åkommor. De stora nyheterna ligger i stället i årets två nylanseringar:

Transkript

1 MATSMÄLTNINGSORGAN NaF munsköljv Dentan 0,2% (daglig sköljning) måttligt ökad risk NaF+äppelsyra Xerodent smärtlindring (Se avsnitt N, nervsystemet; analgetika; lätt till måttlig smärta) lokalanestetika lidokain-epinefrin Xylocain Dental Adrenalin metronidazol Flagyl 2:a hand refluxsjukdom, magsår esomeprazol, amoxicillin, klaritromycin Nexium HP alternativt osmotiskt verkande medel laktulos Laktulos* makrogol Forlax* makrogol komb Movicol* bulkmedel (ej vid opioidbehandling) sterkuliagummi Inolaxol ispaghulaskal Vi-Siblin tarmirriterande medel Läkemedelsbulletinen Basläkemedel utgiven av läkemedelskommittén i västmanland Rekommendationer vid preparatval för vuxna utgivna av Läkemedelskommittén i Västmanland Utbytbara läkemedel enligt Läkemedelsverkets utbyteslista (131129) markeras med * Riskläkemedel för äldre markeras med Läkemedel utan förmån markeras med EF Läkemedel med begränsad förmån markeras med (F) A Matsmältningsorgan och ämnesomsättning medel vid mun- och tandsjukdomar kariesskydd hög risk pantoprazol Pantoprazol* omeprazol Omeprazol* Vid eradikering av Helicobacter pylori-positivt magsår NaF tuggummi Fluorette NaF+äppelsyra sugtabl Xerodent saliversättning (ej läkemedel) Omeprazol*/Pantoprazol*+Flagyl+Klacid antiemetika spray Proxident EF gel Oral Balance EF salivstimulerande meklozinklorid Postafen laxermedel perorala prilokain felypressin Citanest Dental Octapressin antibiotika 1:a hand fenoximetylpenicillin Kåvepenin* komplement vid terapisvikt efter ca 3 dygn rektala Na-pikosulfat Cilaxoral inför rtg./koloskopi Phosphoral Laxabon sorbitol Na-dokusat Klyx sorbitol Na-citrat mm Microlax antidiarroika antimykotika klindamycin Clindamycin* Flukonazol* virushämmande (lokal behandling) penciklovir nystatin Mycostatin flukonazol kräm Vectavir aciklovir kräm Anti EF Loperamid* antiinflammatorisk behandling rektala loperamid rektalsusp. antihemorrojdalmedel mesalazin supp Salofalk mesalazin 1 g 1 g Pentasa* prednisolon, cinkocain digestionsenzymer pankreasenzym Scheriproct N Creon Basläkemedelslista 2014 Rivstart 2014 Efter osedvanligt många hopade helgdagar som förhoppningsvis inte enbart inneburit slitsamma jourpass utan också rekreation och andhämtning har vi rivstartat ett nytt år. I år presenterar vi inte bara en, utan tre, rekommendationslistor. Basläkemedelslista 2014 följer det inövade och vinnande västmanländska konceptet en kondenserad och fickvänlig trycksak som sammanfattar läkemedelsbehandling som är ändamålsenlig för de allra flesta patienterna, med brasklappen att det alltid finns de som behöver andra läkemedel än de vi har listat. Följsamheten till basläkemedelslistan i Västmanlands primärvård är mycket god, omkring 90 %. Någon optimal nivå finns inte men det verkar rimligt att andra läkemedel behövs i de resterande fallen, så det vore säkert inte bättre om vi skulle ligga på 100 %. Kvalitetsjämförelser (t ex Öppna jämförelser) bekräftar att vi förutom god ekonomi håller en hög kvalitet på vår sjukvård. Årets lista innehåller inga stora förändringar. Evidensen för icke-medicinsk behandling som en primär angreppspunkt är starka inom många sjukdomsområden och följaktligen har symbolerna för rökstopp och fysisk aktivitet ökat i listan. Läs gärna t ex i FYSS ( om varför det är hälsosamt att röra på sig vid olika åkommor. De stora nyheterna ligger i stället i årets två nylanseringar: Rekommenderade läkemedel för barn. Vårt regionala samarbete har burit frukt i form av en rekommendationslista för barn. Listan har sitt ursprung i Uppsalas tidigare alster, som bearbetats för att passa behandlingsrutinerna i varje enskilt landsting. Den västmanländska listan kommer ut samtidigt som årets basläkemedelslista. Klok läkemedelsbehandling för äldre. Detta är också ett regionalt samarbete, som samordnats av Gunnar Dahlberg från vår kommitté. Risken är uppenbar att äldre patienter insätts på en bred polyfarmaci utifrån olika vårdprogram som var för sig kan vara relevanta för sin diagnos men som tillsammans ger en uppsjö mediciner. I synnerhet för gamla patienter kan man fundera över mängden av förebyggande läkemedel. Här kommer under våren en läsvärd sammanställning, också den i fickvänligt format. Alltfler läkemedel lämnar förmånssystemet av olika skäl, nu senast Doxyferm. Priset blir därmed okänt för såväl förskrivaren som patienten och kan dessutom variera mellan apotekskedjorna eftersom såväl tillverkare som apotek kan sätta sina priser fritt. Apoteken kan inte byta dessa läkemedel mot andra som finns inom förmånen. Patienten drabbas medan apotek och läkemedelsföretag tjänar mer pengar. Vårt tveklösa råd är att undvika läkemedel som inte har förmån såvida det finns alternativ inom förmånen. För att underlätta vid förskrivningen anpassar vi så långt möjligt läkemedelsmallarna i Cosmic så, att man vid sökning på ett preparat hamnar på en förmånsberättigad synonym. Det är ingen absolut garanti och hjälper heller inte alla läkare som inte använder Cosmic. Kolla alltid i läkemedelsmodulen om preparatet har förmån innan Du skriver ut det. Avslutningsvis missa inte våra lanseringsseminarier den 13 resp 19 februari, då godbitar från de nya listorna kommer att presenteras! I år handlar seminarierna om barn, äldre och antikoagulation vid förmaksflimmer. Matnyttig information för förskrivare i både primärvård och sjukhusvård utlovas. Inge eriksson Ordförande, Läkemedelskommittén i Västmanland årgång 14 nummer 1 februari 2014

2 Äldre och läkemedel Ovanstående doseringar är tumregler. Doseringen skall individualiseras med hänsyn till effekter/bieffekter. OBS! Då de kolinerga preparaten är vagotont verkande skall försiktighet iakttas vid överledningsrubbningar och då patienten redan står på hjärtpåverkande mediciner med dämpande effekt på hjärtat (t ex beta-blockerare, vissa ca-blockare och digitalis). Var frikostig med EKG! NMDA-receptorantagonist Memantin Indikationen är Alzheimers sjukdom av måttlig till svår grad och preparatet bör ges som tilläggsbehandling till kolinesterashämmare eller som monoterapi. Starta med 5 mg 1 på morgonen vecka 1, därefter 10 mg vecka 2, och 15 mg vecka 3. Måldosen uppnås vecka 4 med 20 mg 1. Enbart vaskulär demens är inte en indikation för dessa läkemedel, däremot kan de prövas vid blanddemens (Alzheimers sjukdom med samtidig symtomgivande cerebrovaskulär skada). Behandlingsutvärdering Läkemedelsbehandling vid demens Kolinesterashämmare Indikation är Alzheimers sjukdom med mild till måttlig demens (även Alzheimers sjukdom med cerebrovaskulär skada). För rivastigmin (ej Exelon depotplåster) finns även behandlingsindikation demens vid Parkinsons sjukdom. Behandlingen botar inte sjukdomen, men kan lindra symptom och påverkar ofta dess förlopp så att för patienten viktiga funktioner förbättras eller bibehålls över tid. En strukturerad uppföljning är en förutsättning för behandling. Se Behandlingsutvärdering nedan! Det finns tre preparat på marknaden idag. Inget av dessa har övertygande kunnat visa bättre effekt än de övriga. Donepezil Startdos 5 mg till natten i en månad, därefter 10 mg till natten. Underhållsdos är 10 mg till natten, men i vissa fall (pga. biverkningar) stannar man vid 5 mg till natten. Rivastigmin Kapslar: Startdos 1,5 mg 2 under vecka 1 och 2. Öka därefter dosen till 1,5 mg + 3 mg vecka 3 och 4, därefter 3 mg 2 vecka 5 och 6, därefter 3 mg + 4,5 mg vecka 7 och 8, sedan 4,5 mg 2. Måldos är 9 12 mg/dygn. Vid försämring efter 6 12 månader, försök öka dosen till 6 mg 2. Kapslarna bör intas med föda för minimering av biverkningar. Depotplåster: Startdos 4,6 mg/dygn, som efter 4 veckor ökas till 9,5 mg/dygn vilket är den vanliga underhållsdosen. I vissa fall kan den ökas till 13,3 mg/dygn Galantamin Startdos 8 mg 1 i en månad, därefter 16 mg 1 som är underhållsdos. Vid försämring efter 6 12 månader, överväg att öka dosen till 24 mg 1. Bedömning av tolerabilitet och ställningstagande till doshöjning av kolinesterashämmare kan ske veckan innan doshöjning, och kan utföras av erfaren sjuksköterska. Efter ca 6 9 månader kan värdering av effekt ske enligt mall anhörig/vårdgivarrapport för olika delfunktioner och helhetsomdöme, samt med MMSE-SR och Klocktest. För memantin kan en utvärdering göras redan efter 3 månader och om patienten då inte visar någon förbättring avslutas behandlingen. Vid försämring kan utsättning av läkemedelsbehandlingen prövas följt av en ny värdering senast inom 3 4 veckor. Om ytterligare försämring sker, bör preparatet snarast återinsättas, men om ingen skillnad noteras kvarstår utsättningen. Utsättning av kolinesterashämmare eller memantin ska undvikas i nära anslutning till större förändringar i patientens tillvaro (t ex vid flytt till SÄBO). Behandling med kolinesterashämmare/memantin bör fortgå så länge som patienten bedöms ha utbyte av sin omgivning, dvs kan interagera med anhöriga/vårdare eller har någon kvarvarande ADL-förmåga. 2

