ATT TILLFÖRSÄKRA PATIENTEN FRI LUFTVÄG

Specialistsjuksköterska med inriktning mot anestesisjukvård 4VÅ31E Vt-2012 Examensarbete ATT TILLFÖRSÄKRA PATIENTEN FRI LUFTVÄG Anestesisjuksköterskans upplevelse av svårigheterna som kan uppstå i samband med att patienten skapas en fri och säker luftväg Författare: Jeanette Hellström Henrik Olsson

Innehållsförteckning BAKGRUND... 3 Yrkeslivserfarenhet... 4 Faktorer som kan inverka på patientens säkerhet... 6 Att tillförsäkra patienten en fri luftväg i den prehospitala sjukvården... 7 TEORETISK REFERENSRAM... 8 SYFTE... 10 METOD... 10 Vetenskaplig ansats... 10 Datainsamlingsmetod... 11 Urval... 12 Analysmetod... 12 Etiska överväganden... 13 Förväntade resultat... 14 TÄNKT REDOVISNINGSFORM... 14 TIDSPLAN... 14 Bilaga I.. 17 Bilaga II.....22 Bilaga III... 24 2

BAKGRUND Allt arbete som sjukvårdspersonal utför dagligen är styrt och reglerat i lagar. Den förhållandevis nya lagen, patientsäkerhetslagen (2010), behandlar patientsäkerheten och vad sjukvårdspersonal är obligerad att utföra. I patientsäkerhetslagen nämns bland annat att vårdgivarna är skyldiga att vidta åtgärder så att vårdskador förebyggs (SFS 2010:659). Hälsooch sjukvårdspersonal har också enligt lag skyldighet att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls, den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonal bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter (2;a och 4;e, SFS 2010:659). I hälso- och sjukvårdslagen behandlas även frågan om att tillförsäkra patienten en god och säker vård, detta gäller både kravet på god hygienisk standard och respekt inför patientens integritet (SFS 1982:763). I sin yrkesroll som anestesisjuksköterska är det av största vikt att anestesisjuksköterskan är säker i sin yrkesroll för att göra patienten trygg. Om inte anestesisjuksköterskan är osäker och bemöter patienten med oro eller osäkerhet inför sin uppgift så avspeglas detta på patienten och även denne blir orolig inför operationen (Zetterlund, P 2000). Anestesisjuksköterskan skall kunna hantera en situation med svårigheter att säkerställa en fri luftväg hos patienten, om anestesisjuksköterskan utstrålar säkerhet och lugn så känner sig även patienten lugn inför stundande operation, detta kan med stor fördel ske genom ett preoperativt samtal (Zetterlund 2000). När en sjuksköterska nått en viss nivå i sitt yrkesutövande talar Patricia Benner (1993) om den avancerade nybörjaren. Den avancerade nybörjarens arbete måste understödjas av en annan mer erfaren sjuksköterska för att på så sätt kunna säkerställa att korrekta prioriteringar kring patientens olika vårdbehov görs. En ny anestesisjuksköterska kan eventuellt behöva stöd under en tid för att lära sig ett patientsäkert arbete och att kunna göra korrekta prioriteringar av patienten och dess behov. En anestesisjuksköterska som har en mentor eller handledare blir säkrare i sitt yrkesutövande och utstrålar således mer lugn till patienten (Benner, P 1993). En sjuksköterska som nått den högsta nivån- expert, kan med hjälp med sin gedigna erfarenhet och stora kunskap hjälpa oroliga patienter att utnyttja sin egna resurser för att främja trygghet och säkerhet (Benner 1993). Författarna fann att det fanns en hel del forskning angående situationer där olika yrkeskategorier i sjukvården hade svårigheter att säkerställa patientens fria luftväg samt forskning på hur dessa svårigheter skulle kunna lösas. Dock fanns det ej någon forskning som utgick ifrån anestesisjuksköterskans upplevelser specifikt i de funna artiklarna. Detta kan både ses som positivt och negativt då författarnas studie kan bidra till fortsatt forskning och negativt genom att författarna inte har mycket bakgrundsinformation att luta sig mot i forskningsprocessen. Det råder en kunskapsbrist på hur anestesisjuksköterskan upplever ansvaret att tillförsäkra patienten fri luftväg. Och hur detta eventuellt påverkar anestesisjuksköterskan i hans/hennes arbete. Inom anestesisjukvård har anestesisjuksköterskan ansvar för att skapa bästa möjliga omvårdnad för patienten. Det innebär bland annat att tillgodose patientens välmående på olika 3

sätt så som exempelvis att tillförsäkra patienten en fri luftväg så patienten bibehåller en god syresättning under anestesi och operation. Vid svårigheter att tillförsäkra patienten en fri luftväg för att bibehålla en god syresättning och en god anestesi så skall anestesisjuksköterskan kunna hantera denna situation både praktiskt och i viss mån även psykiskt. Detta genom att kunna handha olika hjälpmedel och ha en handlingsplan för uppkommen situation. Studien kommer undersöka anestesisjuksköterskans upplevelser av de svårigheter som kan uppstå i samband med att patienten ska tillförsäkras en fri luftväg, antingen genom att ha förutsett svårigheter eller vid en situation där ett akut problem uppkommer. En uppkommen situation där patientens luftväg ej kan säkerställas är akut och potentiellt livshotande. Detta kan naturligtvis upplevas som mycket stressande för den ansvariga anestesisjuksköterskan då patientens välbefinnande och säkerhet är hotad. Patientens säkerhet ska alltid komma i första hand och säkerheten får ej negligeras (Halldin et al, 2008). Yrkeslivserfarenhet Anestesisjuksköterskors kunskaper att tillförsäkra patienten en fri luftväg bygger mycket och i stort på yrkeslivserfarenhet. Erfarenheter skaffar anestesisjuksköterskan sig under lång tid genom att uppleva olika svåra situationer som han/hon lär sig hantera. En nyutexaminerad anestesisjuksköterska förväntas ha grundläggande kunskaper för att vårda och upprätthålla patientens välmående där det bland annat ingår att tillgodose en fri luftväg för patienten så att en adekvat syresättning bibehålls. Svårigheter med detta kommer sannolikt uppkomma, och anestesisjuksköterskan måste då veta hur han/hon ska gå tillväga i en akutsituation där det inte går att omedelbart förse patienten med syre. På vilket sätt anestesisjuksköterskan uppnår denna yrkeserfarenhet och kompetens finns det inte mycket forskning gjord på, men Wren, K (2001) har i sin studie kartlagt en inlärningsprocess där det beskrivs hur en nyutexaminerad anestesisjuksköterska genomgår olika inlärningsstadier för att till slut nå upp till en nivå där de känner sig trygga och erfarna i sin yrkesroll. Initialt ligger anestesins grunder i fokus där anestesisjuksköterskan först lär sig de farmakologiska, fysiologiska och patofysiologiska principerna för en god anestesi. Nästa steg är att prova sin basala kunskap i praktiken och se hur ens handlande påverkar patienten. Wren (2001) påtalar att detta steg utvecklar anestesisjuksköterskans basala kunskap då denne först efter att ha gett sig in i situationen och själv agerat, handhaft och arbetat med såväl läkemedel som medicinskteknisk utrustning kan förstå vad som står i litteraturen. Det är även under detta steg som anestesisjuksköterskan skaffar sig sina första upplevelser om vad yrket innebär och vilka problem som kan tänkas uppstå när en patient ska tillförsäkras en fri luftväg. Anestesisjuksköterskan behöver alltså pröva sin kunskap själv innan förståelse kan uppnås (Wren 2001). Genom att under sin praktikperiod vara med om situationer där patienten skall tillförsäkras en fri luftväg och detta är problematiskt, så kan anestesisjuksköterskan som student lära sig hantera situationen innan han/hon själv står med detta ansvar. Den träningen kan göra upplevelsen vid nästa problematiska situation lättare att 4

