Nationella Riktlinjer för vårdens hälsofrämjande arbete

Transkript

1 Slutrapport Vinnvårdprojekt A Nationella Riktlinjer för vårdens hälsofrämjande arbete Utmaningen att gå från evidens till klinisk tillämpning Projektansvarig: Lars Weinehall, Professor, Umeå universitet Projektledare: Monica Nyström, Universitetslektor/Senior forskare, Karolinska Institutet och Umeå universitet Deltagande forskare: Rickard Garvare, Professor, Luleå tekniska universitet Helene Johansson, Senior forskare, Umeå universitet Therese Kardakis, Doktorand, Umeå universitet Linda Sundberg, Doktorand, Umeå universitet Elisabet Höög, Doktorand, Karolinska Institutet och Umeå universitet Berit Nyström, Hälsoutvecklare, Staben för verksamhetsutveckling, Västerbottens läns landsting 1

2 Innehåll 1.0 Inledning Kortfattad beskrivning av projektet... 3 DELPROJEKT 1a. Framtagande, innehåll, form och förmedlande av Nationella riktlinjer för Sjukdomsförebyggande metoder... 4 DELPROJEKT 1b. Nationella aktörers strategier för att nå ut med evidensbaserad kunskap och skapa förbättrad vård... 4 DELPROJEKT 2 Mottagandekontextens beredskap för implementering av nationella riktlinjer och hälsofrämjande arbetssätt... 8 DELPROJEKT 3. Organisatoriskt stöd för implementering av nationella riktlinjer och hälsofrämjande insatser DELPROJEKT 4. Uppföljning och monitorering av förändring och utveckling Kortfattad beskrivning av hur projektet har arbetat för att uppnå Vinnvårds fyra mål att öka nyttiggörandet av kvalitetssäkrad kunskap i vård och omsorg att utveckla innovativ arbetsorganisation i vård och omsorg att stimulera framväxten av institutionella lärandestrukturer kring vård- och omsorgspraktikens lednings- och verksamhetsfrågor att etablera forskning om vård- och omsorgspraktikens lednings- och verksamhetsfrågor vid svenska universitet och högskolor Förteckning över publikationer inom projektet Publicerade artiklar Artiklar under review Manuskript Böcker, bokkapitel och rapporter Förteckning över deltagande i såväl nationella som internationella konferenser/seminarier Presentationer vid internationella konferenser/seminarier Presentationer vid nationella konfenser/seminarier Förteckning över eventuella doktorander inom projektet Beskriv eventuella problem i projektet Beskriv kortfattat om/hur spridning av uppnådda resultat har skett Beskriv kortfattat de viktigaste lärdomarna ni har haft Populärvetenskaplig sammanfattning Ekonomisk redovisning* Appendix 1-14 Abstrakt från Publikationer (inkl. artiklar accepterade för publikation eller under review )

3 Slutrapport Vinnvård 1.0 Inledning 1.1 Huvudsökande: Lars Weinehall 1.2 Projektnummer: A Projekttitel: Nationella Riktlinjer för vårdens hälsofrämjande arbete Utmaningen att gå från evidens till klinisk tillämpning 1.4 Total anslagssumma: Skr 1.5 Kortfattad beskrivning av projektet Riktlinjer för klinisk praxis är en globalt etablerad strategi att översätta evidens till rekommendationer om preventiva och behandlande åtgärder inom hälso- och sjukvården. Syftet med riktlinjer är underlätta att den mest relevanta kunskapen blir lätt tillgänglig så att sjukvårdens ledning och professionella grupper ska kunna fatta beslut om stöd- och/eller behandlingsmetoder medborgarna bör få ta del av. Riktlinjer ska också möjliggöra patienters och anhörigas insyn och medbestämmande i vårdprocessen. I Sverige finns nationella riktlinjer som Socialstyrelsen ansvarar för att ta fram inom områden som bedöms viktiga. Riktlinjer har haft svårt att nå sina målgrupper och många studier visar på en låg grad av användning. Faktorer som rör organisationens beredskap, professionella gruppers attityder samt vilka implementeringsstrategier som används har visat sig centrala för hur implementeringen av riktlinjer faller ut. Riktlinjernas karaktär och kvalitet har också visat sig spela stor roll för i vilken utsträckning de används. Det övergripande syftet med projektet är att underlätta lärandeprocesser och implementering av kunskap inom vårdens organisationer genom att på olika nivåer studera innovationskedjan för arbetet med Nationella Riktlinjer Sjukdomsförebyggande metoder (nytt namn), från nationell framtagning till lokal tillämpning. Projektet innehöll initialt fyra delprojekt: 1. Interventionens innehåll, form och framtagandeprocess 2. Mottagandekontexten beredskap för förändring och struktur för lärande och implementering 3. Stöd och verktyg för att underlätta implementeringsprocessen 4. Uppföljningssystem som främjar lärande och utveckling Det sista delprojektet tonades initialt ned då de anslagna medlen var mindre än de vi ursprungligen sökt (ny forskningsplan skrevs och godkändes). Projektet bidrar med kunskaper som kan öka förståelsen och därmed underlätta implementering av nationella riktlinjer och införande av en evidensbaserad praktik inom vården. En slutsats är att vägen är lång från kunskap till tillämpning i praktiken men med större helhetsförståelse för denna process kan planering, förberedelser och genomförande bättre anpassas efter det innehållsområde som berörs (exempelvis hälsofrämjande eller depression) och den organisatoriska kartan samt den kunskap och de resurser och utmaningar som återfinns där. 3

