Sakrospinosusfixation vid vaultprolaps

Sakrospinosusfixation vid vaultprolaps - är operation med sutureringsinstrument likvärdigt traditionell teknik avseende recidiv och allvarliga komplikationer? Sammanfattning Hysterektomi, borttagande av livmodern, är en operation som varje år utförs på ca 7000 svenska kvinnor (1). Cirka 10 % av svenska kvinnor genomgår hysterektomi under sin livstid. Orsaker till detta inkluderar cancer, blödningsrubbningar, myom och framfall. Efter en sådan operation får mellan 5-8% framfall av vaginaltoppen, vaultprolaps (2, 3). Årligen opereras ca 250 kvinnor i Sverige på grund av vaultprolaps med upphängning av vaginaltoppen mot sakrospinosusligamentet, sk sakrospinosusfixation (SSF). De senaste åren har en ny förenklad operationsmetod för SSF med sutureringsinstrument använts på flera av landets kvinnokliniker, något som visat sig medföra kortare operationstider och mindre blödning under operationen (4). Det är dock ännu inte visat huruvida operationsresultaten avseende recidiv och allvarliga komplikationer är likvärdiga dem vid användandet av traditionell teknik. Syftet med studien är att undersöka om SSF med sutureringsinstrument jämfört med SSF med traditionell teknik vid vaultprolaps är förenat med en likvärdig frekvens symptom talande för prolapsrecidiv vid ettårsuppföljningen. Jennifer Campbell, ST-läkare Annika Strandell, docent, överläkare Corinne Pedroletti, med dr, VÖL Kvinnokliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Bakgrund Prolaps innebär försvagning av en eller flera av vaginas väggar så de buktar ned mot eller utanför slidöppningen (5, 6). Prolaps av någon grad förekommer hos ungefär hälften av alla medelålders kvinnor, men de flesta är asymptomatiska (7). I en svensk studie från 2005 förekom symtomgivande prolaps hos 8, 3 %, prevalensen ökade med ålder och antal vaginala förlossningar (8). Vanligaste symtomen vid prolaps är känsla av att något buktar i slidan (globus), samt tryck, tyngd och skav. Symtomen ökar vid högre grad av prolaps (9, 10). Globuskänslan är det symtom som visat sig ha högst korrelation till förekomsten av prolaps (10). Påverkan på sexualliv samt symtom från blåsa och tarm är också vanliga men mer ospecifika och korrelerar dåligt med den anatomiska lokalisationen av prolapsen (11). Etiologin till prolaps är multifaktoriell. Förutom ålder, graviditet och vaginal förlossning brukar förlossningsskador, övervikt, tillstånd med ökat intraabdominellt tryck samt degenerativa förändringar på grund av östrogenbortfall eller rökning anges som riskfaktorer för utveckling av prolaps (5-7). Ungefär 10 % av kvinnorna i Sverige genomgår hysterektomi under sin livstid och årligen utförs strax över 7000 hysterektomier i landet (12). Efter hysterektomi kan man få framfall av vaginaltoppen, sk vaultprolaps. Studier visar att 5-8 % av hysterektomerade kvinnor drabbas av detta (2, 3). Behandlingen är operativ, där vaginaltoppen fästes upp mot en hållfast struktur i bäckenet (kolpopexi), något som kan utföras med flera olika metoder. Det finns fler än 40 olika beskrivna operationsmetoder för att åtgärda vaultprolaps (3). Operationen kan ske abdominellt, antingen via öppen kirurgi, laparoskopiskt eller robotassisterat laparoskopiskt, eller via vagina. Det finns flera typer av vaginala operationer, några inkluderar olika typer av implantatinläggning, både syntetiska nät, kroppsegna vävnader och animaliska graft, där olika metoders popularitet varierat över tid. Vaultprolapsoperationer utförs vaginalt i 80-90% av fallen (13-15). Ett av de vanligaste och minst invasiva ingreppen är vaginal sakrospinosusfixation, SSF (16) SSF innebär att via vagina fästa upp