hantera. Principerna för en förståelse av den basala kunskapen är att mentalt, visuellt, intuitivt och genom beröring varit delaktig i patientarbetet i operationssalen. Fingertoppskänsla och trygghet i sitt arbete kan anestesisjuksköterskan nå när denne får erfara nya situationer och kan sammankoppla dessa med den kunskap de skaffat sig under de föregående stegen. På så sätt integreras ny kunskap med gammal och anestesisjuksköterskan bygger på sina färdigheter. Wren (2001) kommer också fram till att erfarna anestesisjuksköterskor i högre utsträckning än oerfarna snabbt kan identifiera eventuella förändringar i vitalparametrar hos patienten de har fått en välutvecklad känsla för arbetet. Genom att lära av en mer erfaren anestesisjuksköterska så kan en oerfaren anestesisjuksköterska samla på sig erfarenheter och upplevelser av att tillförsäkra patienten en fri luftväg där det är svårigheter. Efter att ha deltagit vid och sett hur en erfaren anestesisjuksköterska hanterar en oväntat svår uppkommen situation med att tillförsäkra patientens luftväg är sannolikheten större att den oerfarna anestesisjuksköterskans upplevelse av händelsen inte blir lika dramatisk som om han/hon aldrig upplevt situationen tidigare. Då det har visat sig att utbildning och erfarenhet är avgörande för att skapa en fri luftväg för patienten så är utbildning inom anestesi och fria luftvägar ett viktigt inslag inom både sjukhusvård och prehospital vård. För att skapa och bibehålla en fri luftväg hos patienten så är det helt avgörande med en utbildad person på ämnet så som en anestesisjuksköterska eller anestesiolog (Wren 2001). Vården av patienten kan tryggas genom övningar med simulatordockor, vilket ökar anestesipersonalens prestationer vid oväntat svåra luftvägar hos patienter som skall sövas (Kuduvalli, Jervis, Tighe, Robin 2008). I studien fick deltagarna öva olika scenarion med en docka. Både scenarion med svår eller omöjlig intubation samt med omöjlig maskventilation. Även i denna studien är det identifierat att patientens ofria luftväg är potentiellt livshotande och den främsta anledningen till hjärnskador eller död vid anestesi (Kuduvalli et al, 2008, Halldin et al, 2008, Hovind, 2008, Peterson, Domino, Caplan, Posner, Lee, Cheney, 2005). Även här kan det tänkas att en oerfaren anestesisjuksköterska kan träna på oväntat svåra situationer så när han/hon står inför ett skarpt läge så blir varken upplevelsen eller situationen i sig lika svår att hantera. I Kuduvalli s studie nämner man att inte kunna upprätthålla patientens fria luftväg är ovanligt, hela 81% av deltagarna hade aldrig varit med om en situation där det inte gick att varken intubera eller maskventilera en patient, desto mer anledning finns då att öva praktiskt på dessa scenarion. Den individuella träningen ökade förmågan till snabbare och mer korrekt handlande vid ett oväntat scenario. Det visade sig dessutom att dessa kunskaper endast upprätthölls hos deltagarna i sex månader, rekommenderat är således att öva varje halvår (Kuduvalli et al 2008). Om det uppstår ett problem med patientens fria luftväg så stannar anestesipersonalen upp och korrigerar problemet, detta problem kan bestå av främmande föremål, sekret, blod, eller tungan som ligger i vägen. Penetrerande skador eller trubbigt våld kan leda till skador på 5

