Patientsäkerhetsberättelse Medicinskt Centrum i Linköping, MCL

Linköping Patientsäkerhetsberättelse Medicinskt Centrum i Linköping, MCL År 2013 2014-02-08 Magnus Vegfors Anestesiläkare, Docent Verksamhetschef

Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerheten. 8 Struktur för uppföljning/utvärdering... 10 Uppföljning genom egenkontroll... 12 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 16 Samverkan för att förebygga vårdskador... 17 Riskanalys... 18 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 19 Hantering av klagomål och synpunkter... 20 Sammanställning och analys... 21 Samverkan med patienter och närstående... 22 Resultat... 23 Övergripande mål och strategier för kommande år... 24 Bilagor... 25

Sammanfattning De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten vid MCL är att upprätthålla en välfungerande avvikelsegrupp med genomtänkt strategi för att behandla och processa de avvikelser som finns samt att alla medarbetare har förutsättningar och viljan att värna patienternas säkerhet. Den kreativa samverkan med Landstingets Ledningsstab utgör grunden till en bra patientsäkerhet. Inom de tre discipliner (ortopedi, kirurgi och urologi), som enligt avtal samarbete sker med landstinget, utförs vården enligt de nationella vårdprogrammen. Postoperativa infektioner, bakteriologisk mätning på operationssalarna och reoperationer registreras. Vid skyddsronder och hygienronder kontrolleras de viktigaste funktionerna vid kliniken tillsammans med fackliga företrädare. Värdegrundskriterier för alla medarbetare borgar för egenkontroll och att medarbetarna har fokus på patientvården och säkerheten. Alla medarbetare uppmuntras att skriva avvikelserapporter som syftar till att förbättra rutiner och öka säkerheten för våra patienter. Patienternas synpunkter välkomnas och det är lätt att nå klinikledningen. Resultaten är mycket uppmuntrande med få postoperativa komplikationer och goda resultat vid patientenkäter, men det kan finnas ett mörkertal då patienterna uppsöker annan vårdinrättning vid komplikationer. Med goda relationer med olika samarbetspartners sker ett arbete att minimera dessa mörkertal. 3

Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Medicinskt Centrum i Linköping, MCL, bedriver sedan 2009 på uppdrag av Östergötlands läns landsting dagkirurgi och mottagningsverksamhet inom disciplinerna ortopedi, kirurgi och urologi. Denna skrift hänför sig till år 2013. Vid sammanträde med Landstingets ledningsstab 2013-11-05 beslöts att Landstinget inte kommer att avstå det sista förlängningsåret, vilket innebär att MCL:s avtal löper på de båda förlängningsåren 2014 och 2015. Därefter kommer ingen möjlighet finnas att förlänga ytterligare, utan det blir i så fall ny upphandling av dagkirurgin. Beslutet togs efter att ett utförligt underlag inlämnats, se bilaga 1. I nedanstående tabell framgår omfattningen av verksamheten: Somatisk mottagningsverksamhet Mottagningsbesök och hembesök Läkare Sköterska Somatisk dagsjukvård 5) Dagkirurgi/Operation Allmän kirurgi 427 84 828 Ortopedisk kirurgi 1714 281 1108 Urologisk kirurgi 630 13 803 Hand- och Plastikkirurgi 164 49 111 Vi vill genom systematiskt kvalitets- och utvecklingsarbete ständigt säkra och förbättra vården i enlighet med krav som finns i hälso- och sjukvårdslagen. Alla medarbetare skall se detta som en naturlig del i sitt dagliga arbete. Vår kvalitetspolicy och vår värdegrund är utvecklad och förankrad i dialog med våra medarbetare och utgör grunden för vårt gemensamma arbete med att säkra och utveckla vården. Vår värdegrund har sin utgångspunkt i de etiska principer som kommer till uttryck i hälso- och sjukvårdslagen och i socialstyrelsens föreskrifter för kvalitetsledningssystem och patientsäkerhet. Dessa etiska principer är grundläggande för alla individer och organisationer som arbetar med hälso- och sjukvård. Värdeskapande Bemöta andra som jag själv vill bli bemött Öppenhet och tydlighet Närvarande och engagerat ledarskap Tro på individens egen förmåga Tro på att vi alltid kan bli bättre 4

