Diabetes Historiskt perspektiv Behandling (insulin) Sår Alingsås Kommun 2015-04-22 2015-04-29 peter.fors@vgregion.se www.diabeteshandboken.se
Egypten 1552 f kr
Indien 600-talet f kr
Prameha (Pra = överskott, Meha = vatten) Ikshumeha (ej honung) Madhumeha (med honung) Symtom: Törst, honungssmakande urin, trötthet Krisha (smal) typ 1 Sthula (tjock) typ 2
Behandling Krisha (typ 1): Energirik mat. Ayrvedisk medicin. Dålig prognos Sthula (typ 2): Mycket grönsaker och fysisk träning
Grekland Diabetes = passera igenom Mellitus = honung
Orsak??? Religiösa magiska Obalans av kroppsvätskor Njursjukdom Hjärnskador Psykologiska Bukspottskörteln
Paul Langerhaan 1889
Klassifikation Början på 1900-talet Svår diabetes - barndiabetes (Typ 1) Lätt Diabetes - vuxendiabetes(typ 2) Medelsvår diabetes Sekundär Graviditetsdiabetes
Karl Petréns fettkost 1900-talet (typ 1) Perioder med svält 85% fett Grönsaker (kål) Alkohol (energi och sänker blodsocker) (Opium) Ökade överlevnaden 3-6 år med hopp om bot!!!
Typ 2 Pickwik-syndromet Ingen alkohol Energifattig kost Motion
William Banting 1796-1878
Fredric Banting 1918
Best and Banting and Marjorie
Hunden Marjorie
1922 Leonard Thompson 14 år Dog av komplikationer 27 år gammal
Now I m a fat and happy boy again
IDAG 20% av alla över 80 år har diabetes Hur många i HSV? Hur många har insulin? Polyfarmaci Multisjuka (hjärtsvikt, stroke, sår, gangrän, njursvikt) Typ 1 i hemsjukvården (litet men specifikt problem)
Ulla Brangstad 2001 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Alingsås Herrljunga Lerum Vårgårda 58% insulinbehandlade
äldre sjuka palliativa skröpliga peter.fors@vgregion.se http://diabeteshandboken.se
Ingen enhetlig äldre-äldre Biologisk ålder över 80-85 år??? För de flesta människor tar åldrandet i detta läge ett kvalitativt språng med successiv svikt av flera organsystem och en förväntad överlevnad är ca 2-5 år. Samsjuklighet eller funktionshinder
MÅL med diabetesvården 1. Överleva (insulin /ll typ 1) 2. Symtomfrihet (hypo-, hyper- ) 3. Nutri/on 4. Förebygga sen- komplika/oner (HbA1c, Lipider, Blodtryck) 5. Leva länge 6. Leta emer och behandla senkomplika/oner (ögon, föner, hjärta kärl)
Mål och Prioriteringar ÄLDRE-ÄLDRE enligt vårdprogram i VG-regionen Välbefinnande, god livskvalitet? 1. God nutrition. 2. Säkerhet - undvika och hantera akuta komplikationer. 3. Förebygga och handlägga fotsår.
Metabolismen
Insulinerna 1 E = 1 E!
Åb - årlig läkarkontroll Anna 83 år (1) Änkefru sedan 1½ år. Diabetes 8 år. Tablettbehandlad i 6 år med T Glibenklamid 3,5 mg 1x2 som enda medicin. HbA1c brukar ligga i storleksordningen 50 55 mmol/mol. Barn och barnbarn på nära håll och dom hjälper henne med handling och städning. Har trygghetslarm.
Anna 83 år (2) AT/Hjärta Lungor ua BLTR 190/95 Hb 118 HbA1c 45 mmol/mol Krea 92 (oför) egfr 36 ml/min Vikt 56 kg (58 kg för en år sedan).
Anna 83 år (3) Suverän pa/ent som förbänrar resultaten i Na/onella Diabetes Registret avseende HbA1c BortseN från blodtrycket då???
