsyn ska tas till om en vårdcentral ligger i ett socioekonomiskt tungt område utreds nu i Halland. Framför allt försöker man att hitta ett mått för ekonomisk ersättning av vårdtyngd. Det som diskuteras är en kombination av diagnos och patientens ålder. Efter åtta månader gjordes en uppföljning av Landstinget Halland som helhet och av varje vårdcentral. De variabler som mättes var tillgänglighet, täckningsgrad (80 procent av invånarnas hälso- och sjukvård ska tillgodoses vid den valda vårdcentralen och/eller dess samverkande aktörer inom vården), medicinska resultat, kvalitet, läkemedelsrekommendationer och hälsofrämjande arbete. Resultat för hela Halland blev: 77 procent av patienterna tas emot samma dag. 97 procent av patienterna får träffa läkare inom sju dagar. Fem vårdenheter hade inte rapporterat besökstillgänglighet. Samtliga vårdenheter har telefontid under vardagarna. Vid uppföljningen framkom det också att utbudet av specialister har ökat och att många vårdenheter har beteendevetare exempelvis psykologer och psykoterapeuter. En senare uppföljning gjord av landstinget och som presenterades våren 2008 visade brister i: Tillgänglighet. Bara 13 av 46 vårdenheter erbjuder alltid läkarbesök inom vårdgarantins sju dagar. Målet är att alla enheter ska göra detta. Täckningsgrad. I genomsnitt tar enheterna inom Vårdval Halland hand om 67 procent av besöken i den öppna hälso- och sjukvården. Målet är 80 procent. Läkemedel. Stora skillnader mellan vårdenheterna när det gäller kostnadseffektiv förskrivning, läkemedelsgenomgångar och deltagande i opartisk läkemedelsutbildning. 1 Vidare konstateras att själva uppföljningen av Vårdval Halland måste bli betydligt bättre. Alla 47 vårdenheter måste rapportera in alla resultat komplett och i tid. Vid den senaste uppföljningen var det sju enheter som inte alls gjorde det och ett antal som inte lämnade in svaren i tid. En extern utvärdering görs av forskare vid IHE Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi i Lund. Den ska pågå fram till 2010 och avlämna två rapporter per år. 4 Se också bilagan Faktadel vårdval Halland på sidan 79 1 Under de första fyra månaderna 2007 konstaterades en betydande ökning av antibiotikaförskrivningen gentemot små barn (0 4 år). Ökningen ledde till analys och diskussioner i läkarkåren hur antibiotika ska användas. För perioden jan april 2008 har förskrivningen gått ner i stort i motsvarande grad. Halland ligger nu i mitten av landstingen när det gäller antibiotikaförskrivningen till invånarna, både när det gäller små barn och sett till befolkningen som helhet.

Vårdval 11 Fick 3 400 patienter på en månad Familjeläkarna startade sin mottagning vid stranden i Skrea utanför Falkenberg i juni 2007. De hade då noll patienter. Efter en månad hade 3 400 listat sig. Mottagningens motto är: hög tillgänglighet och kontinuitet. Cindy Forsén med sin Caspian, 3 månader, är på besök hos Familjeläkarna. De är två av i dag 7 000 listade patienter vid mottagningen. På stranden med vidunderlig utsikt över havet ligger Familjeläkarnas nystartade mottagning Skrea Strand. Den finns en trappa upp i en fastighet som en gång var ett danshak. På nedre botten är det numera restaurang, disco och servering på stranden. Mottagningens inredning och färgsättning är långt ifrån vad man brukar träffa på i traditionella vårdcentraler. Möbleringen är sparsam eller avskalad som det kallas i inredningsmagasin. Stora fönster, vita väggar, mörka träslag på skrivbord, lätta soffor och stolar i modern design och färger. Själva kallar de sig också Sveriges vackraste vårdcentral I entrén möts man av en hotelliknande reception belägen i ett stort rum med panoramafönster mot havet. Detta är också väntrummet. I soffan sitter paret Lennart och Barbro Runnheden, båda mycket ungdomliga för att vara i 80-årsåldern. De bor ca en mil utanför Falkenberg och när deras gamle privatläkare slutade valde de Familjeläkarna i Skrea. Det var när Vårdval Halland hade införts. Det är jättebra här. Man kan få komma hit inom ett par timmar. Men då är det inte alltid säkert att jag får träffa min doktor. Men de andra är bra också så det gör ingenting och vid planerade besök får jag alltid träffa Mats, säger Barbro Runnheden som under sitt yrkesverksamma liv varit mellanstadielärare. Lennart kallas in till doktorn och kommer tillbaka efter en liten stund med ett recept i handen. Penicillintabletter i tio dagar för halsen och hostan, berättar Lennart. Han har haft lastbilsåkeri. Paret har två barn men inga barnbarn. De tycker mycket om barn och är sedan sju år tillbaka mormor och morfar i en skola. En dag i veckan är de där och går runt och hjälper till. Vi rycker in där det behövs. Vi hjälper t ex invandrarbarn att lära sig svenska. De har så mycket fint inom sig men har det inte lätt med språket, berättar de. Något som håller dem igång och betyder mycket socialt är kören. En gång i veckan träffas de 26 deltagarna i kören. Medelåldern är 79,4 år.

