POSTOPERATIV SMÄRTA- EN KOMPLEX UPPLEVELSE

Hälsa och samhälle POSTOPERATIV SMÄRTA- EN KOMPLEX UPPLEVELSE EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE UR PATIENTENS PERSPEKTIV KARIMA BERRO ARBONA KRASNIQI Examensarbete i omvårdnad Nivå 61-90 p Sjuksköterskeprogrammet Juni 2009 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

POSTOPERATIV SMÄRTA- EN KOMPLEX UPPLEVELSE EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE UR PATIENTENS PERSPEKTIV KARIMA BERRO ARBONA KRASNIQI Berro, K & Krasniqi, A. Postoperativ smärta - en komplex upplevelse. En systematisk litteraturstudie ur patientens perspektiv. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2009. Postoperativ smärta är en personlig och subjektiv upplevelse som påverkas av många olika faktorer. Trots att det har forskats mycket om postoperativa smärtor och smärtbehandlingar plågas fortfarande ett stort antal patienter av smärtor efter ett kirurgiskt ingrepp. Syfte med detta arbete är att beskriva patienternas upplevelser av den postoperativa smärtan och smärtbehandlingen genom att belysa faktorerna som påverkar dessa upplevelser, och hur de upplever smärtbehandlingen. Metoden är en systematisk litteraturstudie som bygger på Goodmans sju steg där kvantitativa och kvalitativa artiklar används. Resultatet är baserat på 11 artiklar som visar att patienternas upplevelse av postoperativ smärta påverkas av sömnstörning, dagliga aktiviteter, typ av ingrepp, ålder, genus, information, erfarenheter, förväntningar av postoperativ smärta, ångest, depression och sjuksköterskans attityder. När det gäller patienternas upplevelse av smärtbehandlingen visar resultatet att patienterna vill ha kontroll över sin behandling, tillfredställelse med smärthanteringen är hög och behandlingen upplevs olika beroende på vilken smärtbehandling som ges. De flesta faktorerna som är angivna i resultatet kan påverkas med hjälp av tydlig information och sjuksköterskans bemötande. Nyckelord: faktorer, patient, postoperativ smärta, smärtbehandling, upplevelse. 1

POSTOPERATIVE PAIN A COMPLEX EXPERIENCE A SYSTEMATIC REVIEW FROM FROM THE PATIENT'S PERSPECTIVE KARIMA BERRO ARBONA KRASNIQI Berro, K & Krasniqi, A. Postoperative pain - a complex experience. A systematic review from the patient's perspective. Degree Project, 10 Credit Points. Nursing programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009. Postoperative pain is a personal and subjective experience influenced by many different factors. Although it has been researched a lot about post-operative pain and pain treatments a large number of patients still suffer of the pain after a surgical procedure. Aim of this study is to describe patients' experiences of postoperative pain and pain treatment by highlighting the factors that affect these experiences and how they experience pain treatment. The method is a systematic literature review based on Goodman s seven steps, where qualitative and quantitative articles have been used. The result is based on 11 articles which showed that patients' experience of postoperative pain is influenced by sleep disruption, daily activities, type of surgery, age, gender, information, experiences, expectations of postoperative pain, anxiety, depression and the nurse attitudes. In terms of patients experience of pain treatment outcome shows that the patients wanted to have control over their treatment, satisfaction with pain management is high and experiences of the pain management was different depending on the method of pain treatment. Most factors mentioned in the results may be affected by clear information and the nurse's response. Keywords: Experience, factors, patient, pain treatment, postoperative pain. 2

INLEDNING... 4 BAKGRUND... 4 Definition av smärta... 4 Postoperativ smärta... 5 Kartläggning av patientens smärtor... 5 Smärtbehandling... 6 Sjuksköterskans roll i smärtbehandlingen... 8 Riktlinjer för smärtbehandling... 9 Syfte... 10 Frågeställningar... 10 Metod... 10 Precisering av forskningsproblem... 11 Exklusions- och inklusions kriterier... 11 Plan för litteratursökning... 11 Identifiering av tillgängliga resurser... 11 Identifiering av relevanta källor... 11 Avgränsning av forskningsproblemet... 12 Utveckling av en sökväg för varje söksystem... 12 Litteratursökning och datainsamling... 12 Tolka och värdera bevis... 13 Sammanställning av bevisen... 14 Formulering av rekommendationer baserade på bevisens kvalitet... 15 RESULTAT... 15 Faktorer som påverkar patienternas upplevelse av postoperativ smärta... 15 Sömnstörning... 15 Dagliga aktiviteter... 15 Typ av ingrepp... 16 Ålder och genus... 16 Informationens betydelse... 17 Erfarenheter och förväntningar av postoperativ smärta... 17 Ångest och depression... 18 Sjuksköterskans attityder... 19 Patienternas upplevelse av smärtbehandling... 20 Kontroll över sin behandling... 20 Smärtlindring... 20 Medicinisk behandling... 21 DISKUSSION... 22 Metoddiskussion... 22 Resultatdiskussion... 23 Upplevelser av postoperativ smärta... 23 Upplevelser av smärtbehandling... 25 SLUTSATS... 26 REFERENSER... 27 BILAGOR... 30 Bilaga1... 30 Bilaga2... 31 Bilaga3... 32 3

INLEDNING Smärta påträffas överallt, inom öppen vård lika väl som inom sluten vård. Intresset för den postoperativa smärtan väcktes under vår verksamhetsförlagda utbildning på kirurgen. Eftersom omvårdnad vid smärta är enligt kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005) en av allmänsjuksköterskans arbetsuppgifter befästes intresset ytterligare. Att öka kunskap om hur smärtan upplevs utifrån patientens perspektiv gör att patienten bemöts på bästa sätt. Enligt Harper m fl (2007) är postoperativ smärta en personlig och subjektiv upplevelse som påverkas av många olika faktorer. Smärta är en komplex och mångdimensionell reaktion mot verkliga eller potentionella vävnadsskador. Faktorer som påverkar uttrycket av smärta är förknippade med patienten, sjuksköterskan och den kliniska miljön. Smärtlindringsadministration påverkas av människans inställning och miljömässiga faktorer. Sjuksköterskans beslut om smärtlindring påverkas av sjukvårdsorganisationen, arbetsmiljöskift och oron över förvaltningen av opiater (Manias, 2004). BAKGRUND Manias (2004) hävdar att smärta inte kan mätas med objektiva instrument eller uttryckas fullständigt i ord på grund av dess subjektiva karaktär. Den kan bara mätas indirekt genom att utvärdera patienternas rapporter av smärta och deras manifesterande beteende. Sjuksköterskan har svårt att prioritera smärtbedömningar på ett sätt som fångar patienternas smärtupplevelse och ge kliniska uppgifter som behövs för en effektiv smärtbehandling. Smärtbedömning måste integreras i den organisatoriska strukturen i den kliniska miljön. Medvetande om att sjuksköterskan och patienter inte har samma syn för smärtverktygen som används för bedömningen av smärta är viktigt att tänka på. Sjuksköterskor och patienter bör skaffa gemensamma betydelser för bedömningen av smärta som sker med dessa verktyg. Medvetande för sjuksköterskan behövs om patienternas smärtupplevelser och att lära sig att verkligen lyssna på patienterna och förstå deras smärtupplevelser bättre. Dessa rekommendationer kommer att bidra till att skapa en kultur där smärta bedöms inte bara för patienternas överlevnad och uthållighet men framförallt för deras återhämtning. Definition av smärta Smärta beskrivs som en subjektiv, obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse som uppträder i samband med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller som beskrivs som om den orsakats av vävnadsskada. (Simonsen, 2003) Vid smärta upplevs känslan i sig som obehaglig och skrämmande. Den sätter igång det sympatiska nervsystemet vilket medför en höjd hjärtfrekvens, högt blodtryck medan cirkulationen till huden minskar. Smärtor är indelade i akuta och kroniska smärtor. Akuta smärtor är en följd av en faktisk vävnadsskada i form av 4