4 Nedan redovisas de fyra delprojekten och detaljerad information om de studier som forskargruppen har genomfört inom ramen för de fyra delprojektens områden. Tillsammans utgör de projektet och ambitionen att förstå kedjan från processen att ta fram evidensbaserad kunskap, överlämna och implementera den och de speciella utmaningar som kan kopplas till att försöka skapa en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård i Sverige. DELPROJEKT 1a. Framtagande, innehåll, form och förmedlande av Nationella riktlinjer för Sjukdomsförebyggande metoder DELPROJEKT 1b. Nationella aktörers strategier för att nå ut med evidensbaserad kunskap och skapa förbättrad vård Syftet med delprojekt 1a var att identifiera strategier och processer vid utarbetandet av nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande och därmed belysa hur aspekter som avnämarbehov, förväntan hos användare, genderaspekter och anpassning till den kliniska vardagens villkor beaktas vid utformningen av riktlinjer. Delprojektet kom dock att utökas till att gälla både utmaningar vid framtagande och implementering av riktlinjer generellt samt olika typer av nationella strategier för att åstadkomma en evidensbaserad vård (Delprojekt 1b). Detta för att kunna ge en utökad förståelse för den nationella nivåns betydelse och nationell aktörers möjligheter och strategier för att nå ut med ny kunskap och förbättringsåtgärder. Studierna nedan inbegriper då både 1a och 1b. Studie 1. Utveckling och implementering av kliniska riktlinjer för hälso- och sjukvården En litteraturöversikt Kardakis, T., Sundberg, L., Nyström, M. E., Garvare, R. & Weinehall, L. (2011). Utveckling och implementering av kliniska riktlinjer för hälso- och sjukvården En litteraturöversikt. Public Health Report Series 2011:01. Institutionen för Folkhälsa och Klinisk medicin, Umeå universitet. Länk till rapporten - Bakgrund: Kliniska riktlinjer utvecklas allt oftare för att förbättra kvaliteten i sjukvården. Implementeringen av sådana riktlinjer i hälso- och sjukvårdssystemet är ofta mycket komplicerad och resultaten blir därför inte sällan ofullständiga. Syfte: Syftet med litteraturgenomgången var att beskriva utmaningar och svårigheter vid framtagning och implementering av riktlinjer som framkommit i forskning samt identifiera områden där behov av ny forskning förligger. Design/Metod: En första explorativ sökning genomfördes i Google science och i artikeldatabasen PubMed. Efter att ha prövat ett antal sökord föll valet på att kombinera två MesH-termer: Health Plan Implementation och Practice Guidelines as Topic för sökning i Pubmed. Sökningarna gjordes i oktober I de efter sökning inkluderade fulltextartiklarnas referenslistor sökte vi även efter andra artiklar som kunde antas innehålla information kring vår frågeställning för att ytterligare mätta materialet. Tre inklusionskriterier ställdes upp: 4

5 A. Artiklar som behandlar utvecklings- och implementeringsaspekter av riktlinjer i hälso- och sjukvård B. Riktlinjer som vänder sig till medicinska och paramedicinska professioner C. Artiklar som i första hand fokuserar på beskrivning av riktlinjerna snarare än riktlinjers medicinska innehåll. Inkluderingen av artiklar gjordes i fyra olika steg. Det första urvalet baserade sig på artiklarnas titlar. Två forskare gick oberoende av varandra igenom träfflistan (n.148). Om en eller båda forskarna ansåg att artiklarna motsvarade kriterierna för att kunna inkluderas så togs artikeln med för vidare bedömning. Sammanlagt inkluderades 73 artiklar i det första steget. Därefter gjordes en bedömning av artiklarnas abstract enligt samma tillvägagångssätt som i steg ett. Antalet inkluderade artiklar reducerades då till 54. Vi läste sedan genom dessa artiklar och ytterligare 3 kunde då baserat på innehållet väljas bort. Steg fyra bestod sedan i att granska referenslistorna i fulltextartiklarna och 15 artiklar tillkom d.v.s. sammanlagt 66 artiklar inkluderades i studien, se bilaga 1. Alla inkluderade artiklar