Sammanfattning av ställningstaganden och synpunkter Riksföreningen för medicinskt ansvariga sjuksköterskor anser:

Transkript

1 Till Socialdepartementet, Stockholm Riksföreningen för Medicinskt Ansvariga Sjuksköterskor YTTRANDE Riksföreningen för medicinskt ansvariga sjuksköterskors har getts möjlighet att lämna remissvar rörande betänkande Regler för skydd och rättssäkerhet inom demensvården SOU 2006:110 Sammanfattning av ställningstaganden och synpunkter Riksföreningen för medicinskt ansvariga sjuksköterskor anser: 1. att det är positivt att området genomlysts eftersom det innebär att såväl vårdgivare som allmänheten får en ökad inblick i och kunskap om dagens demensvård. 2. att det är nödvändigt att området regleras eftersom rättsäkerhet inom området idag saknas, såväl för enskilda personen med demenssjukdom som för vårdgivare och anställda i kommunen. 3. att det är ytterst beklagligt att det vårdvetenskapliga perspektivet saknas i utredningen, vilket i sin tur innebär att en väsentlig dimension som hade kunnat tillföra nödvändig kunskap och en större bredd saknas i bägge lagförslagen. Detsamma gäller rehabiliteringsperspektivet utifrån Occupational science respektive science of Physiotherapy. 4. att det utöver kraven på god man och demensdiagnos (vilka är mycket bra) även ska krävas en utsedd patientansvarig/omvårdnadsansvarig sjuksköterska för den demenssjuka vårdtagaren för att ett beslut om tvång ska kunna fattas. 5. att det är tveksamt med en legalisering av tvång i samband med nödvändig omvårdnad. Eftersom tvång i samband med omvårdnad kan innebära ett hot mot det tillitsfulla mötet som är kärnan i vårdprocessen måste det i så fall tydligt framgå att det rör sig om sådan omvårdnad som om den inte genomförs kan leda till att den enskildes hälsotillstånd riskerar att allvarligt försämras, samt att det krävs evidensbaserat beslutstöd som tydliggör vilken typ av personlig eller allmän omvårdnad som är att betrakta som nödvändig. 6. att beslut om tvång i samband med specifik omvårdnad (ex. sårvård, behandling av undernäring, inkontinensvård) respektive rehabiliterande instanser (ex. kontrakturprofylax, gångträning efter fraktur) som en sjuksköterska respektive arbetsterapeut eller sjukgymnast själv ansvarar för inom sina respektive yrkesområden bör återfinnas i lag om tvångsåtgärder vid medicinsk behandling i vissa fall. 1

2 7. att lagarna på ett ännu tydligare sätt, än i föreliggande förslag, ska ställa krav på att underlag och utredning inför ett beslut om tvångsåtgärd alltid måste tas fram i tvärprofessionella team där alla perspektiv tydligt framgår; dvs ett underlag för beslut om tvångsåtgärder ska alltid innehålla, det medicinska perspektivet, det vårdvetenskapliga perspektivet, och det sociala omsorgsperspektivet. I förekommande fall ska underlaget även kompletteras med rehabiliteringsperspektivet. 8. att det i lagarna tydligare, än i framskrivna förslag, ska framgå att det krävs ett samlat dokument och en sammanhållen dokumentation vid alla typer av tvångsåtgärder, som alla inblandade har tillgång till, där samtliga tvångsåtgärder en individ är föremål för samlas, så att vårdpersonal, sjuksköterska, handläggare, läkare m fl. alltid kan välja den minst integritetskränkande åtgärden för den enskilda individen. 9. att det för samtliga tvångsåtgärder som innebär ett direkt fysiskt intrång (dvs. bälte, brickbord grind och fasthållning eller bortförande) ska vara samma krav på omprövningsintervall som vid tvångsåtgärder vid medicinsk behandling, dvs tre månader med möjlighet att förlänga tre månader i sänder, med konstruktionen att omprövning genomförs av patientansvarig/omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Uppföljning av socialnämnden kan sedan ske enligt det föreliggande lagförslaget var 6:e månad med hjälp av den patientansvariga/omvårdnadsansvariga sjuksköterskans dokumenterade omprövningar. 10. att det ska vara administrativt enkelt att upphäva ett beslut om tvångsåtgärd. 