3 läkemedelsbulletinen / januari 2014 BPSD Enligt SoS så är icke-farmakologisk behandling förstahandsval vid BPSD. Kartläggning och beskrivning av vilka symtom som personen uppvisar, hur de yttrar sig över dygnet och i vilka situationer eller miljöer de uppstår Bedömning av personens möjlighet att få sina basala behov tillfredsställda Bedömning av omgivande miljö och interaktion med personal och närstående Medicinsk utredning inklusive bedömning av fysisk och psykisk status Genomgång av läkemedel och utsättning av läkemedel med ogynnsam effekt. När läkemedel trots ovanstående kan bli aktuellt för BPSD så är demensläkemedlen förstahandsmedel där memantin är bäst dokumenterat. God läkemedelsterapi hos äldre Riktlinjer för läkemedelsterapi vid behandling av vanliga sjukdomstillstånd är ofta inte anpassad till den äldre kroppens förutsättningar (exempelvis ökad känslighet för läkemedel och nedsatt njurfunktion). Äldre har ofta flera samtidiga sjukdomar vilket kan leda till en omfattande läkemedelsanvändning. Detta leder till en påtaglig risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Överväg alltid icke-farmakologiska behandlingsalternativ! Beakta den äldres livskvalitet, genom att väga risken för biverkningar mot den förväntade effekten av behandlingen. Socialstyrelsens rapport Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre skall vara känd för den som förskriver läkemedel till äldre. Förskrivningsmönster I Västmanland finns det ca patienter med demenssjukdom och av dessa har två tredjedelar Alzheimerdemens. Man bedömer att två tredjedelar av Alzheimerpatienter kan ha nytta av symtomlindrande läkemedel. Däremot kan man inte i förväg säga vilka som har eller inte har effekt. Det är därför viktigt att alla får pröva demensläkemedel men lika viktigt att sätt ut läkemedlet om ingen effekt fås. Nedan presenteras förskrivningsmönstret och trend i Västmanland och för riket för demensläkemedel. Receptförskrivning medel vid demenssjukdomar DDD per tusen inv och dag DDD/TIND 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0, Västmanland N06DA02 - donepezil Riket N06DA02 - donepezil 19 - Västmanland N06DX01 - memantin Riket N06DX01 - memantin Tendensen är positiv i Västmanland för förskrivningen av demensläkemedel även om det sannolikt fortfarande finns en underförskrivning, framför allt i de äldre åldersgrupperna. Faktorer av betydelse för den positiva förskrivningen är: Utarbetat Samverkansdokument gällande demens, genomförda utbildningsinsatser gällande demens, införandet av Västmanlandsmodellen, d v s utreda misstänkt demens och behandla demenspatienter i tidigt skede, uteslutandet av demensläkemedel från DEKAL före patentutgångar för dessa preparat samt SoS Nationella riktlinjer gällande demens. Expertgrupp äldre och läkemedel Gunnar Dahlberg gunnar.dahlberg@ltv.se 19 - Västmanland N06DA04 - galantamin Riket N06DA04 - galantamin 19 - Västmanland N06DA03 - rivastigmin Riket N06DA03 - rivastigmin Länkar: Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom Samverkansdokument Kognitiva symtom Demens Socialstyrelsen Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. 3

4 NYHET! Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre En arbetsgrupp bestående av representanter från Uppsala-Örebroregionens Läkemedelskommittéer har arbetat fram ett förslag gällande läkemedelsbehandling av gruppen de mest sjuka äldre. Syftet med rekommendationerna är att förbättra livskvaliteten, undvika läkemedel som inte tillför något positivt vad gäller livskvalitet och undvika vårdskador på grund av polyfarmaci och olämpliga läkemedel för denna patientgrupp. För de flesta BEHANDLINGSREKOMMENDATIONER 2014 Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre REGIONALA LÄKEMEDELSRÅDET I UPPSALA-ÖREBROREGIONEN sjukdomstillstånd saknas riktlinjer eller vårdprogram som tar hänsyn till gruppen de mest sjuka äldre. Sannolikt beroende på att det generellt saknas vetenskaplig dokumentation eller evidens specifikt för denna patientgrupp. Definition av målgrupp: Vi har utgått från Socialstyrelsens definition av de mest sjuka äldre men lagt gränsen för vår målgrupp vid 75 år och äldre och fokuserat på kärngruppen d v s de som har både omfattande omvårdnads- och sjukvårdsbehov. Rekommendationerna kommer att finnas tillgängliga som en lathund i fickformat samt en bakgrundsdokumentation på respektive Läkemedelskommittés webbsida. Arbetet kommer att presenteras första gången på Läkemedelsforum nu i februari men även lokalt både för primär som slutenvården. Vi hoppas att rekommendationerna skall vara ett värdefullt hjälpmedel för alla förskrivare. Inga ändringar I terapiområdena mun- och tandsjukdomar, psykiatri och ögon är inga ändringar införda i årets basläkemedelslista. När det gäller förskrivning av läkemedel vid mun- och tandsjukdomar kan vi se en klart ökad förskrivning av medel vid kariesskydd under de senaste åren. Förskrivningen sker i folktandvården av i första hand munsköljvätska Dentan. För antibiotika ser vi också en klar minskning av förskrivningen från tandläkare under det senaste året, vilket bidrar till den positiva utveckling vi har haft totalt under året, se vidare under infektioner. När det gäller psykiatri är det positivt med en minskad förskrivning av långverkande bensodiazepiner, liksom även alimemazin, där vi i Västmanland haft en klart högre förskrivning än riket totalt. Här är satsningen på de mest sjuka äldre en bidragande orsak åtminstone till minskningen av långverkande bensodiazepiner. Informationsapotekare Carina Westberg Carina.westberg@ltv.se Gunnar Dahlberg Informationsläkare Läkemedelskommittén Västmanland gunnar.dahlberg@ltv.se 4

5 läkemedelsbulletinen / januari 2014 Mage-tarm A Rekommenderade läkemedel i baslistan för 2014 inom indikationsområdet mage-tarmsjukdomar är i stort sett oförändrade jämfört med 2013 men det finns några viktiga punkter att kommentera. Refluxsjukdom resp. magsår Interaktioner med klopidogrel Pantoprazol respektive omeprazol kvarstår som 2 alternativ för PPI av flera skäl. Ett är att interaktion observeras mellan klopidogrel och omeprazol (D4 interaktion enl. Sfinx interaktionsdatabas resp. Läkemedelsverkets rekommendation) - men inte mellan pantoprazol och klopidogrel (B4 enl. Sfinx interaktionsdatabas). Den kliniska relevansen är osäker men som en försiktighetsåtgärd bör samtidig användning av omeprazol och klopidogrel undvikas enligt Läkemedelsverket Det finns andra protonpumpshämmare (lansoprazol, pantoprazol och rabeprazol) utan påvisad farmakokinetisk interaktion och därför bör man överväga att använda någon av dessa när behov av samtidig behandling med klopidogrel och en protonpumpshämmare (PPI) föreligger. Prisjämförelser på de vanligaste och jämförbara förskrivna förpackningsstorlekarna mellan omeprazol respektive pantoprazol visar inte några prisskillnader och den senare är om något lägst bland PPI. Eftersom den största användningen volymmässigt av både protonpumpshämmare och klopidogrel är i de högre åldersgrupperna har vi valt att sätta alternativet pantoprazol före omeprazol. Omeprazol är förstahandsval vid behandling under graviditet. Omeprazol är förhållandevis välundersökt och klassificeras i FASS som kategori A (Resultat från tre prospektiva epidemiologiska studier (> 1000 exponerade) tyder inte på skadliga effekter av omeprazol på graviditeten eller på fostrets/det nyfödda barnets hälsa. Omeprazol kan användas under graviditet). Det finns mindre evidens kring säkerhet för pantoprazol under graviditet även om rapporter under senare år inte kunnat visa några säkra skillnader i detta avseende i jämförelse med omeprazol. I FASS klassificeras pantoprazol i kategori B3 (adekvata data från behandling av gravida kvinnor med pantoprazol saknas. Djurstudier har visat reproduktionstoxikologiska effekter. Risken för människa är okänd. Pantoprazol ska användas under graviditet endast då det är absolut nödvändigt). Därför rekommenderar vi att vid behandling med PPI till kvinnor i fertil ålder och särskilt under graviditet i första hand välja omeprazol. Fortsatt ökad förskrivning Såväl här i Västmanland som i övriga regioner/landsting sker fortfarande en ökande förskrivning av protonpumpshämmare (DDD/1000 invånare/dag) se bild 1. Receptförskrivning PPI DDD per tusen inv och dag DDD/TIND Västmanland hör till de landsting i vilket förskrivning av PPI hör till de högsta se bild 2. Riket Västmanlad De exakta orsakerna till ökningen är inte helt kartlagda men flera tänkbara förklaringar kan finnas. En är en ökad användning (inte minst hos äldre) som profylaktisk behandling vid behandling med NSAID och andra potentiellt ulcerogena läkemedel. Det är därför viktigt att regelbundet omvärdera behovet av ulkusprofylax så att inte PPI blir kvar utan att indikation längre föreligger! 5