skär eller brännskador. Kroniska smärtor kan hålla i sig under lång tid utan att det kan finnas samband mellan upplevelsen av kroniska smärtor och risken för vävnadsskador. Smärtupplevelsen kan variera hos människor beroende av tidigare smärterfarenheter, social och kulturell bakgrund men smärta kan upplevas på olika sätt vid skilda situationer av en och samma person (Bjålie, 2005). Postoperativ smärta Den postoperativa smärtan är en akut smärta orsakad av vävnadsskada som måste lindras för att motverka risken för fysiologiska och psykologiska komplikationer. Fysiologiska komplikationer kan framträda i lungorna, ökad halt av stresshormoner, kardiovaskulära förändringar, fördröjd postoperativ mobilisering, ökad risk för tromboembolitiska komplikationer och påverkad gastrointensinal funktion med risk för illamående och tarmmotilitet. Psykologiska komplikationer i form av ångest och depression kan uppstå vilket kan leda till ökad smärta och behov av smärtlindring (Rawal, 1999). Att andas långsamt och att vara inaktiv är ofta strategier som patienter använder sig utav för att undvika smärtor vilket kan leda till att patienten motsätter sig sjukgymnastik och mobilisering (Almås, 2006). Underskattad smärta kan resultera i kronisk smärta och onödig lidande (Harper, 2007). Adekvat smärtlindring minskar risken för dödlighet, sjuklighet efter kirurgi, främjar tidig mobilisering vilket medför kortare sjukhusvistelse. Dessa faktorer är särskilt viktiga för äldre människor eftersom de löper större risk för att drabbas av komplikationer efter kirurgi än yngre människor (Prowse, 2007). Kartläggning av patientens smärtor Patienternas smärtupplevelse kan tolkas bland annat utifrån kroppsspråk, ansiktsuttryck, gråt och förhöjd andningsfrekvens. För att smärta skall kunna behandlas och lindras effektivt måste en grundlig och omsorgsfull kartläggning av patienternas smärtor göras (Almås, 2006). För att korrekt bedöma postoperativ smärta är det nödvändigt att involvera patienter för att beskriva sin smärtupplevelse. Patienter som inte involveras beror på avvikelse mellan sjuksköterskans bedömning av smärta och patienternas rapporter (Harper, 2007). Första steget i en effektiv hantering av smärta är smärtbedömningen som fortfarande inte utförs rutinmässigt för alla patienter. De vikigaste egenskaperna för smärtbedömning är smärtlokalisering, omfattning, kvalitet, varaktighet, debut, frekvens samt vilka faktorer som påverkar den (Prowse, 2007). För att skatta smärta används olika hjälpmedel såsom frågeformulär och enkla smärtskattningsskalor. Användning av dessa instrument hjälper sjuksköterskan att aktivt tillgodose patienternas behov av smärtlindring (Almås, 2006). Det frågeformuläret som är mest använt internationellt är McGill Pain Questionnaire (MPQ). Detta formulär består av lång rad smärtbeskrivningar och används för att fastställa det långvariga smärttillståndet. Visuella skalor är konstruerade i form av en linje som är antigen vertikal eller horisontal där den ena ändpunkten står för ingen smärta medan den andra står för outhärdlig smärta. När smärtans intensitet markeras med siffror kallas det för visuell numerisk skala där noll står för ingen smärta och tio står för outhärdlig smärta. De skalor som saknar siffror kallas för visuell analog skala (VAS) och smärtans intensitet bestäms genom att patienterna uppskattar sin egen smärta fritt på linjen. Verbala skalor är ett instru- 5

ment där ord används som ingen smärta, stark smärta med mera istället för siffror. Patienterna väljer själv det ord som bäst beskriver smärtans intensitet (Almås, 2006). Vid postoperativ smärta bör smärtskattningen utföras både i vila och i rörelse med tanke på att postoperativ smärta varierar beroende på om patienterna rör sig eller inte. Smärtintensiteten bör kontrolleras regelbundet en gång per timme på postoperativ avdelning och var fjärde timme på vårdavdelning (Rawal, 1999). Vid användning av smärtbedömningsskalor på sjukhus utesluts patienter som haft problem med att använda dem på grund av hörselskador och nedsatt syn. Detta kan inträffa bland äldre patienter. Ett brett utbud av smärtanalys har konstruerats och studerats bland äldre med kognitiv nedsatt funktion i vårdinställningar. Men att överföra dessa verktyg till akut vårdsammanhang och dess hållbarhet bruk har inte fått stor uppmärksamhet (Prowse, 2007). Smärtbehandling Åtgärder för behandling av postoperativ smärta innefattar en kombination av smärtlindring och välplanerad omvårdnad som leder till färre komplikationer och kortare vårdtid (internetmedicin, 2009). För att uppnå en god omvårdnad måste patienterna involveras i sin behandling tillsammans med vårdpersonalen, planera och sätta upp realistiska mål för att de ska ha någonting att se framemot. Sjuksköterskan ska vara försiktig med vad som sägs till patienterna och inte lova de ett helt smärtfri tillstånd (Socialstyrelsen, 2009). Inom smärtbehandling är det viktigt med ömsesidigt förtroende. Sjuksköterskan och läkaren måste tro på patienternas smärtupplevelser samt patienterna måste ha förtroende för att sjuksköterskan och läkaren vill hjälpa dem. Patienternas tillit och respekt för vårdpersonalen förstärker effekten av behandlingen (Almås, 2006). Patienterna bör bli trodda om sin smärta och utifrån deras verbala uttryck bör sjuksköterskan bedöma smärtan för att lämpliga åtgärder ska kunna vidtas och adekvat smärtlindring ges (Harper, 2007). Enligt Östlinder (2002) ska vårdpersonalen sätta sig in i patienternas situation, förstå deras livsvärde och genom att bli trodd och förstådd finner de ett sätt att acceptera sin livssituation och hantera smärtan. Trots att det har forskats mycket om postoperativ smärta och smärtbehandlingar plågas fortfarande ett stort antal patienter av smärtor efter kirurgiska ingrepp. Detta kan tyda på att postoperativ smärta ges låg prioritet och inte ses som något allvarligt vilket medför att patienterna accepterar dessa smärtor som en del av ingreppet. Den postoperativa smärtan är ofta underbehandlad trots att den är behandlingsbar och adekvat smärtbehandling finns att tillgå. Målet med smärtbehandlingen är att uppnå en förutbestämd nivå av smärtintensiteten på VAS skala tre eller under och förebygga smärta snarare än att lindra den (Rawal, 2004). Enligt Öman, (2004) finns det skillnader mellan pre och postoperativ smärtupplevelse. Patienterna upplever mer smärta innan operation än efter. Detta förklaras med att patienten antigen inte får lämplig smärtlindring eller att doseringen på analgetika preparat inte är optimal innan operationen. Även patienternas smärtin- 6