12 Vårdval Att sjunga i kör är väldigt stimulerande. Det ger social gemenskap och är bra för hela kroppen även för huvudet. Vi börjar alltid med gymnastik innan vi börjar sjunga. Familjeläkarnas mottagning på stranden i Skrea öppnade i juni 2007. Den ägs av de två allmänläkarna Mats Perkmar och Christer Andersson som också sedan tidigare driver vårdcentralen Söderbro. Inom kort kommer de också att öppna en särskild BVC- mottagning. Hur många miljoner de investerat i det gamla danshaket Skreabaren från 1948, beläget vid stranden, vill de inte berätta. Men uppenbarligen är det stora belopp då hela andra våningen renoverades och förvandlades till en modern, välutrustad vårdcentral. noll patienter från start Mats Perkmar berättar: Vi startade med noll patienter och jobbade sedan varenda dag. Under sommaren öppnade vi Strandakuten som var öppen 8 17 varje dag och tog emot ca 750 turister. Efter en månad hade 3 400 patienter listat sig. Vårt motto är: hög tillgänglighet och kontinuitet. Sedan dess har mottagningen vuxit med ca 250 nya patienter varje månad och uppgår till sammanlagt ca 7 000. I dag har Skrea ca 25 medarbetare varav är fem läkare. Ytterligare en läkare är på väg att rekryteras. Där finns laboratorium, diabetessjuksköterska, psykolog, barnavårdsmottagning med drop-in samt föräldragruppsträffar en gång i månaden. Flertalet av patientbesöken består av barn och äldre. Varje läkare har ca 1 500 patienter listade och tar i genomsnitt emot 15 25 patienter per dag. Ett samarbete med en ortopedklinik kommer att inledas. Patienter ska inte behöva vänta i åtta månader för att träffa en ortoped. Vi ska också inleda ett samarbete med en hudläkare. En stor del av Skreas patienter är äldre och med hög ålder som riskfaktor kan en del av patienterna komma att drabbas av Alzheimer eller andra demenssjukdomar. Hos Familjeläkarna finns en särskild distriktssköterska som gör minnesutredningar som t ex blodprovstagningar och minnestester. Ofta görs minnesundersökningarna i patientens hem eftersom miljön är välkänd och patienten mindre stressad. I verksamhetsuppdraget ingår också för Familjeläkarna att gå rond en gång i veckan i ett av Falkenbergs äldreboenden. Dessvärre är det vanligt i Sverige att många äldre åker in och ut från sjukhusens akutmottagningar. Vårdval Halland har som målsättning att 80 procent av all vård ska ske inom primärvården. Äldre ska inte behöva ligga i timmar på en akutmottagning i väntan på vård. Därför ingår också boenden för äldre i vårdgivarnas ansvar. Mats Perkmar har tidigare arbetat för landstinget och därefter varit privat vårdgivare inom Praktikertjänsts ram. Mats Perkmar startade Familjeläkarna i juni 2007. I dag har mottagningen 25 medarbetare varav fem läkare.