vaginaltoppen mot sakrospinosusligamentet, som löper mellan ett utskott på sittbenet (spina ischii) och korsbenet (os sacrum). SSF beskrevs för första gången av Sederl 1958 (17), och operationsmetoden innebär i sig inget användande av implantat. En enkät från International Urogynaecological Association visade att ca 78 % av de gynekologiska kirurger som svarat angav SSF som förstahandsmetod (18). I Sverige utförs årligen 200-250 sakrospinosusfixationer (19). Sakrospinosusligamentet Dissektionen vid sakrospinosusfixation kan vara komplicerad och det operativa manöverutrymmet litet, varför olika sutureringsinstrument tagits fram för att förenkla proceduren. Se bild. Dessa har vunnit i popularitet på många gynekologiska kliniker runt om i världen och har använts i Sverige på bredare front sedan 2010. Flera på marknaden förekommande sutureringsinstrument med likartad funktion har använts i studien. 2

Dokumentationen avseende användandet av sutureringsinstrument vid sakrospinosusfixation är begränsad. En systematisk litteraturgenomgång ger vid handen endast ett fåtal studier: En kadaverstudie om 8 operationer (20) och en studie inkluderande 42 patienter opererade med sutureringsinstrument där signifikant kortare operationstid och mindre blödning visats (4). Vid en retrospektiv singelcenterstudie av 240 patienter sågs ingen statistiskt signifikant skillnad i peroperativ komplikationsfrekvens, men tendens till fler postoperativa nervskador vid användande av sutureringsinstrument (21). Ingen tidigare studie där SSF med sutureringsinstrument jämförts med SSF med traditionell teknik vid vaultprolaps avseende recidiv som primär outcome har hittats. Sutureringsinstrument (Bilder med tillstånd av Boston Scientific) Efter operation av prolaps löper patienten ändå risk att drabbas av recidiv. Frekvensen anatomiska recidiv varierar mellan 4-58 % i olika studier (22, 23). Siffrorna innefattar recidiv i såväl samma som nytt compartment. Frekvensen recidiv för vaultprolaps varierar mellan 2,4-19 % (22). Spridningen i recidivfrekvensen kan förklaras av olika lång uppföljningstid, olika definition av recidiv, grad av prolaps preoperativt och operationsmetod. En klar majoritet av recidiv uppträder inom ett år efter primäroperationen (24) och nästan 95 % av recidiven inom 2 år (25). I studier har låg korrelation visats mellan anatomiska recidiv och subjektiva besvär, där många patienter med anatomiska recidiv inte har några subjektiva besvär (23, 26). Ändå är det anatomiska recidiv som oftast anges i studier och symptomrelaterade operationsresultat är sparsamt studerat. Det är dock känt att globuskänsla är det symtom som bäst elimineras vid operation (23, 26). Efter att ha genomgått vaultprolapskirurgi drabbas i genomsnitt 10,3 % av symptomgivande recidiv enligt en metaanalys av randomiserade och observationella studier (27) och kan då behöva reopereras med risk för komplikationer och oönskade bieffekter. Andelen reoperationer varierar i en översiktsstudie mellan 1,3 37 %, där alla studier utom två rapporterade färre än 9 % reoperationer (22). De främsta riskfaktorerna för att drabbas av recidiv är operation av framfall före 60 års ålder samt ett avancerat preoperativt prolapsstadium (stadium 3 eller 4). Även hög vikt, tidigare prolapsoperation, urininkontinens och tidigare förlossningsskada har visats vara riskfaktorer för recidiv (26, 28, 29). Allvarliga komplikationer som kan uppstå i samband med SSF är stora blödningar i samband med operationen och komplikationer, t ex postoperativa infektioner eller långvarigt kvarstående smärta. I en genomgång av 22 studier inkluderande 1229 SSF hade tre patienter (0,2 %) livshotande blödning och andelen patienter som krävt blodtransfusion var 2 % (30). I andra studier har stora blödningar (definierat som > 500 ml) under operationen drabbat ca 10 % (31). En retrospektiv studie som jämfört traditionell teknik med två olika typer av sutureringsinstrument visade signifikant lägre andel postoperativa komplikationer i form av smärta som symptom på nervskada, men något större peroperativ blödning vid SSF med traditionell teknik (21). 3