Värdegrunden genomsyrar arbetssättet inom Neron Hälso- och Sjukvårdsutveckling AB. Den har tagits fram av ledare inom Neron och dess dotterföretag och förankras i dialog med alla medarbetare. Detta åstadkommer vi lokalt genom deltagande i koncernens ledarutvecklingsprogram och regelbundet vid arbetsplatsträffar m.m. För att uppnå och utveckla en kunskapsbaserad och ändamålsenligt hälso- och sjukvård krävs dels professionell kunskap och dels kompetens om utvecklings- och förbättringsarbete. För att säkra detta finns medicinskt ansvarig läkare som tillsammans med verksamhetschefen är kvalitetsansvarig. En viktig förutsättning för att säkra den goda vården är att ständigt förbättra kommunikationen med våra samarbetspartners. Vi agerar i huvudsak på uppdrag av Landstinget som är vår största och viktigaste samarbetspartner. I diskussionerna måste hela tiden patientens bästa och god säkerhet i vården komma i första rummet. MCL måste dessutom kunna anpassa sig till ändrade förutsättningar om det bidrar till ökad säkerhet. Alla medarbetare skall vara välinformerade om patientsäkerhetsarbetet och aktivt bidra till ett fortlöpande förbättringsarbete med stöd av klinikledningen. Uppföljning och kontinuerlig mätning av viktiga parametrar i vården utgör grunden till att förändringsarbetet skall utvecklas. En avvikelsegrupp har funnits i flera år med månadsvisa sammanträden där samtliga ärenden diskuteras och protokollförs. Inget ärende avslutas utan signering av verksamhetschef och beslut om åtgärd och hur resultatet skall redovisas. Socialstyrelsens handbok tillämpas vid händelse- och riskanalyser (ISBN: 91-7164-093-2, december 2005), bilaga 2. Patientsäkerhetslagen tillämpas (SFS nr 2010:659), bilaga 3. Medicinskt Centrum i Norrköping AB är ett helägt dotterbolag till Neron Hälso- och Sjukvårdsutveckling AB. Inom Medicinskt Centrum finns tre verksamheter, varav en är Medicinskt Centrum i Linköping. Viktiga funktioner i koncernen kan vid behov kontaktas, som t.ex. chefläkare samt kvalitetssamordnare. 5

För Lex Maria ärenden finns en detaljplan utarbetad, se nedan. Sammanfattning av patientsäkerhetsmål och strategier 2014 Medvetenhet hos alla medarbetare att rapportera och registrera avvikelser Uppföljning; i PoU-samtal obligatorisk punkt som protokollförs. Uppmana återkommande vid personalmöte veckovis. Protokollförs även vid personalmöte. Skyndsamt via avvikelsegruppen hantera samtliga avvikelser Uppföljning; alla avvikelser skall hantera senast inom en månad efter inkommen anmälan i avvikelsegruppen. Protokollförs och redovisas internt. Det viktigaste i detta sammanhang är att noga redovisa vilka eventuella konsekvenser avvikelsen får. Innebär det t.ex. nya rutiner så redovisas ett nytt PM för alla medarbetare som berör ändring av rutin. Vid Lex Maria noga följa den mall som upprättats Uppföljning; se specifik punkt Lex Maria under punkten organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet. Chefläkaren redovisar detta inom koncernen och verksamhetschefen för kliniken. Redovisning av avvikelsegruppens slutsatser för alla medarbetare utan dröjsmål Uppföljning; När avvikelsegruppen fattat beslut redovisas beslutet för alla medarbetare inom en vecka för alla medarbetare, vilket också protokollförs under specifik punkt=avvikelser. Öka informationen till enskild patient Uppföljning; vid avvikelser där patient är inblandad protokollförs i avvikelsegruppen hur patienten informerats, oftast direkt av verksamhetschefen. Skapa uppföljning där det tydligt framgår till vilken kategori avvikelsen hör. Uppföljning; Nytt från och med 2012 i patientsäkerhetsberättelsen är att alla avvikelser som registreras också kategoriseras (t.ex. a=administrativ, m= medicinsk o.s.v.) Värna om goda relationer med samarbetspartners och patientsäkerhetsenhet/chefläkare Uppföljning; samverkansmöten regelbundet med landstingets representanter. Dessa möten protokollförs och i detta framgår hur samverkan fungerar. Avvikelsegruppen protokollför hur samverkan sker med andra aktörer, t.ex. 6

vårdcentraler, kliniker på Universitetssjukhuset etc. Dialog med chefläkare inom koncernen dokumenteras. Noggrant rapportera till koncernledning uppkomna avvikelser månadsvis Uppföljning; chefläkare inom koncernen skickar regelbundet ut information rörande väsentliga patientsäkerhetsärenden. Verksamhetschef redovisar i den månatliga verksamhetsrapporten till affärsområdeschef uppkomna avvikelser. 7