Vårdval 13 Barbro och Lennart Runnheden är nöjda med den hjälp de får hos Familjeläkarna i Skrea. I dag har Lennart problem med halsen och får medicin mot sin hosta. Fördelarna med att driva vårdcentraler helt privat är: Man har ett stort inflytande och en enkel organisation. Vi har heller inte haft några svårigheter att rekrytera personal, även sådan som varit anställd av landstinget. Vid lunchtid träffar vi några av medarbetarna vid det stora bordet i personal/konferensrummet med enastående utsikt över havet. Karin, distriktssköterska, berättar: Jag läste i tidningen att de skulle starta och ringde. Inom landstinget kände vi att tåget började gå och då gällde det att våga gå ut på banan. Skillnaden är att här är allt så enkelt. Korta beslutsvägar och större möjligheter att påverka arbetstiden. Vi får själva ta ansvar och lösa problemen. Dessutom är lönen ca 3 4 000 kronor högre i månaden. Ann-Marie, sekreterare: Här förekommer inte en massa tjafs. Inget ska dras i långbänk. Alla får ta sitt ansvar. Camilla, distriktssköterska: Blev tillfrågad och tackade ja. Skillnaden mellan landstinget och här är de korta beslutsvägarna. Patienterna är våra kunder vilka vi ska vara rädda om. Visst fanns det en avundsjuka när jag berättade att jag skulle sluta men även rädsla hos kollegorna inom landstinget om deras framtid. Lena, studerande till läkarsekreterare: Patienterna verkar så nöjda och trygga här. De får gå till samma läkare och tycker att de får ett bra bemötande. Läkarna går också hem till patienterna. Jag kommer alla gånger att vilja jobba privat när jag är klar med mina studier. Utsikt från Familjeläkarnas nystartade mottagning vid Skrea strand. utvärderingen av familjeläkarna söderbro och skrea visar: Täckningsgrad 74,5 procent Telefontillgänglighet och tidsbokning alla vardagar samt under sommaren också lördagar och söndagar. Förutom specialister i allmänmedicin tillgång till barnmedicinsk kompetens, sjuksköterskor med inriktning mot diabetes, astma och KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom). Samverkar också med specialister i närområdet.

14 Vårdval Växer med unga och äldre patienter Amadeuskliniken växer åt alla åldrar. Antalet listade barn ökar som en följd av en satsning på barnsjuksköterskor. Och en distriktssköterska gör det möjligt att också besöka allt fler äldre i hemmet. Jag älskar att vara doktor, säger Pia Jildenheim, en av fem läkare vid Amadeuskliniken. Här undersöker hon Inger Lindkvist som går regelbundet på mottagningen. Den privata Amadeusklinken har tre läkare som ägare, alla med full mottagning, samt två anställda kollegor. Amadeuskliniken har funnits i ca fem år och har två mottagningar. Omkring 12 000 patienter finns listade och antalet medarbetare är ca 25. Nyligen har man expanderat och kunnat flytta över sina listade BVC-patienter från den landstingsdrivna vårdcentralen Bäckagård till den egna kliniken. Antalet listade barn ökar, inte minst tack vare två uppskattade och kompetenta barnsjuksköterskor. Planer finns på att anställa ytterligare en läkare och en rad tjänster kommer att upphandlas som t ex kurator, barnpsykolog, sjukgymnastik, vaccinationssköterska. Vid kliniken finns också en distriktssköterska som är utbildad i hälso- och kostfrågor. I uppdraget ingår vidare att ge vård till patienter i livets slutskede. De gamla ska inte behöva åka in och ut på akuten. Vi ska kunna behandla dem på plats i deras hem eller på äldreboenden. Patienterna är uppenbarligen nöjda med mottagningen. Jag går regelbundet och tar prover efter ha haft hjärtflimmer. Pia Jildenheim är min och min mans doktor och vi tycker hon är jättebra. Här känner man av värme, glädje och empati. Av all personal bemöts man så positivt, säger Inger Lindkvist. Pia Jildenheim har lång erfarenhet som läkare. Hon har arbetat både i privat och offentlig regi runt om i landet bland annat vid landstingsdrivna vårdcentraler och som stafett- eller hyrläkare. Jag älskar att jobba som doktor! Positivt anser hon är att landstingets administratörer har blivit mer lyhörda och klarsynta. Det är nytt folk och det är en stor skillnad mot för tio år sedan. uppföljningen hösten 2007 visar: Täckningsgrad 68 procent Telefontillgänglighet och tidsbokning alla vardagar Övriga kompetenser förutom specialister i allmänmedicin: öron-näsa-halsläkare, gynekolog, barnläkare, specialist i idrottsmedicin och psykiater.