SSF kan även utföras vid uterusdescens (med livmodern kvar), men för att renodla data har vaultprolaps, dvs prolaps av vaginaltoppen efter hysterektomi primärt studerats. Avseende operationsmetodens säkerhet har endast komplikationer som klassats som allvarliga studerats. Dessa definieras som blödning > 500 ml eller komplikation som krävt att patienten vårdats inneliggande på sjukhus eller reopererats. Både för den enskilda patienten och för sjukvårdens kostnader är det viktigt att vid primäroperationen veta vilken typ av operationsmetod som ger bäst resultat, minst risk för recidiv och minst risk för allvarliga komplikationer. Kunskapen är härvidlag ofullständig. Syfte Syftet är att undersöka om operation av vaultprolaps med sakrospinosusfixation användande sutureringsinstrument är likvärdigt samma operation med traditionell teknik avseende hållbara resultat och säkerhet. Frågeställningar Primär frågeställning: Vid operation av vaultprolaps med sakrospinosusfixation, är risken inte högre att erfara globuskänsla vid ettårsuppföljning om sutureringsinstrument använts jämfört med om operationen utförts med traditionell teknik med manuell suturering? Sekundära frågeställningar: Vid operation av vaultprolaps med sakrospinosusfixation, är risken inte högre för reoperation inom ett år om sutureringsinstrument använts, jämfört med om operationen utförts med traditionell teknik med manuell suturering? Vid operation av vaultprolaps med sakrospinosusfixation, är andelen patienter nöjda med operationsresultatet vid ettårsuppföljning inte lägre, om sutureringsinstrument använts jämfört med om operationen utförts med traditionell teknik och manuell suturering? Vid operation av vaultprolaps med sakrospinosusfixation, är andelen patienter med allvarliga komplikationer såsom blödning > 500 ml eller inläggningskrävande komplikation inte högre om sutureringsinstrument använts jämfört med om operationen utförts med traditionell teknik med manuell suturering? Metod Urval: Studiepopulationen är de kvinnor som opererats med sakrospinosusfixation på grund av vaultprolaps i Sverige under tidsperioden 2005 februari 2013. Gruppindelning: Studiegrupp: De som opererats med sutureringsinstrument. Kontrollgrupp: De som opererats med traditionell teknik. 4

Inklusionskriterier: Inklusionskriterie för att ingå i studien är operation med sakrospinosusfixation på indikation vaultprolaps (inkomplett uterovaginal prolaps, komplett uterovaginal prolaps, eller prolaps av vaginaltoppen, diagnoskoder N81.2, N81.3 och N99.3). Exklusionskriterier: Exklusionskriterier är om det inte framgår vilken operationsmetod som använts eller om patienten inte fyllt i ettårsenkäten. I nedanstående tabell redogörs för inklusions- och exklusionskriterier. Inklusionskriterier: Opererad med sakrospinosusfixation under aktuell tidsperiod. Registrerad i Gynop Exklusionskriterier: Om oklart vilken metod som använts vid operationen. Om patienten ej svarat på 1-årsenkäten Indikation vaultprolaps Datainsamling Det nationella kvalitetsregistret inom gynekologisk kirurgi, även kallat Gynop, registrerar sedan slutet av 1996 information om gynekologiska operationer. Initialt ingick endast endoskopiska operationer men registret har