Anna 83 år (4) 3 veckor senare inkommer hon medvetslös i ambulans till medicinakuten medvetslös kl 09.15. Funnen hemma i köket av dottern. AT RLS grad 3 Hjärta 125/min BLTR 220/110 Neurologi Nedsatt kraft i höger arm och ben babinskij pos hö EKG ST-sänkningar inferiort. Förmaksflimmer Går direkt till strokeavdelningen (HJÄRNVÄGEN)
Anna 83 år (5) P-glukos 1,1 mmol/l. Får 30%-ig Glukos 30 ml och vaknar till någorlunda. B-Glukos 7,2. Kopplas 10% Glukos 1000 ml som går in under kvällen. Glibenklamid kryssas. Morgon dag 2: B-glukos 2,3. Får nästa dygn 2000 ml 10%-ig Glukos och äter vanlig mat. Morgon dag 3: B-Glukos 3,3. Därefter stabilt. Är i sitt habitualtillstånd. Paresen har släppt helt.
Anna 83 år (6) Kvinna, 56 kg, S-Krea 92 Beräknat Kreatinin-clearance: 36 ml/min Vid stigande ålder bör man iaktta försiktighet med tabletter. Metformin kan ge biverkningar från mag-tarmkanalen och innebära risker vid nedsatt njurfunktion. SUpreparat kan medföra risk för långdragna hypoglykemier
Margareta 83 år (1) Särskilt boende Änkefru sedan 1½ år. Diabetes 19 år. T Glibenklamid 3,5 mg 1x2 Metformin 500 mg 2x2 Atenolol 50 mg 1x1 Långdragna sår på tårna. Regelbunden fotvård. Kärlbedömning visat perifera förträngningar ej åtkomliga för kärlkirurgi. Stabil vikt genom åren. Ingen övervikt. Krea runt 100. Mikroalbuminuri. Bltr runt 160/95. HbA1c legat mellan 60-70 senaste åren.
Margareta 83 år (2) BLTR 170/95 Fötter glansig tunn hy och muskelatrofi, klofelställningar Inga sår men förhårdnader på alla tåtoppar. Inga pulsar, ingen känsel. Hb 118 HbA1c 85 mmol/mol Krea 110 egfr 28 Vikt 56 kg (58 kg för ett år sedan).
Margareta 83 år Finns det skäl att behandla hennes blodsocker bättre? Varför? Vad är felet? Behandlingsregim?
HbA1c - vikt Stigande HbA1c och stigande vikt för mycket mat, för lite motion Stigande HbA1c och sjunkande vikt katabolism, insulinbrist? Sjunkande HbA1c och stigande vikt överbehandling? Sjunkande Hba1c och sjunkande vikt undernäring
Nutrition Utgå från energi och näringsbehov. Minimum: 20-30 kcal/kg och dygn. Försök hitta en fungerande måltidsordning och välsmakande mat Anpassa diabetesbehandlingen efter detta. CAVE diabeteskost???
Tabletter METFORMIN. Risk för laktatacidos vid njursvikt SU (Glimepirid, Glibenklamid, Repaglinid). Risk för långdragna svåra känningar vid nedsatt njur och/eller leverfunktion.
Nya läkemedel som inte ger känningar??? Tiazolidindioner: Pioglitazon (Actos) GLP-1: Byetta, Victoza, Bydureon, Lyxumia, Trulicity DPP-4: Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta SGLT-2: Forxiga, Invokana
Insulinerna 1E = 1E
Margareta 83 år P-Glukos på morgonen 8-12, em 19-24. FRUKOST: Äter oftast halv portion. Ibland inget LUNCH:?? Varierar MIDDAG:?? Varierar Är förtjust i kaffebröd men dottern vill gärna att hon äter frukt och morötter istället?