6 En annan tänkbar orsak är att prov -förskrivning av PPI ibland används som ett diagnostiskt hjälpmedel vid dyspeptiska symtom. Effekten av PPI vid dyspepsi saknas såvida inte patienten dessutom har inslag av refluxsymtom. Därför är det viktigt att utvärdera effekten efter några veckor då den bör ha visat sig och sätta ut PPI vid utebliven effekt! Tänk på att utsättningssymtom ( rebound ) som en följd av tillfälligt ökad syrasekretion kan förekomma vid abrupt utsättande av PPI efter långvarig behandling (ref. Reimer C. Et al, Gastroenterology Jul;137(1):80-7, Madanick RD, Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2011;78:39) Både patient och doktor kan uppfatta rebound som återkomst av sjukdomen och återuppta behandlingen. Utsättning av PPI bör ske över 4 6 veckor. Se förövrigt länk till kapitel Utsättning av läkemedel i Fass.se Antiemetika Metoklopramid utgår då indikationsområdet kraftigt begränsats på rekommendation av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA för att minska risken för potentiellt allvarliga neurologiska biverkningar. Preparat som innehåller metoklopramid bör bara förskrivas för korttidsanvändning (upp till 5 dagar) och ska inte längre användas vid kroniska tillstånd såsom gastropares, dyspepsi och gastroesofageal reflux. Metoklopramid är fortsatt indicerat hos vuxna vid förebyggande av postoperativt illamående och kräkning samt cytostatikainducerat illamående och kräkning, och för behandling av illamående och kräkning associerat med akut migrän. Meklozin (Postafen) kvarstår som enda antiemetikum och har en dämpande verkan på vestibularisfunktionerna med antiemetisk effekt, kategori A vid graviditet (kan användas under graviditet) samt i övrigt gynnsam biverkningsprofil. Eftersom äldre patienter är mest känsliga för de antikolinerga effekterna hos meklozin, rekommenderas att äldre startar behandlingen med den lägsta rekommenderade dosen. Laxermedel Inga ändringar har skett jämfört med 2013 års lista. Det är viktigt att påpeka samtidigt vätskeintag vid användning av bulkmedel och osmotiskt verkande medel. I 2011 års baslista lades dessutom en varning för bulkmedel vid samtidig opiatbehandling till på grund av risken för obstruktion. Dessa förändringar kvarstår i 2014 års baslista. Laxabon kvarstår utöver Phosphoral vid förberedelse inför koloskopi som alternativ vid förekomst av hjärt/njursvikt. Valet av Cilaxoral motiveras av beredningsformen orala droppar med tanke på att en stor del av behandlingen sker inom åldringsvården. Vi har inte inkluderad nya läkemedel vid förstoppning t.ex. linaklotid (Constella), prukaloprid (Resolor) i 2014-års lista. Introduktionen av dessa bör i första hand ske via länets gastroenterologer. Antidiarroika Valet av loperamid (generiskt utbyte) är av kostnadsskäl. Antiinflammatorisk behandling Mesalazin har en dokumenterat bättre effekt vid inflammatorisk proktit och bör därför vara förstahandsval. Effekten är dosberoende och den högre styrkan per dos i stolpiller respektive rektalsuspension möjliggör en dosering per dygn. Stolpiller (supp) har satts först som beredningsalternativ då denna beredningsform bedöms som enklast för patienten att administrera. Vi har valt att ta bort steroidinnehållande beredningar på listan men de är ett alternativ vid överkänslighet mot salicylater eller terapisvikt med mesalazin. Preparatval har i övrigt gjorts utifrån aktuell prisbild. Antihemorrojdalmedel Scheriproct N kvarstår då normaldoseringen är ett stolpiller dagligen vilken förenklar behandlingen och reducerar kostnaden. Alternativet Doloproct har övervägts men är i dagsläget utanför förmånen. Digestionsenzymer Val av preparat med högt lipasinnehåll samt prisbild motiverar rekommendationen. Miljöaspekter vid preparatval Hela gruppen PPI har en försumbar miljörisk varför valet av preparat avgjorts i första hand utifrån övriga faktorer. 6

7 läkemedelsbulletinen / januari 2014 Vid eradikering av H.pylori har amoxicillin en medelhög och klaritromycin resp. metronidazol en försumbar miljörisk. Vi har dock valt att behålla förstahandsvalet med amoxicillin av flera skäl. Den färdiga förpackningen med en veckas dos bedöms gynnsamt förbättra följsamheten till behandlingen. Antibiotikaresistens hos H.pylori är i dagsläget i Sverige rapporterad betydligt större mot metronidazol än mot amoxicillin. Ökad resistens finns även rapporterad mot klaritromycin. Kombinationen av PPI+amoxicillin+klaritromycin har dock effektmässigt i dagsläget bäst evidens för denna indikation i en veckas behandling. Av miljöskäl har vi därför förtydligat indikationen för eradikering att gälla vid eradikering av Helicobacter pylori- positivt magsår För meklozin och övriga antihistaminer med indikation nausea finns ingen miljöinformation tillgänglig för att kunna jämföra preparaten men miljöpåverkan kan inte uteslutas. Preparat som innehåller laktulos, sterkuliagummi och ispaghula bedöms inte medföra miljöpåverkan. För makrogol och natriumpicosulfat kan inte miljöpåverkan uteslutas pga. att data saknas men bedöms inte medföra miljöpåverkan. Användning av loperamid har bedömts medföra försumbar miljörisk men miljöpåverkan kan ej uteslutas p.g.a. avsaknad av data. Risk för miljöpåverkan av mesalazin kan inte uteslutas då ekotoxikologiska data saknas för jämförelse mellan alternativa preparat inom detta indikationsområde. Samma gäller de uteslutna kortisoninnehållande preparaten för antiinflammatorisk behandling i rektum samt antihemorroidalmedel. Användning av pankreasenzym Creon (växtbaserat läkemedel) bedöms inte medföra någon miljöpåverkan. Expertgrupp Mage-tarm har i samråd med expertgrupp Levnadsvanor diskuterat att införa märkningen FAR, fysisk aktivitet på recept vid indikationen förstoppning. I FYSS 2008 ingår ett kapitel Mag-tarmkanalens sjukdomar. Avseende förstoppning sammanfattas kapitlet med En hörnsten i behandlingen av obstipation är regelbunden motion tillsammans med högt fiberinnehåll i kosten (20 30 g dagligen). Det finns dock under senare år flera motsägande rapporter och evidensstyrkan klassificeras som låg för att specifik behandla förstoppning med fysisk aktivitet/motion (Frizelle F et al., Clinical Evidence 2007; 08: 413Muller-Lissner S et al., Clinical Evidence 2010; 07: 413., Chin A Paw et al., BMC Geriatrics 2006, 6: 9, de Schryver A et al., Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2005; 40: 422). Däremot, och inte minst i de äldre åldersgrupperna har råd om livsstil i form av anpassad fysisk aktivitet andra dokumenterade positiva effekter. Vi har dock valt av avvakta med specifik märkning FAR, fysisk aktivitet på recept vid förstoppning till dess ytterligare evidens framkommer. För expertgruppen mage-tarm Lars Lööf lars.loof@ltv.se Länkar: Sfinx interaktionsdatabas Läkemedelsverket om omeprazol-klopidogrel PPI vid graviditet Utsättning av läkemedel FASS Metoklopramid Mesalazin vid proktit SLL: miljöbroschyr FASS-miljöinfo Resistens 7