tensitet underskattas av både sjuksköterska och läkare medan analgetikas verkningstid överskattas. Dessutom finns det ingen systematisk utvärdering eller dokumentation av analgetikaeffekten (Öman, 2004). Det finns både farmakologisk och icke farmakologisk smärtbehandling som bidrar till att uppfylla kraven för postoperativ smärtlindring hos patienterna. För en adekvat smärtbehandling ska behandlingen individualiseras eftersom det finns variationer bland patienterna med smärtupplevelse och farmakologisk känslighet samt att smärtintensiteten varierar under dygnet beroende på till exempel mobilisering och aktivitet. Genom uppföljning och utvärdering av behandlingen kan behandlingen anpassas till varje patient (Rawal, 1999). Postoperativ behandling enligt Rawal (1999) innefattar: opioider som kan administreras på olika sätt som intramuskulär injektion, subkutan injektion och infusion, oralt i tablettform eller mixtur, patientekontrollerad analgesi (PCA), rektalt, intravenöst, epiduralt, sublingualt och transdermalt via plåster. Icke opioidanalgetika som paracetamol som kan administreras oralt eller rektalt. Non-steroidal Anti-inflamatory Drugs (NSAID,s) som administresras oralt,rektalt,intramuskulärt, intravenöst och intraartikullärt. Regionala metoder som epidural och spinal med lokalanastesi och opioider. Perifera nervblockader, sårinfiltration. Icke farmakologiska metoder som Transkutan Elektrisk Nerv Stimulering (TENS), kryoanalgesi som görs genom att applicera en sond i den perifera nerven med kylt kväve för att frilägga den och akupunktur. Opioiderna ger analgetisk effekt som verkställs på flera olika nivåer i centrala nervsystemet. De ger upphov till biverkningar som illamående, kräkningar, pupillförminskning, andningsdepression och hallucinationer. Vid behandlingen för den postoperativa smärtan är opioidberoende sällsynt däremot kan abstinenssymtom utvecklas vid användning av stora doser om behandlingen plötsligt avbryts men kan förebyggas med daglig dosreduktion (a a). Icke-opioidanalgetika kan även användas vid lindrig smärta i kombination med opioider. Användning av läkemedlen bör begränsas postoperativt på grund av biverkningar som gastrointensinala komplikationer, ökad blödningstendens, försämring av njursvikt och bronkokonstriktion hos astmatiker. Sårinfiltration med lokalanestesi ger god smärtbehandling av sårskador och ges genom en kvarliggande kateter under rectusmuskeln. Detta bör vara rutin vid de flesta kirurgiska ingreppen. Perifera nervblockader med långverkande lokalanestesi verkar upp till 12 timmar genom att blockera interkostalnerverna. Lokalanestesimedel kan infiltreras i det område man vill göra smärtfritt där den utövar sin effekt men kan även injiceras kring de perifera nerverna och i epidural eller spinalrummet (a a). Patient kontrollerad analgesi (PCA) är en metod där med hjälp av en infusionspump tillförs bestämda opioiddoser intravenöst och därmed får patienterna möjlighet att själva kontrollera behandlingen och doseringen utifrån sin egen smärtupplevelse. Tekniken möjliggör anpassningen av analgetikabehovet till de individuella variationerna. Det är även viktigt med övervakning av sjuksköterskan för utvärderingen av behandlingen och identifiering av problem som kan uppstå vid tekniska problem i pumpen (a a). 7

Vid epidural anestesi tillförs läkemedel via epidural rummet utanför hårda hjärnhinnan. Vid intratekal anestesi tillförs läkemedel till ryggmärgsvätskan innanför hårda hjärnhinnan. Vid postoperativt epiduralanalgesi ges lokalanalgesi, opioider eller en kombination av det vilka leder till fullständig smärtfrihet (Rawal, 1999). Icke farmakologiska metoder som TENS, kryoanalgesi och akupunktur kan användas som komplement till farmakologiska behandlingen vid postoperativ smärta men detta används sällan i den postoperativa smärtbehandlingen. Psykologiska metoder som preoperativ information, djupandningsteknik, muskelavslappning och hypnotiska metoder hjälper att reducera oro och den postoperativa smärtan (a a). Vilken behandling som väljs beror på vilket kirurgiskt ingrepp som utförs. Kirurgiska ingrepp delas in i tre kategorier: stor kirurgi, medelstor kirurgi och liten kirurgi. För att behandla den postoperativa smärtan vid stora kirurgiska ingrepp som omfattar thorakotomi, större bukkirurgi, aortakirurgi, ortopedisk revisionskirurgi, ryggkirurgi, knäplastik, gynekologisk cancerkirurgi och omfattande urologisk kirurgi används bl. a. paracetamol, NSAID, epidural, sårinfiltration, opiod eller PCA. Vid medelstor kirurgi som omfattar höftplastik, hyserektomi, käkkirurgi och mindre bukkirurgi används paracetamol, NSAID, sårinfiltration, epidural, opiod eller PCA. Vid liten kirurgi som bl. a. omfattar ljumskbråck, varicker, laparoskopi används paracetamol, sårinfiltration och perifer nervblockad som smärtlindring (Svenska läkarsällskapet, 2001). Prowse (2007) menar att vid utvärdering av smärtlindring är det viktigt att beakta om patienterna har någon sjukdom som njursvikt, hjärtsjukdom eller om de använder andra mediciner. Detta är särskild viktigt vid smärtlindring för äldre människor vilka drabbas av fysiologiska förändringar. Nedsatt njurfunktion och hjärtförändringar av åldrandet påverkar farmakokinetiken och farmakodynamiken av opiater och risken för biverkningar ökar. Äldre människor har begränsade fysiologiska reserver och mindre effektiva kompensationsstöds mekanismer för att hantera oönskade biverkningar av läkemedel än yngre människor. Prowse (2007) beskriver även att noggrann övervakning av effekter och biverkningar av analgetika är en viktig aspekt av smärtlindring speciellt bland äldre människor. Fysiologiska processer som påverkar läkemedlens nivåer är till hjälp för att förstå smärtlindring i allmänhet och i synnerhet undersöka effekterna av förändringar i funktioner hos äldre. Sjuksköterskans roll i smärtbehandlingen Enligt kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005) ska sjuksköterskan ha förmåga och kunskap att självständigt tillämpa omvårdnadsprocessen genom observation, bedömning, omvårdnadsdiagnostik, omvårdnadsordination, planering, genomförande och utvärdering av patienternas omvårdnad. Dessa kunskaper ska kunna tillämpas inom smärtlindring för att kunna utreda, bedöma, behandla och följa upp alla typer av smärttillstånd som förekommer i befolkningen i alla åldersgrupper. Farmakologiska kunskaper ska tilllämpas för att kunna hantera läkemedel på ett adekvat sätt. Patienternas lidande och sjukdomsupplevelse ska uppmärksammas och lindras så långt som möjlig genom lämpliga åtgärder. 8