larynx eller andra strukturer i luftvägarna (Emergency Nurses Association genom Trauma Nursing Core Course, 2007). Andra hinder för att fria patientens luftväg kan vara anatomiska avvikelser, tumörer eller ledsjukdomar. Vid alla akuta svåra situationer där patientens fria luftväg skall säkras avgör anestesipersonalens förmåga till maskventilation det fortsatta handlandet, om det är lätt att ventilera patienten med hjälp av andningsblåsa och om fiberintubation misslyckas bör en larynxmask sättas. Även att beakta är att vid upprepade försök att tillförsäkra patienten en fri luftväg kan luftvägen svullna och ytterligare försvåra situationen (Halldin et al. 2008). Studien av Peterson et al (2005) visar även att upprepade försök att fria patientens luftvägar kan inverka negativt och kan kopplas samman med ökad risk för komplikationer både i luftvägarna och hemodynamiskt. Rekommenderat är att ej utföra mer än tre intubationsförsök innan andra åtgärder vidtas (Peterson et al 2005). Faktorer som kan inverka på patientens säkerhet En förutsättning för att kunna utföra och ge patienten en god och säker vård i samband med att tillförsäkra patienten en fri luftväg är att uppmärksamma de faktorer som kan inverka på patientens säkerhet. Faktorer som kan inverka på patientens säkerhet är visade i en studie av Kheterpal, Han, Tremper, Shanks, Tait, O Reilly, Ludwig (2006). Dessa är bland annat patienter som har skägg, BMI över 30, och som har en ålder av 57 år och äldre, framåtskjutande haka, saknad av tänder, att vara snarkare eller ha sömnapné samt Mallampati klass 3 eller 4. Att lätt och problemfritt kunna maskventilera en patient är alltid en bra nödlösning vid en oväntat svår uppkommen luftväg där man inte kan intubera patienten. En problemfri maskventilation är en signifikant situation där man räddar patienten från död eller hjärnskador (Kheterpal et al 2006). Att känna till faktorerna som är identifierande och kända kan till viss del eventuellt hjälpa anestesisjuksköterskan att förutse kommande bekymmer. Detta erbjuder anestesisjuksköterskan att förbereda alternativa lösningar att fria patientens luftväg, samt även att vara mentalt förberedd (Kheterpal et al 2006). Faktorer som kan inverka på patientens säkerhet visade sig dock vara oberoende i sig men spelar en större roll i olika situationer. Enligt Combes et al 2006 är det alltså inte speciellt lätt att identifiera patientens svåra luftväg på förhand. I denna studien visade det sig att fetma inte hade någon större betydelse för att bibehålla fri luftväg, detta kan säkerligen bero på att det går bra att böja huvudet bakåt och att öppna munnen för att kunna maskventilera. I studien hade de även undersökt om olika läkemedel hade någon påverkan på hur svår patientens luftväg var att hantera, men detta visade sig inte ha någon som helst relevans. I studiens resultat kom de fram till att göra en standardiserad plan för hanteringen av patientens eventuella svåra luftväg. Detta för att få en bra kvalité på både sederingen av patienten och för kvalitén på luftvägsbehandlingen (Combes et al 2006). I tidigare nämnda artiklar av Kheterpal et al (2006) samt Peterson et al (2004) talas denna information emot då studierna hade identifierat BMI över 30 som en stor riskfaktor. 6

Svårare är det däremot med patienter som identifieras med öron-näsa-hals-sjukdomar eller som genomgått operationer i området, där föreligger en stor risk för anatomiska avvikelser så som förskjutning av struphuvudet eller tungan eller förhinder att se adekvat på grund av förträngningar av glottis eller subglottis. Patienter som utsatts för ansiktstrauma prehospitalt ska hanteras extra varsamt då man ej kan se skadans utbredning, svullnad, frakturer etc. (Combes et al 2006). I artikeln; Prehospital Standardization of Medical Airway Management: Incidence and Risk Factors of Difficult Airway tar författarna upp att om patienten har en sjukdomshistoria av öron-näsa-hals operationer, lider av fetma, eller har varit utsatt för ansiktstrauma så skall en erfaren anestesiolog eller anestesisjuksköterska sköta om denna patienten under hela förloppet (Combes et al 2006). Även ett lägre BMI är en riskfaktor, detta i samband med skägg och en ålder över 57 år maximerar känsligheten för de resterande faktorerna (Kheterpal et al 2006, Peterson et al 2005). Vidare menar författarna av studien att sjukvårdspersonal är obligerade att informera riskgruppspatienterna om riskerna, en man med skägg skall exempelvis ges tillfälle att raka sig. Slutligen konstaterar Kheterpal et al 2006, att de i studien hade ett väldigt stort antal observationer (22,260 observationer) men inte många presenterade som att patientens luftväg var omöjlig att upprätthålla. Anestesipersonalen som svarade på enkäten beskrev sina fall som inte lätta men dock som utmanande (Kheterpal et al 2006). Alla de nämnda faktorerna kan inte ses med blotta ögat utan ett noga samtal med patienten preoperativt är viktigt för att anestesisjuksköterskan skall vara förberedd på de eventuella svårigheter som kan uppkomma under anestesin (Hovind, 2008). Detta för att om svårigheter med att tillförsäkra patienten en fri luftväg skulle situationen inte komma som en lika stor överraskning för anestesisjuksköterskan och upplevelsen av situationen skulle heller inte bli lika skrämmande för denne. Författarna har genom att studera litteraturen sett olika råd och förslag på hur patientens potentiellt svåra luftväg skall hanteras. Samtliga metoder utmynnar dock i att vara väl förberedd och att ha en handlingsplan för den svåra luftvägen hos patienten. Detta stärks även av Peterson et al (2005) som i sin studie skriver att det vid anestesin bör finnas en förutbestämd handlingsplan för hur anestesisjuksköterskan ska hantera den uppkomna situationen så som att ha en styv tubledare eller andra hjälpmedel till hands. Genom att vara förberedd så kan anestesisjuksköterskan i sitt dagliga arbete ha en trygghet i att han/hon kommer klara av att ställas inför en svår situation med patientens luftväg. Att tillförsäkra patienten en fri luftväg i den prehospitala sjukvården Inom den prehospitala vården finns det inte lika mycket vana att intubera och handha en patient med hotad luftväg (Schalk, Meininger, Ruesseler, Oberndörfer, Walcher, Zacharowski, Latasch, Byhahn, 2010). Därför är det viktigt att ha tillgång till lätthanterlig och pålitlig utrustning för den ovana personalen. Att skapa och bibehålla en fri luftväg hos patienten är en konst som kräver träning och vana som man ej erhåller om man inte tränar 7