8 Diabetes och Endokrinologi A tagit fram gemensamma rekommendationer inom diabetes - området. Kunskaps- och beslutsunderlag för rekommendationerna, se länk nedan. Diabetes Diabetes är en folksjukdom som drabbar ungefär var tjugonde invånare, av dessa har en majoritet (cirka 85 procent) typ 2-diabetes. Nationella programrådet för diabetes initierade 2013 en jämförande studie av svensk diabetesvård. Syftet med studien var att identifiera framgångsfaktorer strukturer, processer och arbetssätt som hänger ihop med goda utfall i vården av patienter med typ 2-diabetes i primärvård. Rapporten går att beställa eller ladda ned, se länk nedan. Bra matvanor och regelbunden fysisk aktivitet är liksom tidigare hörnstenar i behandlingen av typ 2-diabetes. Utöver bra blodsockerkontroll bör fokus ligga på multifaktoriell riskfaktorintervention och effektiv behandling av blodtryck och blodfetter. Rökstopp bör eftersträvas. Patientutbildning individuellt eller i grupp med syfte att öka patientens förmåga att medverka i sin egen vård och behandling har också en central roll. För ytterligare information om behandlingsriktlinjer och behandlingsmål, se Landstinget Västmanlands Vårdprogram för vuxna med diabetes, och Nationella riktlinjer för diabetesvården. En preliminär version av de uppdaterade nationella riktlinjerna beräknas vara klar under våren Behandlingsmålen bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk. Målvärdet för HbA1c < 52 mmol/mol kan behöva höjas vid svåra mikro- eller makrovaskulära komplikationer, upprepade svåra hypoglykemier (lågt blodsocker), annan svårare sjukdom och vid begränsad återstående livslängd. Faktorer som motiverar lägre målvärden för HbA1c är kort diabetesduration, avsaknad av hjärt-kärlsjukdom och låg risk för hypoglykemier. Perorala diabetespreparat Metformin är förstahandsval till patienter med typ 2-diabetes om inte kontraindikationer föreligger. Bör sättas in tidigt i förloppet. Om målet för HbA1c inte nås med livsstilsförändring och metformin krävs ytterligare behandling. Vanligen kombineras då metformin med insulin eller sulfonylureapreparat (SU). Om indikation för SU-behandling rekommenderas i första hand glimepirid eller glipizid. Glipizid (Mindiab) tillkommer på baslistan för att harmoniera med DIAREGs rekommendationer. DIAREG är ett nätverk av läkemedels kommittéernas expertgrupper för diabetes i de sju landstingen i Uppsala-Örebro- regionen. Nätverket har Glibenklamid är borta från baslistan sedan flera år. Glibenklamid har aktiva metaboliter som utsöndras via njurarna vilket kan bidra till att detta läkemedel har högre hypoglykemirisk jämfört med glimepirid och glipizid. Glibenklamid bör därför inte användas. Observera att SU-preparat är kontraindicerade vid allvarligt nedsatt njur- eller leverfunktion. Repaglinid har i den uppdaterade versionen av Socialstyrelsens nationella riktlinjer fått samma prioritet som SU. Repaglinid stimulerar insulinfrisättningen, har kort verkningstid och intas före huvudmåltider. Den blodsockersänkande effekten är jämförbar med SU-preparatens. Nackdelen med preparatet är att det ska doseras flera gånger dagligen. Metformin är enligt Läkemedelsverket kontraindicerat redan vid lätt sänkt njurfunktion, estimerat GFR <60 ml/min. Metformin är även kontraindicerat vid akut eller kronisk sjukdom som kan orsaka vävnadshypoxi, som till exempel grav hjärtsvikt, respiratorisk insufficiens och leversvikt. Vid svåra akuta sjukdomstillstånd med ökad risk för laktatproduktion i kombination med nedsatt njurfunktion (t ex cirkulationssvikt, sepsis, hjärtinfarkt) ska metformin sättas ut. Personer som behandlas med metformin bör informeras om att göra uppehåll med metformin i situationer då det finns risk för svår vätskeförlust, i samband med kräkningar, diarré, feber eller bristande vätskeintag av annan orsak. Vid tillstånd med vätskeförlust som t ex gastroenterit bör förutom metformin även läkemedel som blockerar renin-angiotensinsystemet (ACE-hämmare, ARB), diuretika och NSAID sättas ut och inte återinsättas förrän vätskebalansen återställts. Vid röntgenundersökning med intravaskulära jodhaltiga röntgenkontrastmedel måste metformin utsättas, se länk nedan. Typ 2-diabetes är en progressiv sjukdom och för att uppnå bra glukoskontroll måste behandlingen successivt förstärkas. Efter tio års sjukdomsduration behöver nästan hälften av patienterna insulinbehandling med individuellt utprovad insulinregim. Insuliner Vid terapisvikt på metformin är nästa steg ofta att lägga till en-dos medellångverkande insulin till natten. Alternativt lägga till detta vid terapisvikt på metformin och SU. NPH-insulin är förstahandsalternativ. Insulatard återkommer på baslistan efter prissänkning. De tre NPH-insulinerna betraktas medicinskt likvärdiga och stor hänsyn bör tas till priset, framförallt vid nyförskrivning. Även vid förnyelse av recept bör man överväga byte till ett billigare insulin om det går att göra utan att äventyra patientsäkerheten. 8

9 läkemedelsbulletinen / januari 2014 Osteoporos Lantus och Levemir har begränsad subvention vid typ 2-diabetes med begränsning till patienter där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet p.g.a. upprepade hypoglykemier. Insulin degludek (Tresiba) är ett nytt analogt basinsulin. Det ingår i läkemedelsförmånen för behandling av typ 1-diabetes samt vid behandling av typ 2-diabetes endast för patienter där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier. Effekten på HbA1c är inte sämre (non-inferior) för insulin degludek än för insulin glargin (Lantus). Det saknas entydiga resultat om antalet kliniskt betydelsefulla hypoglykemier skiljer sig åt mellan insulin degludek (Tresiba) och insulin glargin (Lantus). Långtidsdata saknas avseende säkerhet och effekt på diabeteskomplikationer. Priset för Tresiba är cirka tre gånger så högt som för NPH-insulin. De tre snabbverkande insulinerna (Apidra, Humalog, NovoRapid) är ur effektsynpunkt att betrakta som likvärdiga. Även här bör hänsyn tas till priset, framförallt vid nyförskrivning. Vid förnyelse av recept bör man beakta förutsättningarna för ett byte och om byte bedöms möjligt med bibehållen patientsäkerhet väljs det preparat som har lägst pris. Området är dynamiskt och priserna kan komma att ändras ytterligare. Övriga diabetesläkemedel Inkretinhormoner Både GLP-1-agonister och DPP-4-hämmare utgör ett tredjehandsalternativ vid behandling av patienter med typ 2-diabetes. Effekten på komplikationer och långtidssäkerhet är fortfarande oklara. Vid insättning bör tidig uppföljning ske och efter 3 6 månader en utvärdering om behandlingen haft avsedd effekt, i annat fall bör läkemedlet sättas ut. Rimligt är att HbA1c minskat minst 10 mmol/mol med GLP-1-agonist och minst 6 mmol/mol med DPP-4-hämmare senast 6 månader efter behandlingsstart. För GLP-1-agonister bör också vikten under motsvarande tid ha minskat med minst 3 % från behandlingsstart. DPP-4-hämmare kan prövas till patienter med otillräcklig blodglukoskontroll vid behandling med metformin i kombination med ett eller flera andra preparat, där injektionsbehandling ej är genomförbar. DPP-4-hämmare betraktas ha viktneutral effekt. GLP-1-agonister kan prövas till patienter med otillräcklig glukoskontroll vid behandling med metformin i kombination med ett eller flera andra preparat, i synnerhet vid uttalad fetma där ytterligare viktökning kan innebära en medicinsk risk. DPP-4-hämmare eller GLP 1-agonist kan övervägas i kombination med metformin där det är extra viktigt att undvika hypoglykemier, t ex för yrkeschaufförer. Bisfosfonat, alendronat, är liksom tidigare förstahandsalternativ vid hög frakturrisk. Behandling med läkemedel ska baseras på en sammanvägd bedömning av framtida frakturrisk och inte enbart på bentäthetsmätning. Socialstyrelsen publicerade 2012 Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar som bland annat innehåller riktlinjer för osteoporos. Vårdprogram och samverkansdokument Osteoporos i Västmanland har uppdaterats FRAX är ett webbaserat instrument för beräkning av 10-årsrisken för fraktur. Patienter med tidigare lågenergifraktur, FRAX >15 % eller glukokortikoidbehandling per os >3 månader bör utredas. Till gruppen mycket hög frakturrisk räknas personer som har ett T-score < -2 eller lägre vid bentäthetsmätning och FRAX-värde >30 % eller personer som har haft en fraktur i höft eller ryggkota efter lågenergivåld. Zoledronsyra (Aclasta) rekommenderas för dem som har svårigheter att fullfölja behandlingen med alendronat. Aclasta ges som intravenös infusion en gång per år. Beakta kontraindikationer. Denosumab (Prolia) kan övervägas då alendronat och zoledronsyra inte är lämpligt, ges som subkutan injektion två gånger årligen. Vid behandling med benspecifika läkemedel rekommenderas kalcium och D-vitamin som basbehandling. Kalcipos-D och Kalcipos D Forte sväljtabletter kan dosdispenseras maskinellt. Vid större D-vitamin än kalciumbrist kan fast kombination med lägre kalciumdos (500 mg) och högre D-vitamindos (800 IE) ges Kalcipos-D forte eller Calcichew-D3 Forte. Detta kan även vara ett alternativ för äldre som ibland har svårt att tolerera stora doser kalcium. Ökad försiktighet rekommenderas vid behandling till personer med nedsatt njurfunktion och ibland bakomliggande primär hyperparatyreoidism Den optimala behandlingstiden med bisfosfonater mot osteoporos är inte fastställd. Behovet av fortsatt behandling bör utvärderas kontinuerligt baserat på en individuell nytta-risk bedömning för varje patient, i synnerhet efter en behandlingstid på fem år eller mer. Detta på grund av att atypiska lårbensfrakturer kan uppkomma vid behandling med bisfosfonater, främst hos patienter som behandlats under lång tid mot osteoporos. Lena Bixo Expertgrupp Diabetes-Endokrinologi lena.bixo@ltv.se Länkar: Framgångsfaktorer i Diabetesvården Vårdprogram Diabetes Västmanland nationella riktlinjer för diabetesvården DIAREG kunskapsunderlag röntgenundersökning och metformin nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar samverkansdokument FRAX 9

