C-UPPSATS. Lekens användningsområden inom arbetsterapi

Transkript

1 C-UPPSATS 2007:193 Lekens användningsområden inom arbetsterapi Karin Jansson, Camilla Segerlund Luleå tekniska universitet C-uppsats Arbetsterapi Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Arbetsterapi 2007:193 - ISSN: ISRN: LTU-CUPP--07/193--SE

2 Luleå Tekniska Universitet Institutionen för hälsovetenskap Luleå Lekens användningsområden inom arbetsterapi The use of play within occupational therapy Karin Jansson & Camilla Segerlund

3 Arbetsterapeutprogrammet, 120 poäng, våren 2007 Kurs:HAT014 Handledare: Maria Prellwitz Examinator: Gunilla Isaksson Jansson, K., & Segerlund, C. Lekens användningsområden inom arbetsterapi. Examensarbete 10 poäng, Luleå tekniska universitet, Institutionen för hälsovetenskap, Abstrakt Syftet med denna studie var att undersöka på vilka sätt leken används inom arbetsterapi. Litteratursökningen utfördes i databaserna Academic Search, AMED, Cinahl, Medline och OT seeker och begränsades till åren I studien inkluderades 15 artiklar som har kvalitetsgranskats och analyserats. Analysen resulterade i tre kategorier: lekens användning för bedömning av förmågor, leken i behandling för utveckling av förmågor och leken för att se till miljöns påverkan. Resultatet visade att leken kunde användas på olika sätt för att bedöma förmågor. Ett sätt att använda leken på var att se hur barnets balans och kroppsrörelser förhöll sig förhållande till den lek barnet utförde. Resultatet visade även att ett sätt att använda leken på var då arbetsterapeuter ville se skillnader i barns lek beroende på vilken miljö barnet befann sig i. Resultatet av denna studie visade på att leken både används för att träna upp förmågor såsom motorik och social kompetens men även som aktivitet i sig där syftet är att barnet ska kunna leka. Nyckelord: Barn, lek, arbetsterapi, förmågor och aktivitet

4 Leken är den primära aktiviteten i barndomen (Canadian Association of Occupational Therapist [CAOT], 1996; Case-Smith, 2005; Kielhofner, 2002) och är viktig för utveckling av barnets socialisation, kreativitet, språkutveckling, problemlösning och sensomotoriska förmågor. Att få leka som barn innebär att förbereda sig inför vuxenlivets krav (Kielhofner, 2002; Parham & Primeau, 1997) och genom lek lär sig barnet saker som ingen vuxen kan lära ut, nämligen att upptäcka sig själv och den värld med platser, tider och objekt som formar barnet till sin egen person (Case-Smith, 2005). Leken ger barnet möjlighet att utforska, experimentera, träna på nya förmågor och lära sig bemästra sig själv och sin omgivning. Genom leken uttrycker barnet känslor, tankar, rädslor, konflikter och genom detta kan barnet utveckla sin självmedvetenhet, självkänsla och flexibilitet. (CAOT, 1996; Kielhofner, 2002; Parham & Primeau, 1997). Barnet kan få hjälp att leka ut traumatiska händelser genom att i leken ta på sig en aktiv roll i en situation där barnet egentligen varit ett passivt offer (Parham & Primeau, 1997). Flera aspekter påverkar barnets aktivitetsutförande i leken. Det krävs att barnet befinner sig i en trygg och bekväm miljö, har ett utbud och variation av lekobjekt och material samt att barnet själv kan välja om det vill leka eller inte. Om barnet är hungrigt, trött, mår dåligt eller känner sig stressad påverkar också barnets aktivitetsutförande i lek (Parham & Primeau, 1997). Även kulturen influeras i leken då den uttrycks och inkluderas i den. Leken fungerar både som en typ av kommunikation och tolkning av samhället (Kielhofner, 2002; Parham & Primeau, 1997). Barnets lek kretsar även kring olika tidsperioder i barnets liv, då barnet tränar olika förmågor. Då barnet är mellan 0-2 år tränar det upp sina sensimotoriska förmågor genom att utforska objekt, träna sin motorik och greppförmåga. Då barnet är mellan 2-4 år träder den symboliska leken in. I denna ålder kretsar leken mycket kring fantasi och låtsas lekar. Mellan 4-7 års ålder utökas leken från solitär till en social delaktighet. Här handlar leken ofta om att våga ta utmaningar och testa gränser. Här får även sociala roller en stor betydelse samt myter och sagor. När barnet är i 7-12 års ålder är leken mycket regelstyrd. Barnet är både fascinerat av regler och använder sin fantasi för att hitta på nya. Intresset växer även för hur saker fungerar (Parham & Primeau, 1997). Målet med arbetsterapi är att främja hälsa och möjliggöra aktivitetsutförande för klienten. Inom arbetsterapi används meningsfulla aktiviteter i interventioner, då meningsfullheten utgör

