IMPLEMENTERING. Kristofer Vernmark, psykolog/aoc

Transkript

1 IMPLEMENTERING Kristofer Vernmark, psykolog/aoc wwwpsykologpartnersse wwwkbtonlinese Facebook: Internetbehandling med KBT

2 Behaviour Research and Therapy 48 (2010) Contents lists available at ScienceDirect Behaviour Research and Therapy journal homepage: wwwelseviercom/locate/brat Internet administered guided self-help versus individualized therapy: A randomized trial of two versions of CBT for major depression Kristofer Vernmark a, b, Jan Lenndin a, Jonas Bja rehed a, c, Mattias Carlsson a, Johan Karlsson a, Jo rgen O berg a, Per Carlbring a, Thomas Eriksson d, Gerhard Andersson a, e, f, * a Department of Behavioural Sciences and Learning, Linko ping University, SE Linko ping, Sweden Psykologpartners, Linko ping, Sweden Deparment of Psychology, Lund University, Sweden Redakliniken, Linko ping, Sweden Swedish Institute for Disability Research, Linko ping University, Sweden Department of Clinical Neuroscience, Psychiatry Section, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden b c d e f a r t i c l e i n f o a b s t r a c t Article history: Received 20 October 2009 Received in revised form 19 January 2010 Accepted 25 January 2010 Internet-delivered psychological treatment of major depression has been investigated in several trials, but the role of personalized treatment is less investigated Studies suggest that guidance is important and that automated computerized programmes without therapist support are less effective Individualized therapy for depression has not been studied in a controlled trial Eighty-eight individuals with major depression were randomized to two different forms of Internet-delivered cognitive behaviour therapy (CBT), or to a waiting-list control group One form of Internet treatment consisted of guided selfhelp, with weekly modules and homework assignments Standard CBT components were presented and brief support was provided during the treatment The other group received therapy, which was tailored and did not use the self-help texts ie, all s were written for the unique patient Both treatments lasted for 8 weeks In the guided self-help 93% completed (27/29) and in the therapy 96% (29/30) completed the posttreatment assessment Results showed significant symptom reductions in both treatment groups with moderate to large effect sizes At posttreatment 345% of the guided self-help group and 30% of the therapy group reached the criteria of high-end-state functioning (Beck Depression Inventory score below 9) At six-month follow-up the corresponding figures were 474% and 433% Overall, the difference between guided self-help and therapy was small, but in favour of the latter These findings indicate that both guided self-help and individualized therapy can be effective! 2010 Elsevier Ltd All rights reserved Keywords: Internet treatment Major depression therapy Guided self-help Introduction Major depression is widely acknowledged as a major health problem, with adverse consequences in terms of loss of productivity and lowered quality of life (Ebmeier, Donaghey, & Steele, 2006) Several psychological treatment options exist showing fairly equivalent outcomes (Cuijpers, van Straten, Andersson, & van Oppen, 2008), and evidence suggests that psychological treatments for mild to moderate depression are about equally effective as pharmacological treatments (Cuijpers, van Straten, van Oppen, & Andersson, 2008) When equal effects are found other aspects become relevant when making decisions about treatments for * Corresponding author Tel: þ ; fax: þ address: gerhardandersson@liuse (G Andersson) depression One issue concerns patient preferences, as patients often prefer psychological treatments (Leykin et al, 2007; van Schaik et al, 2004), even if treatment preferences per se do not need to have an impact on outcome (Leykin et al, 2007) Another issue concerns costs and cost-effectiveness of the treatments (Hargreaves, Shumway, & Hu, 1999) Yet another concern relates to access to the treatment With increasing demand for psychological treatments, guided self-help approaches have been developed showing promising outcomes (den Boer, Wiersma, & Van den Bosch, 2004) A recent promising and potentially cost-effective treatment format involves delivering cognitive behaviour therapy (CBT) over the Internet (Andersson, 2009; Barak, Klein, & Proudfoot, 2009) Internet-delivered CBT for major depression has been tested in a number of trials, with varying outcomes from promising (Andersson et al, 2005; Christensen, Griffiths, & Jorm, 2004; Kessler et al, 2009; Meyer et al, 2009; Perini, Titov, /$ see front matter! 2010 Elsevier Ltd All rights reserved doi:101016/jbrat Internetbaserade stöd- och behandlingsprogram inom vård och omsorg