10 Blod B Parenteralt järn Nytt för i år är att Monofer (järnisomaltosid 1000) ersätter Ferinject (järnkarboxymaltos) för parenteral behandling av järnbristanemi. Varken effekt eller biverkningsprofil skiljer sig markant mellan de bägge preparaten. Monofer kan ges i högre doser jämfört med Ferinject och maximal dos är 20 mg järn/kg kroppsvikt. Doser upp till 1000 mg Monofer infunderas under 30 min medan doser som överskrider 1000 mg måste infunderas under 60 min. Monofer är ca 25% billigare än Ferinject. Läkemedelsverket kom i somras med nya rekommendationer för att hantera risken för allergiska reaktioner av intravenösa järnpreparat. Gemensamt för alla parenterala järnpreparat är risken för överkänslighetsreaktioner som är förhöjd hos patienter med kända allergier, immunologiska eller inflammatoriska sjukdomar och hos patienter som tidigare haft svår astma, eksem eller annan atopisk allergi. Med anledning av ovanstående rekommenderas övervakning av patienten 30 min efter avslutad infusion oavsett vilket iv järnpreparat som används. Man poängterar även att riskerna för en allvarlig reaktion är liten. Expertgrupp Blod Maria Ekerrot maria.eckerrot@ltv.se Länkar: New recommendations to manage risk of allergic reactions with intravenous iron-containing medicines. EMA/377372/2013 Hjärta Kretslopp C Klortalidon (Hygropax) är nytillskottet bland läkemedlen inom Hjärta- kretslopp. Klortalidon är ett tiazidbesläktat diuretikum för behandling av hypertoni och ödem. Preparatet har funnits länge men avregistrerades i Sverige 1997 men nu har T. Hygropax 25 mg godkänts med subvention av TLV. En omfattande dokumentation om dess positiva egenskaper har tillkommit på senare år. Minskning av vänsterkammarhypertrofi är mer uttalad i jämförelse med andra antihypertensiva. 24-timmars blodtryck blir lägre jämfört med hydroklortiazid. I den stora ALLHAT-studien kom klortalidon ut som det mest effektiva preparatet i jämförelse med ACE-hämmare och kalciumantagonist. Klortalidon skiljer sig från hydroklortiazid och bendroflumetiazid framför allt genom en mycket lång duration; halveringstiden är ca 50 timmar. Dosen 12,5 25 mg räcker oftast för att ge en fullgod effekt. Vid tendens till hypokalemi bör klortalidon kombineras med spironolakton 25 mg alternativt amilorid 5 mg. Atorvastatin rekommenderas som förstahandsval vid nyinsättning av statinbehandling då den är mer potent än simvastatin. Patienter med manifest arteriosklerotisk hjärt-kärlsjukdom bör i första hand behandlas med atorvastatin i högsta tolerabla dos. Vid primärpreventiv behandling till diabetiker och andra högriskpatienter kan man välja en lägre dosering av atorvastatin. Vid eventuella muskelbiverkningar kan den lägsta dosen av Atorvastatin provas. 10

11 läkemedelsbulletinen / januari 2014 Hypertoni Hypertoni är ett mycket vanligt tillstånd bland den vuxna befolkningen och ökar i förekomst med stigande ålder. Troligen är fler än vuxna västmanlänningar drabbade. Många äldre utvecklar en systolisk hypertoni på grund av minskad elasticitet i de stora artärerna samtidigt som det diastoliska blodtrycket kan minska beroende på en minskad återfjädring av artärväggen under den diastoliska fasen. Hypertoni ökar inte bara risken för hjärt-kärlsjukdom utan även demens. Hypertoni definieras som blodtryck 140/90 uppmätt vid flera tillfällen. Individens samlade risk för hjärt-kärlsjukdom (diabetes, blodfetter, rökning, övervikt, ålder och ärftlighet) skall avgöra om blodtrycksbehandling skall erbjudas. Livsstilsåtgärder som rökstopp, ökad fysisk aktivitet, viktminskning, stresshantering och minskning av högt alkoholintag är basen för all blodtrycksbehandling. Viktminskning 5 10 kg, ökad motion samt minskat salt- och alkoholintag kan ofta minska blodtrycket 5 10 mm Hg eller mer. Lipidsänkande behandling bör alltid övervägas vid hypertoni. Endast procent av läkemedelsbehandlade hypertonipatienter i Sverige når målblodtrycket <140/90 enligt SBU. Lägre målblodtryck för exempelvis diabetiker har på senare tid ifrågasatts då man i den omfattande ACCORD-BP studien inte kunde visa några hälsomässiga vinster att sträva mot <130/80. ADA (Amerikanska diabetessällskapet) har redan ändrat riktlinjerna till <140/90. Risken för besvärande symtom av ortostatism ökar också vid en mer aggressiv terapi främst hos fragila äldre patienter. För att nå målblodtryck fordras oftast en kombinationsbehandling med preparat ur flera olika läkemedelsgrupper. I större studier brukar majoriteten behöva mer än två olika preparat. För en säkrare diagnostik, och för att undvika över- och underbehandling, rekommenderas 24-timmars mätning av blodtrycket. För personer äldre än 80 år är målblodtrycket < 150/90. Det finns endast en större studie på denna åldersgrupp som visat att antihypertensiv behandling minskar risken för stroke och död. Att försöka sänka trycket ytterligare hos äldre ökar risken för ortostatism och fall. Man bör kontrollera blodtrycket även i stående hos äldre och skörare personer, det är inte ovanligt att det systoliska trycket faller ner mot 100 mmhg vilket i så fall bör föranleda minskad medicinering Flera studier har visat att behandling med betablockerare vid hypertoni ger ett sämre skydd mot stroke än andra hypertonimedel, varför vi rekommenderar ACE-hämmare, ARB, tiazid och kalciumantagonist som förstahandsmedel. ACE-hämmare och ARB kan med fördel kombineras med såväl tiazid som kalciumantagonist. ACE-hämmare och ARB minskar dessutom risken för utveckling av diabetes och är njurskyddande. Som tiazid rekommenderas nu förutom Salures (bendroflumetiazid) och Normorix mite (hydroklortiazid + amilorid) även Hygropax (klortalidon). Hygropax har fördelen att den har lång halveringstid och ger då en jämn blodtryckssänkande effekt hela dygnet. Vid nyinsättning av tiazid rekommenderas i första hand Hygropax. Startdos lämpligen 12,5 mg 1, kan upptitreras till 25 mg 1 vid otillräckligt svar. Både Salures och Hygropax kan ge ökade kaliumförluster och bör då i första hand kombineras med Spironolakton 25 mg eller Amilorid 5 mg före ren kaliumsubstitution. Kombinationen tiazid och ACE-hämmare eller ARB ger ofta en mer kraftfull blodtryckssänkning. Tiazider minskar kalkutsöndringen i urinen och motverkar därigenom skeletturkalkning. Kvinnor som behandlas med tiazider har mindre risk att ådra sig frakturer Loopdiuretika bör undvikas på grund av dålig dokumentation vid hypertoni. Slentrianmässig förskrivning av loopdiuretika till äldre ökar risken för elektrolytrubbningar, hypotoni, yrsel och inkontinensproblem och bör därför förbehållas hjärtsviktspatienter med vätskeretention. Där bör behandlingen vara tillfällig eller titreras till lägsta effektiva dos. Som kalciumantagonist rekommenderas nu förutom amlodipin även lerkanidipin. Kalciumantagonister brukar tolereras väl men benödem förekommer, främst vid högre doser amlodipin. Lerkanidipin ger mer sällan benödem och kan med fördel användas då man behöver ge högre doser. Lerkanidipin finns i styrkorna 10 och 20 mg. 11

12 Betablockerare är som tidigare nämnts numera andrahandsmedel vid hypertoni men om patienten samtidigt har ischemisk hjärtsjukdom, rytmrubbning, hjärtsvikt eller migrän kan den med fördel användas. Många hypertonipatienter har ett starkt sympatikuspåslag och kan uppleva symtomförbättring av betablockad. Betablockare kan liksom kalciumantagonister väl kombineras med ACE-hämmare eller ARB för att nå målvärden. Bisoprolol eller metoprolol är de betablockerare som rekommenderas. Både ACE hämmare och ARB finns som generika. Enalapril och ramipril har som ACE hämmare omfattande dokumentation. Som ARB rekommenderas kandesartan jämte losartan. Både losartan och kandesartan finns som kombinationspreparat med hydroklortiazid. Kombinationsbehandling med ACE-hämmare och ARB vid hypertoni bör undvikas p.g.a. risken för njurbiverkan eller elektrolytrubbning. Kombinationen ger sällan någon ytterligare blodtryckssänkande effekt. Ischemisk hjärtsjukdom Acetylsalicylsyra (ASA) för trombocythämning ges till alla med genomgången hjärtinfarkt eller angina pectoris. Vi rekommenderar enbart att Trombyl i styrkan 75 mg används då risken för magblödningar ökar betydligt vid högre doser utan att man får någon ytterligare positiv effekt. Vid gastrointestinala biverkningar av ASA rekommenderas klopidogrel. Det finns inte längre någon väsentlig prisskillnad mellan ASA och klopidogrel varför klopidogrel numera kan ses som ett vettigt alternativ även vid långtidsbehandling. I CAPRIE-studien visades att singelanvändning av klopidogrel var effektivare än ASA som sekundärprofylax efter stroke, ischemisk hjärtsjukdom eller vid perifer kärlsjukdom. Den särställning som ASA haft kommer troligen att utmanas av klopidogrel framöver. Kombinationsbehandling med ASA och klopidogrel ges under ett år efter hjärtinfarkt och kan ibland på speciella indikationer med försiktighet användas längre tider. Blödningsrisken ökar dock väsentligt vid kombinationsbehandling och är jämförbar med warfarinets. Långtidsbehandling med kombination ASA + klopidogrel som sekundärprofylax vid claudicatio eller hjärt-kärlsjukdom skall därför undvikas. Kombinationsbehandling med klopidogrel + ASA har i CHA- RISMA-studien inte visats ge någon signifikant skillnad i morbiditet eller mortalitet jämfört med enbart ASA, däremot ökar blödningsrisken avsevärt vilket man även sett vid sekundärbehandling efter stroke där ren klopidogrelbehandling skall användas som förstahandsalternativ före ASA. Behandlingstillägg med kalciumantagonister som amlodipin till betablockerare som metoprolol och långverkande nitrater kan ge symtomlindring vid svår angina pectoris, men bör förbehållas patienter där revaskularisering med PCI inte är aktuell. Behandling med kalciumantagonister eller långverkande nitrater har inte visats ge mindre risk för hjärtinfarkt eller död hos patienter med kärlkramp. Även vid ischemisk hjärtsjukdom är lipidsänkande behandling av största betydelse (se nedan). Som anfallskupering rekommenderas Nitrolingual spray. Fördelar med sprayen är bland annat hållbarhet, antal doser och att det fungerar bra även för 12