regelbundet. Ovana inom området misslyckas i större uträckning med att hålla en fri luftväg (Schalk et al 2010). I studien som gjordes prehospitalt visade det sig att sjukvårdarna som var ovana med patienter med ofria luftvägar dock kunde hantera en larynxmask och ofta få denna korrekt placerad (Schalk et al 2010). En annan faktor att ta hänsyn till i avseende att säkra en luftväg hos patienter prehospitalt är att man utsätter dem för en högre komplikationsrisk, både vid själva anläggandet av en fri luftväg då risken finns att den som försöker sig på intubation är mer aggressiv i anläggandet då förhållandena är dåliga. Patienten utsätts även för en större infektionsrisk. I en akutsituation där den enda utvägen för fri luftväg är att göra en koniotomi så föreligger en mycket stor risk för barotrauma med hjärnskada eller död som följd (Peterson et al 2005). Många förhållanden så som trauma, chock eller obstruktivitet gör patienten ännu mer känslig för dessa komplikationer. Detta kräver eventuellt en akut intubation med preoxynering för att förhindra desaturation som dessa patientgrupper är ännu mer känsliga för, detta bildar en ond cirkel (Combes, Jabre, Margenet, Merle, Leroux, Dru, Lecarpentier, Dhonneur, 2011). Det finns flera skäl till att det oftare uppstår problem med luftvägen prehospitalt. Dessa skäl kan anses vara dels att det inte i studien finns med utbildad anestesipersonal prehospitalt. Dels att den prehospitala miljön är mer fientlig exempelvis med patienter liggande på golvet, i trånga utrymmen, mer frekvent förekomst av blod eller kräkning i svalget eller en icke samarbetsvillig patient samt att en desaturering helt enkelt sker oftare prehospitalt (Combes et al 2011, Peterson et al 2005). Det har visat sig att det är större risk att möta en oförutsedd svår luftväg hos patienten inom den prehospitala vården än inom den planerade operativa verksamheten på sjukhus. På sjukhus inträffar det i ca 1 % av fallen och prehospitalt i ca 6 % av fallen (Combes et al 2011). Akuta omhändertaganden innebär också en högre risk för komplikationer än vid en planerad, elektiv kirurgi (Peterson et al 2005). Inom sjukhuset finns det sannolikt fler personer att tillgå som hjälp vid ett misslyckande och mer utrustning eller hjälpmedel. Detta utsätter den prehospitala personalen för svårare och mer krävande situationer, både mentalt och fysiskt (Peterson et al 2005). Det är visat att patientens säkerhet i samband med intubation inte är relaterat till vilken yrkesprofession som säkrar patientens fria luftväg, antalet lyckade intuberingar prehospitalt påverkas alltså inte av den specialiserade vårdgivare inom anestesi som utför anläggandet av patientens fria luftväg. Skickligheten vid intuberingar prehospitalt ligger på samma nivå hos specialutbildade sjuksköterskor som anestesiologer. Denna observation stärker antagandet att utbildning verkligen är en stark faktor att förespråka vid praktiskt handläggande av fria luftvägar (Combes et al 2006). I en anestesisituation ligger hela ansvaret för att tillförsäkra patienten en fri och säkrad luftväg på anestesipersonalen. På olika sjukhus eller i olika situationer står anestesisjuksköterskan helt själv med detta vårdansvar för patienten. För att garantera en god vård för patienten är det därför av stor vikt att kunna hantera situationen på ett, för den enskilda anestesisjuksköterskan, smidigt, snabbt och lätt sätt så patientens säkerhet upprätthålls 8

(Halldin et al, 2008 & Hovind, 2008). Eftersom en situation med sjunkande syresättning i blodet under maskventilation med ren syre alltid skall betraktas som kritisk måste adekvata åtgärder omgående sättas in för att vända detta (Halldin et al. 2008). Problem med att säkra patienten en fri luftväg kan uppstå i många situationer, inte bara den akuta utan också i den vardagliga anestesivården av patienten. Anestesisjuksköterskor kan således dagligen ställas inför svårigheter att tillförsäkra patienten en fri luftväg, från den annars så lugna enkla planerade dagkirurgin till det stora traumat med eventuellt misstänkta ryggmärksskadade patienter som skall hanteras extra varsamt. Anestesisjuksköterskans upplevelser av detta ger en bild av den tidvis mycket pressade situation som han/hon kan ställas inför. TEORETISK REFERENSRAM Livsvärldsperspektivet innebär att vi som vårdare eller i det här fallet forskare ser till informantens erfarenheter och upplevelser. Teorin har fokus på relationen mellan subjektet och omvärlden och en förutsättning för att livsvärlden ska kunna bli synlig är att forskarens förförståelse medvetandegörs och läggs åt sidan så den andres sanna identitet kan komma fram. Livsvärlden är den värld vi lever i och som vi är förtrogna med genom levda erfarenheter. Livsvärlden är både egen och delas med andra, det är en delad värld. Men den egna livsvärlden kan inte delas fullt ut med andra och våra erfarenheter är helt individuella. Genom att intervjua anestesisjuksköterskor gällande deras upplevelser av svårigheterna som kan uppstå i samband med att patienten skapas en fri och säker luftväg så framkommer dessa olika individers unika upplevda händelser och kontraster samt skillnader. Att genomföra intervjuer i denna studie kan vara lämpligt för att på bästa sätt beskriva anestesisjuksköterskans breda och omfattande ansvarsområde och hur dessa påverkar honom/henne i det vardagliga yrkeslivet. En central del av att anta ett livsvärldsperspektiv är viljan att se, förstå och beskriva världen eller delar av världen så som den upplevs av en specifik människa. Då varje människa är unik och anestesisjuksköterskor både handlar och reagerar på olika sätt vid en situation då det uppstår problem med att tillförsäkra patienten en fri luftväg, så används livsvärldsperspektivet för att identifiera skillnaderna i upplevelser anestesisjuksköterskorna emellan. Målsättningen är att förstå en annan människas livsvärld utan att förminska eller förringa den. Detta perspektiv byggs upp av forskarens intresse för informantens egen berättelse och livshistoria (Dahlberg 2003). En persons stresshanteringsförmåga har att göra med dennes förståelse av vad som sker samt konsekvenserna av det som sker. Anestesisjuksköterskan kan utveckla så kallade copingstrategier som innebär hur en person hanterar en stressfylld situation. dessa strategier kan vara inriktade på både problemlösning eller på att hantera känslor inför det som sker. Problemlösande strategier kan handla om att hitta fokus på situationen, vidta korrekta åtgärder eller skaffa hjälp om situationen kräver detta (Hovind 2005). 9