3 OM OSS Vi hjälper verksamheter i hälso- och sjukvården att införa internetbehandling (sedan 2006) Vi bistår med behandlingsprogram, expertis, utbildning, handledning, hjälp med förändringsarbetet och implementeringen, planering, etc I majoriteten av våra samarbeten görs behandling och bedömning av personal i verksamheten, inte av oss I dagsläget finns har vi över 30 pågående samarbeten + löpande utvärderingar och forskningsstudier

4 IMPLEMENTERING Ur Om implementering, Socialstyrelsen 2012

5 Om implementering Den här rapporten handlar om implementering Här presenteras och diskuteras vetenskapliga undersökningar av hur nya metoder kan spridas och implementeras När nya hälsofrämjande metoder har presenterats så tar det ofta lång tid för dessa att nå vardagsanvändning Denna fördröjning innebär att möjliga hälsovinster inte uppnås så snabbt som man skulle önska Vår förhoppning är att den här rapporten ska utgöra ett stöd för folkhälsoplanerare, preventionssamordnare och andra med motsvarande arbetsuppgifter, alltså för personer som då och då ställs inför utmaningen att implementera nya metoder för att främja folkhälsan Internetbehandling I slutet av rapporten finns en sammanfattande checklista IMPLEMENTERING med forskningsbaserade AV INTERNETBASERAD KBT I HÄLSO- OCH komihåg som stöd vid implementering av hälsofrämjande SJUKVÅRDEN och sjukdomsförebyggande insatser Checklistan får kopieras och användas fritt Rapporten är skriven av Karin Guldbrandsson, utredare på Statens folkhälsoinstitut Från nyhet till vardagsnytta Om implementeringens mödosamma konst En forskningssammanställning av Karin Guldbrandsson 1 Statens folkhälsoinstitut Distributionstjänst Stockholm Fax E-post fhi@strdse Internet wwwfhise Rapport 2007:20 ISSN ISBN statens folkhälsoinstitut wwwfhise 1

6 VÅRA UTGÅNGSPUNKTER Guldbrandsson Checklista för implementering Kotter 8-stegs modell för förändringsarbete Kotters 8-stegsmodell för att arbeta med förändring Modifierad utifrån över sättning av Alvesson och Sveningsson (Red) (2007) 1 Etablera en känsla av angelägenhet/behov Undersök marknad och konkurrensförhållanden Identifiera hot och möjligheter 2 Skapa ett vägledande samarbete Sätt samman en styrgrupp som är lämplig att leda förändringen Förmå gruppen att arbeta som ett team 3 Utveckla en vision och en strategi Utveckla en vision som kan ge förändringsinsatsen en riktning Utveckla strategier för att uppnå visionen 4 Förmedla förändringsvisionen Utnyttja alla tillfällen att kommunicera visionen och strategin Låt styrgruppen vara förebild och agera i linje med visionen 7 Befäst framsteg och producera ytterligare förändringar Utnyttja den trovärdighet som följer med snabba förändringar och fortsätt med förändringsarbetet av system och struktur Rekrytera, befordra och utveckla människor som kan implementera förändringsvisionen Förstärk processen med nya projekt, teman och förändringsfaktorer 8 Förankra nya sätt att arbeta och förändringar i organisationskulturen Skapa bättre resultat genom kund- och produktorienterat beteende, mer och bättre ledarskap samt mer effektiv ledning Formulera kopplingen mellan nytt beteende och organisationsframgång Figur 11 Kotters 8-stegsmodell för att arbeta med förändring Modifierad utifrån översättning av Alvesson och Sveningsson (Red) (2007) 5 Ge befogenheter till handlande på bred bas Avlägsna hinder som finns för handlande Förändra system och strukturer som underminerar förändringsvisionen Uppmuntra till kreativitet och icke-traditionella idéer och handlingar 6 Skapa kortsiktiga vinster med förändringen Planera för att kunna framhålla synliga framsteg Synliggör och belöna dem som åstadkommer snabba förändringar 182 Hur arbetar man med internetbehandling? Från forskning till klinisk vardag 183

7 30 från nyhet till vardagsnytta om implementeringens mödosamma konst KRITERIER FÖR IMPLEMENTERING EN CHECKLISTA Checklistan får kopieras och användas fritt Det finns lokalt definierade behov Ja Nej Vet inte Behov: Den föreslagna metoden kan möta behoven Ja Nej Vet inte Metod: Metoden är: relevant Ja Nej Vet inte bättre än nuvarande metoder Ja Nej Vet inte effektiv (evidensbaserad) Ja Nej Vet inte kostnadseffektiv Ja Nej Vet inte förenlig med rådande värderingar och attityder Ja Nej Vet inte lätt att använda Ja Nej Vet inte möjlig att testa i liten skala Ja Nej Vet inte möjlig att anpassa till lokala förhållanden utan att förändra de centrala komponenterna Ja Nej Vet inte Eventuella risker med metoden kan hanteras Ja Nej Vet inte Resultaten av metoden går snabbt att observera Ja Nej Vet inte Kunskap om metoden kan generaliseras till andra områden Ja Nej Vet inte Användarna har involverats i tidigt skede Ja Nej Vet inte

