Johan Cullberg Att lyssna med det tredje örat Foto: Akg-images/Scanpix. Ernst Josephsons målning Blått hav från 1893. Josephsons, Carl Fredrik Hills och andras så kallade sjukdomskonst ansågs länge förvirrad och sjuk. Modernismens intresse för konsten som uttryck för en inre verklighet gav deras verk ny aktualitet. 25
TEMA Psykisk ohälsa ett växande hot? Att skapa en respektfull kontakt och ett rimligt hopp hos patienten är mer avgörande för resultatet än valet av terapimetod, betonar psykiatern Johan Cullberg. Han vill finna nya synteser mellan kognitiv beteendeterapi, psykoterapi och biologiska metoder, och lyfta fram det personligt unika i mötet med patienten. Svensk psykiatri behöver en nytändning. Foto: Capital Pictures Scanpix. Skönlitterära författare har länge intresserat sig för psykoterapin, och nu finns även teveserier på detta tema. Den omdebatterade serien In Treatment utspelas på kontoret hos psykoanalytikern Paul Weston, och vi får följa de terapeutiska samtalen vecka för vecka. 26
Psykoanalys är egentligen tre olika saker. Dels är den en teori om människans själsliv och hennes livslånga utveckling, som ständigt är stadd i förändring. Den är också ett verktyg för förståelse av kulturella, konstnärliga och sociala fenomen. Slutligen är psykoanalysen utgångspunkt för en rad terapier vid psykiskt lidande. Vikten av att skilja mellan målet för klassisk psykoanalys som ges fyra till fem gånger i veckan och för dynamiskt orienterad psykoterapi en eller ett par gånger i veckan har hävdats av tongivande personer i den Svenska psykoanalytiska föreningen så länge jag kan minnas. Målet för psykoanalys är insikt, och där är psykisk hälsa något man hoppas få på köpet. Psykoterapi strävar definitionsmässigt mot hälsa, bland annat via insikt om psykologiska mekanismer som låser vårt fungerande. Samtidigt har man i den Psykoanalytiska föreningen med en inte obegriplig men ändå beklaglig envishet, blundat med båda ögonen och agerat för att psykoanalys ska kallas behandling och ersättas med allmänna medel. Om man vet att varje analysand per år kostar nästan lika mycket som en psykologtjänst på ett sjukhus, är det förståeligt om politikerna frågar sig om ersättning av kostnader för psykoanalys är en rimlig prioritering. Den psykoanalytiska metoden skulle fara väl av att tydligt definieras som en pedagogisk verksamhet, snarare än behandlande, med syfte att ge insikt om vår inre värld och våra föreställningar om verkligheten. Man minskar då risken att hamna i det dilemma som uppstår när en människa som lider av en psykisk ohälsa genom den stränga metoden kommer in i en pressande och dyrbar beroendesituation med oklara utsikter för bot. Psykoanalys har naturligtvis i goda fall effekter som är terapeutiska. Men i alltför många fall är den inte kostnadseffektiv jämfört med alternativa, mera aktiva metoder som lättare kan anpassas till patientens behov. I dag är det ofta personer med människovårdande eller konstnärliga yrken som söker psykoanalys självkännedom är då mera prioriterat. Psykoanalys hos läkarutbildade analytiker ersätts i dag av Försäkringskassan. Det är något som jag tycker borde omprövas. Systemet binder majoriteten av de psykoanalytiskt utbildade läkarna till privat verksamhet med psykoanalyser fyra gånger i veckan under många år för ett fåtal patienter. Läkarnas kunskaper behövs bättre inom den offentliga öppen- och slutenvårdspsykiatrin, där kvalificerat dynamiskt tänkande i stort sett är utraderat i dag, eftersom de flesta som har kunskaperna lockas till att arbeta på pri vata mottagningar. För psykologutbildade psykoterapeuter har det alltid varit ett faktum att de inte kunnat ansluta sig till Försäkringskassan. Detta är lika irrationellt. Att få psykoterapeutisk behandling innebär därför kostnader som många inte har råd med. Icke-läkarutbildade psykoterapeuter måste snarast släppas in i försäkringskassesystemet. h u r sk a p s y koa n a ly se n som kunskapsom - råde överleva om dess utövande inte betraktas som sjukvårdande behandling? Jag ser ingen annan möjlighet än att psykoanalysen får en position som akademiskt läroämne i likhet med situationen i många andra västländer. Erfarenhetstillskottet i form av analysander måste tillgodoses genom forskningsmedel eller privata insatser. Den kognitiva psykoterapiforskningen är bättre för sörjd i dag vid de psykologiska institutionerna. Carl Milles har sagt att konstnären måste kunna sin anatomi så väl att han kan glömma den. På motsvarande sätt bör psykiatern tidigt få ett dynamiskt tänkande inbyggt i sitt professionella arbete så att det fungerar intuitivt. Det innebär till exempel att alltid räkna med den viktiga psykologiska kontakten omkring receptet när man skriver ut en medicin. Eller att man frågar sig själv varför en patient väcker känslor som är motstridiga och vilka effekter det har. Man ser också lättare barnet bakom den vuxna patienten, det barn som bitit ihop omkring känslor av maktlöshet, vrede eller sorg. Min dynamiska utbildning har, föreställer jag mig, gjort mig till en mera observant 27