5 grunden för personens motivation och mening till ett aktivitetsutförande Canadian Association of Occupational Therapist [CAOT], 2002 Hagedorn, 2004; Kielhofner, 2002; Kielhofner, 2004). Upplevelsen av meningsfullhet i aktiviteter varierar hos alla människor. Brist på meningsfulla aktiviteter i livet kan utveckla en känsla av oro och depression, därför är det viktigt att utveckla aktiviteter som personen upplever mening med och införliva dessa i personens livsstil (Hagedorn, 2004). Meningsfullheten i aktiviteter är även något som kan förändras under åren eller beroende på vilken miljö den utspelas i eller på vilket sätt den utförs. Det är därför viktigt att arbetsterapeuten ser både inre och yttre influenser som påverkar aktiviteten. Detta kan handla om den personliga upplevelsen om hur, eller på vilket sätt en aktivitet skall utföras för att vara meningsfull eller var aktiviteten utförs (Kielhofner, 2002). Inom arbetsterapi delas aktiviteter in i tre aktivitetsområden; aktiviteter i det dagliga livet, arbete och lek/fritid (CAOT, 1996; Kielhofner, 2002). Aktiviteter i det dagliga livet beskrivs som aktivteter med fokus på personlig vård eller livsupprätthållande aktiviteter såsom att bada, äta, dammsuga eller tvätta. Arbete innebär både obetalda och betalda aktiviteter som innebär hjälp och service till andra människor och ger individen en känsla av produktivitet. Exempel på detta kan vara att dela med sig av idéer, underhålla, hjälpa andra och så vidare. Lek/fritid beskrivs som de aktiviteter människan tar sig för sin egen skull. Exempel på dessa aktiviteter kan vara att utföra sina hobbies och engagera sig i spel. Leken beskrivs som den tidigaste aktiviteten som kvarstår under hela livet. Lek är med andra ord ett viktigt område inom arbetsterapi (Hagedorn, 2004; Kielhofner, 2002). Leken som fenomen är svår att definiera och en universal definition av vad lek är finns inte då forskare inte lyckats enas om vilka aktiviteter som skall räknas som lek och inte (Blesedell Crepeau, Cohn & Boyt Schell, 2003; Case-Smith, 2005; Parham & Primeau, 1997). Leken har länge använts för att bedöma ett barns förmågor inom arbetsterapi. I begynnelsen av 1900-talet, då arbetsterapin grundades, såg arbetsterapeuter leken som en väsentlig del för barn att ha ett meningsfullt liv. Med tiden blev arbetsterapeuter mer inriktade mot det tekniska och mot det vetenskapliga aspekterna inom arbetsterapi. Leken ansågs som ovetenskaplig och därav olämplig att använda i praxis. Men under senare delen av 1980-talet återtog forskare och arbetsterapeutisk vetenskap begreppet lek (Blesedell Crepeau, Cohn & Boyt Schell, 2003;

6 Case-Smith, 2005; Parham & Primeau, 1997) och används idag som ett medel för att nå andra mål, exempelvis att utveckla färdigheter i form social kompetens och att träna olika förmågor som motorisk färdighet (CAOT, 1996). Frågan om på vilka sätt leken kan användas inom arbetsterapi växer då flera arbetsterapeuter vill kunna använda leken inom arbetsterapeutiska områden (Parham & Primeau, 1997). Forskningen idag visar att lek kan integreras i arbetsterapeutisk behandling på flera sätt. En bedömning av lek kan bidra med viktig information vad gäller barnets utveckling, emotionella funktioner samt hur miljön är ett hinder eller en resurs för barnets utveckling av fysiska förmågor (Case-Smith, 2005). Eftersom lek är viktigt ur ett flertal aspekter och utifrån att arbetsterapeuter använder lek inom olika områden anser författarna till denna studie att det är av stor vikt att undersöka hur forskningen inom detta område har utvecklats under de senaste elva åren och hur arbetsterapeuter använder sig av lek. Leken anses vara den viktigaste aktiviteten för barn och behöver integreras mer i arbetsterapeutiska interventioner (CAOT, 1996; Parham & Primeau, 1997). Med den ökade kunskapen om lekens betydelse och med den mängd forskning inom området arbetsterapi och lek som finns idag finns det ett behov av att få en överblick över den inriktning forskningen har och för att identifiera eventuella kunskapsluckor. Syfte Syftet med denna studie var att kartlägga kunskapsläget om på vilka sätt leken används inom arbetsterapi. Metod Design För att besvara studiens syfte; att kartlägga kunskapsläget om på vilka sätt leken används inom arbetsterapi utfördes studien som en litteraturöversikt, baserad på publicerade vetenskapliga artiklar i form av kvalitativa och kvantitativa artiklar samt litteraturstudier. Enligt Friberg (2007) används litteraturöversikter när syftet är att skapa en översikt av befintliga forskningsresultat inom ett specifikt kunskapsområde.

7 Sökmetoder Litteratursökningen utfördes via Luleå Tekniska Universitet biblioteks hemsida. Backman (1998) rekommenderar litteratursökning i elektroniska databaser samt genom manuell sökning. Manuell sökning kan ske genom att läsa forskningsöversikter, referenslistor i tidskrifter och bokreferenser. Utifrån detta resonemang genomfördes litteratursökning av de vetenskapliga artiklarna i databaserna; Academic Search, AMED, Cinahl, Medline och OT seeker. De sökord som användes var occupational therapy, children och play. I OTseeker användes endast children och play som sökord eftersom denna databas endast publicerar artiklar från arbetsterapeutiska journaler. Utifrån sökorden påträffades totalt 198 artiklar. Urvalskriterier Inklusionskriterierna för de artiklar som valdes ut var att fokus skulle vara mot på vilka sätt leken kan användas av arbetsterapeuter inom arbetsterapi och vara publicerade mellan åren 1995 och Exklusionskriterier var artiklar som inte bedömdes vara inom området som beskriver på vilka sätt leken kan användas inom arbetsterapi, samt artiklar som handlade om utveckling av instrument eller validering av instrument. Författarna läste igenom samtliga abstrakt till de artiklar som ingick i träfflistan. Efter att författarna läst igenom abstrakten till dessa artiklar exkluderades ytterligare 183 artiklar som inte svarade mot syftet, det vill säga inte beskrev på vilka sätt leken kan användas inom arbetsterapi. Då samtliga artiklar lästs exluderades ytterligare 6 artiklar då de inte svarade mot studiens syfte och därmed inte var användbara för studien. I den manuella sökningen påträffades i referenslistor ytterligare 6 artiklar, vilka beskrev hur leken används inom arbetsterapi. Totala resultatet av litteratursökningen gav 15 artiklar som var användbara för studien.