8 ATT TÄNKA PÅ Tillsätt en styrgrupp! (men tänk på mängden deltagare och deras roller)

9 Utbilda behandlare! DAG 1: introduktion till internetbehandling DAG 2: bedömning och behandlarrollen Clinical Psychology Review 31 (2011) Contents lists available at ScienceDirect Clinical Psychology Review A review of technology-assisted self-help and minimal contact therapies for anxiety and depression: Is human contact necessary for therapeutic efficacy? Michelle G Newman, Lauren E Szkodny, Sandra J Llera, Amy Przeworski The Pennsylvania State University, United States a r t i c l e i n f o Article history: Received 15 May 2010 Received in revised form 29 September 2010 Accepted 30 September 2010 Keywords: Anxiety disorders Depression Internet therapy Web-based therapy Virtual reality Palmtop computer assisted therapy Computer-assisted therapy a b s t r a c t Technology-based self-help and minimal contact therapies have been proposed as effective and low-cost interventions for anxiety and mood disorders The present article reviews the literature published before 2010 on these treatments for anxiety and depression using self-help and decreased therapist-contact interventions Treatment studies are examined by disorder as well as amount of therapist contact, ranging from selfadministered therapy and predominantly self-help interventions to minimal contact therapy where the therapist is actively involved in treatment but to a lesser degree than traditional therapy and predominantly therapist-administered treatments involving regular contact with a therapist for a typical number of sessions In the treatment of anxiety disorders, it is concluded that self-administered and predominantly self-help interventions are most effective for motivated clients Conversely, minimal-contact therapies have demonstrated efficacy for the greatest variety of anxiety diagnoses when accounting for both attrition and compliance Additionally, predominantly self-help computer-based cognitive and behavioral interventions are efficacious in the treatment of subthreshold mood disorders However, therapist-assisted treatments remain optimal in the treatment of clinical levels of depression Although the most efficacious amount of therapist contact varies by disorder, computerized treatments have been shown to be a less-intensive, costeffective way to deliver empirically validated treatments for a variety of psychological problems 2010 Elsevier Ltd All rights reserved Contents Introduction Critical review of the literature Use of technology to treat anxiety disorders 31 Mixed anxiety disorders 32 Obsessive-compulsive disorder 33 Panic disorder 34 Social phobia