Genom att förstå hur anestesisjuksköterskan upplever sin situation i samband med svårigheter att tillförsäkra patientens fria luftvägar kan kunskap skapas som belyser anestesisjuksköterskans personliga yrkesrelaterade stress. Detta kan bidra till ökad förståelse för anestesisjuksköterskans arbete. Genom att beskriva detta kan andra anestesisjuksköterskor ta del av dessa upplevelser och på så sätt skapa sig egna copingstrategier och handlingsplaner för uppkommen situation. Det är informantens aktuella situation som ska vara i fokus. Livsvärlden är unik och själ och kropp hör ihop (Dahlberg 2003). För att komma underfund med hur en person upplever någonting specifikt måste hon först få frågan, sedan måste forskaren vara så öppen och följsam att informanten faktiskt vill, hinner och klarar att berätta. Att vara öppen innebär i det här sammanhanget att möta informanten så förutsättningslöst som möjligt (Dahlberg 2003). SYFTE Syftet är att undersöka anestesisjuksköterskans upplevelser av de svårigheter som kan uppstå i samband med att patienten ska tillförsäkras säkerhet genom en fri luftväg. METOD Vetenskaplig ansats Semistrukturerade intervjuer genomförs med anestesisjuksköterskor. Studien avser att skapa kunskaper om upplevelser hos anestesisjuksköterskan vid svårigheter att tillförsäkra patienten en fri luftväg. Detta för att förstå och beskriva innebörden av att tillförsäkra patienten en fri luftväg. Detta görs genom en kvalitativ studie med intervjuer av anestesisjuksköterskor. För att bedöma trovärdigheten i en kvalitativ studie kan forskaren diskutera och reflektera över texter i syfte att uppnå en samstämmighet. För att få trovärdighet i studien så bör forskaren vara insatt i ämnet för att kunna uppfatta koder och kunna göra trovärdiga tolkningar av vad som sägs (Granskär & Höglund-Nielsen 2008). Det är anestesisjuksköterskans upplevelser i en viss situation som ska studeras. För att forskarens förförståelse inte ska interferera med anestesisjuksköterskans berättelse av sina upplevelser ska förförståelsen läggas åt sidan. Förförståelsen är de förutfattade meningar som forskaren kan ha med sig in i tolkningen av en intervju, det är således av stor vikt att forskaren tolkar texten så förutsättningslöst som möjligt, annars finns risken att forskaren går in i situationen och får bekräftat för sig det denne redan vet och att informantens livsvärld hindras från att framträda fullt ut (Dahlberg 2003). Utmaningen är att få intervjupersonerna i kontakt med sina upplevda erfarenheter och utforma dessa erfarenheter till ord. Det ställs stora krav på forskaren att kunna uppfatta, sätta sig in i och ställa frågor som gör att intervjupersonen kommer i kontakt med erfarenheterna. Det ställs här ett stort krav på förtroendet till forskaren. Trovärdigheten med studien ligger i om resultatet är överförbart till andra situationer (Dahlberg 2003). 10

I en kvalitativ studie, detta fallet intervjuer, så är forskaren delaktig i intervjun genom att samspela med intervjupersonen och är med i skapandet av texten, detta innebär således att forskaren inte kan ses som oberoende i resultatet. Detta i skillnad mot kvantitativa studier där forskaren skall distansera sig helt för att inte påverka data i något håll. Kärnan i kvalitativ innehållsanalys är att beskriva skillnader och likheter i en text, skillnader och likheter beskrivs sedan i teman och olika kategorier. Texten måste även ses i sitt sammanhang, texten är aldrig fri från sin kontext, delar av texten kan således inte bara plockas ur sitt sammanhang (Granskär & Höglund-Nielsen 2008). Enligt Lincoln och Guba s kvalitetskriterier skall en studie vara trovärdig, överförbar, pålitlig och bekräftad (Beck, C & Polit, D 2006). Trovärdigheten är målet för all forskning. Forskaren måste sträva efter och ha som ambition att göra och genomföra sin studie så att trovärdigheten blir stark med tanke på metodval, variabler och informanterna och informanternas erfarenheter av det som skall studeras. Överförbarhet innebär tillämpligheten. Om resultaten kan överföras till andra liknande situationer eller grupper. Forskaren skall presentera så mycket data så läsaren kan utvärdera om studien kan användas i andra kontexter (Beck et al 2006). Reliabilitet eller pålitligheten handlar om att en studie med liknande informanter skall få samma resultat vid upprepad studie. Bekräftelsebarhet behandlar i vilken utsträckning resultaten kan bekräftas, om forskaren är objektiv. Tolkningarna skall således inte vara påhittade av forskaren själv, utan verkligen spegla informanternas svar i intervjuerna. En annan metod möjlig att tillämpa för studien skulle kunna vara critical incident som syftar till att inhämta data från deltagare för en djupare utredning av specifika incidenter relaterat till ämnet som studeras (Granskär & Höglund-Nielsen 2008). Det innebär att man studerar en händelse som har en avgörande betydelse för en person, det kan vara både positiva och negativa händelser. Metoden syftar till att finna lösningar på ett praktiskt problem och går ut på att samla så många incidenter som möjligt i en speciell situation (Granskär &Höglund- Nielsen 2008). Studiens omfattning avser antal händelser och inte antal personer som deltar i studien. Trovärdigheten handlar om insamlingsmetoden, direkta observationer är att föredra men tar mycket tid och resurser. Det vanligaste insamlingssättet är intervjuer. Trovärdigheten i intervjuerna kontrolleras med hur detaljerat beskriven händelsen är. Forskaren måste vara bekant med det som skall studeras för att hålla hög tillförlitlighet (Granskär & Höglund- Nielsen 2008). I critical incident krävs 100, eller fler, observationer för att nå mättnad. Denna metod skulle vara en bra metod för studiens syfte men antalet observationer som krävs för att få en trovärdig studie anses vara för högt. Det är dessutom själva upplevelsen en anestesisjuksköterska har och inte händelsen i sig som skall studeras och inte att finna lösningen på ett praktiskt problem så som critical incident behandlar. Datainsamlingsmetod 11