Vårdval 15 Känner av konkurrensen Bäckagård är en vårdcentral som drivs av landstinget med i dag 5 000 listade patienter. Vårdcentralen känner av konkurrensen från nya privata vårdgivare och kämpar med att locka nya medarbetare och behålla patienterna. Vårdcentralen Bäckagård drivs av landstinget och har förutom läkarmottagning, distriktssköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator och barnavårdscentral. Tidigare skötte man BVC åt bl a Amadeuskliniken, men de startar nu egen sådan verksamhet. Detta innebär förstås ett visst tapp för oss, säger verksamhetschefen Mats Aili som också är allmänläkare och barnläkare. Förutom att Bäckgården förlorar en del av sin BVC lämnar de två övriga läkarna vid vårdcentralen för att börja arbeta vid den privata Citykliniken, centralt i Halmstad. Mats Aili blir då kvar som ende läkare, men rekrytering av nya läkare pågår, vilket i dagens läge inte är lätt, trots att Bäckagård är en attraktiv vårdcentral med ett attraktivt läge. Det är svårare att konkurrera om lönerna eftersom landstinget har en ram över hur höga de får vara. Vi kan heller inte rekrytera på samma villkor som de privata. Ca 5 000 patienter varav många äldre, men även barnfamiljer, finns listade vid Bäckagård. En del yngre patienter har däremot lämnat för att istället lista sig hos de privata vårdgivarna. Det är givetvis bekymmersamt anser Mats Aili. Han är i grunden positiv till Vårdval Halland men tycker att det är för mycket fokus på ekonomi så här i början och att villkoren är olika för landstingsdrivna och privata vårdcentraler. De privata slipper offentlig insyn och behöver inte öppet redovisa sina ekonomiska resultat. Men vi är som är landstingsdrivna kan inte ha några affärshemligheter. Allt vad vi gör är offentligt vilket jag också tycker är bra, säger Mats Aili. Har då verksamheten ändrats på något sätt sedan Vårdval Halland infördes? Vi har lärt oss att fokusera bättre, öka tillgängligheten och prioritera patienterna. Om fem år tror Mats Aili att de privata vårdgivarna kommer att vara uppköpta av de Mats Aili är i dag ensam läkare kvar på den landstingsdrivna vårdcentralen Bäckagård. Men nyrekrytering pågår. stora vårdföretagen. Vården kommer att bedrivas dels av landstinget och dels av 2 3 stora företag. När det gäller lönerna i landstingets närsjukvårdsenheten säger Landstingets ekonomichef Annette Henriksson följande: Alla vårdenheter inom Vårdval Halland får samma ersättning oavsett offentlig eller privat drift. Det är sedan upp till alla företag/landstinget som producerande koncern att besluta om vilken lönestrategi företaget/landstinget ska ha. För vårdenheter inom landstinget är det Styrelsen för närsjukvården Landstinget Halland som antar lönepolitiska riktlinjer, som respektive verksamhetschef har att förhålla sig till. uppföljningen av verksamheten vid bäckagård visar: Täckningsgrad 71 procent Telefontillgänglighet och tidsbokning alla vardagar 8.00 17.00 Övriga kompetenser förutom specialister i allmänmedicin: barnläkare, distriktssköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, barnsjuksköterska, kurator, barnpsykolog och undersköterska med inriktning på laboratorieverksamhet.