klassades sedan i en av kategorierna 1) utveckling, 2) spridning/implementering samt 3) övrigt. Innehåll i dessa kategorier analyserades sedan och ett antal underkategorier rörande vad som påverkar utveckling och implementering av riktlinjer utkristalliserades. Resultat: Forskning som berör riktlinjer för klinisk praxis inom vården är omfattande. Resultatet indikerar att framgångsrik utveckling av riktlinjer ofta har karaktäriserats av multidisciplinär expertis och systematisk och rigor litteraturgenomgång. Implementering kan underlättas av en planerad och multifacetterad strategi baserad på en analys av berörda organisationers och individers beredskap, tillgången till resurser och ett stödjande ledarskap. Utmaningarna och svårigheterna rörde främst kvaliteten på riktlinjer, beredskapen i mottagarorganisationer, strategi för att aktivt implementera, ledningens engagemang och stöd, resurser. Slutsatser/Implikationer: Utvecklingen av en riktlinje föregår dess implementering, men de båda skeendena kan ses som intimt förknippade delar av en process. Utveckling av riktlinjer bör därför redan inledningsvis ta hänsyn till aktuella förutsättningar för implementering. Det är en utmaning att omsätta riktlinjer till praktik, vilket har implikationer för de aktörer som utvecklarriktlinjer. Många aktörer är inblandade i den förändringsprocess som en implementering av en riktlinje innebär, från nationella aktörer till landstingledningar och ut i organisationernas olika hierarkiska nivåer och till sist fram till den enskilde medarbetaren ute på en vårdenhet. Det är en komplex process som bör planeras och genomföras med hjälp av evidensbaserade metoder för att uppnå bästa möjliga kvalitet. Behov av forskning föreligger främst inom implementeringsutmaningarna i riktlinjeframtagningen, och specifika utmaningar på det preventiva/hälsofrämjande området. Organisatoriska och professionella utmaningar i det praktiska arbetet med riktlinjer och prevention vilket inkluderar organisatorisk beredskap och professionella förutsättningar. Studie 2 Hur kan implementeringsutmaningar adresseras under framtagandet av nationella riktlinjer? Sundberg, L. Kardakis, T., Garvare, R., Weinehall, L., Nyström, M.E. (2014). Addressing implementation challenges when developing clinical practice guidelines: A case study of the Swedish National Guidelines for Evidence-based Lifestyle Interventions. Manuscript submitted to BMC Health Services Research. 5

6 Bakgrund: Kliniska Riktlinjer (clincal practice guidelines) är en globalt etablerad strategi att översätta evidens till rekommendationer om preventiva och behandlande åtgärder i hälso- och sjukvården. Syftet med riktlinjer är att tillgängligöra den mest relevanta kunskapen för att sjukvårdens ledning och professionella grupper ska kunna fatta initierade beslut om vilka stöd- och/eller behandlingsmetoder individer bör få ta del av. Riktlinjer ska också möjliggöra patienters och anhörigas insyn och medbestämmande i vårdprocessen. Riktlinjer har haft svårt att nå sina målgrupper och många studier har belagt en låg grad av användning. Faktorer som rör organisationens beredskap, professionella gruppers attityder samt vilka implementeringsstrategier som används har visat sig centrala för hur implementeringen av riktlinjer faller ut. Riktlinjernas karaktär och kvalitet har också visat sig spela stor roll för i vilken utsträckning de används. I detta sammanhang är framtagandeprocessen avgörande. Riktlinjer som rör sjukdomsförebyggande metoder kan anses mötas av särskilda implementeringsutmaningar då de vänder sig till alla delar av sjukvården och innebär relativt stora förändringar gentemot gängse praxis. Syfte: Syftet med denna studie var att utforska hur framtagningsprocessen av nationella riktlinjer adresserar den kommande implementeringen och dess utmaningar. Design/Metod: Studien är en kvalitativ fallstudie av framtagningsprocessen av de Nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder. Intervju- och arkivdata analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Analyser av resultaten visar att den studerade riktlinjemodellen uppmärksammar olika implementeringsutmaningar och initierar ett antal strategier och ansatser för att möta dem. Genom att ingå breda överenskommelser med viktiga intressenter (stakeholders) om riktlinjernas syfte och innebörd kunde man skapa beredskap men också göra strategiska val i fråga om riktlinjernas fokusområden. Tidigt och genomgående under framtagningsprocessen involverades olika typer intressenter vilket bidrog med kliniskt perspektiv i beslutsprocesserna samt