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Alla avvikelser skall rapporteras. Månadsvis sammanträder avvikelsegruppen vid MCL som består av verksamhetschef, en sekreterare samt två specialistsjuksköterskor med speciell utbildning och ansvar för avvikelsehantering. Det finns även kompetens i denna grupp att utföra riskanalys samt händelseanalys. Erforderlig utbildning i landstingets avvikelsesystem Synergi finns i gruppen. Varje sammanträde protokollförs och de avvikelser som inte gruppen kan avsluta hanteras vidare beroende på allvarlighetsgrad. Ett avslutat ärende signeras alltid av verksamhetschefen där det framgår vilka de vidtagna åtgärderna är samt hur medarbetarna skall informeras. Oftast sker rapport till medarbetarna vid det veckovisa morgonmötet som följs efter att avvikelsegruppen haft sammanträde. Denna procedur är granskad två gånger i samband med ISO-certifiering utan kritik, bilaga 4. Alla skär- och stickskador hanteras enligt PM från smittskyddsläkaren, Stockholms Läns Landsting, bilaga 5. Lex Maria Om chefsläkaren bedömer det som ett anmälningsärende påbörjas intern utredning. Denna genomförs av verksamhetschef. I utredningen skall verksamhetschefens yttrande med beskrivning och bedömning av avvikelsen samt beskrivning av vidtagna och eventuellt planerade åtgärder ingå. Dessutom krävs yttranden från berörd personal, kopia på avvikelserapport samt relevanta journalhandlingar. Eftersom anmälan skall vara gjord inom två månader från inträffad avvikelse sker rapportering till chefsläkare omedelbart. Händelseanalys genomförs på alla avvikelser som blir föremål för anmälan och bifogas till Socialstyrelsen. Om avvikelsen/anmälan omfattar flera verksamheter är chefsläkare uppdragsgivare för händelseanalysen, i övriga fall verksamhetschef. Uppgift om hur patient och närstående informerats finns i anmälan och patienten skall ha möjlighet att bifoga sin beskrivning av det inträffade. Det skall också framgå om patient valt att inte lämna sin beskrivning efter att han/hon blivit informerad. Vid avvikelser där medicintekniska produkter är inblandade följs speciell rutin och utrustningen skall om möjligt tas ur drift tills undersökning av utrustningen gjorts av medicinteknisk personal. Verksamhetschef ansvarar för att berörd personal har tillgång till arbetsgivarens stöd. Chefsläkaren redovisar statistik över Lex Maria-anmälningar, genomförda händelseanalyser samt vilka åtgärder som vidtagits löpande till koncernledningen. Chefläkaren gör årligen en koncerngemensam sammanställning, som presenteras skriftligt till koncernledningen. 8

Avvikelsehantering och rapportering sker månatligen på föreskrivet sätt och ingår i koncernens och verksamhetens styrkort. Inom Neronkoncernen har man enats om att följande skall anmälas: fallskador som lett till allvarliga konsekvenser för patienten och som föranletts av brister i samband med undersökning, vård eller behandling förväxlingar, felaktiga förskrivningar, feldoseringar eller felexpedieringar sådana där läkemedel är inblandade, om de föranlett eller borde ha föranlett aktiva behandlingsåtgärder eller överföring av patienten till en annan vårdenhet utebliven eller fördröjd undersökning, diagnos, vård, behandling eller rehabilitering som varit motiverad enligt vetenskap och beprövad erfarenhet felaktigt utförd undersökning, vård eller behandling felaktig, otillräcklig eller vilseledande information till patienten eller närstående felaktig, otillräcklig eller vilseledande instruktion eller information till personalen vid behandlande eller mottagande vårdenhet Antalet avvikelse vid MCL under åren 2010 tom 2013 (Landstingets- och koncernens avvikelsesystem): Jan Feb Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec Summa 2010 0 0 0 1 0 3 0 0 0 0 0 1 5 2011 0 0 0 1 4 0 0 0 1 2 0 1 9 2012 2 8 3 0 3 1 0 2a 6a 1m 1a 1m 2a 2a 31 2013 2a 2m 0 2a 2a 1a 0 2a 2m 2m 1a 1m 1a 3m 1a 1m 4a 15a 11m 26 Antalet avvikelser har ökat. Alla avvikelse är av icke allvarlig natur och ingen är Lex Maria. Ett omfattande arbete pågår för att alla medarbetare skall registrera avvikelser då något problem uppstår som borde kunna förebyggas. Ökningen tolkas inte som att det förekommer fler problem på arbetsplatsen, utan att rutinen ökats för att registrera avvikelser. Från och med augusti 2012 redovisas även till vilken kategori avvikelserna hör (a=administrativ, m=medicinsk). 9

Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Interna patientenkäter utförs med regelbundenhet. Under 2011 utfördes dessutom i samarbete med Linköpings Universitet, en uppföljning av ca 500 patienter som genomgått dagkirurgi vid MCL med fokus på återhämtning. Arbetet leddes av från Universitetet disputerad sjuksköterska och redovisades i en magisteruppsats. Alla spontana kommentarer från patienterna har dessutom redovisats och hanterats av klinikledning och personalgrupp. Resultatet gällande återhämtning efter dagkirurgi var mycket bra och jämförbart med andra enheter. Viss kritik framfördes gällande informationsintegriteten och därför har ett arbete inletts i samråd där åtgärder vidtagits för att, i mån av möjlighet, alltid patientinformationen skall ges i lugn och ro och avskilt. Under 2013 startades en ny form av uppföljning där vi ringer samtliga patienter vid flera tillfällen efter operationens genomförande. Vi valde två patientgrupper där t.ex. postoperativ smärta kan vara ett problem; axeloperationer (acromioplastik, clavikelresektion) samt operation av stortå (hallux valgus). Utvärdering kommer att ske under år 2014. MCL deltar också i den nationella patientenkäten där mycket goda resultat redovisats. När det gäller mätning av infektioner i samband med kirurgi redovisas dessa i speciell databas. Alla medarbetare har klara instruktioner att så fort en infektion misstänks skall vederbörande bedöma huruvida det är en postoperativt uppkommen infektionskomplikation. Opererande läkares synpunkter väger förstås tungt i detta sammanhang. Avvikelsegruppen, som sammanträder månadsvis, ställer vid varje sammanträde frågan om ny infektionskomplikation registrerats. Om så är fallet diskuteras det enskilda ärendet på samma sätt som en avvikelse. MCL:s databas kan vara ofullständig då det finns risk att MCL saknar informationen att infektion uppstått om patienterna söker vård vid annan vårdinrättning, t.ex. infektion uppstår vid resa eller på annan ort. Alla patienter uppmanas därför att kontakta MCL i dessa situationer. En annan situation är att patienten insjuknar jourtid och uppsöker t.ex. akutmottagning och blir inlagd utan att MCL nås av informationen. Nu finns ett mycket nära och bra samarbete med Universitetssjukhuset, men arbete pågår för att ytterligare säkra informationsinhämtningen i dessa situationer. Antalet postoperativa infektioner åren 2010 tom 2013: Årtal 2010 2011 2012 2013 Urologi 0 0 4 1 Kirurgi 10 6 3 10 Ortopedi 0 7 6 10 Summa 10 13 13 21 I tabellen ovan noteras att infektionerna var väldigt få under 2010 till och med 2013. En orsak kan vara att personalen inte var informerad tillräckligt tydligt att alla infektioner måste anmälas. Det är nu klart påtalat till alla medarbetare. 10