Sjuksköterskan ska ha förmåga att visa empati, respekt och vara lyhörd vid kommunikation med patienter samt närstående och att stödja patienterna att vara delaktiga i sin vård och behandling samt informera och undervisa dem kring omvårdnaden, hälsotillståndet, behandlingen osv. Information och undervisning om förebyggande åtgärder och rehabilitering är en viktig del av smärtlindring (Socialstyrelsen, 2005). Enligt Harper m fl (2007) påverkas den postoperativa smärtan av sjuksköterskornas kulturella bakgrund. Det finns olika grupper av människor som trots att de delar många aspekter av den stora kulturen utvecklar sina attityder vilka kallas för subkulturer. Subkulturer från sjuksköterskor ger anledning för dem att reagera på ett positivt eller negativt sätt. Sjuksköterskans kulturinflytande och deras attityder om postoperativ smärtbedömning är viktiga eftersom det kan leda till att sjuksköterskan förväntar att smärta uttrycks på ett förutbestämt sätt. Detta visas att sjuksköterskan planerar smärtlindring efter sin egen attityd snarare än patienternas egna rapporter. Harper m fl (2007) menar att sjuksköterskor medger att det finns ett dilemma mellan sina bedömningar och patienternas egna rapporter om smärta. De tycker att patienterna ibland över eller underskatter sin smärtintensitet och därför använder de sina erfarenheter och kunskaper för att göra en korrekt bedömning. Sjuksköterskorna föredrar att förlita sig på andra indikationer som icke verbala beteende och andra kliniska tecken som ökad puls och blodtryck. Attityder som utgör hinder för bedömning av smärta är också relevanta för vård av äldre människor eftersom dessa kan innehålla en ihållande övertygelse om att äldre människor upplever mindre smärta än andra ålders grupper. Äldre människor är övertygade om att smärta är något som måste uthärdas och de är rädda att starka smärtstillande läkemedel leder till missbruk. De tycker att det är en personlig svaghet att klaga över smärta eftersom den är en oundviklig del av åldrandet (Prowse, 2007). Sjuksköterskan bör vara medveten om sina kulturella attityder och hur dessa används för att motivera och rationalisera sin smärtbedömning särskilt när dessa skiljer sig från patienternas egna rapporter och vid bedömning av postoperativ smärta hos äldre människor. Utan en omfattande smärtbedömning dikterar sjuksköterskan hur, vad och när analgesi ges. Professionell personal tenderar att underskatta smärtbehov, underrepresenterar smärta i allmänhet och i synnerhet hos äldre människor (a a). Enligt Leegard m fl (2007) är det viktigt att sjuksköterskan stöder patienterna i postoperativt skede speciellt vid stor kirurgi. Sådana ingrepp ger ofta en känsla av osäkerhet och övergivenhet. Stödjande relationer leder till en snabb återhämtning och motverkar desorientering av patienterna som präglas av känslan av övergivenhet. Känslor av övergivenhet ger humörförändringar med frustration, ilska, såbarhet, sorg och depression vilka progredierar postoperativa smärtan. Leegaard m fl (2007) tillägger även att vårdpersonalen inte tar hänsyn till patienternas humörförändringar. Riktlinjer för smärtbehandling Enligt Svenska läkarsällskapet ska smärtnivån vid postoperativ smärta ska inte överstiga tre av tio på visuell analogskala (VAS). Patienterna skall informeras om skattning av smärtintensitet och om vilka smärtbehandlingsalternativ som kan erbjudas. Informationen ska ske i god tid under den preoperativa perioden (Svenska läkarsällskapet, 2001). 9

Behandlingsplan och rutinmetoder skall vara anpassade för enskilda patienter och skall utarbetas i samråd mellan anestesiklinik och opererande klinik. För att kunna följa smärtutvecklingen skall all akut och postoperativ smärtskattning och smärtbehandling dokumenteras i avsedd journalhandling (Karolinska universitetssjukhuset, 2009). Enligt Socialstyrelsen (2006) följs rutiner och riktlinjer för smärtskattning och dokumentering osystematiskt i verksamheterna idag. För att uppnå en bättre kvalitet bör rutinerna i stället bygga på en systematisk kartläggning och riskanalys av verksamhetens vårdprocesser och administrativa processer. Säkra rutiner för smärtbedömning är centrala för en god vård och behövs inom alla vårdverksamheter. Även Rawal (2004) rapporterar att den obehandlade postoperativa smärtan beror på avdelningens brist på organisation där det inte följs och dokumenteras smärtans intensitet och karaktär före och efter behandlingen för alla patienter. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1997:142) skall vården ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den ska vara av god kvalitet och tillfredställa patienternas behov av trygghet i vården och behandlingen, med hänsynstagande för deras självbestämmande och integritet, gynna goda kontakter mellan patienterna och hälso- och sjukvårdspersonalen samt ta hänsyn till deras behov och säkerhet i vården. Vården och behandlingen skall utformas och genomföras i samråd med patienterna så långt så möjligt. Syfte Syftet med litteraturstudien är att beskriva patienternas upplevelser av postoperativ smärta och smärtbehandling. Frågeställningar Vilka faktorer påverkar patienternas upplevelse av postoperativ smärta? På vilket sätt upplever patienterna smärtbehandling? Metod Detta arbete är en systematisk litteraturstudie. Enligt Granskär (2008) grundar sig systematiska litteraturstudier på publicerade vetenskapliga artiklar eller rapporter. Med systematisk litteraturstudie menas att texter väljs systematiskt, urvalet med inklusions och Exklusionskriterier är väldefinierat, sökstrategi är väl beskrivit samt att artiklarna är kvalitetsgranskade. Detta arbete är genomfört enligt Goodmans sju steg från SBU 1993. Willman m fl (2006) menar att Goodman har framställt ett generellt tillvägagångssätt för att systematiskt finna, granska och kvalitet bedöma relevant litteratur. Goodmans sju steg är följande: Precisering av forskningsproblem 10

Exklusions- och inklusions kriterier Plan för litteratursökning Litteratursökning och datainsamling Tolka och värdera bevis Sammanställning av bevisen Formulering av rekommendationer baserade på bevisens kvalitet Precisering av forskningsproblem Det är viktigt att bestämma forskningsproblemet eftersom detta påverkar litteratursökningens omfattning (Willman, 2006). I detta arbete begränsades sökningen till artiklar som belyste patienternas upplevelse av postoperativ smärta och dess behandling. Det är också betydelsefullt att vara medveten om vem den tänkta läsaren är då detta styr presentationens karaktär (a a). Detta arbete är avsett för sjuksköterskestudenter och sjuksköterskor. Exklusions- och inklusions kriterier Exklusionskriterier som valdes i detta arbete är barn, dagkirurgi och laparaskopi. Även studier som inte uppfyllde de kriterierna enligt Polit och Beck (2006) för en vetenskaplig artikel och litteratursammanställningar exkluderades. Enligt Granskär (2008) betraktas litteratursammanställningar som sekundärkällor vilket betyder att fakta i dessa studier har tolkats och bearbetats av andra än själva forskaren. Inklusionskriterier är stora och medelstora kirurgiska ingrepp, vuxna det vill säga personer över 19 år, kvalitativa och kvantitativa forskningar. Studier som är gjorda mellan 1990-2009 inkluderades. Avgränsningen av sökning utifrån dessa kriterier gjorde att relevant och hanterbart material skaffades. Plan för litteratursökning Innan sökningen påbörjades formulerades en plan för det. Enligt Willman m fl (2006) omfattar planen för sökningen följande: identifiering av tillgängliga resurser, identifiering av relevanta källor, avgränsning av forskningsproblemet, fastställa huvuddragen i sökningen och sist utveckling av en sökväg för varje söksystem. Identifiering av tillgängliga resurser Sökningen skedde huvudsakligen på Malmö högskolan samt hemifrån. Hjälp och stöd från bibliotekarie fanns att tillgå i fall hinder eller problem i litteratursökningen skulle uppstå. Identifiering av relevanta källor Sökningarna av artiklar gjordes i följande databaser PubMed, Cinahl samt Medline. Dessa databaser innehåller forskning som är inriktad på omvårdnad och därför ses det svara på de aktuella frågeställningarna. Referenslistor samt manuell sökning i databaser användes också. 11