Planerad datainsamlingsmetod är kvalitativa intervjuer med en öppningsfråga med utgångspunkt från syftet, det vill säga; kan du beskriva dina upplevelser från en situation där du inte kunde tillförsäkra patientens fria luftvägar?. Vid en kvalitativ datainsamlingsmetod så som intervju så tillåts informanterna att få utrymme att berätta om sina egna upplevelser av händelser och situationer med egna ord (Forsberg & Wengström 2008). Fördelar med intervjuer är att forskaren kan vidareutveckla ett resonemang med följdfrågor som; hur kände du då eller berätta mer. Nackdelar är att intervjuer kan vara tidskrävande eller att informanten inte känner förtroende för forskaren och inte berättar fritt. Informanterna får själva välja vart dessa skall intervjuas. Intervjun spelas in på band och skrivs sedan ned ordagrant, inklusive pauser, skratt och suckar. Intervjuerna spelas in på band och kommer att förvaras konfidentiellt så att ingen obehörig kommer åt materialet. Intervjuerna skrivs ner ordagrant och analyseras av författarna. Kontakt tas med kurator som informanterna kan vända sig till om det skulle uppstå eller uppkomma minnen av svåra situationer. Ingen pilotintervju planeras. Urval Inklusionskriterier för intervjuerna är att informanten ska ha en specialistutbildning inom anestesisjukvård och ha arbetat i minst tre år för att ha hunnit samla på sig upplevelser relevanta för studien. Så som visat i Wren s (2001) studie så går anestesisjuksköterskan genom flera inlärningsstadier. Efter tre år så bör anestesisjuksköterskan ha tagit sig igenom dessa stadier, vara trygg i sin yrkesroll och ha hunnit uppleva flera situationer där patientens luftväg har varit svår att tillförsäkra (Wren 2001). Efter att ha gjort ett urval av informanter hamnade valet på anestesisjuksköterskor då det är just de som har relevant kunskap om området vi skall studera. Antalet informanter behöver dock inte bestämmas från början, data kan samlas in tills ytterligare material inte kommer ge mer kunskap (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2010). Litteratursökning för studiens bakgrund genomfördes med det aktuella ämnet som grund, åtta artiklar valdes ut för att ge mer kunskaper om ämnet. Dessa granskades med inspiration av Forsberg & Wengström s (2008) kvalitetsgranskningsscheman (se bilaga I & II). Kvalitetsgranskningschemat anpassades för att passa de aktuella studierna. Artiklarna söktes upp i databasen Cinahl genom att använda mesh-termer som var relevanta för syftet. Dessa sökord var exempelvis nurse anesthetist, difficult airway, airway management, tracheal complications, mask ventilation. Artiklar söktes även upp genom att leta i de funna artiklarnas referenslistor genom fritextsökning. Analysmetod Valet faller på kvalitativ innehållsanalys som anses mer lämplig för studiens syfte. Kvalitativ innehållsanalys används genom att tolka texter och för att forskaren ska nå en djupare förståelse för en människas unika upplevelser. Metoden är vanligt förekommande 12

inom vårdvetenskap. (Granskär & Höglund-Nielsen 2008). Det är även vanligt att metoden används för att analysera inspelade intervjuer. För att beskriva analysprocessen som hör till kvalitativ innehållsanalys så finns vedertagna delmoment som används. Analysen kommer följa dessa steg. Dessa moment används för att beskriva den analyserande process som sker av den insamlade informationen (Granskär & Höglund-Nielsen 2008). Analysenhet är första momentet där en analysenhet skall vara så stor att denna beskriver helheten, men även så liten att denna är möjlig att hantera i en analysprocess. Hela dokumentet, intervjun, som skall analyseras är en analysenhet (Granskär & Höglund-Nielsen 2008). Den andra delen av texten som berör ett specifikt område kallas domän, denna utgör en grov struktur av det insamlade materialet. Tredje delen innefattar meningsenheter som består av meningar eller ord av text som hör ihop genom samma innehåll, dessa meningsenheter skall inte vara för stora då risken finns för att missa innehåll. Dessa meningsbärande enheter utgör den stora grunden för analysen (Granskär & Höglund-Nielsen 2008). Meningsenheterna som kommer fram i de tidigare stegen kondenseras sedan som del fyra, detta innebär att texten koncentreras och görs kortare. Texten blir då mer lätthanterlig och lättöverskådlig. Det är dock viktigt att behålla det centrala innehållet dvs att inte sortera bort viktig information som berör ämnet. Därefter abstraheras den kondenserade texten och kodas. Koden är helt enkelt en etikett som namnger och beskriver innehållet (Granskär & Höglund- Nielsen 2008). Koderna med ungefärligt liknande innehåll grupperas sedan och sammanförs till kategorier. Ingen text skall kunna passa under flera kategorier, ingen text får heller lämnas ute på grund av att det inte finns en lämplig kategori. Slutligen skapas teman som sammanbinder de underliggande informationen i kategorierna, den röda tråden som syns genom kategorin (Granskär & Höglund-Nielsen 2008). Med tanke på studiens syfte och det faktum att intervjuer kommer genomföras och spelas in används den kvalitativa innehållsanalysen som metod eftersom denna enligt Granskär & Höglund-Nielsen (2008) anses lämplig till nämnda typ av studie där inspelade intervjuer ska analyseras. Etiska överväganden Det första av de fyra etiska huvudkraven att ta hänsyn till som forskare är informationskravet, som behandlar informanternas rätt till information om studiens syfte, dess metod, forskarens motiv, vilka möjliga risker som föreligger och att informanterna har rätt att hoppa av studien om de önskar utan att ange särskilda skäl. Forskaren ska även försäkra sig om att informanten 13

har förstått och kunnat ta till sig informationen. Samtyckeskravet tar upp att informanterna lämnar sitt frivilliga samtycke till deltagandet och behandlingen av informationen de ger. Konfidentialitetskravet försäkrar informanterna om att deras svar och materialet kring intervjun behandlas anonymt och kommer ej i kontakt med obehöriga. Informanterna kommer också informeras om att de kommer vara anonyma och ej kan identifieras i studiens resultat. Forskare har även tystnadsplikt inför informanterna. Enligt Helsingforsdeklarationen (2008) behandlar nyttjandekravet garanti inför informanterna att deras svar och resultaten endast kommer att användas för forskningens ändamål och på det sätt som angivits vid studiens start. I studien kommer anestesisjuksköterskor att intervjuas. Dessa ställer upp av egen fri vilja och kommer informeras om det frivilliga deltagandet och rätten att avbryta när de själva vill. Allt material kommer avidentifieras. Informanterna informeras om de forskningsetiska kraven. Inga patienter kommer intervjuas, således kommer inget etiskt tillstånd sökas. Förväntade resultat Författarnas förhoppning på resultatet är att detta kan hjälpa både blivande och rutinerade anestesisjuksköterskor i deras yrke och ge en vägledning när den enskilde anestesisjuksköterskan står inför en uppgift med en oväntat uppkommen svår luftväg hos en patient. TÄNKT REDOVISNINGSFORM Studien kommer redovisas i form av en magisteruppsats. TIDSPLAN Tidsplanen beräknas till 15 veckor där artikelsökning utgörs av två veckor, intervjuer i två veckor, dataanalys genomförs i fem veckor, sammanställning av bearbetat material samt utformning och layout av magisteruppsats i sex veckor. Arbetet fördelas lika mellan de två forskarna. Referenslista 14