Inom kirurgi kan noteras att totalt 9 patienter uppvisat infektion efter operation av pilonidalsinus (2011, 2012 och 2013), dock är dessa operationer s.k. orena till så motto att operationsområdet är kontaminerat av bakterier innan operationen startas. Vi har i alla fall valt att ta med denna diagnosgrupp i redovisningen. Inom urologi finns inga patienter med postoperativ infektion registrerade under 2010 och 2011, detta är ett klart observandum, men efterforskning visar att ingen av personalen har registrerat att någon patient inom urologi sökt för postoperativ infektion. Undantaget är att det kan förekomma en känd komplikation i form av urinvägsinfektion eller till och med sepsis efter prostatabiopsi. MCL följer noggrant de rutiner som finns i landstinget och nationellt, se nedan. Denna komplikation lyder alltså inte under postoperativ komplikation utan redovisas separat. Alla patienter som redovisas i tabellen har idag utläkta sår och är avslutade. Samarbetet med landstingets hygienavdelning fungerar utmärkt. Hygiensjuksköterska från landstinget har besökt alla medarbetare vid MCL och deltagit i diskussioner för att öka hygiensäkerheten samt bidragit med uppskattad föreläsning. Hygienombud är utsedd som i samarbete med sjukhusets hygienavdelning deltar i regelbundna hygienronder enligt för verksamheten anpassat protokoll där vi ser över rutiner och förrådshantering. Vi följer vårdhygiens hygienregler. Odlingar görs med Agarplattor på operationssalarna i samarbete med vårdhygien med godkända resultat. Kirurgi Vid MCL registreras kontinuerligt samtliga ljumskbråckoperationer i det nationella kvalitetsregistret för ljumskbråckskirurgi. Sedan 2009 har MCL deltagit i en internationell bråckstudie med totalt sju deltagande centra från fyra länder (Frankrike, Tyskland, England och Sverige). I denna studie jämfördes två olika nät och tekniker vid ljumskbråckkirurgi och resultaten har presenterats vid ett flertal nationella och internationella konferenser. Ortopedi Inga patienter har behövt reopereras akut vid MCL. Dock har korrigerande ortopedkirurgisk åtgärd utförts på 7 patienter under 2010, 6 patienter 2011, 5 patienter 2012 och 7 patienter 2013. Urologi Både postoperativa infektioner och postoperativa reoperationer registreras. Inom urologi finns en relativt större mottagningsverksamhet med utredning jämfört med den operativa verksamheten. Se beskrivning av urologverksamheten på sidan 12. 11

Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Inom kirurgi jämförs resultaten vid MCL med andra stora och viktiga centra i Europa. Antalet infektioner och reoperationer registreras fortlöpande. Resultaten är bättre än de som finns registrerade i de nationella registren för de aktuella specialiteterna. Inom ortopedi har ortopedläkarna tillsammans med sjukgymnasterna utvecklat ett protokoll vid knäartroskopi. Efter operationen markerar läkaren i en schematisk bild exakt vilka skador man funnit i knäleden. Patienten får efter informationen protokollet i handen med sig hem samt skriftlig information om konvalescenstid, skriftlig träningsinstruktion och telefonnummer och namn på sjukgymnast etc. Inom urologin registreras alla nyupptäckta prostatacancerfall i INCA-registret. Det är ett nationellt cancerregister som även landstinget rapporterar till. Antal nyupptäckta prostatacancerpatienter uppgick år 2009 till 59 st, 2010 till 85 st, 2011 till 55 st, 2012, 80 st och 2013, 67 st. Urologmottagningen på MCL har i uppdrag att stödja urologklinikens öppenvård med mottagning, men även med operation. Cirkaa 15-20 nya fall per vecka bedöms. Verksamheten omfattar utredning och eventuell behandling av misstänkt prostatacancer, utredning och eventuell behandling av godartad prostataförstoring, blåssjukdomar samt sjukdomar i penis/pung. Vid prostatacancerdiagnos bestäms i samråd med patienten vilken behandling som är lämpligast. Vid kurativt syftande behandling skickas remiss till urolog- eller onkologkliniken för second opinion, och eventuell behandling. Komplikation till biopsi: Allvarlig komplikation, det vill säga febril urinvägsinfektion, misstänkt urosepsis har förekommit i en frekvens av 3-4 %. Dessa har enligt överenskommelse med urologkliniken hänvisats till urologavdelning 1, Universitetssjukhuset i Linköping. Detta har fungerat mycket tillfredsställande. Patient som går till strålbehandling återremitteras till MCL:s urolog efter avslutad behandling. Då MCL:s urolog arbetar med urologklinikens läkare några dagar per månad, så finns möjligheten att inhämta nödvändig information om eventuella ändringar i verksamheten, samt erhålla feedback. Upprättande av kontaktsjuksköterska: I enlighet med de instruktioner som finns har MCL upprättat kontaktsjuksköterska som lätt kan nås efter att cancerbesked meddelats. Hon har även starkt stöd av de undersköterskor som dagligen arbetar med prostatacancerpatienter. Ansvarig för kontaktsjuksköterskeprojektet har besökt MCL och vår kontaktsjuksköterska har varit på utbildning i samband med Svensk Urologisk Förenings möte i Linköping. 12