8 Tabell 1:1 Litteratursökning i elektroniska databaser Sökordskombination: Antal träffar Utvalda artiklar Occupational therapy AND children AND play Cinahl 62 5 Academic Search 23 4 Medline 38 0 Amed 60 0 Sökordskombination: Children AND play OT seeker 15 0 Analys av data Enligt Friberg (2007) bör den valda litteraturen kvalitetsgranskas, detta har författarna gjort utifrån bedömningsmallar från Willman och Stoltz (2002). Se bilaga 2, tabell 2:1, 2:2 och 2:3. Utifrån de bedömningsmallar som använts framkom följande kvalitetsbedömningar av de 15 artiklar som ingick i denna studie: bra (n= 8), medel (n= 5) och dålig (n=2). Därefter analyserades artiklarna och detta resulterade i en beskrivande översikt inom området på vilka sätt leken kan användas inom arbetsterapi. Författarna började med att enskilt läsa igenom samtliga artiklar för att få en helhetsbild av innehållet och för att få en tydlig bild av vad respektive studie handlar om. Författarna sökte sedan efter likheter och skillnader i artiklarna gällande på vilka olika sätt leken kan användas av arbetsterapeuter inom arbetsterapi. Författarna jämförde sedan vilka likheter och skillnader som båda hittat i artiklarna, diskuterade dessa och kom gemensamt fram till tre kategorinamn som baseras på funna likheter och skillnader i studierna. Dessa kategorier stärktes därefter med texter och citat från de analyserade artiklarna för att öka förståelsen, det är även dessa som besvarar syftet och kommer vara resultatet av studien (Friberg, 2006). Resultat Utifrån analysen av de 15 vetenskapliga artiklarna som ingick i studien framkom att lekens användningsområden kan delas in i tre kategorier. Den första kategorin tar upp på vilka sätt

9 leken används för bedömning av förmågor. Den andra tar upp på vilka sätt lekens används inom området för behandling och utveckling av förmågor. Den tredje kategorin beskriver på vilka sätt leken kan användas inom arbetsterapi då arbetsterapeuten vill undersöka på vilket sätt olika miljöer kan påverka barnets lek. Lekens användning för bedömning av förmågor Denna kategori omfattar hur 9 av de analyserade artiklarna på olika sätt redogör för på vilka sätt leken används för att bedöma förmågor hos barnet. De olika bedömningsområdena som beskrevs i artiklarna var kognitiva förmågor, motoriska förmågor samt förmåga till social kompetens. I åtskilliga studier (Cooper, 2000; Humphry & Wakeford, 2006; Rodger & Ziviani, 1999; Stagnitti & Unsworth, 2006; Sturgess, 1997) framställs leken som viktig vid bedömning av kognitiva förmågor. Enligt studierna används leken; dels för att bedöma kognitiva svårigheter hos barnet då det i sin tur kan påverka barnets utförande av leken. Dels visade studierna att bedömning av leken används för att få en förståelse för vilka kognitiva svårigheter som finns, för att senare veta vilka kognitiva förmågor som kan utvecklas och som anses viktiga för att barnet senare ska lyckas i skolan. Ett flertal studier (Cooper, 2000; Humphry & Wakeford, 2006; Rodger Ziviani, 1999; Stagnitti & Unsworth, 2006) beskriver att leken för att bedöma barnets kognitiva förmåga, kan användas på det sättet att barnets förmåga till låtsaslek bedöms, det vill säga förmågan att låtsas att ett föremål är något annat än vad det i själv verket är. Studierna visar att de färdigheter som krävs för att utföra låtsasleken är att kunna använda andra föremål än sin egen kropp i leken och samtidigt veta att föremålets egentliga syfte är något annat. Genom att bedöma den kognitiva förmågan hos barnet genom lek på detta sätt får arbetsterapeuten en förståelse för hur barnet klarar av att interagera med andra barn och hur barnet hanterar olika roller och sociala situationer. I några av studierna (Desha, Ziviani & Rodger, 2003; Stagnitti, 2004) beskrivs på vilka sätt leken används för att bedöma den motoriska förmågan hos barn. I dessa studier beskrivs att ett sätt att använda leken på är för att bedöma den motoriska utvecklingen hos barn och barnets motoriska förmågor, till exempel genom att bedöma hur barnets balans och kroppsrörelser är i

10 förhållande till den lek barnet utför. Vidare kan en bedömning göras gällande på vilket sätt barnet använder leksaken i repetitiva moment som exempelvis att ha den i munnen, slå, kasta och så vidare. Bedömningar av motoriska färdigheter genom lekaktiviteter används enligt studierna både inom habiliteringen och vid rehabilitering av barn. Studierna påvisar även vikten av leken i sig själv för utveckling av barnens motoriska förmågor. Flera artiklar (Cooper, 2000; Swindells & Stagnitti, 2006; Tanta, Deitz, White & Billingsley, 2005) beskrev på vilka sätt leken kan användas för att bedöma barnets sociala kompetens. Social kompetens eller sociala lekfärdigheter beskrivs som ett uttryck gällande barnets utvecklande av språklig kompetens och social kännedom. Tanta et al., (2005) beskriver i sin studie att den sociala kompetensen kan bedömas på det sättet att se till hur barnet tar initiativ till lek och svarar på initiativ från andra barn. Genom att använda lek på detta sätt bedöms barnets positiva och negativa interaktioner med andra barn och detta har en betydelse för barnets deltagande i andra lekar och sporter med regler, men även i samhället i stort (Swindells & Stagnitti, 2006). Cooper (2000) belyser i sin studie att det är viktigt att bedöma barnets sociala kompetens då barnet har växt upp i en våldsam hemmiljö eller blivit försummad av sin förälder, eftersom barn inte leker då de inte känner sig trygga och därmed begränsas barnets utveckling i sociala färdigheter. Detta beskriver Cooper (2000) även som: As a result of delayed language, cognitive and motor skills, the physically abused or neglected child is likely to show delayed play development. Cooper (2000) belyser även språkets betydelse. När barnet tränar på sin sociala kompetens i leken med andra barn tränas även de språkliga färdigheterna Genom att bedöma barnets kommunikation och språk i lek kan arbetsterapeuten få en bild av barnets självuppfattning, den språkliga förmågan samt barnets sociala kunskap och barnets tolkning av sociala roller. Leken i behandling för utveckling av förmågor Denna kategori visar på hur 11 av de analyserade artiklarna på fyra olika vis beskriver på vilka sätt leken används för behandling av förmågor. Ett sätt att använda leken utifrån studierna var att behandla fysiska förmågor och ett annat var att behandla färdigheter att leka. Ett tredje sätt som leken används på utifrån studierna var att stärka banden mellan föräldrar och barn.