efterhand utökats och omfattar numera all större gynekologisk kirurgi. Sedan slutet av 2005 ingår även prolapsoperationer i registret. Tidsperioden januari 2005 - februari 2013 valdes för insamling av data, då patienterna även ska ha svarat på ettårsuppföljningen. Flertalet av Sveriges vårdinrättningar som utför gynekologiska operationer är anslutna och rapporterar till Gynop (ca 75 % av patienterna). Patienten följs och registreras i Gynop genom hela vårdkedjan, från hälsodeklaration, inskrivning, operation och utskrivning till postoperativ uppföljning med enkäter vid åtta veckor respektive ett år efter prolapsoperation. Studien är en retrospektiv observationsstudie där data samlats in prospektivt för varje operation. Ansökan om datauttag skickas till delregisteransvarig i Gynop. Bakgrundsfaktorer som skulle kunna påverka resultatet, s.k. confounding factors är riskfaktorer för prolaps och recidiv efter operation enligt ovan. Följande variabler extraheras därför; ålder, BMI, antal graviditeter, antal förlossningar, rökning, kronisk hosta, kronisk obstipation, fysiskt tungt arbete, tidigare genomgångna gynekologiska operationer, anestesimetod, förmåga att kontrahera bäckenbotten samt grad av prolaps preoperativt (anges i ledande del i förhållande till hymen). Fyra utfallsvariabler extraheras ur ettårsenkäten; globuskänsla, reoperation, nöjdhet och komplikationer. Globuskänsla (känsla av att något buktar, fråga 11a) registreras och analyseras. Det finns svarsalternativ i en fem-gradig skala, resultatet bedöms som lyckat om svaret är aldrig eller nästan aldrig. Nöjdhet efter operation registreras och analyseras genom två frågor, svarsalternativen finns i en fem-gradig skala. På frågan vad anser du om operationsresultatet så här långt? (fråga 16) bedöms resultatet som lyckat om svaret är mycket förbättrat eller förbättrat. På frågan vad tycker du om resultatet? (fråga 29) bedöms resultatet som lyckat om svaret är mycket nöjd eller nöjd. Behov av 5

reoperation inom ett år registreras och analyseras för de båda grupperna (fråga 28). Andel patienter med peroperativ blödning överstigande 500 ml liksom andel patienter som krävt återinläggning av något skäl analyseras för bägge grupper. Statistisk metod Ingående variabler studeras med deskriptiv statistik i form av medelvärden, standardavvikelse och procentuella fördelningar. Operationsmetod och potentiella confounders analyseras i en univariat regressionsanalys. Positiva variabler (signifikansnivå p<0,1) och operationsmetod inkluderas i en multivariat logistisk regressionsanalys med globuskänsla, reoperation, nöjdhet och komplikationer som beroende variabler. Studien har en non-inferioritydesign. Underlag för styrkeberäkning: Enligt en metaanalys av randomiserade och observationella studier (27) är den genomsnittliga frekvensen globuskänsla efter sakrospinosusfixation 10,3 % (95 % CI 4,4-16,2 %). Frekvensen globuskänsla efter operation med användande av sutureringsinstrument bör inte öka mer än 5 % för att anses vara av samma storleksordning, dvs den övre gränsen för konfidensintervallet för skillnaden bör inte överstiga 5%. Om = 0,025 och = 0,20 samt ett ensidigt test används, krävs totalt 570 patienter. Vid en beräkning av förväntat antal patienter i interventionsgruppen under den aktuella studieperioden, skattas antalet till maximalt 300. Materialet bedöms därför vara tillräckligt stort för att kunna svara på den primära frågeställningen. Förväntade resultat Förväntat resultat är att färre eller lika många patienter anger symtom på recidiv ett år postoperativt om de opererats med sutureringsinstrument jämfört med om de opererats med traditionell teknik. Studien