Benign prostatahyperplasi (BPH): Patienten får behandlingsförslag. Tablettbehandlade patienter följ upp efter 3-6 månader, beroende på terapival. Om icke tillfredsställande resultat utreds patienten ytterligare med sikte på eventuell operation. Ett stort antal män med förhudsproblem opereras årligen, antingen med plastik eller circumcisio. Cirka 10 % av de plastikopererade patienterna måste reopereras på grund av otillräcklig effekt. Cirka 4 % av circumcisiopatienterna reoperas på grund av kosmetiskt otillfredsställande resultat. År 2013 har 6 patienter tvingats söka akut efter operation av circumcisio samt två patienter med punghematom efter hydroceleoperation. Tre patienter har drabbats av urinvägsinfektion efter cystoskopi år 2013. Scrotalsjukdom: Ett stort antal män med scrotala problem handläggs. En del patienter opereras framförallt på indikationen hydrocele/spermatocele. Enstaka patienter har haft behov av akut vård på grund av blödning. I MCL:s statistik har ingen patient sökt för postoperativ infektion. Ett för MCL unikt instrument för att bedöma medarbetarna Värdegrundskriterium: Detta har utvecklats av klinikledningen och kommunicerats mot alla medarbetare. Både klinikledningen och medarbetaren har betygsatt varje enskild färdighet på en 10-gradig skala. Värdegrundskriterier MCL: Yrkesrollen Yrkesskicklighet inom den specialitet man har. Hur man tar till sig och delger ny kunskap. Ansvarstagande? Hur tillämpas utarbetade PM, rutiner etc. Förmåga att arbeta självständigt samt att driva och utveckla egna ansvarsområden och delge kollegor. Teamkänsla Förmåga att ge arbetskamraterna energi och skapa god stämning i gruppen. Mån om att alla ska må bra. Ger stöd till arbetskamrater som har en dålig dag. Förmågan att få kamrater att växa. Positiv öppen grundinställning. Patientkontakt Förmågan att bemöta patienter på ett välkomnande sätt. Lyhördhet för när extra insatser behöver göras gentemot våra patienter, t.ex. då oförutsedda väntetider uppkommer. Förmåga att skapa trygghet och en trevlig stämning runt patienten samt bemöta negativt inställda patienter på ett professionellt sätt. Gäller alla patientkontakter, även telefon. 13

Effektivitet och prioriteringsförmåga Förmågan att se till helheten och prioritera rätt i olika situationer, kan t.ex. handla om att MCL alltid måste ha en hög patientsäkerhet vilket aldrig får bortprioriteras. Förmågan att ej slösa dyrbar tid på bagateller. Hjälper till och/eller tar tag i övriga arbetsuppgifter som uppkommer. Lojalitet samt kommunikationsförmåga inom och utom kliniken. Handlar om att kommunicera på rätt sätt med en positiv framtoning även i stressituationer. Finns hjärtat hos MCL? Viljan att bidra till en positiv utveckling av MCL. Medverkar till ett öppet klimat samt till att ge MCL ett gott rykte utanför arbetet. Förändringsbenägenhet/ Kreativitet Ser möjligheter i förslag som på sikt kan skapa en bättre/effektivare arbetsplats med större konkurrenskraft. Villig att ta på sig nya arbetsuppgifter med fokus på flexibilitet samt initiativförmåga. Vikten av att kunna se helheten. Feedback Öppen och rak kommunikation. Förmåga att både ge och ta kritik samt att lyfta klagomål på rätt sätt och till rätt person (personer). Förmågan att inte hålla inne med problem/frågeställningar som uppkommer utan att kommunicera med rätt person vid rätt tillfälle. Affärsmässighet Bidrar i ord och handling till lägre utgifter och högre intäkter samt förståelse för att vi arbetar i en konkurrensutsatt verksamhet. De verktyg för att arbeta med risk- och säkerhetsfrågor som tillämpas vid Östergötlands Läns Landsting har anpassats till MCL:s verksamhet. Rh-check är ett viktigt exempel på detta. Under 2013 har Rh-checkskyddsronder genomförts i sin helhet tillsammans med fackliga representanter gällande: Brandskydd Funktionssäkerhet och miljö Informationssäkerhet Patientsäkerhet Personsäkerhet, arbetsmiljö Medicinteknisk säkerhet Blanketterna har samma upplägg som landstingets och närvarande har varit de medarbetare med det specifika specialområdet som ansvarsområde samt verksamhetschef. Även facklig representation har förekommit. Vid dessa skyddsronder har specifika noteringar upprättats där åtgärd krävs och dessa följs upp under nästkommande ronder. Skyddsronden inom medicinteknisk säkerhet har inneburit att enklare medicinteknisk apparatur ansvarar verksamhetschefen MCL för och inte MTÖ 14