11 Det fjärde sättet att använda leken för att behandla barn som var utsatt för övergrepp på ett fysiskt, sexuellt eller emotionellt plan. Flera studier (Reid, 2002; Rodger & Ziviani, 1999; Stagnitti, 2004; Tanta et al. 2005) beskriver på vilket sätt leken kan användas för att behandla och träna barnets fysiska förmågor. Genom att använda övningsuppgifter och aktiviteter som exempelvis att kasta boll, springa hinderbana och balansera utvecklas barnets motoriska förmågor. Pollock, Stewart, Law, Sahagian-Whalen, Harvey och Toal (1997), och Rodger och Ziviani (1999) beskriver i sina studier att barn med funktionshinder ofta ägnar sig åt mer stillasittande aktiviteter och tvtittande än vad barn utan funktionshinder gör. Förslag på åtgärder till detta problem beskriver Rodger och Ziviani (1999) i sin studie: Playing on outdoor equipment such as swings can provide many therapeutic benefits (sitting, balance, coordination, vestibular stimulation) and most of all fun and a sense of mastery. Reid (2002) beskriver i sin artikel ett sätt att använda leken hos barn med cerebral pares, för att genom behandling utveckla den motoriska förmågan. Genom att använda en virtuell lekmiljö kan barnen träna på nya rörelser utan att känna sig bortgjord eller riskera att skada sig. Genom att arbetsterapeuten skapar en trygg och säker virtuell lekmiljö för barnet kan barnet engagera sig på ett helt nytt sätt. Genom att barnet upplever sig ha kontroll över sina rörelser i leken uppnås en högre känsla av själv kontroll och effektivitet. Några studier (Couch et al., 1997; Humphry, 2006; O Brien, Coker, Lynn, Suppinger, Pearigen, Rabon, St Aubin & Ward, 2000; Rodger & Ziviani, 1999) beskriver att ett sätt att använda leken på är för att i behandling utveckla barnets färdigheter att leka. Detta genom att arbetsterapeuten introducerar och demonstrerar leken samt uppmuntrar barnet att leka med hjälp av olika lekmaterial. Genom att använda leken på detta sätt beskriver studierna att målet med arbetsterapi blir leken i sig själv, det vill säga att lära barnet att leka istället för att använda leken för att utveckla specifika förmågor, såsom motorik eller social kompetens. Två studier (Humphy, 2006; Rodger & Ziviani, 1999) diskuterar på vilket sätt barnets låtsatslek kan främjas genom arbetsterapeuten. Rodger och Ziviani (1999) beskriver flera sätt vilka kan

12 användas av arbetsterapeuten för främjandet av låtsaslek. Detta kan ske genom att fysiskt eller verbalt förstärka barnets lek, vara fysiskt delaktig i leken eller agera modell som exempelvis att låtsas bada en docka. Humphry (2006) beskriver på ett annat sätt hur symbolisk låtsaslek kan främjas genom arbetsterapeuten. Författaren beskriver användandet av blockbygge som aktivitet, där det skapades en social miljö där barnet kunde bli mer engagerad i bygget och bli mer delaktig i en parallell lek med andra lekkamrater. Resultatet visade att barnet till slut utvecklade förmågan till att fantisera och då också kunde hitta på och konstruera nya byggnader. Flera studier (Cooper, 2000; Esdaile, 1995; Rodger & Ziviani, 1999) beskriver att leken kan användas på det sättet där arbetsterapeuten skapar interventioner för barn och föräldrar. I studien nämns bland annat att föräldrar och barn engageras tillsammans i ett gemensamt skapande av leksaker samt demonstration av leksakerna. Några studier (Cooper, 2000; Esdaile 1995; Reade, Hunter & McMillan, 1999) beskriver att en anledning till att engagera föräldrar eller andra vuxna att leka är för barn som växt upp med övergrepp i sin närhet inte utvecklas i leken som andra barn. Detta användningssätt beskriver hur leken kan användas för att stärka bandet mellan föräldrar och barn. Det finns ytterligare en beskrivning om på vilket sätt leken används som en del i en behandling för att behandla barn som var utsatt för övergrepp. Cooper (2000) visar i sin studie att lekterapi har en stor utbredning när det gäller behandling riktad mot barn som blivit misshandlade på ett fysiskt, sexuellt eller emotionellt plan. Syftet med denna lekterapi är att barnet får möjlighet att leka ut traumatiska händelser. Studien beskriver att detta antingen sker genom att arbetsterapeuten använder sig av en icke-vägledande lek miljö och en terapeutisk relation för att hjälpa dessa barn att få ut de känslomässiga trauman de bär med sig inombords. Att bygga upp en relation med ett barn som på något sätt vart utsatt för misshandel är viktigt då barnet måste känna sig trygg för att leka, finns ingen trygghet kommer barnet inte heller att leka. Leken för att se till miljöns påverkan Denna kategori visar på hur 7 av de analyserade artiklarna beskriver på vilka sätt leken kan användas inom arbetsterapi då arbetsterapeuten vill bedöma på vilket sätt olika miljöer kan påverka barnets lek. De olika miljöaspekter som presenteras i denna kategori är: fysiska