Avgränsning av forskningsproblemet Sökningens övergripande fokus lades på att beskriva patienternas upplevelser av postoperativ smärta och smärtbehandling. Sökningen började med hjälp av sökord som postoperativ smärta och patient för att hitta relevanta artiklar. Utveckling av en sökväg för varje söksystem Sökningen skedde med enstaka MeSH- termer i början. Därefter kombinerades dessa termer med hjälp av den booleska sökoperatorn AND. På detta sätt skapades olika söksystem för databasen Pubmed. För Databasen CINAHL och MEDLINE användes följande booleska sökoperatorer AND och NOT i olika söksystem. Litteratursökning och datainsamling För att kunna genomföra litteratursökningarna valdes sökorden smärta, patient, postoperativ, upplevelse, attityder, smärtbehandling, omvårdnad och förväntningar. Dessa sökord översatts till engelska och resulterade i att Mesh-( Medical Subject Headings) termerna pain, patient, postoperative, experiences, attitude, treatment, nursing och expectation användes både separata och i kombinationer med varandra i sökprofilen. De flesta sökkombinationer är beskrivna i tabell1 medan andra sökvägar som resulterade noll träff uteslöts. Följande begränsningar som abstrakt, språk (engelska och svenska), vuxna valdes när sökningen genomfördes i databaserna. Sökningarna av artiklar gjordes huvudsakligen i databaserna PubMed, Cinahl samt Medline. För att bilda en uppfattning om forskningsfältet skedde först sökningen med enstaka MeSH-termer som postoperativ smärta och patient vilket resulterade i tusentals artiklar. För att komma åt de önskade artiklarna kombinerades olika sökord i olika sökvägar genom användning av booleska sökoperatorer. Titlarna som verkade relevanta till syftet lästes noga igenom tillsammans och dess abstrakt granskades gemensamt. De artiklar som inte fyllde kriterierna sorterades bort. Resterande artiklar vars abstrakt verkade motsvara frågeställningarna lästes igenom enskilt. 12

Tabell 1. Sökresultat PUBMED MEDLINE CINAHL MeSH-tem Postop pain AND attitude Postop pain AND Experience Postop Pain AND experiences Postop pain AND nurses patients relation Postop pain AND patient Postop pain AND patien, treatmet Patient AND postop pain AND nursin, not laparscopy Patient AND postop pain AND expectation NOT laparscopy Patient AND postop pain AND attitude NOT laparscopy Postop pain AND patient AND experience Not laparascopy Postop Pain AND nursing AND Experience Postop Pain AND Patient ANDExperience not laparscopy Begränsningar English, 19+, abstract, 10 år English, 19+, abstract, 10 år English, 19+, abstract, år English, 19+, abstract, 10 år English, 19+, abstract, 10 år English, 19+, abstract. 10år English, 19+, abstract 1990-2009 English, 19+, abstract 1990-2009 English, 19+, abstract 1990-2009 English, 19+, abstract 1990-2009 English, 19+, abstract 1990-2009 English, 19+, abstract, 1990-2009 Antal träffar Lästa titlar Lästa artiklar 148 148 60 13 10 4 3 3 3 0 0 0 168 168 0 0 0 0 19 19 6 5 3 0 31 31 10 3 2 0 7 7 4 2 0 0 97 97 20 2 2 1 6 6 2 2 0 0 26 26 6 3 2 1 88 88 30 6 4 2 428 428 100 0 0 0 563 563 60 10 5 3 Lästa abstrakt Granskade artiklar Använda Tolka och värdera bevis Enligt Polit & Beck (2006) består kriterierna för en vetenskaplig artikel av en tydlig titel som ska återspegla innehållet väl. Abstrakt skall beskriva artikelns innehåll med ca 100-200 ord och skall innehålla underrubriker som bakgrund, syfte, metod, resultat samt nyckelord. Artikeln ska även innehålla en introduktion som 13

ger bakgrund till den valda problemställningen med innehåll av forskningsfrågan, hypotes som ska undersökas och belysas här och tidigare forskning inom området. Metod som beskriver tillvägagångssätt vid observationer, intervjuer, beskrivning av urval och analys samt etiska aspekter och studiens tillförlitlighet. Resultatet skall presentera vad som framkommer i studien och det tolkas i diskussionen. Studiens svagheter och brister beskrivs samt vilka begränsningar som finns i studien och slutsatser för studiens betydelse. Referenser med förteckning av den litteratur som används. Nyckelord för att ge en bild om vad undersökningen handlar om (Polit & Beck, 2006). De insamlade artiklarna granskades systematiskt. Enligt Willman m fl (2006) underlättar den systematiska granskningen av artiklarna trovärdighet och tolkningen av resultaten. För att bedöma den vetenskapliga kvaliteten granskades bland annat urvalsförförande, undersökningsgruppens storlek, instrumenten, och studiernas resultat. Granskningsprotokollen efter Willman m fl (2006) för både kvalitativa och kvantitativa studierna modifierades för att motsvara studiens syfte (Bilaga 1 och 2). Ur bedömningsprotokollet för kvalitativa studier uteslöts en fråga som inte besvarades i samtliga kvalitativa studier. Vidare uteslöts tre frågor ur bedömningsprotokollet för kvantitativa studier. Poängen omräknades för graderingen utifrån dessa modifikationer. Dessa granskningsprotokoll användes för att fastställa studiernas kvalitet. Med hjälp av granskningsprotokollen granskades studierna genom att tilldelas ett antal poäng som omvandlades till procenttal. Procenttalen utgjorde grunden för gradering av kvalitet (Grad I 80-100 %, Grad II 70-79 %, Grad III 60-69 %), Grad I står för hög kvalitet. Medan studierna som inte fick mindre än 60 % anses ha låg vetenskapliga kvalitet (Willman, 2006). När det gäller de studier som har både kvalitativ och kvantitativ metod användes ett medelvärde utifrån procenten från bägge bedömningsprotokollen för att gradera dessa artiklar. För att få ökad objektivitet granskades artiklarna enskilt utifrån urvalsförfarandet, undersökningsgruppens storlek, de instrument som användes och studiens resultat med hjälp av granskningsprotokollen sedan jämfördes bedömningarna gemensamt och besluten togs om vilka artiklar som skulle ingå i detta arbete. Sammanställning av bevisen De 11 inkluderade artiklarna lästes noggrant enskilt för att få en uppfattning om hela materialet. Översikten av artiklarna gjordes genom att redovisa titel, syfte, metod, resultat och kvalitet (se bilaga 3). Sammanställningen av artiklarna som är gjord enskilt gav en klar bild på likheter och skillnader mellan artiklarna. Resultaten sorterades upp genom att skapa tema och kategorier. Enligt Granskär (2008) sammanbinder användningen av teman innehållet i kategorierna och därmed skapas en grund struktur för resultatet då teman används som underrubrik där data presenteras. I detta arbete utformades teman utifrån de olika frågeställningar som skulle besvaras. Kategorierna skapades ur artiklarnas resultat med hjälp av olika färgpennor där textdelarna som handlar om samma sak och svarar på syftet markerades med samma färgpenna. 14