16 Vårdval Ökar tillgängligheten Vårdcentralen Oskarström drivs av landstinget och har tappat 400 patienter. Nu ökar vårdcentralen tillgängligheten, höjer kvaliteten och fräschar upp lokalerna. Magnus Tenfält tycker att de landstingsdrivna vårdcentralerna har en nackdel av att allt är offentligt medan de privata inte behöver redovisa sin ekonomi. Drygt en mil nordost om Halmstad ligger vårdcentralen Oskarström i ett blandat upptagningsområde med både villor och hyreshus. Den landstingsdrivna vårdcentralen är, enligt verksamhetschefen allmänläkaren Magnus Tenfält, medelstor med ca 7 000 listade patienter. Sammanlagt arbetar där knappt 30 personer varav fem är läkare. Oskarström har ett stort utbud av vårdtjänster. Förutom läkar- och distriktssköterskemottagning finns BVC, psykolog, sjukgymnastik, arbetsterapi, kurator och provtagningslaboratorium. Vårdval Halland har inneburit ett tufft år för Oskarström. Många av deras yrkesverksamma patienter har valt att lista sig hos andra vårdgivare i Halmstad. Netto har Oskarström tappat 400 patienter. Hur har då Oskarström försökt att möta konkurrensen och attrahera nya patienter? Vi har ökat tillgängligheten, höjt kvaliteten och fräschat upp våra lokaler. Genom barnavårdscentralen hoppas vi också att föräldrarna ska vilja lista sig hos oss, säger Magnus Tenfält. Vårdcentralen har också hållit öppet hus och förbättrat presentationen av verksamheten och medarbetare i informationsbroschyren. Magnus Tenfält har inte haft någon tanke på att öppna eget. Jag har inte haft något behov av att lämna min anställning. Jag har den frihet jag önskar när det gäller att bedriva verksamheten. De ekonomiska spelreglerna är lika för offentliga och privata vårdgivare. Men då offentlighetsprincipen gäller för landstingsdrivna vårdcentraler är villkoren ur konkurrenssynvinkel inte lika, anser Magnus Tenfält. Varenda siffra i en landstingsdriven vårdcentrals balansräkning är offentlig handling. Konkurrerande privata vårdgivare kan till exempel gå in och se vilka löner vi betalar ut och ta del av andra uppgifter. Allt är tillgängligt. På den privata sidan är detta inte möjligt. Därför anser jag inte att vi har full konkurrensneutralitet. uppföljningen av vårdcentralens verksamhet visar: Täckningsgrad 72 procent Telefontillgänglighet vardagar 8.00 17.00 utom fredagar 8.00 13.00 Tillgång till övrig kompetens förutom specialister i allmänmedicin: distriktssköterska, sjuksköterska med inriktning på diabetes, astma, KOL, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator, barnhälsovårdspsykolog, biomedicins analytiker, undersköterska och ortoped

Vårdval 17 Ge sjutton i detaljerna Mats Eriksson, landstingsstyrelsens ordförande (m) Den allmänna uppfattningen tycks vara att det fria vårdvalet i Halland har förbättrat tillgängligheten. Däremot kan det vara svårt för invånarna att jämföra de olika vårdcentralernas kvalitet. Information till invånarna och medicinsk utvärdering är A och O. Vi arbetar för fullt med att hitta metoder och indikatorer för att kunna utvärdera och göra relevanta jämförelser mellan de olika vårdgivarna, säger Mats Eriksson. Vårdval Halland är den första stora organisationsförändringen i landstinget Halland på 20 år. Släpp läkarna loss, det är vår Mats Eriksson travesterar på Hasse och Tages visa men vill understryka att devisen omfattar alla medarbetare inom vården. Förändringen har frigjort energi som inte fått komma ut i det gamla systemet. släpp loss kreativiteten Massor av kreativitet har nu släppts loss och det har getts möjligheter att vara driftig. Vi politiker ska ge sjutton i att peta i detaljer. Vår viktigaste uppgift är fånga upp invånarnas behov i dag och deras kommande behov. Mats Eriksson anser inte att ersättningsnivåerna ska utformas efter socioekonomiska variabler. Däremot ska vi hitta ett sätt att mäta vårdtyngd vid olika diagnoser, säger han. Vårdgivarna i socialt utsatta områden måste anpassa och förändra sin verksamhet till behoven. Mats Eriksson drar en parallell till att inga banker ville etablera sig i Angered, en socialt tung stadsdel i Göteborg. Men en bank vågade och tog bort många av de traditionella tjänster som banken brukade erbjuda sina kunder i andra områden t ex aktierådgivning, kapitalplacering. Banken har sedan gått bra. På samma sätt måste vårdgivare anpassa sin verksamhet efter önskemål och behov hos patienterna. Man måste förtjäna sina patienter, menar Mats Eriksson. För att patienterna ska kunna välja måste det också finnas öppna och begripliga jämförelser mellan vårdenheterna. Numera betygsätts allt, från telefoner till bilverkstäder. Det är märkligt att dröjt så länge innan vårdens resultat öppnas upp. Men nu kommer denna öppna redovisning och snart kommer vi också vilja bestämma över vilken kirurg som ska operera oss. Hälso- och sjukvård genom entreprenad anser han är sämre för invånarna och patienterna. Så snart upphandlingsavtalet