Benner, P (1993) Från novis till expert- mästerskap och talang i omvårdnadsarbetet. Lund: Studentlitteratur. Combes, X., Jabre, P., Jbeili, C., Leroux, B., Bastuji-Garin, S., Margenet, A., Adnet, F., & Dhonneur, G. (2006) Prehospital Standardization of Medical Airway Management: Incidence and Risk Factors of Difficult Airway. Academic emergency medicine 13, 828-834. Combes, X., Jabre, P., Margenet, A., Merle, J, C., Leroux, B., Dru, M., Lecarpentier, E. & Dhonneur, G. (2011) Unanticipated Difficult Airway Management in the Prehospital Emergency Setting Prospective, validation of an Algorithm. Anesthesiology 14, 105-110. Dahlberg, K (2003) Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur. Forsberg, C & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur & Kultur Granskär, M. & Höglund-Nielsen, B (red.) (2008) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälsooch sjukvård. Lund: Studentlitteratur. Halldin, M. & Lindahl, S (red.) (2008) Anestesi. Stockholm: Liber. Hovind, L. (red.) (2008). Anestesiologisk omvårdnad. Lund: Studentlitteratur. Kheterpal, S., Han, R., Tremper, K, K., Shanks, A., Tait, A, R., O`Reilly, M. & Ludwig, T, A. (2006). Indidence and Predictors of Difficult and Impossible Mask Ventilation. Anesthesiology, 105, 885-891. Kuduvalli, P, M., Jervis, A., Tighe, S, Q, M. & Robin, N, M. (2008). Unanticipated difficult airway management in anaesthetised patients: a prospective study of the effect och mannequin training on management strategies and skill retention. Anaesthesia, 63, 364-369. Peterson, G, N., Domino, K, B., Caplan, R, A., Posner, K, L., Lee, L, A. & Cheney, F, W. (2005). Management of the Difficult Airway- A Closed claim Analysis. Anesthesiology, 103, 33-39. Polit, D., & Beck, C. T. (2006). Essentials of nursing research : methods, appraisal, and utilization (6th ed.). Philadelphia: Lippincott. Schalk, R., Meininger, D., Ruesseler, M., Oberndörfer, D., Walcher, F., Zacharowski, K., Latasch, L. & Byahahn, C. (2010). Emergency airway management in trauma patients using laryngeal tube suction. Prehospital emergency care, 15 (3) 347-350. SFS 2010:659. Patientsäkerhetslagen. Stockholm: Socialdepartementet. 15

SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Socialdepartementet. Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2010). Inte bara räkna, utan också förstå. Stockholm; Statens beredning för medicinsk utvärdering. TNCC, Trauma core course. Deltagarmanual. Efter Emergency nurses association, 2007. World medical association Declaration of Helsinki hämtad 2012-05-05 från http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html Wren, K, R. (2001). Learning from A Nurse Anesthetist perspective; A qualitative study. AANA Journal, 69 (4) 273-278. Yardy, N., Hancox, D. & Strang, T. (1999) A comparison of two airway aids for emergency use by unskilled personnel. Anaesthesia 54, 172-197. Zetterlund, P (2000) Perioperativ dialog Gör anestesisjuksköterska preoperativa och postoperativa patientbesök? Problem och möjligheter en kartläggning av svenska sjukhus. Vård i Norden, 57 (3), 43-48. Bilaga I. Artikelmatris 16

Författar e År Land Yardy, N., Hancox, D., Strang, T. (1999) Storbritan nien Combes, X., Jabre, P., Margenet, A., Merle, J- C., Leroux, B., Dru, M., Lecarpent ier, E., Dhonneur, G. (2011) Frankrike Titel A compariso n of two airway aids for emergenc y use by unskilled personnelthe combitube and laryngeal mask Unanticip ated difficult airway manageme nt in the prehospita l emergenc y settingprospectiv e validation of an algorithm. Syfte med studien Att jämföra användarvänlig heten av sk. Combitube och larynxmask av icke anestesiutbilda d personal Att bedöma en enkel algoritm vid svårintuberade, akuta patienter i en akut situation baserat på tre tekniker. Metod Randomis erad tvärsnittsst udie. Observera nde prospektiv studie Deltag Resultat are (bortf all) 26 24 av 26 patienter lyckades ventileras med båda hjälpmedlen. Tre patienter upplevde halsont och tre patienter torrhet i halsen postoperativt. 2,674 Ett alternativ till den traditionella intuberingen behövdes i 160 fall (6%). Att följa algoritmen med de tre undersökta teknikerna ledde till att alla patienter kunde ventileras. Kvalitet Komment arer 23 poäng. 25 poäng. Combes, Prehospita Målet var att Observera 1,473 När 23 poäng. 17

X., Jabre, P., Jbeili, C., Leroux, B., Bastuji- Garin, S., Margenet, A., Adnet, F., Dhonneur, G. (2006) Frankrike Schalk, R., Meininge r, D., Ruesseler, M., Oberndör fer, D., Walcher, F., Zacharow ski, K., Latasch, L., Byhahn, C. (2010) Tyskland l standardiz ation of medical airway manageme nt: incidence and risk factors of difficult airway Emergenc y airway manageme nt in trauma patients using larygeal tube suction undersöka antalet svåra intubationer och för att fastställa faktorer som är förknippade med prehospitalt svår luftväg där ett standardprotok oll för sedering och intubation användes Syftet med studien var att prospektivt utvärdera genomförbarhet en av användningen av sk. combitube hos ambulansperso nal och läkare i akut prehospital traumavård nde prospektiv studie Kohortstu die (31) standardproto kollet användes misslyckades intubation endast två gånger. Faktorer som förknippades med svår intubering var öron-näsahalssjukdom eller kirurgi, obesitas, ansiktstrauma samt om patienten låg illa till för att kunna få bra visuella förhållanden för intubation. 57 Combitube användes som första strategi efter ett misslyckat traditionellt intubationsförs ök. 56 av 57 försök att sätta combitube lyckades på första eller andra försöket. Alla utom en sattes inom 90 sekunder. 25 poäng. Peterson, Managem Syftet med Retrospekt 179 Svår luftväg 25 poäng. 18