skapade insikt om att ett implementeringsstöd skulle komma att behövas. En systematisk och formaliserad riktlinjeprocess var ett stöd som både experter och involverade kliniskt verksamma i en prioriteringsgrupp använde sig av i sökande, värdering och prioritering av evidens och i formulering av rekommendationer. Öppenhet och transparens i utvecklingsprocessen möjliggjorde aktivt engagemang av intressenter och ökade trovärdigheten för slutprodukten. Det sjukdomsförebyggande ämnesområdet utmanade den befintliga modellen för riktlinjeutveckling på ett sätt som sannolikt har betydelse för implementeringen. Riktlinjerna var av en ny typ då den innefattade ett stort område (metoder för att förändra fyra levnadsvanor), vände sig till alla delar av sjukvården (primärvård/specialiserad vård), många olika hälsoprofessioner och olika huvudmän (kommun, privata aktörer och landsting). Ämnesområdet var omfattande och av ny karaktär vilket innebar att identifierandet av centrala begrepp, målgrupp (vilka patienter riktlinjerna avsåg beröra) samt mottagare av riktlinjerna blev en lång och utmanande process. Slutsatser/Implikationer: Studien visar på hur riktlinjeutvecklare tidigt i riktlinjeprocessen kan skapa förutsättningar för implementering. Vi kan konstatera att den preventiva ansatsen i dessa riktlinjer innebar särskilda utmaningar och involverandet av patienter/anhöriga inte skedde i tillräcklig utsträckning, även om identifieringen av gruppen inte ännu sjuka gör detta lite svårare. Vi föreslår att utvecklandet av riktlinjer bör initieras med en utförlig bedömning av riktlinjeområdets karaktär och påverkan på implementeringsprocessen för att optimera möjligheterna att riktlinjerna når och realiseras hos sina slutanvändare. 6

7 Studie 3 Beslutsfattande och prioritering under utvecklandet av Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Sundberg L., Hägglöf, B., Sandahl, C., Nyström, M.E. Exploring the process of decision-making and prioritization during the development of health promoting guideline recommendations. Manuscript. Bakgrund: Vid utveckling av evidensbaserade riktlinjer inverkar både tekniska och sociala processer. Tekniska aspekter har hittills varit i fokus inom forskningen och inkluderar t.ex. systematiskt insamlande och bedömning av evidens. Nyare studier har påtalat vikten att också undersöka psykologiska och sociala aspekters, t.ex. grupprocessers, koppling till utvecklingen av riktlinjer. Existerande forskning antyder att gruppkomposition kan påverka innehållet i de rekommendationer som ges och att individbias kan balanseras bättre i multidisciplinära grupper, det senare kan påverka validiteten i riktlinjer. Syfte/Mål: Målet med studien att är att undersöka och beskriva besluts- och prioriteringsprocessen i de grupper som deltog i utvecklandet av de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder. Design/Metod: En deskriptiv studie med en kvalitativ ansats. Data har samlats in med hjälp av intervjuer, observationer och enkäter. Kvalitativa analyser av dessa data pågår. Förväntade resultat (analyser pågår): Denna studie förväntas bidra med ökad kunskap kring beslutsprocesser, beslutsmodeller och kriterier som bidrar i prioriteringsfasen av nationella riktlinjers utveckling. Den potentiella implikationen av denna beslutsprocess på kvaliteten och implementeringen av riktlinjerna kommer också at beröras. Studie 4 Nationella strategier för implementering av evidensbaserad praktik Strehlenert, H., Sundberg L, Nyström, M.E., Weinehall. L., Hasson, H. (2014). Formulation and implementation of evidence-informed policies: Comparing two national efforts for improving health and social care. Manuscript to be submitted to International Journal of Health Planning and Management Bakgrund: Evidens har på senare tid fått en central roll inom hälso- och sjukvårdens policy. Förutom forskning är det många typer av information och källor som står för input i policys t.ex. utvärderingar, statistik, rapporter om kostnadseffektivitet och grupper och individer med expertkunskap. Evidensinformerad policy är den term som föreslås för att beskriva denna variation i påverkan på policy. Spridning och implementering av policys och om de får någon verklig inverkan på vården och omsorgen har fått en ökad betydelse Syfte: Målet med studien är att identifiera kritiska faktorer vid formulering och implementering av evidens-informerad policy inom vård och omsorg genom att använda en modell för att jämföra två nationella satsningar på ökad kvalitet inom vården. Syftet är att öka förståelsen för olika sätt att på nationell nivå med s.k. praktisk policymaking påverka möjligheterna att uppnå en evidensbaserad vård. Design/Metod:. En modell har utvecklats baserat på ett ramverk som beskriver policy spridning och implementering kompletterat med aspekter av policy formulering, implementering och viktiga kontextfaktorer. Två longitudinella fallstudier jämförs, främst med hjälp av kvalitativa metoder. Fall ett rör utvecklingen och implementeringen av nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande 7