Mixinsulin 1-2-dos NPH 1-2-dos Lantus 1-dos
Blodsockermål? HbA1c-mål När mäta? Margareta 83 år
Nattliga hypoglykemier Carl Johan Östgren et al 2009 98 pa/enter i särskilt boende med insulin och HbA1c < 6% Blodsockerkurvor under 3 dygn 69% någon hypoglykemier 50% av dessa nane/d Peroral behandling sanes ut och insulindoserna halverades Fungerade för 75 % emer 3 månader
MÅL Bra nutrition Inga känningar P-Glukos: 5-15(20) HbA1c < 70 mmol/mol
Solbritt 68 år (1) Solbritt ringer vårdcentralen en måndag. Diarréer sedan 1,5 vecka. Får gå på toa 4-5 ggr per dag. Tycker hon är lite trött och yr. Har diabetes. Hon tycker blodsockret ligger bra (under 10) och hon äter och dricker. Mår inte illa eller kräks. Har ingen feber. Har inte varit utomlands. Maken har inga diarréer. Hade i september en böld i höger axill som tömdes och hon fick Heracillin under 10 dgr. Det har läkt fint. Tänkbara diagnoser? Vilka råd ger du?
Solbritt 68 år (2) Solbritt fick råd om: Dricka mycket Extra blodsockerkontroller Höra av sig igen om några dagar om det inte blev bättre
Solbritt 68 år (3) Ringer igen fredag morgon Blev /ll en början lite bänre men nu är det sämre igen. Kanske lite mindre diarréer men yrslig och man. Kommer ner /l vårdcentralen AT Blek och kall perifert. Buk Klagar på diffus smärta men mjuk vid palpa/on. Hjärta RR 110 per minut Bltr 130/70 Lab P- Glukos 19. CRP 12.
ANAMNES (1) Solbritt 68 år (4) GiM, pensionerad lärarinna. Diabetes typ 2 sedan 8 år. Hypertoni och hyperlipidemi. Ögonfoto ua, ingen neuropa/, Krea 80-90, mikroalbuminuri. T. Megormin 500 mg 2x2 sedan 5 år. T Simvasta/n 40 mg 1 tn T Enalapril 20 mg 1x1 Orudis retard 200 mg 1 tn
ANAMNES (2) Solbritt 68 år (5) Uppger all/d an hon har blodsockervärden under 10 och an hon mår bra. Varierande HbA1c. Bästa var i våras 65 mmol/mol. Senast 75 mmol7mol. Dricker mycket sällan alkohol och har aldrig rökt.
Solbritt 68 år (6)
Solbritt 68 år (7) METFORMININDUCERAD LAKTATACIDOS Ökad laktatproduk/on (dålig syresänning av perifer vävnad Njursvikt Megorminintoxika/on
Värs3ngarna ACE-hämmare och ARB Metformin NSAID Psykofarmaka och analgetika (morfin!) Blodtryckssänkare? Betablockerare Diuretika Digitalis
Ella 83 år Finns det skäl att behandla hennes blodsocker bättre? Medicinändringar Insulinregim. Ordination, när mäta blodsocker, uppföljning? Plan vid magsjuka, annan sjukdom?
Selma 72 år (1) T Glibenklamid 3,5 mg 1+1+0. Patienten har fått svår muskelvärk och stelhet i axlar och höfter. Patienten kontrollerar blodsockret varje dag och har noterat högre fastevärden runt 10. Brukar normalt ligga runt 6-7. CRP 34 SR 85, Hb 120 Urinsticka ua
Selma 72 år (2) Är trött och tagen. Du misstänker PMR och planerar att på försök sätta in Prednisolon 20 mg. Vad kommer att ske? Plan???
Selma 72 år (3) Telefonsamtal efter 2 dagar Mycket bättre med hennes värk men har fått väldigt högt P-Glukos. Morgon 12 mmol/l, före middag 25 mmol/l och till natten 18 mmol/l Insulin???
Insulinerna 1E = 1E
Selma 72 år (4) Börjar med Novomix 30, 12 E till frukost. Slutdos: 24E+12E.