13 miljöns betydelse och `sociala miljöns betydelse`. Leken kan utifrån resultatet av flera studier (Cooper, 2000; Pollock et al., 1997; Rodger & Ziviani, 1999; Stagnitti, 2004) användas för att se på vilket sätt barnet leker i olika miljöer och hur miljön kan påverka barnets lek. Detta är en viktig aspekt då arbetsterapeuter använder sig av lek och vill se till skillnader och likheter i barns lek beroende på vilken miljö barnet befinner sig i (Couch et al., 1997). Studier gjorda av (Cooper, 2000; Rodger & Ziviani, 1999; Stagnitti, 2004; Pollock et al., 1997) beskriver att den fysiska miljöns betydelse antingen kan vara stimulerande eller begränsande för barnets möjligheter till lek. Även den sociala miljön är av betydelse, genom att se till hur närvaron av andra barn eller vuxna påverkar på vilket sätt barnet väljer att leka. Både Coopers (2000) och Stagnittis (2004) studier visar på att lekens funktion för barnet varierar beroende på vilken miljö leken utspelas i, exempelvis i hemmiljö, skola eller på vilket sätt rummet är utformat. Dessa författare menar även att barnet med större sannolikhet stimuleras till lek i en trygg och familjär miljö och att arbetsterapeuten därmed kan se stora skillnader i barnets lek beroende på vilken miljö leken utspelar sig i. Flera studier (Desha, Ziviani & Rodger, 2003; Stagnitti, 2004; Sturgess 1997) beskriver att arbetsterapeuten behöver se barnet leka både i en familjär och i en klinisk miljö för att bedöma på vilket sätt barnets lek påverkas i olika miljöer, eftersom barnets aktivitetsförmåga förändras beroende hur okänd miljön upplevs för barnet. Sturgess studie (1997) hävdar dessutom att en observation av lek endast i en miljö leder till ett otillförlitligt resultat. Till skillnad från Sturgess studie (1997) menar Desha, Ziviani och Rodger(2003) i sin studie att en trygghet i klinisk och okänd miljö kan skapas genom att barnet under en tillräcklig tid får göra sig bekant med miljön och med arbetsterapeuten som utför observationen. Därmed kan leken utspela sig liknande som den skulle göra i barnets hemmiljö och en eventuell bedömning skulle kunna göras lika effektiv och lyckad. Författarna belyser detta på följande sätt: with an adequate period of time allowed for familiarization with the environment and assessor, play can be effectively studied in both clinical and naturalistic environment. Sturgess (1997) studie beskriver på vilket sätt arbetsterapeuten kan arbeta för att se hur barnets lek förändrar sig i olika miljöer. Genom att arbetsterapeuten tittar och spelar in barnet på

14 videokamera under tiden leken pågår. På så sätt får arbetsterapeuten fram ett tillförlitligt resultat, då filmen kan ses om och analyseras flera gånger. Diskussion Syftet med denna litteraturöversikt var att kartlägga kunskapsläget över på vilka sätt leken används inom arbetsterapi. Analysen resulterade i tre olika kategorier som beskriver att leken används för: bedömning av förmågor, för behandling och utveckling av förmågor samt för att se till miljöns påverkan. Utifrån detta anser sig författarna ha besvarat studiens syfte då en beskrivning av på vilka sätt leken används inom arbetsterapi har redovisats. Resultatet visar tydligt att lek är en aktivitet som används på olika sätt inom arbetsterapi. Trots att synen på lek inom arbetsterapi förändrats under de senaste åren visar resultatet att leken fortfarande används till störst del som ett medel för att nå andra mål, till exempel att förbättra förmågor, såsom motorik och kognition istället för att använda det som en aktivitet med syfte att lära barn att leka. Hur kommer det sig att leken som aktivitet inte används i större utsträckning som en aktivitet för att lära barn att leka då den ses som barnets mest primära aktivitet? Beror det på att det krävs mer förberedelser och planering? Enligt Cole (1993) behövs ett fullständigt kliniskt resonemang gällande personen, dennes nedsättningar, styrkor och svagheter för att använda en aktivitet som terapeutiskt redskap. Resultatet visade att leken används som behandling för att utveckla barnets fysiska förmåga. Utifrån detta skulle det finnas ett större engagemang till att lära barn leka som av olika anledningar inte kan och eftersträva att funktionshindrade barn har samma tillgång till lek och lekmaterial som barn utan funktionshinder. Detta indikeras även av Tamm och Skär (2000) som i sin studie beskriver att barn med funktionshinder ofta väljer att leka själva eller med vuxna. Barnen uppger att detta är det lättaste sättet för dem att kunna leka eller att de inte upplever sig ha något annat val. Barn med rörelsehinder får ofta nöja sig med att iaktta leken, då de själva inte har de fysiska möjligheterna att kunna delta. Arbetsterapeuter arbetar utefter ett klientcentrerat perspektiv, med syfte att skapa mål utifrån meningsfulla aktiviteter. Enligt Kielhofner (2002) utgör meningsfullheten grunden för personens motivation och mening till ett aktivitetsutförande. Vidare menar Kielhofner (2002)

15 att det fodras en personlig upplevelse av meningsfullhet hos personen för att aktiviteten ska kunna användas som terapeutiskt redskap. Med tanke på att resultatet av studien visar att leken fortfarande främst används till att förbättra förmågor hos barnet kan frågan ställas om arbetsterapeuten alltid ser målen med arbetsterapi utifrån barnets perspektiv och att aktiviteten ska vara meningsfull? Eller är det så att det många gånger endast finns ett syfte och ingen meningsfullhet med aktiviteten inom arbetsterapi. I motsats till Kielhofner (2002) menar Mosey (1986) att det räcker med att aktiviteten skall ha ett syfte för att den ska kunna användas och att det inte fodras någon meningsfullhet. Missiuna, Pollock, Law, Walter och Cavey (2006) visar i sin studie att det ofta föräldrarna som bestämmer vilka mål som skall prioriteras och sättas upp. Även detta tyder på att meningsfullheten inte alltid tas tillvara inom arbetsterapi. Detta resonemang stödjer även Sturgess studie (2003) som påpekar att leken inom arbetsterapi kan komma att försvinna alltmer eftersom föräldrarna successivt begränsar barnets tillgång till lek. Föräldrar oroar sig mycket för faror i miljö som exempelvis trafik, att leken skall ta tid från andra lärande aktiviteter såsom läxläsning och egen oro till oförmåga till lek i egenskap av att vara förälder. Sturgess (2003) uppmanar till att arbetsterapeuter bibehåller barnets lek i fokus med tanke på att leken faktiskt är den primära aktiviteten i barndomen. Då arbetsterapeuter vill undersöka på vilket sätt barnets lek förändras i olika miljöer på grund av fysiska och sociala faktorer har också visat sig ha stora meningsskiljaktigheter inom arbetsterapi. Att leken bör ses i flera olika miljöer framkom klart i resultatet, men i vilken mån leken kunde användas endast i klinisk verksamhet fanns flera åsikter om. Även Missiuna et al., (2006) stödjer detta resonemang, skillnader i och uppfattningar om barnets aktivitetsförmåga förmodligen beror på vilken miljö barnet vistas i och om det finns andra barn närvarande som har en bättre aktivitetsförmåga än det funktionshindrade barnet. Detta bör vara en viktig aspekt hos arbetsterapeuter eftersom arbetsterapeuten i bedömningar skall ta hänsyn till variabler som kan påverka resultatet. Då arbetsterapeuter använder sig av lek på det sättet för att se till skillnader i barns lek beroende på vilken miljö barnet befinner sig i finns ett antal aspekter av kunskap som krävs av arbetsterapeuten innan leken i en viss miljö undersöks. Två studier (Stagnitti, 2004 & Sturgess, 1997) redovisar följande aspekter: en definition av lek eller lekbeteende, att kunna mäta skillnader i förmåga till spontan lek respektive lek som sker med vägledning av vuxen, att ha tillgång till lekmaterial och tillgång till data över andra barns