8 metoder och fall två en satsning på att förbättra vården om de mest sjuka äldre där både riktlinjer och nationella kvalitetsregister ingår. Resultat: Modellen gav stöd i analysen av de omfattande fallen och möjliggjorde ett tydliggörande av likheter och olikheter. De olika huvudaktörerna som var inblandade hade olika möjligheter att påverka och implementera aktiviteter för att uppnå målen i satsningarna. I studien diskuteras även hur de två nationella angreppssätten gemensamt kan bidra till att utveckla en evidensbaserad vård. DELPROJEKT 2 Mottagandekontextens beredskap för implementering av nationella riktlinjer och hälsofrämjande arbetssätt Syftet med delprojektet är att studera vilka strukturer, organisatoriska processer, kulturaspekter och attityder som påverkar/underlättar organisationers och lokala vårdenheters mottaglighet för nya riktlinjer och hälsofrämjandearbetssätt. Här ingår studier där datainsamling och analys genomförts helt eller delvis inom ramen för andra projekt men där innehållet bidrar med kunskap inom det område som delprojektet avser, och i vissa fall varit det som initierade intresset att skriva en gemensam ansökan. Studie 5. Det beror på vad man menar en kvalitativ studie av professionernas syn på hälsa och hälsofrämjande Johansson, H., Emmelin, M. & Weinehall, L. (2009). It depends on what you mean ; a qualitative study of Swedish health professionals views on health and health promotion. BMC Health Services Research. 9: 191. Länk till Pub Med: Bakgrund: Hälso- och sjukvårdens roll behöver förändras så den inriktar sig mer mot hälsofrämjande och så den bättre kan bidra till befolkningens hälsa. Att hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete ska integreras i i hälso- och sjukvårdssystemet och vara en viktig komponent i all vård och behandling finns inskrivet i den svenska folkhälsopolicyn. En utmaning för att uppnå detta är osäkerheten i vad begreppen hälsa och hälsofrämjande egentligen innebär. Beroende på hur dessa begrepp tolkas så påverkas hälsoprofessionernas attityder gentemot hälsofrämjande. Syfte: En djupare förståelse av hur hälsoprofessionerna syn på begreppen hälsa och hälsofrämjande kan vara ett första steg till en diskussion kring de attityder och värderingar som påverkar det nuvarande hälso- och sjukvårdssystemet och kring de barriärer och möjligheter som finns för att utveckla en mer hälsofrämjande vård. Design/Metod: Sju fokusgruppsdiskussioner (n=34) genomfördes med professioner från olika hälsorelaterade organisationer för att förstå hur de kommunicerade kring hälsa och hälsofrämjande. Data analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Analyser av hur professionerna förstod begreppet hälsa resulterade i kategorin ett multifacetterat begrepp medan en subjektiv bedömning beskriver mer vad hälsa betyder för dem själva. En tredje kategori hälsa handlar om livet, hela livet beskriver deras förståelse av hälsa som ett resultat av många olika omgivningsberoende determinanter. Professionernas multipla sätt att associera hälsofrämjande till sjukdomsförebyggande antyder att konceptet är vagt, svårfångat oh svårt att applicera i praktiken. Trots en gemensam syn på hälsa beskrev professionerna sin hälsofrämjande roll väldigt olika, delvis beroende på hur begreppet tolkades. Analysen resulterade i tre idealtyper: avgränsaren (the demarcater), integreraren (the integrater) och promotorn (the promoter), vilka beskriver olika strategier för att hantera hälsofrämjande i praktiken. 8