11. att beslut om tvångsåtgärder i högre utsträckning bör följa individen snarare än vistelseplats/boendeform som i föreliggande förslag. 12. att lagarna ska innehålla tydliga incitament för utveckling av evdiensbaserade metoder för omsorg, omvårdnad och rehabilitering kontra tvång. 13. att det i lagarna tydligt ska framgå vilken formell och reell kompetens gode män/förvaltare ska ha för att kunna ta på sig uppdraget att företräda den demenssjuka personen. Underlag för ställningstaganden och synpunkter Riksföreningen för medicinskt ansvariga sjuksköterskor finner det mycket positivt att detta hittills oreglerade, och för allmänheten, relativt okända område, genom betänkandet lyfts fram i ljuset. Vi upplever att betänkandet ger en god beskrivning av vardagssituationen för många personer med demenssjukdom, och tydlig belyser de svåra etiska ställningstaganden såväl sjuksköterskor och vårdpersonal som handläggare och närstående ställs inför. Hittillsvarande situation, där området i princip varit helt oreglerat, är inte acceptabelt i en modern rättstat, och det ter sig ganska skrämmande att vi har hamnat i dagens situation utan att särskilt många protester hörts, varken i media eller på annat sätt. Som medicinskt ansvariga sjuksköterskor är vi väl medvetna om att olika typer av tvångsåtgärder förekommer, och även fortsättningsvis kommer att behöva förekomma inom den kommunala demensvården, bland annat därför att många av oss, utifrån vårt ansvar för god och säker vård, har sett oss tvungna att ta fram lokala riktlinjer och rutiner för skydds- 2

3 och begränsningsåtgärder, samt att vi i våra årliga kvalitetsuppföljningar, på många håll, samlat in statistik över antal personer med kodlåst dörr, bälte, grindar, larm och dylikt. En lagregelring av området är därför mycket efterlängtad, dels för att göra området rättssäkert såväl för demenssjuka personer som för vårdgivare och kommunens personal, dels för att minimera användandet av tvångsåtgärder. En lagreglering, med föreliggande förslags inriktning, torde också förhindra att olika typer av lås, larm och övervakningsutrustning används på andra bevekelsegrunder än den demenssjuka personens bästa. I betänkandet, och de två föreliggande lagförslagen, finner Riksföreningen för medicinskt ansvariga sjuksköterskor dock det ytterst beklagligt att det vårdvetenskapliga perspektivet saknas. Detsamma gäller för rehabiliteringsperspektivet. Vi ställer oss kritiska till att området inte speglats genom sjuksköterskans respektive arbetsterapeutens eller sjukgymnastens professioner och specifika kunskapsområden. Förslaget till lag om tvångs- och begränsningsåtgärder inom socialtjänsten i vissa fall tycks till största delen bygga på ett socialt omsorgsperspektiv, där beslut ska fattas antingen av länsrätten eller av socialnämnden. Det framgår inte någonstans att beslutsunderlag vid vissa av de uppräknande tvångsåtgärderna kräver bedömning av en legitimerad sjuksköterska, trots att sjuksköterskan innehar den högsta kompetensen i kommunen för ställningstaganden som rör omvårdnad och hälso- och sjukvård. Likaså framgår det inte att bedömning av en legitimerad arbetsterapeut respektive sjukgymnast är nödvändig vid vissa av de uppräknade tvångsåtgärderna, trots att arbetsterapeut respektive sjukgymnast innehar den högsta kompetensen inom kommunal demensvård för ställningstagande som rör rehabilitering och vissa hjälpmedel. I det andra lagförslaget lag om tvångsåtgärder vid medicinsk behandling i vissa fall presenteras ett medicinskt perspektiv. Riksföreningen för medicinskt ansvariga sjuksköterskor menar att det vårdvetenskapliga perspektivet även ska lyftas in i denna lag. Beslut om tvångsåtgärder i samband med sådan specifik omvårdnad som en legitimerad sjuksköterska, inom sitt yrkesansvar, självständigt ansvarar för, bör enligt vår mening fattas av en legitimerad sjuksköterska med god personlig kännedom om den demenssjuka personen om den enskildes hälsotillstånd riskerar att allvarligt försämras om åtgärden inte