16 lekförmåga med liknande förutsättningar att jämföra med. Studierna beskriver vidare att arbetsterapeuten behöver veta vad som ska komma fram i leken och vad syftet med detta är. Innan leken påbörjas bör arbetsterapeuten själv ha definierat vad som ska räknas till lek. Det är även viktigt att se på vilket sätt barnets förmåga till spontan låtsaslek ändrar sig i förhållande till de olika lekmiljöerna eftersom detta kan indikera till barnets förmåga till anpassning och bearbetning. Sammanfattningsvis kan sägas att resultatet visar att arbetsterapeuter idag använder lek både som medel för att behandla och träna upp förmågor hos barnet men även som behandling där barnet sätts i fokus och syftet är att barnet ska kunna utföra leken. Författarna anser att studien bidrar med en ökad kunskap om lekens användning inom arbetsterapi. Detta är en kunskap som har betydelse för alla som har ett intresse för området, exempelvis studenter eller yrkesverksamma inom professionen. Förslag till fortsatt forskning Dagens forskning har än inte kunnat enas om en klar definition av fenomenet lek och det finns inga direkta klara riktlinjer för hur barnets lek ska bedömas. Dock finns det forskning som visar att leken som aktivitet har betydelse för barnet och vad en bedömning av leken kan visa gällande barnet, dess utveckling och förmågor. För att arbetsterapeuter skall kunna förstå leken som aktivitet behövs mer forskning inom området i stort. Förslag till vidare forskning är studier som kan visa på vad leken som aktivitet leder till för resultat. Visar barnet förhöjd lekförmåga efter att arbetsterapeuten använt sig av lek som aktivitet för att utveckla förmågor hos barnet? Metoddiskussion Validitet och reliabilitet är två begrepp som ofta används vid kvantitativ och kvalitativ forskning. Kvale (1997) beskriver validitet som att kontrollera eller att ifrågasätta. Reliabilitet beskrivs av författaren som tillförlitlighet. För att en studie ska vara bra bör det finnas en viss grad av validitet och reliabilitet. Denna studie är en litteraturöversikt. Metoden kan användas då syftet är att skapa en översikt utifrån forskningsresultat inom ett visst område. Anledningen till att författarna valde denna metod var för att dem ville skaffa sig kunskap om på vilka sätt leken kan användas inom

17 arbetsterapi, utifrån tidigare gjord forskning. Friberg (2007) tar upp att en svaghet med att göra en litteraturöversikt kan vara att det finns en begränsad mängd forskning gjord inom området samt att författarna väljer ut studier som stödjer den egna ståndpunkten. Då författarna ville ha kunskap om på vilka sätt leken kan användas inom arbetsterapi vill vi mena att ett selektivt urval inte har gjort, med andra ord att författarna inte har valt ut specifika studier. Vid litteratursökningen valde författarna tre söktermer: occupational therapy, children samt play eftersom dessa lokaliserade centrala termer i frågeställningen. Avsikten med detta var att få så många träffar som möjligt (Backman, 1998). För att orden skulle vara kombinerade tillsammans i texten användes AND som operator vilket Backman (1998) menar är en lämplig operator vid kombination av söktermer då den endast tillåter fall där alla söktermer ingår. Hade författarna valt andra operatorer är sannolikheten stor att författarna skulle få ett större antal artiklar med sämre validitet i sökresultatet. Litteratursökningen resulterade i ett stort antal artiklar där största delen bortföll. Detta berodde på att sökorden stämde men flera artiklar svarade ändå inte mot syftet med studien. Om författarna hade använt orden på ett annat sätt eller i en annan kombination (exempelvis play assessment) finns möjlighet att resultatet av litteratursökningen blivit annorlunda men att litteratursökningen då skulle begränsas till stor del och flera relevanta artiklar skulle falla bort i sökningen. Vidare begränsades sökningen mellan publikationsåren vilket även kan ha uteslutit flera relevanta artiklar. Att begränsa publikationsår i litteratursökning är något som Backman (1998) rekommenderar vid litteraturöversikter för att reducera tidsåtgången i genomgången av artiklarna. Författarna valde att begränsa publikationsår både på grund av att begränsa resultatet vid litteratursökningen men även eftersom författarna ville ta del av den senare tidens forskningsresultat. Hade artiklar med äldre datum tagits med i litteraturöversikten är risken större att få ett resultat som inte längre stämmer överens med senare årens forskning. Enligt Backman (1998) är vetenskapliga tidskrifter det mest centrala för upprätthållande av kontinuitet i forskning och vetenskap. För att hålla en hög validitet i forskningsöversikten valdes därför att bara inkludera vetenskapliga tidskrifter inom arbetsterapi. Författarna kunde ha inkluderat alla arbetsterapeutiska tidskrifter, men då hade validiteten och reliabiliteten inte blivit lika hög. Därför valde författarna ut de artiklar som specifikt svarade mot syftet med