9 Slutsatser/Implikationer: Studien antyder att olika tolkningar av vad hälsofrämjande är och står för kan leda till onödiga missförstånd och vara en barriär för fotsatt utveckling av en hälsofrämjande praktik inom hälso- och sjukvården. Studie 6. En re-orientering mot mer hälsofrämjande inom vården ens studie av professionernas syn på möjligheter och barriärer Johansson, H., Stenlund, H., Lundstrom, L. & Weinehall L. (2010). Re-orientation to more health promotion in health services; a study of possibilities and barriers from the perspectives of health professionals. J Multidisciplinary Healthcare. Nov 26;3: Länk till Pub Med: Syfte: Syftet med studien var att analysera åtagandet att skapa en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård och att uppmärksamma viktiga barriärer för professionerna att ha en hälsofrämjande roll i den dagliga praktiken i svensk hälso- och sjukvård. Design/Metod: Av totalt 3751 professionella som jobbade dagtid inom hälso- och sjukvården i Västerbottens län inbjöds 1810 att delta i en enkätstudie. Dessa professionella representerade åtta olika professionella grupper: kuratorer, dietister, barnmorskor, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, psykologer och läkare. En enkät, där uppfattningar funna i en tidigare kvalitativ studie operationaliserats, skickades via brev hem till deltagarna. Resultat: Majoriteten av de svarande ansåg att hälso- och sjukvården spelade en huvudsaklig roll för den långsiktiga utvecklingen inom populationen och såg behov av hälsoorientering som en strategi för att kunna ge en mer effektiv vård. Kvinnor rapporterade signifikant mer en vilja att arbeta mer med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande än män. Detsamma gällde för primärvårdspersonal i relation till sjukhuspersonal. Viljan att arbeta mer hälsofrämjande var också större bland psykologer, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Den vanligaste barriären för en hälsofrämjande roll i den dagliga praktiken var hög arbetsbörda, avsaknad av riktlinjer och oklara mål. Slutsatser/Implikationer: Denna studie fann starkt stöd för en omorientering av hälso- och sjukvården mot ett mer hälsofrämjande angreppssätt. Ett antal professioner som vanligtvis inte associeras med hälsofrämjande praktik är kunniga och vill fokusera mer på hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande. Ledningen har en viktig roll vad gäller att skapa möjligheter för dessa professionella att delta i hälsofrämjande aktiviteter. Män och läkare rapporterade mindre positiva attityder till en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård och de innehar ofta högre positioner med mer inflytande. Därför kan de spela en viktig roll i en förändringsprocess mot mer hälsofrämjande inom hälso- och sjukvård. Studie 7. Om vi bara hade en möjlighet Hinder för och möjligheter till en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård Johansson, H., Emmelin, M. & Weinehall, L. (2010). If we only got a chance. Barriers to and possibilities for a more health-promoting health service. Journal of Multidisciplinary Healthcare. 3: 1-9. Länk till Pub Med: Syfte: Med det övergripande målet att utveckla framtida strategier för en mer hälsofrämjande hälsooch sjukvård i Sverige så har denna studie målet att beskriva hur personal inom hälso- och sjukvården uppfattar barriärer och möjligheter att ha en hälsofrämjande roll i den egna praktiken. 9

10 Design/Metod: Sju fokusgruppsdiskussioner med totalt 34 informanter genomfördes med professioner från både primärvården och sjukhusvården i Sverige. Informanterna represneterade sju professionella grupper: kuratorer, arbetsterapeuter, undersköterskor, barnmorskor, sjuksköterskor, läkare och sjukgymnaster. Data analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Analyserna resulterade i ett huvudsakligt tema: Om vi bara fick en chans. Detta tema fångar professionernas vilja och positiva syn på att utveckla en hälsofrämjande och preventiv roll medan de samtidigt känner sig begränsade av existerande värderingar, strukturer och resurser. De fyra kategorierna organisatoriskt engagemang i ett paradigmskifte, insikt i personalen som hälsofrämjande instrument, balans mellan resurser och uppgifter, och frihet att agera fångar vad som behövs för implementering och en ökning av hälsofrämjande och preventiva inslag i hälso- och sjukvården. Slutsatser/Implikationer: Studien indikerar att en organisatorisk omgivning som stödjer hälsofrämjande behöver utvecklas. Det finns ett behov av mer explicit ledarskap med en klar inriktning mot målet en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård och med tillräckliga resurser för att uppnå detta mål. Studie 8. Livstilinterventioner inom primärvården: Professionernas och organisationens utmaningar Kardakis, T., Weinehall L., Jerdén, L., Nyström M.E., Johansson H. (2014). Lifestyle interventions in primary health care: Professional and organisational challenges. European Journal of Public Health. 