(Medicintekniska Avdelningen i Östergötland). Den enkla apparaturen har katalogiserats och märkts upp. Varje enskild apparat har diskuterats ur patientsäkerhetssynvinkel. All avancerad apparatur som kopplas på patient kontrolleras av MTÖ enligt speciellt avtal. Är det utrustning som måste kalibreras, t.ex. HB-mätaren Haemocue, görs detta enligt tillverkarens instruktioner. Annan kalibrering sker via MTÖ. MCL är ISO certifierat (ISO 9001:2008 Kvalitet och ISO 14001:2004 Miljö; SFK Certifiering), (bilaga 4), sedan 2010 med årliga kontroller och uppföljningar. Inga brister har noterats gällande patientsäkerhetsarbetet vid MCL. Denna inspektion kommer att fortsätta kommande år. Patientsäkerhet vid nödläge och brand: En heldag har 2012 ägnats åt patientsäkerhet vid MCL där alla medarbetare deltog. Under 2013 diskuteras under de veckovisa klinikmöten patientsäkerhet, brandskydd och larmfunktioner. 15

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Under 2012 har patientsäkerhetsgruppen förstärkts med ytterligare en specialistsjuksköterska inom anestesi som har mycket bred kompetens i aktuella frågor. Hon har både utbildning i händelse- och riskanalys. Under 2013 har vi haft god kontinuitet i gruppen och inga ändringar i gruppsammansättningen genomförts. Infektionsregistreringen har kommunicerats mot alla medarbetare. Ledningen har klart påtalat att alla som stöter på en patient med infektion måste registrera detta i databasen. Under 2012 infördes hygienombud och hygienronder infördes 2013. Nya arbetssätt utvecklas med mindre spring på salarna och rutiner och arbetssätt utvärderas/förbättras ständigt. Vid MCL är teamkänslan mycket stark i små arbetsgrupper där nya förslag/beslut snabbt kan bli verklighet. Det har anordnats heldag för att arbeta enbart med patientsäkerhetsfrågor samt åtgärder vid nödläge som t.ex. brand. Patientinformationen sker nu mer enskilt till patienten efter ett operativt ingrepp, då detta har påtalats i den senaste patientenkäten som genomfördes i samarbete med Universitetet i Linköping. Skyddsronder genomförs regelbundet och värdegrundskriterier diskuteras med alla medarbetare vid utvecklingssamtalen. 16

Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 3 p 3 MCL:s huvudsakliga samarbetspartner är landstinget där samarbetet finns beskrivet i det grundavtal som tecknats med Medicinskt Centrum. Landstingets ledningsstab sammanträder med representanter för MCL ett par gånger per termin då flera aspekter berörs som t.ex. remissflöde, produktion, kvalitet i vården och ekonomi. Mellan dessa möten sker fortlöpande kontakter med nyckelpersoner och syftet är att de båda enheterna skall hjälpa varandra, exempelvis om landstinget inom specifik diagnosgrupp har ökande köer så strävar MCL att möta upp med ökade resurser. Samtidigt kan MCL uppleva att remisser saknas inom specifikt område och då vidtas adekvata åtgärder. Detta samspel har successivt utvecklats till en ömsesidig samverkan som kanske till och med är den viktigaste patientsäkerhetsfaktorn. Enligt Svenska Läkaresällskapet pågår ett långsiktigt arbete med att följa arbetet med strukturerad journalföring. Det innebär att arbeta systematiskt med strukturerad journalgranskning. Tanken att retrospektivt granska och identifiera vårdskador och studera möjligheten att kunna undvika skadan tilltalar MCL:s arbetssätt och diskussion pågår hur vi ska kunna tillämpa detta förhållningssätt. Om landstingspatient drabbas av vårdskada är förfarandet beskrivet tidigare i texten. Mycket stor fördel är givetvis att MCL har tillgång till landstingets avvikelsesystem där adekvata åtgärder gemensamt kan beslutas. De antal avvikelser som beskrivits årsvis tidigare är en summa av de avvikelser registrerade i Synergi (landstinget) och koncernens avvikelsesystem. 17

Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Då det utförs operationer vid MCL, de flesta i narkos, måste adekvat medicinsk kompetens finnas på plats samt godkänd medicinteknisk utrustning. Inga anestesier utförs utan att specialistkompetent anestesiolog finns på plats. All personal på operation som operationsoch anestesisjuksköterskor har gedigen utbildning och erfarenhet. Kirurg, ortoped samt urologläkarna som är anställda vid MCL har mycket hög kompetens. För att säkra bibehållen kompetensutveckling är klinikledningen mycket positiv till fortbildning av alla slag vilket också tillämpas. Läkarna åker på medicinska konferenser för att tillgodose sig nya behandlingsmetoder och övrig personal får ansöka om fortbildning som gynnar verksamheten t.ex. har en operationssjuksköterskorna och en anestesisjuksköterska fått delta i en post graduate utbildning vid Universitetssjukhuset i Linköping som sträckte sig över ett halvår. Brandkåren gör regelbundna visiter och ronder på kliniken. Det har även förekommit skarpa övningar på gården då olika brandsläckare demonstrerats och vi har fått släcka riktiga bränder under uppsyn av brandförsvaret. Brandskyddsansvarig personal finns utsedd som regelbundet tillsammans med verksamhetschefen gör interna ronder där risken fortlöpande bedöms beträffande utbildningsbehov samt allmän sannolikhetsbedömning av riskerna för brand eller annan patientskada i samband med oförutsedda händelser, t.ex. strömavbrott. En gång per år kontrollerar brandservice våra brandsläckare. Det utförs också brandlarmsprov en gång per kvartal. Brand och säkerhetsinformation utgör obligatoriska punkter som gås igenom vid nyanställning. Koncernledningen kallar verksamhetschefer till ledarutvecklingsmöten flera gånger per termin där kvalitet i vården prioriteras. 18

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 p 5 Avvikelser Hela verksamheten vid MCL täcks av den Rh-check som utförs regelbundet vid skyddsronderna. Dessa är: Brandskydd Funktionssäkerhet Informationssäkerhet Patientsäkerhet Personsäkerhet, arbetsmiljö Medicinteknisk säkerhet Vid dessa ronder arbetar man förebyggande och rapport sker om brister uppdagas. Verksamhetschefen deltar också vid samtliga av dessa ronder. Även om patientsäkerhetsronden tar upp patientsäkerhet har man den inställningen vid MCL att alla dessa områden samverkar för att påverka patientsäkerheten. Om det t.ex. råder en god arbetsmiljö med nöjda medarbetare så är risken betydligt mindre att någon patient skall råka illa ut än vid fallet där medarbetare är missnöjda. Klinikledningen ägnar därför stor energi åt enskilda samtal och lyhördhet inför förbättringsförslag vid t.ex. utvecklingssamtalen. De för MCL utarbetade värdegrundskriterierna som beskrivits ovan premierar också medarbetare som är kreativa, tar egna initiativ och deltar aktivt i ett förbättringsarbete, huvudsakligen inom det ansvarsområde man är tilldelad. Upptäcks brister som innebär att rutiner måste läggas om, diskuteras detta i avvikelsegruppen. Är det inte helt uppenbart vid första genomgång, vilken åtgärd som skall vidtas (eller om flera åtgärdsförslag föreligger), görs en intern riskanalys. Efter beslut om åtgärd/ändrade rutiner nedtecknas de nya rutinerna i ett PM undertecknat av verksamhetschefen. Alla nya rutiner återkopplas till all personal vid det veckovisa klinikmötet. Viktig information utgår dessutom skriftligen till alla medarbetare. Alla PM uppdateras efter diskussion med de aktuella författarna av verksamhetschefen årligen. Om enskild medarbetare upptäcker risker för patienterna i vårdarbetet, skall detta omedelbart rapporteras till klinikledningen för fortsatt analys internt enligt ovan. 19

Hantering av klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 MCL har utförliga patientinformationer som bifogas kallelser som sändes till patienterna. Där finns verksamhetschefens namn nedtecknat. På hemsidan (www.medcentrum.se) finns klinikledningen representerad med namn och bild på flera ställen, där också mobiltelefon finns nedtecknat, både till verksamhetschef, biträdande verksamhetschef och affärsområdeschef för specialistvård inom Neron. Det framgår också tydligt mejladress till kliniken. Önskar man nå specifik doktor vidarebefordrar verksamhetschefen/sekretariatet mejlet till aktuell doktor. Vidare finns på hemsidan, speciell sidrubrik: Tyck till! Vi värdesätter din åsikt! Målet för oss är att du ska känna dig väl omhändertagen hos oss. Vi tar gärna emot synpunkter och förbättringsförslag från dig som skulle kunna leda till att vi blir bättre. Alla synpunkter, positiva som negativa från patienter återkopplas till verksamhetschefen som, beroende på ärende, handlägger eller vidarebefordrar till berörd personal. Innebär ett klagomål ny rutin handläggs det som beskrivet ovan via avvikelsegruppen. MCL äger också en facebooksida med kommentarer. Det går att nå MCL måndag-torsdag dagligen via telefon där både specialistsjuksköterska och vårdadministratör finns avdelad för att svara patienterna i telefon. Även fredagar finns vi tillgängliga via telefonsvarare och ringer upp patienterna som kontaktat oss. Patientnämndsärenden och ärenden från Socialstyrelsen eller Landstingets ledningsstab handläggs direkt av verksamhetschefen. Resultaten från de olika patientenkäterna beskrivna ovan, inklusive den nationella patientenkäten, innebär viktig information till MCL. Vi ser dessa resultat som det viktigaste instrumentet för att genomföra förbättringar. Som exempel kan nämnas att vid den patientenkät som genomfördes i samarbete med Linköpings Universitet, för att studera återhämtning efter dagkirurgi, uppdagades brister hur vi hanterade den personliga integriteten. Endast dagar efter den informationen hade rutinerna vid utskrivningssamtalen ändrats så att läkaren inte ger information i utskrivningsrummet utan går till avskild samtalsplats. Dessutom, i vissa lämpliga situationer, ges all information i lugn och ro i operationsrummet efter avslutat ingrepp. Då upphör allt arbete kring patienten och läkaren får ensam berätta operationsfynd, åtgärd och eventuell uppföljning. Resultatet av dessa förändringar kommer att kunna analyseras i kommande patientenkäter. 20

Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Finns klagomål av väsentlig karaktär diskuteras dessa inte bara internt, som beskrivet ovan, utan tas upp tillsammans med landstingets ledningsstab, eller med sammankallande i denna grupp. Finns en gemensam syn att detta ärende bör handläggas tas ärendet upp på de regelbundet återkommande samverkansmötena med landstingets ledningsstab. Då blir resultatet en analys som gemensamt hanteras i respektive organisation. Vid ISO-certifieringsprocessen sammanställs resultaten för klinikledningen där även frågor som berör klagomål och patientärenden hanteras. 21

Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 MCL uppmuntrar patienterna att via de återkommande patientenkäterna inkomma med synpunkter på vården. I dessa enkäter ställs inte bara specifika frågor, utan det uppmuntras och finns god plats i formulären att skriva enskilda kommentarer. I receptionen finns blanketter utlagda (med rubriken - vi önskar bli bättre) där alla patienter uppmanas nedteckna sina egna idéer hur vi kan förändra till det bättre. Patientsäkerhetsberättelsen publiceras årligen i sin helhet på hemsidan då denna text skall vara fullt öppen för både patienter och vårdgivare. 22

Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 MCL har efter fem års verksamhet kontinuerligt vidareutvecklat och förbättrat ett system för avvikelsehantering och har en avvikelsegrupp som sammanträder regelbundet. Inga avvikelser kommer undan granskning och åtgärd som signeras av verksamhetschefen. Verksamheten är ISO certifierad med godkänt resultat, se bilaga 4. Stort fokus vid denna granskning har varit på vårdhygien och läkemedelshantering samt patientsäkerheten under operationerna som även utförs i narkos. God kompetens hos alla medarbetare med erforderlig fortbildning säkras. Den goda arbetsmiljön som råder, med relativt liten personalomsättning, borgar för säker vård. Infektionsfrekvens postoperativt samt andelen reoperationer (akut och på sikt) ligger väl i fas eller bättre än de nationella kvalitetsregistren. Bakteriologiska mätningar utförs på operationssalarna med goda resultat och samarbete finns med sjukhusets hygienavdelning. 23

Övergripande mål och strategier för kommande år De mätningar som utförs vid kliniken skall utvecklas ytterligare, exempelvis infektionsregistrering som idag innehåller ett mörkertal. Med gott samarbete med i första hand Universitetssjukhuset kan registrering bli mer tillförlitlig. Patientupplevd vårdkvalitet kommer att utgöra grunden för god vård och patientenkäter kommer regelbundet att utföras och bearbetas. Ett ökat samarbete med hygienavdelningen har inletts och hygienronderna utförs tillsammans med representanter från Universitetssjukhuset hygienavdelning. Klinikledningen kommer att prioritera ständig fortbildning för all personal och även utbildning i patientsäkerhetsfrågor. Medarbetarna kommer att ytterligare stimuleras att registrera incidentrapporter som har som viktigaste syfte att göra vården säkrare utan för stort fokus på enskilda individers arbete. Det mest avgörande inför framtiden är att bevara den goda arbetsmiljön som råder och att stödja medarbetarna i det högkvalitativa patientfokuserade arbete som utförs. Den goda arbetsmiljön och förtroendet för klinikledningen bekräftades i medarbetarenkäten som utfördes för första gången på alla enheter inom koncernen år 2012 där MCL fick bästa resultat. Ungefär samma goda resultat uppnåddes vid 2013 års medarbetarenkät. Klinikledningen måste också värdesätta den goda relationen som råder mellan MCL och de olika samarbetspartners. 24

Bilagor 1 Underlag inför ställningstagande om beslut om förlängning av avtal mellan Östergötlands Läns landsting och Medicinskt Centrum i Linköping, MCL. 2 Socialstyrelsens handbok vid händelse- och riskanalyser (ISBN: 91-7164-093-2, december 2005). 3 Patientsäkerhetslagen (SFS nr 2010:659). 4 ISO 9001:2008 Kvalitet och ISO 14001:2004 Miljö; SFK Certifiering. 5 Hantering av skär- och stickskador inom vården. Stockholms läns landsting, 2009.04.06. 25