18 studien, detta för att stärka studiens validitet. Författarna har valt ut de artiklar de tyckte svarade mot studiens syfte, detta genom att läsa artiklarnas abstrakt, samt att författarna har följt de inklusionskriterier och exklusionskriterier som satts upp vid sökningen av de vetenskapliga artiklarna. Möjligtvis skulle inte urvalet bli det samma om någon annan utförde sökningen. Eftersom författarna har gjort ett minimum av tolkning av artiklarnas innehåll utan istället analyserat likheter och skillnader utifrån hur artiklarna svarar mot syftet med studien, vill vi mena att denna studie är reproducerbar och att resultatet skulle bli liknande om någon annan skulle göra om studien utifrån samma urval av artiklarna. Eftersom författarna baserat urvalet av artiklarna beroende på om artiklarna svarar mot studiens syfte, bedöms reliabiliteten inte lika hög som validiteten, då andra författare eventuellt värderar bortvalda artiklar annorlunda. Resultatet av vår studie har redovisats under tre kategorier. Dessa kategorier har gett förklaringar till på vilka sätt leken kan användas inom arbetsterapi idag. Dessa kategorier är breda och innefattar specifika sätt som leken kan användas på inom arbetsterapi, med andra ord har förmodligen leken ytterligare mer utbredda användningsområden än vad denna studie presenterat. Dock visar artiklarna och resultatet av denna studie att leken har ett stort utbredningsområde inom arbetsterapi och används på flera olika sätt. Tillkännagivande Författarna vill rikta ett stort tack till vår handledare Maria Prellwitz för alla goda råd, uppmuntran och stöd under arbetets gång.

19 Referenser Backman, J. (1998). Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur. Blesedell Crepeau, E., Cohn, E., & Boyt Schell, B. (2003). Willard and Spackmans Occupational Therapy. (10 ed). Philadelphia: Lippincott. Canadian Association of Occupational Therapists [CAOT]. Enabling Occupation: An occuapational therapy perspective. Ottawa, ON: CAOT Publications ACE; Canadian Association of Occupational Therapists [CAOT] (1996). Occupational therapy and children s play. Canadian Journal of Occupational Therapy, 63, 2, 1-9. Case-Smith, J. (2005). Development of childhood occupations. In J. Case-Smith (Ed.), Occupational Therapy for children. (5th ed., pp ). St. Louise, MO: Mosby, Inc. Cole, MB. (1993). Group Dynamics in Occupational Therapy. Thorofare: Slack Incorporated. *Cooper, R. (2000). The impact of child abuse on children s play: a conceptual model. Occupational Therapy International, 7, 4, *Couch, K., Deitz, J. & Kanny, M. (1997). The role of play in pediatric occupational therapy. The American Journal of Occupational Therapy, 52, *Desha, L., Ziviani, J., & Rodgers, S. (2003). Play preferences and behavior of preschool children with autistic spectrum disorder in the clinical environment. Physical Occupational Therapy Pediatric, 23, 1, *Esdaile, SA. (1995). A play-focused intervention involving mothers of preschoolers. American Journal of Occupational Therapy, 50, 2,

20 Friberg, F. (2006). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur AB Hagedorn, R. (2004). Occupational Therapy- Perspectives and Processes. Churchill: Livingstone. *Humphry, R. & Wakeford, L. (2006). An occupation-centered disscussion of development and implications for practice. American Journal of Occupational Therapy, 60, Kielhofner, G. (2002). Model of Human Occupation. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins. Kielhofner, G. (2004). Conceptual foundations for occupational therapy. (3 ed) Philadelphia: F. A: Davis. Missiuna, C., Pollock, N., Law, M., Walter, S. & Cavey, N. (2006). Examination of the Percieved Efficacy Goal Setting System (PEGS) with children with disabilities, their parents and teachers. American Journal of Occupational Therapy, 60, Mosey, A.C. (1986) Psychosocial components of Occupational Therapy. New York: Lippincott Raven Publishers. *O brien, J., Coker, P., Lynn, R., Suppinger, R., Pearigen, T., Rabon, S., St Aubin, M., & Ward, A. (2000). The impact of occupational therapy on a child s playfulness. Occupational Therapy in Health Care, 12, Parham, L.D. and Primeau, L. (1997). Play and Occupational Therapy. In L.D. Parham and L.S. Fazio (Eds.), Play in occupational Therapy for Children (2-22).St. Louise, MO: Mosby, Inc. *Pollock, N., Stewart, D., Law, M., Shagian-Whalen, S., Harvey,S., & Toal, C. (1997.) The

21 meaning of play for young people with physical disabilities. Canadian Journal of Occupational Therapy, 64, 1, *Reade, S., Hunter, H., & McMillan, I. (1999). Just playing...is it time wasted? British Journal of Occupational Therapy, 62, 4, *Reid, D. (2002). Benefits of a virtual play rehabilitation environment for children with cerebral palsy on perceptions of self-efficacy. Pediatric Rehabilitation, 5, 3, *Rodger, S, & Ziviani, J. (1999). Playbased occupational therapy. International Journal of Disability, Development and Education, 46, 3, *Stagnitti, K, & Unsworth, C. (2000). The importance of pretend play in child development: An occupational therapy perspective. British Journal of Occupational Therapy, 63, 3, *Stagnitti, K. (2004). Understanding play: The implications for play assessment. Austalian Occupational Therapy Journal, 51, *Sturgess, J.L. (1997). Current Trends in assessing children s play. British Journal of Occapational Therapy, 60, 9, Sturgess, J.L. (2003). A model describing play as a child chosen activity- Is this still valid in contemporary Australia? Australian Journal of Occupational Therapy, 50, *Swindells, D., & Stagnitti, K. (2006). Pretend play and parents view of social competence: The construct validity of the child-initiated pretend play assessment. Australian Occupational Therapy Journal, 53, Tamm, M., & Skär, L. (2000). How I play: roles and relations in the play situations of children with restricted mobility. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 7,

22 *Tanta, KJ., Deitz, JC., White, O., & Billingsley, F. (2005). The effects of peer-play level on initiations and responses of preschool children with delayed play skills. American Journal of Occupational Therapy, 59, 4, Willman, A., & Stoltz, P. (2006). Evidensbaserad omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.