13 läkemedelsbulletinen / januari 2014 muntorra patienter. Nitromex har försvunnit från marknaden men resoribletter med nitroglycerin finns tillgängliga. Sekundärprofylax till patienter med ischemisk hjärtsjukdom med ACE-hämmaren ramipril har visats reducera risken för nya hjärtinfarkter och död och bör därför prioriteras även om inte hypertoni föreligger (HOPE). Hjärtsvikt Många patienter med hjärtsvikt behandlas fortfarande enbart med diuretika, trots att det finns en omfattande dokumentation som visat att både symtom och prognos avsevärt förbättras av behandling med ACE-hämmare och betablockerare. Dessa utgör därför basen för behandlingen och måldos bör eftersträvas. Enalapril eller ramipril initieras med låga doser (2,5 resp. 1,25 mg) med måldos 20 resp. 10 mg dagligen som endos inom 2 3 månader. Kalium och kreatinin bör kontrolleras ett par veckor efter insättande och efter doshöjning. Även betablockerare startas med låg dos och dosen dubbleras varannan till var fjärde vecka. Bisoprolol har startdos 1,25 2,5 mg 1 och måldos 10 mg 1. Karvedilol har startdos 6,25 mg 2 och måldos 25 mg 2. Metoprolol har startdosen 12,5 25 mg, med måldosen 200 mg. Både ACE-hämmare och betablockerare bör kunna initieras inom primärvården. Behandling med loopdiuretikum (Furosemid) skall användas så länge patienten visar tecken på vätskeretention. Lägsta möjliga dos skall eftersträvas, då behandlingen ofta ger större kreatininstegring än behandling med ACE-hämmare. Patienter med symtomgivande hjärtsvikt trots behandling med diuretika, ACE-hämmare och betablockad förbättras ofta av tillägg med Spironolakton 12,5 25 mg dagligen som dessutom visats ge förbättrad prognos. Kombination av dessa preparat fordrar regelbunden kontroll av njurfunktion och kaliumnivåer, då risken för hyperkalemi och kreatininstegring är påtaglig. Digitalisglykosid bör endast användas som frekvensreglering vid förmaksflimmer och samtidig hjärtsvikt. Digitalisintoxikation är vanligt förekommande hos äldre och preparatet bör ges i låg dos och undvikas helt vid nedsatt njurfunktion. biventrikulär pacemaker (CRT). Denna typ av patienter bör remitteras till specialistmottagning för bedömning. Lipidsänkande behandling Lipidsänkande behandling med högdos atorvastatin mg rekommenderas som sekundärprofylax till patienter med manifest arteriosklerotisk hjärt-kärlsjukdom. Högdos atorvastatinbehandling ger i allmänhet en halvering av LDL-nivån. Diskussionen om målvärden vid statinbehandling har av ledande experter inom området starkt börjat ifrågasättas och helt tagits bort i de nyligen publicerade Amerikanska riktlinjerna för statinbehandling (2013 ACC/AHA guideline on treatment of blood cholesterol to reduce atheriosclerotic cardiovascular risk in adults, Circulation Nov 12, 2013). Mindre intensiv statinbehandling med atorvastatin mg bör erbjudas diabetiker eller andra med förhöjd risk att drabbas av hjärtinfarkt eller stroke. Vid nyinsättning bör i första hand atorvastatin väljas före simvastatin. Lägre doser av atorvastatin bör väljas till äldre patienter (<75 år) för att minska risk för biverkningar. Den kraftiga prisskillnaden mellan atorvastatin och rosuvastatin (Crestor) gör att detta preparat i första hand bör användas vid intolerans mot atorvastatin hos högriskpatienter. Kolesterolupptagshämmaren Ezetrol saknar fortfarande övertygande dokumentation avseende mortalitet och morbiditet varför det endast bör aktualiseras då patienten inte tolererar statinbehandling. Det kan vara värt att ifrågasätta indikationen för lipidsänkande behandling hos äldre patienter med samtidigt behandling med många andra läkemedel eller allvarlig komorbiditet. Expertgrupp Hjärta-Kärl: Stellan Bandh stellan.bandh@ltv.se Länkar: Kompletterande nationella riktlinjer för hjärtsjukvård och stroke Hos patienter med ACE-hämmarintolerans rekommenderas kandesartan eller losartan. Kandesartan har måldos 32 mg vid hjärtsvikt och losartan har måldos mg. Stor återhållsamhet med NSAID är mycket viktigt vid hjärtsviktsbehandling, då dessa kan ge vätskeretention och kreatininstegring och inte sällan utlöser lungödem. Även behandling med ASA (>160 mg/dag) kan ha en negativ påverkan på hjärtsvikten och bör undvikas vid tendens till vätskeretention. Svår hjärtsvikt trots optimal läkemedelsbehandling kan numera om skänkelblock föreligger (QRSbredd mer än 120 ms) framgångsrikt behandlas med 13

14 Hud D Aktinisk keratos Diagnos och behandling av hudtumörer och precanceroser utgör en mycket stor del av hudklinikens verksamhet. En del av ökningen utgörs av aktiniska keratoser. Dessa betraktas som precanceroser, men diskussioner pågår såväl nationellt som internationellt i vilken omfattning dessa ska behandlas. Man räknar med fall per år i Sverige. Orsaken är kronisk exponering för solens UV-strålning och riskfaktorer innefattar ljushyllthet, hög ålder, vistelse i soliga länder samt immunosuppression efter organtransplantation. Vi har flera behandlingsmetoder att tillgå. Vid solitära förändringar används kryobehandling. Till mer utbredda förändringar används ofta Aldara kräm 5 %. Aktiv substans är imiquimod. Behandling med koldioxidlaser är ett annat alternativ. Även fotodynamisk behandling används ibland. Under året har tre nya lokalbehandlingspreparat registrerats. Ytterligare ett preparat som innehåller imiquimod, nämligen Zyclara kräm 3,75 %. Fördelen gentemot Aldara kräm är kortare behandlingstid och att större områden kan behandlas. Det andra preparatet som kommit är Picato gel, detta finns i två styrkor, dels 150 µg/ gram för behandling av aktiniska keratoser i ansikte, huvud/hals samt 500 µg/gram för behandling av aktiniska keratoser på övriga kroppen. Man behöver bara behandla sig en gång dagligen under två på varandra följande dagar. Ytan får max vara 25 cm 2 åt gången. Både Zyclara kräm och Picato gel provar vi nu på hudkliniken, men vi har ännu för liten erfarenhet av dessa för att kunna göra en utvärdering. Ytterligare ett nytt preparat, men som ännu inte är rabattberättigande är, kutan lösning Actikerall. Detta innehåller två substanser: salicylsyra och fluorouracil. Indikationen är hyperkeratotisk aktinisk keratos. Vi har ännu ingen erfarenhet av detta preparat och får återkomma med synpunkter längre fram. Isotretinoin inte längre licens I övrigt bland nya hudläkemedel, så används nu kapsel Isotretinoin istället för Roaccutan vid svår akne. Isotretinoin är till skillnad från Roaccutan inte ett licenspreparat, men är ett specialistläkemedel som enbart ska skrivas ut av dermatolog. Isotretinoin är ett vitamin A-syrederivat, som är den aktiva substansen även i Roaccutan. Förändringar på listan Basläkemedelslistan har kompletterats med ett peroralt antimykotikum i form av Terbinafin tabletter, doseringen är 1 tablett (250 mg) en gång dagligen, tillsammans med föda. Behandlingstidens längd beror på indikation. Maximal behandlingstid är 3 månader. Desloratadin peroralt rekommenderas vid kronisk urtikaria, med en rekommenderad dosering på 1 2 tabletter 2 gånger dagligen. Ett OBS eller SIC på receptet då doseringen är högre än i FASS. Vi rekommenderar nu Condyline vid kondylom i stället för Wartec som har haft leveranssvårigheter och även ett högre pris. Expertgrupp Dermatologi Margaretha Modén överläkare hudkliniken margaretha.moden@ltv.se 14