05/2013; Feb, 24(1): doi: /eurpub/ckt052. Epub 2013 May 30. Länk till Pub Med: Bakgrund: Interventioner som stödjer patienters förändrade levnadsvanor kring tobaksbruk, riskbruk av alkohol, ohälsosamma matvanor och otillräcklig fysisk aktivitet är ett utvecklingsområde för hälsooch sjukvården. Forskning visar att det är en utmaning att styra hälso- och sjukvården i en mer främjande riktning. Syfte: Syftet med den här studien var att utforska i vilken utsträckning professionerna arbetar med livsstilsinterventioner i svensk primärvård, och att beskriva deras kunskap, attityd och uppfattning om organisatoriskt stöd för livsstilsinterventioner. Design/Metod: Studien är baserad på en webbaserad enkät till allmänläkare, läkare, ST-läkare, distriktssköterskor och sjuksköterskor inom primärvården (n=315). Resultat: Det var 59 % av respondenterna som uppgav att livsstilsinterventioner är en stor del av deras arbetsuppgifter. En majoritet (77%) skulle önska att arbeta mer med patienters livsstil. Professionerna rapporterade generellt en god nivå av kunskap om livsstilsorienterade metoder för sjukdomsprevention. Det fanns signifikanta skillnader mellan professionella gruppers specifika kunskap kring metoder gällande olika livsstilsfaktorer och i vilken utsträckning de olika professionerna arbetar med livsstilsorienterade arbetsuppgifter. Riskbruk av alkohol var den livsstil som man arbetade minst med. Ledarskapet uppfattades som stödjande, men organisatoriska strukturer uppfattades som oillräckliga.t Ett behov av riktlinjer på området identifierades. 10

11 Slutsatser/Implikationer: I planeringen för ytterligare implementering av livsstilsinterventioner i primärvården, så bör skillnader i kunskap mellan professionella grupper samt i vilken utsträckning de ägnar sig åt livsstilrelaterade arbetsuppgifter beaktas. Det organisatoriska stödet som t.ex. riktlinjer bör också förbättras. Studie 9. Att bedöma primärvårdens beredskap till förändring före implementering av Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Kardakis, T., Johansson H., Sundberg L, Garvare R, Weinehall L, Nyström M.E. (2014). Assessing primary health care s organizational readiness for change prior to the implementation of National guidelines for lifestyle interventions. Manuscript to be submitted to BMC Health Services Research. Bakgrund: Enbart ett begränsat antal interventioner med hälsofrämjande och preventivt fokus rörande tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor blir implementerade. En organisations beredskap för en specifik förändring, s.k. organizational readiness to change (ORC), är mycket viktigt för implementeringens framgång. ORC relaterar bl.a. till en organisations resurser, strukturer och kompetens likväl som till mer psykologiska aspekter som personalens attityder och inställning. Syfte: Studien beskriver ett försök att mäta två primärvårdsorganisationers beredskap för införande av sjukdomsförebyggande riktlinjer i klinisk praxis. Design/Metod: Studien är en multipel fallstudie som fokuserar på att utforska den organisatoriska beredskapen inom primärvården i två landsting innan implementeringen av nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Huvudkällorna för datainsamlingen bestod av 14 intervjuer med nyckelpersoner i ledningen av organisationerna samt en strukturerad enkät till enhetschefer, läkare och sjuksköterskor (n=315). Resultat: Vad gäller beredskapen för hälsofrämjande och prevention så förefaller beredskapen generellt att vara god. Beredskapen i båda organisationerna kan dock förbättras vad gäller strukturer för lärande och utveckling, samma sak gäller arbetssätt med implementering av nationella riktlinjer generellt. Skillnader mellan organisationerna, både vad gäller tidigare arbetssätt med riktlinjer och prevention/hälsofrämjande samt lärande identifierades i det kvalitativa materialet. Det fanns också mindre skillnader i beredskap enligt data baserade på enkäter. Ett bifynd var stora skillnader på vissa områden mellan chefer och professionen inom samma landsting. Slutsatser/Implikationer: Genom att undersöka en organisations beredskap innan implementering kan förenkla densamma genom att man identifierar potentiella underlättare och hinder. Det ger också en möjlighet att skräddarsy en strategi för den egna organisationen. DELPROJEKT 3. Organisatoriskt stöd för implementering av nationella riktlinjer och hälsofrämjande insatser Syftet med delprojekt 3 är att studera och bidra till utvecklingen av befintliga strukturer, processer och verktyg för att underlätta implementering av riktlinjer och hälsofrämjande insatser. Även här ingår studier där datainsamlingen genomförts helt eller delvis inom ramen för andra projekt men där innehållet bidrar med kunskap inom det område som delprojektet avser och där doktorander delvis finansierade av Vinnvård ingår. 11