kommer även ge kunskap om huruvida användande av sutureringsinstrument är förenat med fler allvarliga komplikationer, och ge ett underlag för att längre fram eventuellt gå vidare med en randomiserad prospektiv jämförande studie av olika operationsmetoder för vaultprolaps. Etiska aspekter Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk kirurgi, Gynop, är godkänt av Forskningsetiska kommittén. Deltagande i Gynop är frivilligt och patienterna informeras skriftligt innan. Registret gör en prospektiv datainsamling av redan given vård. Personuppgifterna skyddas enligt personuppgiftslagen och all bearbetning och återrapportering sker avidentifierat. Risken för brott mot sekretessbestämmelserna bedöms som mycket låg. Några svåra etiska förhållanden för studien bedöms inte föreligga, baserat på ovanstående. Ansökan till etiska nämnden har gjorts. Tidsplan Grundläggande förarbete såsom litteratursökning, litteraturstudier, projektplan och etikansökan klart mars 2014. Databearbetning och analys klart april 2014, presenteras på möte med SKL 29 april i Stockholm. Därefter sammanställning av rapport och artikelförfattande. Projektet ingår i SKL:s (Sveriges kommuner och Landstings) satsning på att öka forskning i nationella kvalitetsregister och följer i stort deras tidsplan. Kostnadskalkyl: 6

Etikansökan 5 000 kronor Statistiker 25 000 kronor Litteratur, tryckkostnader 2500 kronor Resor kurs/möten (ST-läkare, handledare, STansvarig) 17500 kronor Lönemedel 4 veckor Lön 40 000 kr 60 000 kr inkl sociala avgifter Summa kronor 110 000 kronor Studien ingår i Sveriges kommuner och landstings satsning på forskning i nationella kvalitetsregister och medel om 50 000 kronor har tilldelats projektet. Totala lönekostnader ingår inte budgeten då arbetsgivaren utbetalar ordinarie lön för 10 veckor då projektet utförs inom ramen av det obligatoriska vetenskapliga arbetet under specialisttjänstgöringsutbildningen Referenser 1. Nationella Kvalitetsregistret för Gynekologisk Kirurgi [Internet]. 2012. Available from: www.gynop.org. 2. Aigmueller T, Dungl A, Hinterholzer S, Geiss I, Riss P. An estimation of the frequency of surgery for posthysterectomy vault prolapse. International urogynecology journal. 2010;21(3):299-302. 3. Toozs-Hobson P, Boos K, Cardozo L. Management of vaginal vault prolapse. British journal of obstetrics and gynaecology. 1998;105(1):13-7. 4. Leone Roberti Maggiore U, Alessandri F, Remorgida V, Venturini PL, Ferrero S. Vaginal sacrospinous colpopexy using the Capio suture-capturing device versus traditional technique: feasibility and outcome. Archives of gynecology and obstetrics. 2013;287(2):267-74. 5. UR-ARG. Prolaps. Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi, 2008. 6. Altman D, Falconer C, Zetterström J. Urogynekologi2010. 7. Janson P O LB-M. Gynekologi2010. 8. Tegerstedt G, Maehle-Schmidt M, Nyren O, Hammarstrom M. Prevalence of symptomatic pelvic organ prolapse in a Swedish population. International urogynecology journal and pelvic floor dysfunction. 2005;16(6):497-503. 9. Swift SE, Tate SB, Nicholas J. Correlation of symptoms with degree of pelvic organ support in a general population of women: what is pelvic organ prolapse? American journal of obstetrics and gynecology. 2003;189(2):372-7; discussion 7-9. 10. Tegerstedt G, Miedel A, Maehle-Schmidt M, Nyren O, Hammarstrom M. A short-form questionnaire identified genital organ prolapse. Journal of clinical epidemiology. 2005;58(1):41-6. 11. Miedel A, Tegerstedt G, Maehle-Schmidt M, Nyren O, Hammarstrom M. Symptoms and pelvic support defects in specific compartments. Obstetrics and gynecology. 2008;112(4):851-8. 12. Stjerndahl JH, Löfgren, M., Renström B. Årsredovisning avseende hysterektomi på benign indikation år 2012. 2012. 7