15 läkemedelsbulletinen / januari 2014 Gynekologi G Vaginala ringar på listan och vad hände egentligen med ungdomssubventionerna av preventivmedel? Under 2013 har det inte registrerats några nya preparat. Baslistan för gynekologi har dock modifierats något, beroende på förändringar i högkostnadsskyddet och får kanske omarbetas ytterligare vad gäller antikonception efter att landstingsfullmäktige i februari 2014 fattat slutligt beslut om ungdomssubventionerna och Läkemedelsverket publicerat nya omarbetade riktlinjer för preventivmedelsanvändning i april. Förmån eller subvention Det kan vara på sin plats att förklara skillnaden mellan högkostnadsskydd och ungdomssubvention när det gäller antikonceptionsmedel eftersom dessa båda begrepp ofta blandas ihop i debatten. Alla registrerade läkemedel, även preventivmedel kan ansöka till Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket (TLV) om att ingå i högkostnadsskyddet. En årskostnad av preparat ingående i denna grupp ska inte överstiga 2200 kr för användaren, resten betalar landstinget. Skyddet går in med en gradvis ökande rabatt efter en egenavgift på 1100 kr. Läkemedlen som ingår i skyddet är i praktiken priskontrollerade eftersom TLV bestämmer vilket pris som kan anses vara rimligt i förhållande till läkemedlets förväntade effekt. Ovanpå detta har nästan alla landsting ett subventionssystem av preventivmedel för ungdomar som dock varierar avseende hur subventionen är utformad och vilka åldersgrupper den omfattar. Tidigare ingick så gott som alla preventivmedel i högkostnadsskyddet, men efter införandet av ungdomssubventionerna har intresset från industrin att vara med i detta avtagit betydligt. Preparat som tidigare ingått i förmånen har lämnat den, och skälet är förstås att de då kan sätta priserna själva. Dessutom försäkrar de sig från parallellimport och synonympreparat eftersom det endast är de läkemedel som ingår i förmånen som är utbytbara. För de ungdomar som använder preventivmedlen har det kunnat spela mindre roll att priset höjts, beroende på var de bott i landet. Vissa landsting har stått för hela kostnaden, preventivmedlen har varit gratis medan andra haft en mer differentierad subvention, i vissa fall ingen alls. 15

16 läkemedelsbulletinen / januari 2014 Nationellt förslag från SKL Under 2013 har Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) arbetat fram ett rikstäckande förslag för hur subventionen bör utformas. Skälet har främst varit att få gemensamma rikstäckande regler. I det förslag som nu ligger innebär det för Västmanland att dagens åldersgräns på 25 år skulle höjas till 26 år och att endast de preparat som är prisförhandlade av TLV, det vill säga ingår i högkostnadsskyddet ska vara med. För en stor del av våra ungdomar skulle detta förslag om det tas på landstingsfullmäktige betyda en kraftig fördyring. Som jag flera gånger tidigare konstaterat i bulletinen är förskrivningsmönstret sådant i Västmanland att dyra preparat utanför förmånen dominerar. En ungdom som använder något av dessa preventivmedel kommer att upptäcka att hon från april kommer att betala upp till 100 kr per månad istället för som idag 100 kr per år. En baktanke med detta förslag är naturligtvis en förhoppning om att intresset från industrins sida att gå med i högkostnadsskyddet kommer att öka om förslaget genomförs. Omvänt finns en önskan att TLV ska ha ett öppnare sinnelag till innovationer som skulle kunna ge en bättre följsamhet till ordinationer, en diskussion som inte bara gäller preventivmedel. Ändringar i baslistan Så till listan; som en konsekvens av tillverkarens val att ta kombinerade p-pillret Neovletta ur högkostnadsskyddet stryks det också från baslistan. De synonymer som redan finns där, Abelonelle och Prionelle har under året visat leveranssäkerhet och därför finns det inte längre skäl att inkludera originalpreparatet på listan. Av samma skäl tas minipillret Cerazette bort. Ersättaren Desogestrel Orifarm ingår inte heller i högkostnadsskyddet, men är väsentligt billigare än originalpreparatet och kommer att finnas tillgängliga på länets apotek. Som preventivmedel på listan tillkommer vaginalringen Nuva- Ring. Det är en variant av baslistans p-piller Mercilon, där östrogen/gestagenet istället tillförs kroppen via vaginalslemhinnan. Det kan vara ett alternativ för glömska användare då ringen bara behöver bytas varje månad och för de som av olika skäl har svårt för att svälja tabletter. Som antikonceptionsmedel är det dock ett dyrt alternativ och ingår inte heller i högkostnadsskyddet. En annan vaginalring som gör debut på listan är Oestring. Ett inlägg innehållande estradiol för behandling av postklimakteriella slemhinnebesvär. Från den 1/ ingår inte baslistans Vagifem vaginaltabletter i högkostnadsskyddet. Orsaken till detta är att TLV gjort en genomgång av de lokala östrogenpreparaten och funnit att Vagifem är för högt prissatt i förhållande till sin effekt. Eftersom tillverkaren inte accepterade att sänka priset lyftes det ur förmånen. Det har fått till effekt att många äldre kvinnor som står på andra läkemedel och så att säga kunnat få Vagifem på köpet nu måste betala över 1000kr för en årsförbrukning. Man kan diskutera om det var rätt av TLV att ändra ett tidigare fattat beslut, men man kan ju också replikera att företaget borde kunnat sänka sitt pris med tanke på att Vagifem är en storsäljare och har så varit i många år. Som alternativ har alltså Oestring tillkommit på listan. Här valde istället tillverkaren att sänka priset med över 40 % och är därmed med i förmånen. Oestring bärs kontinuerligt i 3 månader, därefter bytes ringen. Återstår att se om de äldre kvinnorna kan acceptera detta administrationssätt. Nytt på gång Vad finns vid horisonten nu när vi går in i ett nytt år vad gäller gynekologiska preparat? Ja, ett nytt läkemedel, registrerat 2012 Esmya (ulipristal) har visat sig lovande. Det är en syntetisk progesteronantagonist som i dagsläget har indikationen preoperativ krympning av myom inför hysterektomi. Långtidsdata saknas än så länge, men tecken tyder på att effekten är kvardröjande, och Esmya har också visat sig fungera bra mot de blödningsrubbningar myompatienter ofta drabbas av. Kanske öppnar det i framtiden nya möjligheter för nya preventivmedel, menorrhagibehandlingar med mera. Vi har länge väntat på ett genombrott för denna läkemedelsgrupp inom gynekologin. För expertgrupp gynekologi: Olof Vinterskog olof.vinterskog@ltv.se 16

17 Urologi G Injektionsformen av Voltaren kvarstår eftersom inget alternativ inom högkostnadsskyddet föreligger. Miljöpåverkan och kardiovaskulär risk bedöms ringa med tanke på den kortvariga behandlingen och att målgruppen inte utgörs av de mest sjuka äldre. Inga förändringar vad gäller rekommendationerna av alfuzosin och finastrerid vid LUTS, (lower urinary tract symtoms) som orsakas av ett subvesicalt hinder. SBU:s slutsats från 2011 är att den genomsnittliga effekten av läkemedel är blygsam, även om enskilda patienter kan ha nytta av dem. Dessa kan dock i förväg inte identifieras varför det är av stor betydelse att noggrant och systematiskt följa upp effekterna av påbörjad behandling. Läkemedel används i första hand för patienter med måttliga besvär. Tolterodin vid överaktiv blåsa Tolterodin återkommer som förstahandsmedel på baslistan vid överaktiv blåsa, då även patentet på depottabletten gått ut, och priset numera är en tiondel av Vesicares pris. Vesicare kvarstår som ett andrahandsmedel men finns inte med på baslistan. Enligt en Cochrane Review 2012 tillför nyare läkemedel inget ytterligare. Eftersom effekten är olika för olika individer är uppföljning av behandlingen av största betydelse. Nyligen presenterade studier avdramatiserar den kognitiva påverkan från Vesicare men kvarstår än så länge som olämpligt till äldre personer enligt SoS p.g.a. antikolinerg effekt. En beta3 adrenoceptoragonist med namnet Betmiga (mirabegron), som ska sakna antikolinerg effekt, registrerades i augusti Expertgruppen bedömer att ytterligare erfarenhet av preparatet är nödvändig innan det kan komma i fråga för baslistan. Samtliga urologiska läkemedel på baslistan bedöms ha en försumbar miljöpåverkan. Många generika till Viagra Under det senaste året har en rad generikapreparat till Viagra kommit ut på marknaden. Enligt läkemedelsverkets förteckning är samtliga registrerade preparat utbytbara, men då utbytbarheten endast är aktuell för preparat inom förmånen fungerar det inte i praktiken. Ytterligare en svårighet är prisjämförelsen mellan de olika preparaten, priset finns inte angivet i journalsystemet vid receptutfärdandet, och varje apoteksaktör kan sätta sitt eget pris. Se intill några exempel. Ytterligare ett problem är att veta vilka preparat som finns på lager på respektive apotek, då de alltså inte är utbytbara. Länkar: SBU om godartad prostataförstoring med avflödeshinder Cochrane Review 2012 Samverkansdokument urologi LtV Priser jan 2014 Sildenafil 100 mg 12 st Apotek Hjärtat Apoteket AB Viagra Sildenafil Actavis 802:- 802 Idilico Expertgrupp urologi Azad Najar azad.najar@ltv.se 17