G., Domino, K., Caplan, R., Posner, K., Lee, L., Cheney, F. (2005) USA Wren, R. (2001) USA ent of the difficult airway- A closed claims analysis Learning from a nurse anesthetist perspectiv e: a qualitative study studien var att identifiera ansvaret i samband med felbehandlingar på grund av hanteringen av den svåra luftvägen. Syftet med studien var att förstå och beskriva inlärningsproce ssen hos anestesisjukskö terskor iv studie (7) är vanligast under induktionen (15%), under operation (12%), vid extubation och postoperativ vård (5%). Död eller hjärnskada sjönk mellan åren 1993-1999 (35%) jämfört med mellan åren 1985-1992 (62%). Utvecklingen av handlingsstrat egier vid svår luftväg ökar patientsäkerhe ten. Kvalitativ fallstudie 5 (1) Det fanns tre steg i inlärningsproc essen: Det första är sökandet efter basal information,a ndra är bara göra det i praktiken, det tredje är utvecklandet av självförtroend e, bekvämlighet i situationen, 21 poäng. 19

finess och att skaffa sig den rätta känslan för yrket. Kuduvalli, P., Jervis, A., Tighe, S., Robin, N. (2007) USA Unanticip ated difficult airway manageme nt in anaestheti sed patients: A prospectiv e study of the effect of mannequi n training on manageme nt strategies and skill retention. Syftet var att mäta resultaten av utbildning för hantering av oförutsett misslyckad intubation och/eller ventilation med hjälp av förutbestämda riktlinjer. Studien undersökte också effekten av formell utbildning över tid. Utbildningen genomförde med hjälp av simulerade scenarion på träningsdockor. Prospektiv studie 21 Kompetens bleknar med tiden, speciellt den som inte praktiseras ofta. Simulatorträni ng ökar förmågan att säkerställa en fri luftväg på ett snabbt och korrekt sätt, men hålls aktuell endast i 8 veckor. Individuell träning ökar förmågan att hantera en uppkommen svår luftväg. Simulatorträni ng bidrog till ett snabbt och korrekt handlande. Rekommende rat är att träna två gånger per år för att hålla kunskaperna ajour 24 poäng. 20

Kheterpal, S., Han, R., Tremper, K., Shanks, A., Tait, A., O Reilly, M., Ludwig, T. (2006) USA Incidence and predictors of difficult and impossible mask ventilation. Syftet var att fastställa Förekomst och prediktorer för svår och omöjlig maskventilatio n.. Observera nde prospektiv studie 22, 660 (38,59 2) Framgångsrik maskventilati on ger en nödlösning vid svårigheter att intubera. BMI över 30, förekomst av skägg, Mallampati, ålder över 57 år, saknad av tänder, framåtskjutan de underkäke och snarkning identifierades som riskfaktorer. BMI över 30 tillsammans med en ålder över 57 år maximerar risken för svår maskventilati on. 21 poäng. Bilaga II 21

Granskningsmall för kvalitativa artiklar efter Forsberg, C., & Wengström, Y. (2008). Svar: Ja= 1 poäng. Nej=0 poäng. Summa poäng= 24 Är studiens syfte tydligt beskrivet? Är designen av studien relevant för att besvara frågeställningarna? Är urvalskriterierna för undersökningsgruppen tydligt beskriven? Framkommer var undersökningen genomfördes? Finns det beskrivet var, när och hur undersökningsgruppen kontaktades? Framkommer det vilken urvalsmetod som har använts? Beskrivs undersökningsgruppens med relevanta demografisk data? Är undersökningsgruppen lämplig? Är fältarbetet tydligt beskrivet? Beskrivs metoderna för datainsamling tydligt? Anges datainsamlingsmetod? Hur är begrepp, teman och kategorier utvecklade och tolkade? Är resultatet beskrivet? Är analys och tolkning av resultat diskuterade? Är resultaten trovärdiga? Är resultaten pålitliga? 22

Finns stabilitet och överensstämmelse? Kan resultaten återkopplas till den ursprungliga forskningsfrågan? Stöder insamlade data forskarens resultat? Har resultaten klinisk relevans? Diskuteras metodiska brister och risk för bias? Finns författarens slutsats beskriven? Håller du med om slutsatserna? Ska artikeln inkluderas? 23

Bilaga III Granskningsmall för kvantitativa artiklar efter; Forsberg C., & Wengström, Y. (2008) Svar: Ja = 1 poäng. Svar: Nej = 0 poäng. Max poäng = 26 poäng Är syftet med studien väl beskrivet? Är frågeställningarna tydligt beskrivna? Är designen lämplig utifrån syftet? Vilka är inklusionskriterierna? Väl beskriven? Vilka är exklusionskriterierna? Väl beskriven? Ja nej Är undersökningsgruppen representativ? Var genomfördes undersökningen? Väl beskriven? Ja nej När genomfördes undersökningen? Väl beskriven? Ja nej Vilket antal krävdes i varje grupp? Väl beskriven? Var gruppstorleken adekvat? Mål med interventionen? Väl beskriven? Ja nej Vad innehöll interventionen? Väl beskriven? Ja nej Vem genomförde interventionen? Väl beskriven? Ja nej Hur behandlades kontrollgruppen? Väl beskriven? Ja nej Vilka mätmetoder användes? Väl beskriven? Ja nej 24

Var reabiliteten beräknad? Var validiteten diskuterad? Hur stort var bortfallet? Väl beskriven? Ja nej Kan bortfallet accepteras? Väl beskriven? Ja nej Var den statistiska analysen lämplig? Om nej, varför inte? Vilka var huvudresultaten? Väl beskriven? Ja nej Vilka slutsatser drar författaren? Väl beskriven? Ja nej Instämmer du? Kan resultaten generaliseras till annan population? Kan resultaten ha klinisk betydelse? Överväger nyttan av interventionen ev. risker? Ska denna artikel inkluderas i litteraturstudien? 25