Formulering av rekommendationer baserade på bevisens kvalitet Med hänsyn till tidsbrist och studiens begränsade omfattning ansågs inte några slutsatser och rekommendationer kunna formuleras. RESULTAT Efter litteratursammanställningen av 11 artiklar utformades resultatet i två teman. Antal kategorier under varje tema varierar. Resultatet består av följande teman: faktorer som påverkar patienternas upplevelse av postoperativ smärta och patienternas upplevelse av smärtbehandling. Faktorer som påverkar patienternas upplevelse av postoperativ smärta Resultatet visade att patienternas upplevelse av postoperativ smärta påverkades av faktorer som sömnstörning, dagliga aktiviteter, typ av ingrepp, ålder, genus, information, tidigare erfarenhet av smärta, förväntningar, ångest, depression och sjuksköterskans attityd. Sömnstörning I studien av Lane m fl (2008) som är gjord på ett akut universitetssjukhus i England beskrevs sömnerfarenheterna av 17 patienter på 3 kirurgiska avdelningar. Både kvalitativ och kvantitativ metod användes där den kvantitativa mäter faktorerna som stör sömnen hos patienterna. Med den kvalitativa metoden får patienterna möjlighet att beskriva sina subjektiva upplevelser av sömnen i samband med den postoperativa smärtan. I studien framkom det att många kirurgiska patienter kände sig trötta på dagen och de uppgav att smärta påverkade deras sömn negativt vilket försvårade återhämtningen från operationen. Shen m fl (2008) gjorde en tvärsnittsundersökning bland 304 kinesiska patienter. Syftet med studien var att beskriva den postoperativa smärtlindringen igenom att studera smärtförväntan, smärtans intensitet, smärta som stör funktionen, patientens utbildning och patientens tillfredsställelse med smärtlindring. I studien fanns att den postoperativa smärtan i måttlig grad störde sömnen. Leegaard m fl (2008) gjorde en studie i Norge. Den studien bygger på semi - strukturerad intervjuer samt smärtdagböcker bland 10 kvinnor med syfte att beskriva kvinnors upplevelser och deras självförvaltning av postoperativ smärta efter hjärtkirurgi. I studien beskrevs hur sömnstörning på grund av postoperativ smärta utgjorde det största bekymret bland de flesta av kvinnorna som deltog i studien. Sömnavbrott under natten ledde till dålig sömnkvalitet vilket förvärrade postoperativ smärtan och upplevdes då som värst. Dagliga aktiviteter Stomberg m fl (2006) utvärderade patienternas perioperativa smärterfarenhet efter höftledsplastik och deras tillfredsställelse med smärtlindring. Studien gjordes i Sverige och 112 patienter som skulle genomgå höftoperation svarade på en enkät som innehöll 17 frågor. Idvall m fl (2008) gjorde en kvalitativ studie i Sverige, 30 patienter från ortopedi och allmän kirurgi intervjuades. Syftet med studien var att beskriva patienternas perspektiv om postoperativ smärthantering under sin sjukhusvistelse. Den postoperativa smärtan skildrades då som ett symtom som antigen 15

var i fokus på grund av att den alltid fanns där eller att den uppkom plötsligt under olika aktiviteter eller rörelser (a a). Enligt Stomberg m fl (2006) beskrev patienterna ökad smärtupplevelse i samband med dagliga aktiviteter. Studiens resultat visade att patienternas rörelser i sängen t.ex. komma ur sängen och mobilisering är mer associerade med smärtökningen än t.ex. djupandetag, hosta eller att sitta i en stol. Även Jacobson m fl (2008) fann i sin studie att alla patienter som genomgått operation rapporterade omedelbart postoperativ smärta som intensifierades i samband med mobilisering och sjukgymnastik. I en fenomenologisk studie av Zalon (1997) undersöktes postoperativa smärtupplevelser bland 16 äldre kvinnor som var inlagda på ett kirurgiskt sjukhus i USA och genomgått abdominal kirurgi. Deltagarna beskrev att minnet av värsta smärta som de har erfarit upplevdes vid första mobilisering. The fear that somebody might bump you, cause if they did, you d die. (s 24) Typ av ingrepp Postoperativ smärtupplevelse påverkas av många faktorer. Shen m fl (2008) visade i sitt resultat stora signifikanta skillnader i smärtintensitet för olika typer av kirurgiska ingrepp (p=0.022). Studiens deltagare som haft bröstoperation rapporterade den lägsta värsta smärtintensiteten medan patienterna som haft ortopedisk kirurgi rapporterade den högsta värsta smärtintensitet. Gagliese m fl (2008) hävdar i sin kvantitativa studie som är gjord i två kirurgiska sjukhus i Canada på 246 patienter med syfet att identifiera skillnader i smärtupplevelsen mellan den yngre och äldre åldersgruppen att smärtvärderingar var högre bland ortopediska kirurgiska patienter än gynekologiska, urologiska och gastrointestinala kirurgiska patienter. Ålder och genus Ålder och genus har också betydelse på hur postoperativ smärta upplevs. Enligt Stomberg m fl (2006) fanns en signifikant korrelation mellan åldern och postoperativa smärtupplevelser. Äldre patienter upplevde en minskning av den genomsnittliga postoperativa smärtan (p=0, 015). Wickström Ene m fl (2008) gjorde en prospektiv studie i Sverige med syfte att utvärdera förhållandet mellan preoperativa faktorer som har visat att påverka postoperativ smärta på 155 män i åldern 43-73 som genomgått radikal prostataektomi. I studien erhölls att åldern var en beroende variabel för postoperativa smärtupplevelser. Det var en korrelation (p = 0,016) mellan ålder och "värsta smärta då yngre patienter rapporterar högre smärtuppfattning än äldre. Detta framkom även i Gagliese m fl (2008) studie där de fann att yngre patienter skattade högre smärtintensitet än äldre. Zalon (1997) beskrev att vissa kvinnliga deltagare har förmåga att tolerera smärta bättre än män och att lidande är kvinnans roll. De använder smärtlindring endast vid outhärdligt smärta. Däremot hävdar Stomberg m fl (2006) att kvinnliga patienter rapporterade högre preoperativ smärta än de manliga patienterna (p=0, 015), likaså upplevdes den postoperativa smärtan av kvinnorna som värst i jämförelse med männen. Gagliese m fl (2008) medger att lägre smärta är förknippade med att vara man då kvinnliga patienter rapporterade högre NRS (Numeric Rate Scale) värderingar än män. 16