23 Tabell 2:1 Klassifikation och kvalitetsbedömning av kvalitativa studier. Inspirerad av Willman & Stoltz (2002). Humpry & Wakeford, 2006 Swindells & Stagnitti, 2006 Pollock (1997) Couch et.al, 1997 Tydlig avgränsning/ Ja Ja Ja Ja problemformulering? Är kontexten presenterad? Ja Ja Ja Ja Etiskt resonemang? Ja Ja Nej Nej Relevant urval? Vet ej Ja Ja Ja Strategiskt urval? Vet ej Ja Vet ej Ja Urvalsförförandet tydlig Nej Ja Ja Ja beskrivet? Datainsamling tydligt beskrivet? Nej Ja Ja Ja Analys tydligt beskrivet? Ja Ja Ja Ja Är resultatet logiskt, begripligt? Ja Ja Ja Ja Råder datamättnad? Nej Vet ej Vet ej Vet ej Råder analysmättnad? Vet ej Vet ej Vet ej Vet ej Redovisas resultatet klart och Ja Ja Ja Ja tydligt? Redovisas resultatet i förhållande Nej Nej Nej Ja till teoretisk referensram? Genereras teori? Nej Nej Nej Ja Är beskrivning/ analys adekvat? Ja Ja Ja Ja Sammanfattande bedömning av kvalitet: Låg Bra Medel Bra

24 Tabell 2:2 Klassifikation och kvalitetsbedömning av kvantitativa studier. Inspirerad av Willman & Stoltz (2002). Fråga Forskningsmet od? Adekvata exklusionskrit erier? Vad avsåg studien att studera? Urvalsförföra ndet beskrivet? Representativt urval? Randomiserin gsförfarandet beskrivet? Likvärdiga grupper vid start? Analyserade i den grupp som de randomiserad Tanta, et.al., 2005 Desha et.al., 2003 Esdaile, 1995 Reid, 2002 O brien, 2000 Single case Single case Randomiserad Single case Single case study study kontrollerad study Design Ja Ja Ja Ja Ja Att se till eventuell skillnad gällande initiativ och respons hos förskolebarn i lek med kamrater med olika grad av utveckling. Att förstå det karaktäristis ka med leken hos barn med autism i en klinisk miljö Att undersöka effekten av arbetsterapeut iska interventioner riktade mot mödrar med barn under sju år. Lekbaserade interventioner skulle stärka banden mellan mor och barn. Syftet med studien var att studera hur olika virtuella lekmiljöer påverkar barn med cerebral pares och deras känsla av effektivitet. Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nej Ja Ja Ja Nej Ja Nej Ja Ja Ja Nej Ja Ja Ja Författarna till studien ville undersöka om barn som genomgår behandling med arbetsterapeutiska interventioner i syfte att öka lekfullheten hade en förhöjd förmåga till lekfullhet (mättes med TOP) samt utvecklat sina lekförmågor (mättes med PPS).

25 es till? Blindning av patienter? Blindning av vårdare? Blindning av forskare? Är bortfallen beskrivna? Är bortfallsstorle ken beskriven? Adekvat statistisk metod? Etiskt resonemang? Är instrumenten valida? Är instrumenten reliabla? Är resultatet generaliserbar t? Huvudfynd: Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Ja Nej Ja Nej Ja Ja Nej Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nej Nej Nej Nej Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nej Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Resultatet visar på att barn med en mindre utvecklad lekförmåga visar på en högre grad av initiativtaga nde samt respons när dem leker med barn med en högre lekförmåga. Resultatet visade på att barnen valde att leka med leksaker som var för dem familjära och som passade deras utvecklingsni vå. Resultatet visade att programmet upplevdes som positivt av mödrarna. Detta gick dock inte att mäta genom kvantitativ metod. Resultatet visade att alla barnen skattade sin utförandekap acitet bättre än i början av sessionerna. Sammanfattan Medel Bra Medel Medel Bra Alla barnen i studien hade förhöjda värden i både TOP och PPS poäng. Två av barnen hade förbättrats markant.

26 de bedömning av kvalitet: Tabell 2:3 Klassifikation och kvalitetsbedömning av litteraturstudier. (Willman & Stoltz, 2002). Författare, år Utgår studien från en väldefinier ad frågeställn ing? Cooper, 2000 Ja, författare n ville se till påverkan av misshand el i barns lek. Stagnitti, Unsworth, 2000 Ja, författarna vill visa på sambandet mellan låtsas lek och ett barns förmågor och vidare hur arbetsterape utens kunskap kan leda till en vidare förståelse för hur barnens svårigheter kan resultera i begränsad låtsaslek aktivitet. Stagnitti, 2004 Nej, författaren tar upp publicerad litteratur vad gäller lek, teorier kring lek och den historiska bakgrunde n samt leken inom den arbetsterap eutiska professione n. Rodger, Ziviani, 1999 Nej, författarna ger en översikt över hur arbetsterape uter definierar lek och visar på hur lek används inom arbetsterapi. Sturgess, 1997 Nej, Författaren gör en översikt hur bedömning av lek används av arbetsterape uter idag och hur den kan utvecklas ytterligare för att användas mer och med mer effektivitet. Överensstä mmer studiens fokus med egna inkluderin gskriterier avseende: -urval: Ja Ja Ja Ja Ja Ja - vårdsituati on: Ja Ja Ja Ja Ja Ja Reade, et., al 2002 Ja, syftet är att se till effekten av lekterapi för barn som upplever en förlust av känslor.

27 -resultat: Ja Ja Ja Ja Ja Ja Finns Ja redovisnin g av relevanta inkluderin gskriterier avseende: -ingår rätt Ja Ja Ja Ja Ja Ja sorts studier för ändamålet? Var sökningen rigoröst utförd? Inte beskrivet Inte beskrivet Inte beskrivet Inte beskrivet Inte beskrivet Inte beskrivet Är inkluderad e studier kvalitetsgr anskade? Är studiens inkluderin g, sökning, kvalitetsgr anskning reproduce rbar? Var resultaten liknande i de inkluderad e studierna? Är resultaten från samtliga inkluderad e studier redovisade? Inte beskrivet Inte beskrivet Inte beskrivet Inte beskrivet Inte beskrivet Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nej Ja Ja Ja Ja Inte beskrivet

28 Är förekomm ande variationer i resultatet diskuterad e? Övergripa nde resultat från studien? Finns precis resultat redovisade i studien? Sammanfa ttande bedömning av kvalitet: Nej Nej Nej Nej Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nej Nej Ja Nej Ja Nej Bra Bra Bra Bra Medel Dålig