10 Tid för uppstart! Skapa en struktur!

11 Informationsbrev Internetbaserad KBT-behandling 1(3) Instruktion internetbaserad KBT-behandling Avd för ständiga förbättringar Karin Lagerbäck Snart kan ni erbjuda internetbaserad KBT-behandling! I höst (2014) kommer Landstinget Dalarna att börja erbjuda en internetbaserad behandling med kognitiv beteendeterapi (KBT) för patienter som har lindrig eller medelsvår depression och/eller ångestreaktioner såsom panikångest eller social fobi (gäller inte generaliserad ångest (GAD) eller hälsoångest) Möjligheten att behandlas via Internet ger patienten större valfrihet Patienten kan då välja att genomföra sin behandling hemifrån Samtidigt kan vi erbjuda fler patienter samtalsstöd och erbjuda nya alternativ till traditionell behandling KBTbehandlingen är den första internetbaserade behandlingen som Landstinget Dalarna kan erbjuda Dalarnas invånare och den bygger på KBT-metoder som är kvalitetssäkrade och har bra vetenskapligt stöd Forskning på internetbaserad behandling har bedrivits i mer än 15 år i Sverige Ni är viktiga i arbetet I ett första skede kommer behandlingen att testas på tre pilotenheter; Samtalsmottagning Falun (Falu Primärvård), VC Leksand och VC Kvarnsveden, Borlänge Stort tack, er medverkan är viktig! Efter införandet hos pilotenheterna kommer införandet att utvärderas och därefter planeras behandlingen att breddinföras Så går KBT-behandlingen till Patienter remitteras till samtalsterapeut för bedömning precis som tidigare Berörd samtalsterapeut bedömer sedan om internetbehandling är aktuellt eller om patienten ska få ordinär behandling Patienterna måste vara listade på aktuella vårdcentraler och minst 18 år för att kunna få ta del av behandlingsmetoden Internetbaserad KBT-behandling innebär att man som patient får ta del av sitt behandlingsmaterial via datorn med stöd av en samtalsterapeut med minst steg 1 KBT-kompetens Patienten arbetar med ett avsnitt i veckan under cirka 10 veckor och har en regelbunden kontakt med sin samtalsterapeut Behandlingsprogrammet består av texter, bildspel, filmer, animationer, berättarröster och andra moment som för behandlingen framåt Patienten kommer åt materialet från sin dator och kan repetera behandlingsavsnitt vid behov Arbetet med hemuppgifter och övningar är viktigt och sker löpande under behandlingens gång Så kommer du igång med din internetbaserade KBT-behandling I behandlingen kommer du att arbeta med ett internetbaserat behandlingsprogram via din egen dator Din behandling sträcker sig cirka 10 veckor och under varje vecka har du kontakt med din samtalsterapeut Behandlingsprogrammet innebär att du med stöd av din samtalsterapeut varje vecka kommer att arbeta igenom en del av behandlingen Ditt arbete innebär att du läser veckans kapitel, tar del av innehåll (som film och ljudfiler) och genomför de övningar som beskrivs Efter varje avsnitt kontaktar du samtalsterapeuten för att få återkoppling på ditt arbete Hur lång tid tar det? Behandlingen tar ungefär en timme per vecka och görs bäst vid ett och samma tillfälle under den aktuella veckan Arbetet med övningar i vardagen tar ytterligare ungefär en till tre timmar per vecka Dessa övningar arbetar du med regelbundet under hela behandlingen Vill du veta mer? Mer information kommer närmare driftstarten Om ni vill veta mer redan nu kan ni kontakta samtalsterapeut (namn, ev tel) eller (namn, ev tel) alternativt projektledare Karin Lagerbäck, karinlagerback@ltdalarnase, tel , Ni kan också läsa mer om Internetbaserad KBT-behandling på Navet Handledning och löpande feedback!

12 Lös det ekonomiska! ETT EXEMPEL

13 REGION JÖNKÖPINGS LÄN Uppstart hösten 2012 Scope 1-8 behandlare på 5 vårdcentraler Scope 2-20 behandlare på 11 vårdcentraler 295 patienter hittills (mars 2015) Ångesthjälpen, Oroshjälpen, Sovhjälpen, Stresshjälpen och Depressionshjälpen UPPLÄGG Upplägg implementeringen - utbildning behandlare 2 dagar (även för nya behandlare) - kuratorer, sjuksköterskor och psykologer med steg-1 i Kognitiv Beteendeterapi (KBT) - styrgrupp för implementering (verksamhetschef, behandlare, ekonomichef, Psykologpartners) - tydliga mål och visioner med införandet av internetbehandling och rätt info till rätt person - information till patienter via till exempel väntrums-tv, artiklar i lokaltidningar, info på hemsidan - sjösatt som en del av utbudet vid Bra Liv s vårdcentraler (inte projekt) - börja med 1-2 behandlingsprogram och sedan utöka - löpande uppföljning och spridning av information i verksamheten (samt i respektive nätverk för t ex psykologer, kuratorer, verksamhetschefer) för att skapa intresse internt - handledning av behandlare - följa behandlarnas önskemål (t ex gruppbehandling) Uppföljning av följsamhet och utvärdering av patienter och behandlares upplevelser (Dan Comstedt) Övergång till Stöd och behandling sker i samarbete med pågående implementering

14 VIKTIGT VID IMPLEMENTERING AV INTERNETBEHANDLING KOM IHÅG! Utbildning och handledning Tydlighet bedömningar Rätt information till rätt person Tydlig plats i verksamheten Bemöt motstånd tidigt Ett fullvärdigt alternativ Tilltro till metoden

15 FALLGROPAR Igång utan förankring Omotiverade och dåligt insatta behandlare Inte hanterat motstånd i verksamheten Tar för lätt på implementeringen i klinisk vardag Ingen tydlig plats i verksamheten För liten del av behandlares/verksamhetens vardag Snabbt och billigt -koncept Framställs som andrahands alternativ TACK! Kristofer Vernmark, psykolog/aoc kristofervernmark@psykologpartnersse wwwpsykologpartnersse wwwkbtonlinese Facebook: Internetbehandling med KBT