Informationens betydelse Patienterna utvecklar och tar till sig informationen på olika sätt. Enligt Idvall m fl (2008) anskaffas kunskaperna om smärta i samband med operationen genom att vårdpersonalen förser dem med kunskaper angående smärthantering, smärtlindring som finns på avdelningen samt smärtans karaktär efter operationen. Vissa patienter tar till sig dessa informationer lättare än andra och detta kan bero på att informationen antigen getts vid fel tidpunkt eller på ett sätt som är svårt att förstå (Idvall, 2008). Cannot describe it and it hurt and then they began to shout about some kind of morphine pump that I could manage myself and then I just pressed in panic. (s 133) Många patienter rapporterade att de lärde sig mycket om smärta och smärthanteringen genom att läsa den information som de fick. En patient sade att det hade varit mycket enklare om deras frågor om vad som orsakade smärta och om smärtduration blev besvarade (Idvall, 2008). Det har visat sig att sömnstörningar på grund av postoperativ smärta påverkar koncentrationen negativt vilket medför att patienterna inte tar till sig informationen som de ska (Lane, 2008). Leegard m fl (2008) belyser hur patienterna efterfrågade om mer information om olika effekter av kodein och om mer konkret information om hur analgetika fungerar. But it s not easy to ask a question when you don t know what will happen. (s 481) Shen m fl (2008) beskrev att vissa patienter som deltog i studien rapporterade att de inte fick någon information eller utbildning om smärthantering. Några deltagare rapporterade att de blev bara tillsagda av sjuksköterska eller läkare att deras smärthantering var mycket viktig, medan de flesta blev bara tillsagda att de skulle rapportera när de hade ont. Även Leegard m fl (2008) skrev i sitt resultat hur en del kvinnor inte minns att de fick någon information om smärthantering innan utskrivning och andra hade svårt att komma ihåg informationens innebörd. Deltagarna rapporterade att de bad om mer individualiserad information om smärthantering snarare än bara vanliga recept med smärtstillande medicin. Brist på information om smärtmedicineringen hos äldre kvinnor gör att de undviker att ta smärtstillande mediciner av rädslan att hamna i missbruk (Zalon, 1997). Informationsbrist och otillräcklig rådgivning betraktas även av Carr m fl (2005) som faktor som påverkar patienternas postoperativa smärtupplevelser negativt. Han menar att den preoperativa informationen om vad som skulle hända är en viktig förberedelse då patienterna känner en viss säkerhet vilket bidrar till ångestlindring och därmed smärtminskning. Erfarenheter och förväntningar av postoperativ smärta Zalon (1997) visade att tidigare erfarenheter om smärta har stor betydelse för hur patienterna upplever nuvarande postoperativ smärta. Patienter som hade smärta i väntan på operation upplevde det som en smärtsam och jobbig period. Detta ledde till att den postoperativa smärtan inte upplevdes som farligt i jämförelse med preoperativa smärtan samt att den var mer hanterbar och uthärdlig. Dessa patienter uttryckte att den postoperativa smärtan är en tillfällig smärta jämfört med den preoperativa smärta som hade varit jobbig och pågått i en längre tid. Zalon (1997) och Shen (2008) menar att både personliga erfarenheter och erfarenheter som 17

förvärvas från andra kan påverka upplevelsen av postoperativ smärta genom att skapa förväntningar likaväl som oro och ångest vilka kan förvärra upplevelser av postoperativ smärta. Patienterna förväntade mild postoperativ smärta men de var medvetna om att de inte skulle befrias totalt från den (Shen, 2008). Enligt Stomberg m fl (2006) upplevde 48,2 % av 112 patienterna som deltog i studien mildare smärta än vad de förväntade sig preoperativt och lika som förväntat i 44,6 % medan 7,1 % sämre än förväntat. Det fanns en signifikant korrelation mellan patienternas postoperativa smärtupplevelse och deras preoperativa smärtförväntningar. Bland de som hade hög smärtupplevelse rapporterade att deras postoperativa smärtupplevelse var högre än vad de förväntade sig preoperativt. Jacobson m fl (2008) menar att många deltagare upplever postoperativ smärta som något oundvikligt som måste tålas. I don t care how much pain medicine you give-it s still going to hurt. The pain medicine s going to wear off. And I know I m probably going to go through about weeks of just a lot of pain. (s 59) Leegard m fl (2008) skrev i artikeln att trots informationen, deltagarnas medvetenhet och förväntningar om smärta upplevdes ändå den postoperativa smärtan som svårare än vad de förväntade sig. The body is beaten up during surgery so I had expected some pain, but I was not prepared to experience so much pain. (s 481) Ångest och depression Carr m fl (2004) undersökte patienternas postoperativa smärtupplevelser i samband med ångest och depression med både kvalitativ och kvantitativ metod. Studien är gjord i England där 85 kvinnor från en gynekologisk avdelning deltog efter operation. Resultatet visade att högre smärtupplevelser hos patienterna präglades av hög ångest och depression med en signifikant skillnad på (p=0.001). I en annan studie som är gjord i England undersökte Carr m fl (2005) ångesten under den pre och postoperativa perioden samt identifierade sambandet mellan ångest och postoperativ smärta. I studien deltog 80 kvinnor som genomgick gynekologiskt kirurgiskt ingrepp. I resultatet framkom det att nästan alla kvinnor upplevde hög ångest preoperativt särskilt innan anestesin. Resultatet visar även en stark korrelation mellan ångest och den postoperativa smärtan. Carr m fl (2005, 2004) menar att kvinnor som haft stora kirurgiska ingrepp var mer benägna att ha mer postoperativ smärta som är relaterad till ångest. De kvinnor som upplevde hög ångest preoperativt drabbades likaså av hög ångest och outhärdligt smärta postoperativt. Ångest, typ av ingrepp och tidigare smärta visade sig vara viktiga faktorer att identifiera benägenheten för postoperativ smärtupplevelse. Jacobson m fl (2008) gjorde en kvalitativ studie vars syfte var att beskriva pre-och postoperativa upplevelser utifrån patienternas perspektiv på totalt knäplastik. I studien som är gjord i USA intervjuades 27 patienter som genomgått eller skulle genomgå en operation. Studiens resultat visade att den preoperativa perioden präglades av oro om vad som skulle hända under och efter operationen. Men oron som deltagarna mest kände var över narkos, ingreppet och komplikationer. I Zalon (1997) framkom det att de patienter som kände brist på tillit och förtroende för 18