TEMA Psykisk ohälsa ett växande hot? och effektivare psykiater än om jag inte hade haft tillgång till den psykoanalytiska referensramen. Den har också hjälpt mig att bättre förstå vilken patient som har nytta av att tonvikten läggs på insiktsorienterade, kognitiva eller medicinska behandlingsmetoder. Liksom hur jag ska bedriva den vanligaste och viktigaste formen som inte har något eget namn stödjande behandling. En omistlig dynamisk kunskap för människoförståelse är läran om jagets försvarsmekanismer, det vill säga hur vi hanterar sådan information som väcker ångest eller som hotar jämvikten på annat sätt. Vi kan förundra oss över människors förmåga att, med bibehållen känsla av hederlighet, förneka, täcka över, vända på eller omtolka verkligheten. Andra sådana kunskaper handlar om hur de tidigare livsfasernas erfarenheter ligger mer eller mindre transparenta i vår personlighet och påverkar våra senare val. Den som lärt sig lyssna med det tredje örat, som den psykologiska lyhördheten kallats, får en fördjupad förståelse av delvis avkodade symboliska uttryck för känslor och behov de som annars får karaktären av psykiska symtom. Att under handledning lära sig sådant lyssnande är inte olikt den inlärningsprocess där medicinaren lär sig skilja ut hjärtats slag i stetoskopet från allt annat brus. De här kapaciteterna kan falla bort om den psykoterapeutiska utbildningen blir alltför bunden av enbart kognitivarationella processer. Men det hindrar inte att kognitiv psykoterapi har inneburit ett stort steg framåt för den psykologiska behandlingsarsenalen. s k i l l n a d e n m e l l a n en dynamisk och kognitiv modell är främst att den dynamiska sö ker förstå personens upplevelsevärld genom att undersöka sambanden med den aktuella sociala situationens förutsättningar och tidigare livserfarenheter. Detta ligger ofta utanför personens omedelbara med vetande. Behandlingen strävar efter att per sonen själv ska se dessa förhållanden för att bli en mera aktiv agent i sitt liv. Frågan varför är ofta central för förståelsen. Den kognitiva modellen understryker mera hur själva tänkandet fastnat i sådana synsätt som binder personen, som kapitulerar för negativa förväntningar. Det systematiska sökandet efter alternativa och mera funktionella sätt att se på den egna personen har en stor betydelse. En aktivt förändrande inställning är en viktig ingrediens, och träningen att förändra sina mönster blir central. Det kognitiva synsättet tilltalar mera omedelbart rationella behov och räknas därför lättare in bland medicinskt orienterade modeller än det dynamiska. Under början av 1990-talet gjorde jag en utredning för landstinget om de vetenskapliga effekterna av psykoterapi. De behandlingar som byggt på klassisk psykoanalytisk teknik visar ofta otydliga eller klena resultat. De som byggt på en friare tillämpad psykodynamisk metod var i vissa fall bättre, i andra sämre än med de kognitiva metoderna. Många patienter passar bättre för dynamiska, lyssnande metoder än för ett kognitivt, mera konkret arbetssätt och tvärtom. Genom att den kognitivt inriktade terapiforskningen ligger så nära övrig empirisk forskningstradition har vetenskapssamhället tagit den till sitt hjärta. Det är också otvetydigt lättare att göra metodiskt invändningsfri forskning på orsakssammanhang, där det handlar om insatser som är relativt enkla att mäta eller skatta, än på meningssammanhang. ä v e n o m j a g s j ä l v alltid varit intresserad av både psykologiska-sociala teorier och biologiska-farmakologiska förklaringsmodeller, har det som psykiater varit naturligt för mig att i första hand se människan som en upplevande, meningsskapande varelse. Därför har jag ständigt sökt finna fungerande synteser mellan dynamiska, kognitiva och biologiska metoder. Det innebär inte att teorierna måste smälta ihop; de är komplementära. Vi måste göra det möjligt för dynamiska och kognitiva terapeuter att arbeta tillsammans och lära av varandra. Intresse och respekt för varandras verksamheter är en fruktbarare position än den ömsesidigt nedsättande syn, grundad på okunskap, som råder på sina 28
Foto: Lex van Lieshout/ANP Scanpix. Vad är det som händer när en tidigare, normal, person blir psykiskt sjuk? Och hur blir man frisk igen? Om detta stod ingenting i de psykiatriska läroböckerna. Citat ur boken Mitt psykiatriska liv. håll inom utbildningsverksamheterna. Det är 1970- talets psykoanalytiska draksådd som psykiatrin skördar i dag. Då betraktade de dynamiska terapeuterna de få tappra beteendeterapeutiska behandlarna med nedlåtande ointresse. Tyvärr finner vi i dag motsvarande monopolistiska attityd bland de nu alltmera dominerande kognitiva beteendeterapeuterna gentemot de marginaliserade psykodynamikerna, och skolstriderna ökar inom det kognitiva fältet. De rättrogna har intresse av att hålla rent på sina planhalvor. Det är förståeligt i viss mening även om det är beklagligt. I England har man kallat den rörelse där man tar in båda synsätten för kognitiv-analytisk terapi. Skulle en sådan syn få fotfäste hos oss tror jag det skulle innebära en nytändning för svensk psykiatri. Vi vet genom decenniers forskning att förmågan att skapa en respektfull kontakt och ett rimligt hopp hos patienten är mera avgörande för resultatet än terapimetoden. Gunnar Ekelöf säger i dikten Färjesång att det är i mälden mellan stenarna som kam pen står. Stenarna-teorierna är inte betydelselösa. Men förvissningen att företräda den rätta kunskapen kan innebära att man underskattar den personligt unika, eller snarare mystiska delen av den professionella relationen, den som inte syns eller återfinns i regelboken: Liv är inte drakens och riddarens kamp, det är jungfrun. Johan Cullberg är professor emeritus i dynamisk psykoterapi och internationellt renommerad författare till ett antal läroböcker i ämnet. Texten är hämtad ur Mitt psykiatriska liv (2007, i pocket i augusti 2009) och är återgiven med tillstånd av författaren och bokförlaget Natur och Kultur. 29