är påskrivet behöver entreprenören under avtalsperioden egentligen inte göra mer än vad som står i avtalet. I vår modell måste vårdgivaren hela tiden anpassa sin verksamhet för ett behålla eller locka till sig nya patienter. En av målsättningarna i Vårdval Halland är att 80 procent av vården ska ske inom primärvården. Patienterna ska inte behöva söka sig till sjukhusen. När modellen infördes 2007 var siffran 66 procent och ligger i början av 2008 på en spännvidd mellan 59 och 78 procent. specialister som konsulter En fördel i vår modell är att vårdgivarna stimuleras till att handla upp specialistkompetens från sjukhusen eller andra kliniker. Specialisterna kan arbeta som konsulter åt mottagningarna, säger Mats Eriksson. En förutsättning för förändringen i landstinget är att det går att arbeta och resonera sig fram över blockgränserna, menar Mats Eriksson. Det har tagit en hel tankemöda att ta fram vår modell. Men tjänstemännen och vi förtroendevalda jobbar nära varandra. Vi har t ex inga politiska sekreterare. Hur vi uppträder mot varandra har stor betydelse för att genomföra förändringar. Det råder också en tradition av samarbete i Halland och det politiska klimatet är annorlunda än exempelvis i Stockholm. Halland har haft borgerligt styre ända sedan 1864 då landstingen bildades.

18 Vårdval Det är patienterna som bestämmer Anette Henriksson, Ekonomidirektör Anette Henriksson har just avslutat ett anförande om Vårdval Halland inför en besökande grupp m-politiker från Örebro. Mats Perkmar från Skrea/ Söderbro i Falkenberg hade också medverkat. När han berättade inför gruppen att nu köper vid en MR (magnetröntgenkamera) trodde de inte sina öron. Vilken entusiast, vilken drivkraft hos en läkare, tyckte de. De senaste åren har en stor del av Anette Henrikssons arbetstid ägnats åt utvecklingen av Vårdval Halland, som hon är projektledare för. Uppdraget har fått stor uppmärksamhet och av Föreningen Sveriges Kommunalekonomer utsågs Anette Henriksson till Årets kommunalekonom 2007. målet är bättre vård Till Halland kommer ständigt en ström av besökare från landsting och andra representanter från vårdsverige. Det finns kritiska röster som hävdar att enda syftet med Vårdval Halland är privatisering av vården. Det spelar ingen roll om vården bedrivs privat eller av landstinget. Det är patienterna och invånarna som bestämmer. De väljer vårdenhet och dessa kan inte säga nej. Målsättningen för Vårdval är bättre vård, högre tillgänglighet och kontinuitet. Vårdgivarna får ersättning efter ålder på patienterna, högst för små och gamla invånare. Om vårdcentralerna inte får tillräckligt många invånare som väljer dem får de anpassa sin verksamhet och sitt arbetssätt, menar Anette Henriksson. Alla vårdenheter måste jobba ihop sina patienter. Är då risken inte stor för att de privata vårdenheter marknadsför sina kliniker som vilken vara som helst? Vi har inte sett några snedsteg i marknadsföringen. Det vanliga har varit även de landstingsdrivna att de bjudit in till Öppet hus eller visat upp sig på webben. Anette Henriksson tror att på sikt kommer det bli allt vanligare att vårdenheterna marknadsför sina olika behandlingsmetoder. Detta blir ett sätt för dem att profilera sig. För att invånarna ska kunna välja måste den medicinska informationen och resultaten bli lätttillgängliga. Ett nytt enhetligt datasystem erbjuds nu till alla vårdgivare. Därmed kommer också patienternas journaler och sjukdomshistoria bli tillgängliga för varje enskild vårdgivare. Vårdenheterna behöver inte skaffa egna ITlösningar eller konsulter. Vi sköter alla uppgifter centralt och frigör tid för dem att ägna sig åt vården. Dessutom underlättar det för dem att bemöta patienters krav på att få en rad undersökningar och prover gjorda. Läkarna kan argumentera med att allt detta är redan undersökt eller gjort på dig Den främsta kritiken mot Hallandsmodellen har gällt utformningen av ersättningsnivåerna. Tidigare har vårdcentraler i så kallade tunga eller socioekonomiskt belastade områden fått högre anslag. Nu får alla vårdenheter exakt samma ersättning oavsett mottagningen ligger i ett välbärgat eller socialt tungt område. Vi är definitivt emot att stämpla områden, att stigmatisera människor genom att de bor på en viss plats, har små inkomster eller annan hudfärg. Vi har däremot höjt ersättningen för besöken som kräver tolk. Personal vid de landstingsdrivna vårdenheterna som går med underskott är oroliga för sina jobb. Ofta finns det en förklaring till varför en vårdcentral tappar invånare. Det kan handla om bemötande och bristande tillgänglighet. Någon eller några av personalen kan vara orsaken till att invånarna väljer bort den vårdenheten. Därför gäller det för verksamhetschefen att vara uppmärksam på sådana förhållanden och dokumentera. Detta har vi fört fram i en konstruktiv debatt med facket bland annat när vi pratade om LAS, säger Anette Henriksson.