13. Brown JS, Waetjen LE, Subak LL, Thom DH, Van den Eeden S, Vittinghoff E. Pelvic organ prolapse surgery in the United States, 1997. American journal of obstetrics and gynecology. 2002;186(4):712-6. 14. Boyles SH, Weber AM, Meyn L. Procedures for pelvic organ prolapse in the United States, 1979-1997. American journal of obstetrics and gynecology. 2003;188(1):108-15. 15. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstetrics and gynecology. 1997;89(4):501-6. 16. Marcickiewicz J, Kjollesdal M, Engh ME, Eklind S, Axen C, Brannstrom M, et al. Vaginal sacrospinous colpopexy and laparoscopic sacral colpopexy for vaginal vault prolapse. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2007;86(6):733-8. 17. Sederl J. [Surgery in prolapse of a blind-end vagina]. Geburtshilfe und Frauenheilkunde. 1958;18(6):824-8. 18. Davila GW, Ghoniem GM, Kapoor DS, Contreras-Ortiz O. Pelvic floor dysfunction management practice patterns: a survey of members of the International Urogynecological Association. International urogynecology journal and pelvic floor dysfunction. 2002;13(5):319-25. 19. (Gynop) SNKiGK. Antal sakrospinosusfixationer i Sverige. 2014. 20. Ouzaid I, Ben Rhouma S, de Tayrac R, Costa P, Prudhomme M, Delmas V. [Mini-invasive posterior sacrospinous ligament fixation using the CAPIO needle driver: an anatomical study]. Progres en urologie : journal de l'association francaise d'urologie et de la Societe francaise d'urologie. 2010;20(7):515-9. 21. Pollak J, Takacs P, Medina C. Complications of three sacrospinous ligament fixation techniques. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 2007;99(1):18-22. 22. Barber MD, Maher C. Apical prolapse. International urogynecology journal. 2013;24(11):1815-33. 23. Barber MD, Brubaker L, Nygaard I, Wheeler TL, 2nd, Schaffer J, Chen Z, et al. Defining success after surgery for pelvic organ prolapse. Obstetrics and gynecology. 2009;114(3):600-9. 24. Miedel A, Tegerstedt G, Morlin B, Hammarstrom M. A 5-year prospective follow-up study of vaginal surgery for pelvic organ prolapse. International urogynecology journal and pelvic floor dysfunction. 2008;19(12):1593-601. 25. Culligan PJ, Murphy M, Blackwell L, Hammons G, Graham C, Heit MH. Longterm success of abdominal sacral colpopexy using synthetic mesh. American journal of obstetrics and gynecology. 2002;187(6):1473-80; discussion 81-2. 26. Tegerstedt G, Hammarstrom M. Operation for pelvic organ prolapse: a followup study. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2004;83(8):758-63. 27. Morgan DM, Rogers MA, Huebner M, Wei JT, Delancey JO. Heterogeneity in anatomic outcome of sacrospinous ligament fixation for prolapse: a systematic review. Obstetrics and gynecology. 2007;109(6):1424-33. 28. Whiteside JL, Weber AM, Meyn LA, Walters MD. Risk factors for prolapse recurrence after vaginal repair. American journal of obstetrics and gynecology. 2004;191(5):1533-8. 29. Diez-Itza I, Aizpitarte I, Becerro A. Risk factors for the recurrence of pelvic organ prolapse after vaginal surgery: a review at 5 years after surgery. International urogynecology journal and pelvic floor dysfunction. 2007;18(11):1317-24. 30. Sze EH, Karram MM. Transvaginal repair of vault prolapse: a review. Obstetrics and gynecology. 1997;89(3):466-75. 31. Halaska M, Maxova K, Sottner O, Svabik K, Mlcoch M, Kolarik D, et al. A multicenter, randomized, prospective, controlled study comparing sacrospinous fixation and transvaginal mesh in the treatment of posthysterectomy vaginal vault prolapse. American journal of obstetrics and gynecology. 2012;207(4):301 e1-7. 8