sjuksköterskan upplevde rädsla vilken ökade smärtan och försämrade smärthanteringen. De äldre kvinnorna i studien visade ha en tendens att uthärda smärta och lita på att sjuksköterskan skall ge adekvat smärtlindring. Postoperativ oro är större hos äldre patienter eftersom den präglas av deras farhågor om överlevnad och komplikationer. Enligt Wickström Ene m fl (2008) fanns ingen signifikant korrelation mellan preoperativ ångest och postoperativ smärta (p = 0,073) medan det hittades signifikant korrelation mellan depression och postoperativ smärta (p = 0,020). Depression utgör en faktor som gör att postoperativ smärta upplevdes som hög. Preoperativa känslomässiga variabler såsom ångest och depression har visat sig påverka smärterfarenhet. I denna studie framkom att depression var av betydelse då smärtnivå på en VAS skala skattades mer än 70 mm. Sjuksköterskans attityder Enligt Idval m fl (2008) upplevdes uppmuntran från vårdpersonalen positivt vilket gav mer empowerment. De tyckte att vårdpersonalen handlade professionellt och hade vårdande attityd. Men det fanns enstaka händelser där patienterna kände frustration över att inte bli trodda. I say, no one paid attention and took it seriously. They thought that I only had normal pain and that I was just whining. You shouldn t treat a person like that (s134) I Zalon (1997) visades sig att patienterna sökte tröst och förtroende från vårdpersonalen för att skapa en bra känsla. Genom upplevelsen av känslomässig och fysisk tröst som erhålls genom interaktion med andra visades att patienterna kände sig bättre till mods. First of all, they gave me medication, then they would come in and they d give me a backrub which helped a lot really... It s just that they were being so nice, I guess, helped a great de al... If they don t listen, or if they seem like they re in a hurry, you sort of get frustrated (s. 23). Carr m fl (2005) visade att personalens attityder hade samband med ökad ångest hos patienter vilket ledde även till att den postoperativa smärtan ökade. I could overhear the nurse and the patient, she wanted a commode and it was used and I don t think she was able to wipe her own bottom and the nurse refused to do it for her the woman ended up in tears that did bother me and I still think about it now (s. 346). Patienterna säger att sjuksköterskans bemötande spelade större roll än medicineringen. Sjuksköterskans stress skapade frustrationer och obehag vilket förvärrade den postoperativa smärtan. Förtroende skapades när sjuksköterskan kommunicerade och handlade med sin sakkunskap och sin lätta tillgänglighet. Förtroendet för sjuksköterskan och läkaren har gjort det möjligt för många kvinnor i studien att hantera och uthärda smärtan. Det framkom att även sjuksköterskans misstro på patienterna orsakade ilska vilket påverkade de postoperativa smärtupplevelserna negativt (Zalon, 1997). Enligt Carr (2005) borde personalen se patienter som hel- 19

het det vill säga som en person och inte som ett numer på rummet. På detta sätt upplevde patienterna att de var riktiga personer och inte som ett föremål. Sjukhusmiljön ledde till att självständigheten förlorades hos inneliggande patienter vilket gör att de får oväntade känslor av hjälplöshet. Patienterna uppger att de känner sig nervösa och sårbara när de ser andra människor i vanliga kläder medan de själv har sjukhuskläder på sig. Detta gör att ångesten ökar och därmed den postoperativa smärtan förvärras (Carr, 2005). Patienternas upplevelse av smärtbehandling Resultatet för smärtbehandling delas in i kontroll över sin behandling, smärtlindring och medicinsk behandling. Kontroll över sin behandling Enligt Idvall m fl (2008) rapporterade de flesta patienterna att det var viktigt att ta sina egna beslut och att de skulle fråga efter smärtlindring när det behövdes. Läkemedel som distribueras med hjälp av pump föredrogs bland patienterna därför att de hade själv kontroll på pumpen och kunde reglera nivåerna på den. Andra patienter vågade inte ta smärtstillande läkemedel och tyckte att smärtan var acceptabel och de visste att alltid kunde fråga efter smärtlindring när det behövdes. Leegard m fl (2008) rapporterade att bara två av 30 kvinnor använde analgetika som de blev tillsagda för att förhindra smärta innan fysiska aktiviteter. Bland de andra patienterna varierades intaget av smärtlindring mellan att inte ta den överhuvudtaget och vänta tills smärtan blev outhärdligt. If the pain is tolerable, I don t take pills. I d rather wait until the pain fells unbearable, despite knowing that the effect takes a longer time. (s 482) Zalon (1997) hävdar att vissa kvinnor som har förlorat sin självständighet på grund av starka smärtor preoperativt vinner den tillbaka postoperativt då de upplever mindre smärta vilket leder till att de vill ha mer kontroll över sin medicinering och över hur personalen hanterar deras smärta genom att kunna be om medicinering när de behöver den och få det snabbt av sjuksköterskan. Smärtlindring Stomberg m fl (2006) redovisade i sin studie att tillfredsställelse med smärthantering bland patienterna var hög. Av de 112 patienterna var 66,1 % av patienterna mycket nöjda, 33 % var nöjda och 0,9 % var missnöjda. De flesta patienterna (97,2 %) väntade mindre än 15 minuter innan de fick smärtlindring när den behövdes, 2,8 % fick vänta ungefär en timme. Resultatet visade att kvinnliga patienter väntade något längre än manliga patienter på smärtlindring. Trots detta var kvinnliga patienter något mer nöjda med smärtlindring än manliga patienter. Det har även funnits att vänta på smärtlindringen är associerat med att manliga patienter var mindre nöjda med smärtlindring än kvinnliga (p=0,020) (Stomberg, 2006). Shen m fl (2008) tillade att trots inadekvat smärtlindring rapporterade majoriteten av deltagarna hög tillfredställelse. De var mest nöjda med familj- och vännersstöd i samband med smärtlindring, följt med personalens lyhördhet och det lägsta tillfredsställelse var med själva medicinering (Shen, 2008). 20

I Zalon (1997) framkom det att smärtlindring kan behövas innan sänggående för att få en tillfredställande nattsömn. Detta underlättar även återhämtningen från operation. God smärtlindring betraktades som en viktig komponent i vården vilken minskar patienternas ångest. Att bli tillfrågat, bedömd om smärta och få all smärtlindring som behövdes var viktigt för patienterna (Carr, 2005). Lane m fl (2008) menar att smärtlindringen borde vara konstant för att kunna sova bra och inte vakna av smärta. Det rapporterades att vissa patienter fördubblade sin medicinering för att få bättre effekt. Enligt Zalon (1997) tenderade patienterna att uthärda smärta och lita på sjuksköterskans bedömning när det gällde smärtlindring. Kvinnorna tyckte inte om narkotika på grund av rädsla för missbruk och det ledde till ökad uthållighet av postoperativ smärta. De äldre använde sig utav en metafor som lyder enligt följande: om man uppnår hög ålder får man tolerera smärta. Medicinisk behandling Wickström Ene (2008 ) hävdar att av 155 patienter fick 58 % Epidural analgesi (EDA), 32 % intratekal analgesi (ITA), och 10 % systemisk opioid analgesi (SOA) för den postoperativa smärtlindringen. Det visade sig att fler patienter i EDA gruppen än i de andra två grupperna rapporterade hög smärtskattning (p<0,05). Dag två rapporterade EDA patienter högre smärta än patienter med ITA och SOA (p<0,001). Patienterna som fick SOA smärtbehandling är mer smärtlindrade då den innehåller opioid med högre verksam substans än i EDA och ITA (p<0,001) se figur1. Behandlingstiden i den tidiga postoperativa perioden med medicinering av EDA, ITA och SOA var mellan 14 till 21 timmar beroende på patientens smärtupplevelse. Patienter med svåra smärtor hade den längsta tiden av behandlingen. Efter de första fyra postoperativa timmarna hade 13 % av patienterna en hög smärtskattning på VAS mer än 30 mm. Under resten av dagen ökade postoperativa smärtan då ytligare 55 % av patienterna rapporterade en smärtskattning på mer än VAS 30 mm(a a). Figur1. Skillnader mellan smärtbehandlingsmetoder med beaktande av "värsta smärta" värderingar. Ur Wikström m fl (2008, s 5) 21