genomförs. Detsamma gäller för vissa av de insatser som legitimerad arbetsterapeut eller legitimerad sjukgymnast självständigt ansvarar för inom respektive kunskapsområde och profession. Riksföreningen för medicinskt ansvariga sjuksköterskor anser att kravet på att den demenssjuka personen ska ha en god man, samt en demensdiagnos är mycket bra och tydliga. Vi menar dock att dessa kriterier bör kompletteras med krav på att det ska finnas patientansvarig/omvårdnadsansvarig sjuksköterska utsedd för den demenssjuka personen för att ett beslut om tvång ska kunna fattas. Utifrån ovanstående resonemang hävdar Riksföreningen för medicinskt ansvariga sjuksköterskor att det är väsentligt att båda lagarna ger en tydligare styrning, än i föreliggande förslag, när det gäller underlag och utredning inför ett beslut om tvångsåtgärd. Som vi ser det ska det framgå att utredning inför ställningstagande till beslut om en tvångsåtgärd alltid ska ske i tvärprofessionella team för att ge ett underlag där såväl de medicinska som det vårdvetenskapliga och det sociala omsorgsperspektivet synliggjorts. I de fall tvångsåtgärden rör rehabilitering, habilitering, träning eller vissa hjälpmedel ska underlaget kompletteras med rehabiliteringsperspektivet. 3

4 Riksföreningen för medicinskt ansvariga sjuksköterskor ställer sig tveksam till den del av förslaget som ska göra det möjligt att med tvång genomföra nödvändiga omvårdnadsinsatser (11 i förslag till lag om tvångs- och begränsningsåtgärder inom socialtjänsten i vissa fall). Eftersom begreppet omvårdnad kan ses ur olika perspektiv (social omsorg respektive vårdvetenskap), bedömas utifrån olika lagstiftning (SoL respektive HSL) av olika beslutsfattare (socialnämnd respektive legitimerad sjuksköterska) menar vi att lagstiftaren först måste klargöra vilken typ av omvårdnad som här åsyftas personlig omvårdnad för att upprätthålla en skälig levnadsnivå eller allmän omvårdnad för att upprätthålla hälsa och motverka ohälsa? Dessutom menar vi att det krävs ett evidensbaserat beslutstöd för att kunna bedöma vilken typ av omvårdnadsåtgärd (eller vilken kontext) som i så fall är att beteckna som så nödvändig att den enskildes hälsotillstånd riskerar att allvarligt försämras om åtgärden inte genomförs Det tillitsfulla mötet mellan den som vårdar och den som vårdas är centralt i all omvårdnad, och många gånger helt avgörande för en lyckad vårdprocess. När det gäller omvårdnad till personer med nedsatt kognitiv förmåga och/eller nedsatt autonomi är tilliten ofta extra bräcklig, och därför menar vi att tvång i samband med omvårdnad är svårt att förena. En legalisering av tvång i samband med personlig eller allmän omvårdnad kan, som vi ser det, utgöra en risk för att en skör tillit till den som vårdar raseras för lång tid framöver. Vi menar att det måste tydliggöras att det är denna risk som ska vägas mot nödvändigheten i att genomföra omvårdnadsåtgärden. Beslut om tvång i samband med specifik omvårdnad (ex. sårvård, behandling av undernäring, inkontinensvård) respektive rehabiliterande instanser (ex. kontrakturprofylax, gångträning efter fraktur) som en sjuksköterska respektive arbetsterapeut eller sjukgymnast själv ansvarar för inom sina respektive yrkesområden bör, som tidigare nämnts, återfinnas i lag om tvångsåtgärder vid medicinsk behandling i vissa fall. Riksföreningen för medicinskt ansvariga sjuksköterskor anser vidare att det i lagarna ska ställas ett tydligare krav på att dokumentationen av samtliga de olika tvångsåtgärder en och samma person kan vara föremål för, ovillkorligen måste sammanföras i ett samlat dokument som alla berörda personalkategorier har tillgång till, så att det i varje situation blir möjligt för den som vårdar att välja den mildaste formen av tvång grundat på en individuell bedömning. Eftersom flera av landets Länsstyrelserna idag ställer krav på att den sociala dokumentationen hålls fysiskt avskild från omvårdnadsdokumentation/hälso- och sjukvårdsdokumentationen, är det av största