18 läkemedelsbulletinen / januari 2014 Infektioner J Idotrim ersätter Trimetoprim Inte heller detta år sker några stora förändringar på baslistan, men några kommentarer är ändå aktuella. Att notera är att läkemedelsföretaget Meda tycks sätta i system att plocka ut de styrkor och förpackningsstorlekar som har generikakonkurrens från förmånssystemet. Detta innebär i praktiken att företaget själv kan sätta sina priser, och då produktnamnen är inkörda och ofta förskrivs får apoteken inte byta ut till likvärdigt men billigare preparat. Ett problem är att apoteken kan sätta olika priser på preparat som inte ingår i förmånen. Se exempel nedan, priser markerade med * = Apoteket AB, = Apotek Hjärtat, (jan 2014). Gröna priser är förmånsberättigade, inom den gruppen expedieras det som är billigast på apoteken. Som en följd av detta har vi ändrat rekommendationen för trimetoprim till Idotrim. Det handlar inte om några stora kostnader, men även enstaka kurer av antibiotika bör kunna förskrivas med förmån. För övriga preparat rekommenderar vi förskrivning av generika med substansnamnet i första hand. Tyvärr finns ännu inga flytande beredningar med flukloxacillingenerika. Från 1 januari 2014 ingår inte heller Doxyferm 10 och 15 st i förmånen. Vi rekommenderar att i stället förskriva Doxycyklin EQL Pharma, som är inom förmånen och utbytbart. Minskad förskrivning För första gången ser vi i år en minskad förskrivning av antibiotika. Mellan 2012 och 2013, ligger minskningen på 7,1 %. Ett långvarigt arbete med information och förskrivningsuppföljning har förhoppningsvis burit frukt, även den vackra sommaren kan ha bidragit. Under året har en sammanställning av kunskapsläget vad gäller behandling av urinvägsinfektioner hos män tagits fram av en expertgrupp under ledning av dåvarande SMI (numera en del av folkhälsomyndigheten). Se länk till dokumentet nedan. En ny upplaga av regnbågsbroschyren har tagits fram, med uppdaterade riktlinjer, ett antal exemplar finns att beställa från Läkemedelskommittén, mail lakemedelskommitten@ltv.se Jan Smedjegård ordförande Strama Västmanland jan.smedjegard@ltv.se Preparat 160 mg 14 st 160 mg 20 st 100 mg 30 st 100 mg 100 st 300 mg 7 st Trimetoprim Meda 79,50* ,50* ,00* ,50 85,00 Idotrim 60,00 60,50 62,50 101,50 Preparat 500 mg 30 st 750 mg 20 st 750 mg 30 st 1 g 21 st 1 g 30 st Heracillin (Meda) 198,50* ,50* * 169,50 223,00 Flukloxacillin (olika fabrikanter utbytbara) , , Preparat 500 mg 28/30 st 750 mg 14 st Amimox (Meda) * 79,50* 84 Amoxicillin (vanlig tabl) ,50 Länkar: Folkhälsomyndigheten: Urinvägsinfektioner hos män Folkhälsomyndigheten; Regnbågsbroschyren Länkar: Läkemedelsbulletinen nr Urinvägsinfektioner hos män Regnbågsbroschyren 18

19 Smärta och rörelseorganens sjukdomar M N Lätt smärta På den lätta analgetikafronten händer det tyvärr inte mycket utan det är fortfarande paracetamol och NSAID som står till buds som alternativ eller i kombination. Alvedon används i doser upp till 4 g/dag och bäst effekt fås vid dosering var 6:e timme. Ett något dyrare alternativ är Alvedon 665, som har fördröjd effekt och doseras 2 3. Paracetamol är levertoxiskt vid höga doser eller långvarig användning och antalet intoxikationsfall ökar. NSAID bör generellt undvikas till äldre patienter. För NSAID inga ändringar i årets basläkemedelslista. Vi vill påminna om att naproxen är förstahandsval på grund av en neutral riskprofil när det gäller hjärta/kärl, till skillnad från övriga preparat inom gruppen. Diklofenak bör man undvika av två skäl hjärt/kärl-risker samt negativ miljöprofil. Diklofenak finns endast kvar på listan under avsnittet urologi, som injektionspreparat vid akut uretärstensmärta. Måttlig-svår smärta Vid svårare smärta utgör opioiderna alternativ. Citodon och tramadol har båda nackdelar. Kodeinet i Citodon har ingen analgetisk effekt i sig utan smärtlindringen utövas av nedbrytningsprodukten morfin. Kodeins metabolism varierar mycket mellan individer varför effekten är svårförutsägbar. Tramadols analgetiska effekt är begränsad och i många fall överväger de negativa effekterna med biverkningar och beroende. Det skrivs ut mycket tramadol i Västmanland, men trenden har lyckligtvis brutits under det senaste året och målet är en fortsatt minskande förskrivning. Totalt sett skriver vi fortfarande ut mycket analgetika jämfört med rikssnittet. Morfin är fortfarande ett bra analgetikum och rekommenderas både som kortverkande (Morfin) och långverkande (Depolan) preparat. Ett alternativ är oxikodon, som blivit billigare i och med patentutgång men som fortfarande är dyrare än morfin. Oxikodon är att föredra t ex vid nedsatt njurfunktion. Tyvärr har lång- och kortverkande generiska preparat samma namn, vilket har lett till förväxlingar. Vi har därför i basläkemedelslistan valt olika namn Oxynorm för kortverkande och Oxikodon för långverkande. Man hamnar då på rätt beredningsform vid förskrivning och preparaten byts ändå ut till billigaste alternativ på apoteket. Skriv gärna kort- resp. långverkande i patientinstruktionen eftersom patienten sannolikt får en förpackning där det står oxikodon såväl för lång- som kortverkande preparat. Därtill kommer för vissa preparat risken för allergiska reaktioner hos jordnötsallergiker. Detta gäller Oxycodone GL (kortverkande) och Oxycodone Lannacher (depåpreparat). Till den begränsade patientgruppen med jordnötsallergi är det säkrast att skriva ett specifikt preparat och markera att det inte får bytas ut t ex Oxynorm eller Oxikodon Actavis (billigare) för kortverkande respektive Oxikodon Acino för depåpreparat. Plåster är generellt andrahandsbehandling till patienter som inte förmår inta läkemedel per os. Här finns Norspan (buprenorfin) och fentanyl. Vi vill tydligare än tidigare markera skillnaden mellan dessa fentanyl är ett mer potent analgetikum än buprenorfin och fentanyl har större potential för beroende och missbruk. Fentanyl bör i första hand reserveras för malign smärta. Varje nyförskrivning av opioider bör allvarligt övervägas och riskprofilbedömning genomföras, med tanke på risken för långvarigt beroende framför allt när riskprofil finns. Tydligt mål med behandling och tidpunkt för avslut. Små förpackningar (10 25 st) utan iterering för kortvarigt bruk och noggrann personlig uppföljning/ kontakt är viktigt. Vid icke malign smärta som riskerar att bli eller redan är långvarig bör multidisciplinär smärtutredning övervägas. Analgetika har här begränsad effekt. 19

20 läkemedelsbulletinen / januari 2014 Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet är den kanske viktigaste icke-medikamentella åtgärden mot flertalet smärttillstånd. Vid behandling av långvarig smärta kan man särskilja tre effekter av fysisk aktivitet: 1) Den rent smärtlindrande effekten 2) Övriga effekter såsom förbättrad prestationsförmåga, förbättrat stämningsläge, minskad stresskänslighet och förbättrad sömn, som har potentiellt större effekter på patientens smärtsituation 3) Positiva effekter på livsstilsrelaterad ohälsa hos dessa patienter, som ofta är fysiskt inaktiva. Läs mer i FYSS, kap 43. Några läkemedel som hamnar utanför basläkemedelslistan förtjänar en kommentar: Targiniq anser vi fortfarande vara alltför dyrt jämfört med generika av oxikodon, som vid behov kombineras med medel mot förstoppning. Palexia är ett specialistpreparat, som lämpar sig till patienter som redan prövat andra opioider. Det är mycket dyrt och är alltså av flera skäl inte aktuellt för basläkemedelslistan. Buprenorfin finns även i peroral beredning resoribletter Temgesic. Effektdurationen är alltför kort för att motivera att dessa tas upp som ett alternativ och listan tar därför endast upp det långverkande Norspanplåstret. Miljöaspekter Diklofenak är ett av tre läkemedel (de båda övriga är östrogener) som EU beslutat att särskilt följa upp ur ett miljöperspektiv, p g a risk för skada på vattenmiljön. Detta tillsammans med den negativa kardiovaskulära profilen jämfört med naproxen gör att vi inte rekommenderar diklofenak annat än som injektion vid njurstenssmärtor. Miljöhänsyn är ett av flera argument för att undvika plåster när peroral tillförsel av analgetika är möjlig, med tanke på en större risk för felaktig kassation efter användning. Expertgrupp Smärta, Rörelseapparaten Inge Eriksson inge.eriksson@ltv.se Länkar: FYSS smärta 20