Vårdval 19 Vårdval Stockholm Vårdresurserna fördelas efter patienternas val Inför att Vårdval Stockholm skulle införas vid årsskiftet 2007/2008 ansökte 80 nya husläkare om att få öppna mottagning. Inom andra områden ville 20 starta barnavårdscentraler, 11 mödravårdscentraler, 42 fotsjukvård och 11 logopedmottagningar. Alla sökande som vill öppna husläkarmottagning har inte uppfyllt kriterierna för att få bedriva vård men sedan årsskiftet har eller kommer 40 nya vårdcentraler att öppnas, varav 26 i förorter eller kranskommuner. Alla ska drivas av privata aktörer. I Tensta, Rinkeby och Kista beräknas sju nya vårdcentraler öppnas. Två vårdcentraler, Serafen och Vallentunadoktorn, har knoppats av från landstinget. Sammantaget har Stockholms län i dag 179 godkända vårdcentraler varav 83 är landstingsdrivna och 96 i privat regi. Efter tre månader med det nya systemet hade 21 000 invånare listat sig på nya mottagningar. Vårdval Stockholm innebär fri etableringsrätt med vilket menas att de vårdgivare som söker och får auktorisation från landstinget har rätt att välja var han eller hon vill öppna mottagning. För att få auktorisation krävs att vårdgivaren åtar sig att följa den så kallade Regelboken. Kontrakten gäller tills vidare med ett års uppsägning. en fast och rörlig del Villkoren är lika, oavsett driftsform. Ersättningen till vårdgivaren består av två delar. En del är fast och bygger på antal listade patienter. Den andra delen är rörlig och bestäms med utgångspunkt från vårdgivarens åtaganden. Tanken bakom Vårdval Stockholm är att invånarna i länet ska få större möjlighet att välja vårdgivare och att tillgängligheten ska öka. Invånarna väljer vilken mottagning de vill gå till. Ingen mottagning kan säga nej till en patient. Är patientlistan full ska personen sättas upp på väntelista. Längst kötid på listan gäller, att bo nära ger ingen förtur. Finns inte plats inom tre månader ska patienten meddelas och få alternativ. Alla mottagningar är I Vårdval Stockholm är det inte politikerna som styr vilka mottagningar som ska få finnas och var det är patienttillströmningen.

20 Vårdval Det nya med Vårdval Stockholm är att vårdresurserna fördelas efter patienternas val. skyldiga att ta emot en patient tillfälligt, även om personen inte har listat sig. Det nya med Vårdval Stockholm är egentligen inte patienternas valfrihet. Möjligheterna att göra val har funnits i många år. Nytt är istället att vårdresurserna fördelas efter patienternas val. Mottagningar där många listar sig och som får många besök får också större inkomster och kan utvecklas. Illa fungerande mottagningar får färre patienter och sämre resurser. Valet står mellan att förbättra sig eller stänga. patienterna styr Tidigare varierade ersättningarna mellan vårdcentralerna. Två vårdcentraler i områden med i stort sett samma sociala problem kunde få helt