vikt att lagstiftaren här tydligt talar om att all dokumentation som rör tvångsåtgärder ska finnas samlad på ett ställe. Kravet på en samlad dokumentation bör gälla såväl beslut om tvångsåtgärd som uppföljningar, eventuella avvikelser och omprövningar. Riksföreningen för medicinskt ansvariga sjuksköterskor anser, liksom betänkandet, att det ska ställas hårda krav på uppföljning och omprövning av beslut, men menar att samma tidsgränser som finns angivna i förslaget till lag om tvångsåtgärder vid medicinsk behandling (dvs tre månader, med möjlighet att förlänga tre månader i taget) bör gälla även vid tvångsåtgärderna sänggrind, bälte/brickbord och fasthållning eller bortförande. Eftersom samtliga dessa tvångsåtgärder innebär någon typ av direkt kroppsligt påverkan/intrång bör samma krav på uppföljningsfrekvens gälla. Den patientansvariga/omvårdnadsansvariga sjuksköterskan bör utses att ompröva dessa beslut var 3:e månad, dokumentationen kring dessa omprövningar kan sedan utgöra underlag för socialnämndens uppföljning var 6:e månad. I lagarna bör det även framgå att vårdpersonal har ansvar för att kontinuerligt/dagligen följa upp tvångsåtgärderna. Lagstiftaren skulle här kunna peka på att rutiner för tvångsåtgärder ska ingå i de ledningssystem för kvalitet som ska finnas enligt föreskrifter från Socialstyrelsen (SOSFS 2005:12 respektive SOSFS 2006:11). 4

5 Eftersom föreslagna lagar troligen kommer att innebära en hel del administration för vårdgivare och tjänstemän i kommunen hyser Riksföreningen för medicinskt ansvariga sjuksköterskor en farhåga över att det kan uppstå en situation där det rent administrativt blir enklare att låta ett tvångsbeslut löpa på, än att upphäva det. Därför menar vi att det är viktigt att lagstiftaren tydliggör att det ska vara administrativt enkelt att upphäva beslut om tvång. Här blir det avgörande vem socialnämnden väljer att delegera uppdraget till. Vi menar att delegering till patientansvarig/omvårdnadsansvarig sjuksköterska är ett lämpligt alternativet, dels med tanke på omvårdnadskompetens och god personlig kännedom om den enskilde, dels med tanke på sjuksköterskans dokumentationskrav som innebär att beslut om upphävande snarast införs i journalhandling. Riskföreningen för medicinskt ansvariga sjuksköterskor ställer sig vidare frågande till varför ett beslut om tvång tycks följa en kommunal boendeform snarare än individens behov, och ser här en risk i att personer med demenssjukdom, som skulle kunna bo kvar hemma med visst tvång vad gäller medicinering eller övervakning, istället kan komma att tvingas in på särskilt boende. Likaså menar vi att ett beslut om bälte för att förhindra fallskada bör följa individen även vid inläggning på sjukhus. Detsamma torde även gälla i samband med transporter. Riksföreningen för medicinskt ansvariga sjuksköterskor vill också uppmana lagstiftaren att ge incitament för utvecklingen av evdiensbaserade metoder för omsorg, omvårdnad och rehabilitering inom demensvården kontra att tillämpa tvångsåtgärder. Vi ser en viss risk för att den forskning och utveckling som pågår inom demensvården kan tappa fart i och med att tvångsåtgärder legaliseras. Att lyfta fram tvångsåtgärder kontra omvårdnadsmetoder som en kvalitetsindikator för demensvård med krav på öppen redovisning och nationellt jämförelse tror vi kunde vara ett sätt att stimulera metodutvecklingen. Slutligen anser Riksföreningen för medicinskt ansvariga sjuksköterskor att det måste tydliggöras vilken typ av formell och reell kompetens de gode män/förvaltare som ska kunna företräda demenssjuka personer i samband med beslut om tvångsåtgärder behöver. Eftersom lagförslagen innebär att den demenssjuka personens hela livssituation mer eller mindre kan komma att bevakas och förvaltas av den gode mannen, menar vi att det i lagarna måste framgå vilken sorts kompetens eller utbildning, samt vilka personliga egenskaper denna typ av god man/förvaltare ska ha. Helena Gustafsson, ordförande tfn helena.gustafsson@trosa.se 5