12 Projektet kan få potentiella implikationer för hur man inom vårdorganisationer så som landsting eller inom primärvårdsområdet kan bygga upp stöd för att ta till sig och omsätta ny kunskap i klinisk praxis. Studie 10. Förbättrad behandling av depression inom primärvården Hinder för anpassning, testning och implementering av riktlinjerför klinisk praxis Sundberg, L. Nyström, M.E., Krakau, I., Sandahl, C. (2013). Improving treatment of depression in primary health care: A case study of obstacles to perform a clinical trial designed to implement practice guidelines. Under review by Primary Health Care Research & Development. Bakgrund: Depression ökar i Sverige liksom i många andra länder. Studier har konstaterat att den kliniska praxisen i behandling av depression släpar efter forskningsfronten. I Sverige behandlas de flesta patienter med depression i primärvården. Socialstyrelsen har i en nationell kartläggning konstaterat att tillgången på psykologisk behandling är låg i primärvården gav SBU ut en kunskapssammanställning rörande behandlingen av depression. En grupp forskare och kliniker omsatte denna rapport i ett forsknings- och behandlingsprogram för primärvården. Projektet innebar att patienter med mild eller måttlig depression randomiserades till farmakologisk eller psykologisk behandling. Projektet lyckades dock inte implementeras på de Vårdcentraler som medverkade, patienter inkluderades inte i studien och projektet avbröts i förtid. Syfte: Syftet med studien var att undersöka vilka faktorer som bidrog till misslyckandet att implementera en randomiserad klinisk prövning av nya sätt att inom vårdcentraler behandla människor med depression. Design/Metod: En fallstudie med kvalitativ ansats. Data har insamlats från intervjuer samt dokument och analyserats med hjälp av kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Studien identifierade ett antal barriärer för implementering av den kliniska prövningen där de enskilda faktorerna berörde: - Projektets karaktäristika (omfattande administration pga. metodologisk design.) - De professionella grupperna (negativa attityder pga. stress och hög arbetsbelastning) - Patienterna (ex. negativa attityder till psykisk sjukdom) - Det sociala nätverket (krock mellan den kliniska kulturen på vårdcentralerna och den vetenskapliga kulturen) - Den organisatoriska kontexten (ambivalent ledarskap, stor personalomsättning, samtidiga organisatoriska förändringar) - Den ekonomiska och politiska kontexten (förändrade ekonomiska incitament och priortieringar) Slutsatser/Implikationer: Studien visar på barriärer som hindrar implementering av innovationer och kliniska studier i primärvården. Genom ett ökat fokus på vårdproduktion och tillgänglighet har vården fått svårare att delta i kliniska studier vilket riskerar få implikationer för vårdens kvalitet och utveckling. Genom att skapa beredskap i bl.a. systemen för vårddokumentation och uppdragsbeskrivningar kan detta gap minskas. Man kan behöva överväga val av studiedesign vid kliniska studier där det metodologiskt tunga RCT-studierna innebär att försök att förändra arbetssätt blir svåra att genomföra i den alltmer komplexa vårdmiljön. 12

13 Studie 11. Utmaningen i att leda ett hälsofrämjande program riktat mot flera verksamheter och professioner Höög E., Garvare, R., Ivarsson, A., Weinehall, L., Nyström, M.E. (2013). Challenges of managing a multisectoral health promotion program. Leadership in Health Services, Feb;24(1): Länk till artikeln: Bakgrund: Att leda och ansvara för stora hälsofrämjande program är ofta en utmaning. Många program uppnår inte heller sin fulla potential, trots dyra insatser och goda interventioner. Syfte: Syftet med studien var att undersöka olika synsätt på svårigheter och utmaningar i att styra och hantera ett stort, multisektoriellt hälsofrämjande program i Sverige. De strategiska och operativa styrgruppernas för programmet var fokus och gruppmedlemmarnas erfarenheter och syn på programmet undersöktes. Design/Metod: Sjutton personer, alla representanter från två självständiga program grupperingar, en strategisk och en operationell, intervjuades. Analyser av intervjudata kompletterades av genomgångar av programdokument. Resultat: Respondenterna från de två grupperingarna identifierade viktiga utmaningar och svårigheter rörande: programmets formella struktur, mål och rollfördelning, samt rörande förändrings- och spridningsprocesser. De saknade dock en gemensam mental modell över situationen. Kommunikation inom och mellan grupperna och kort- och långsiktig strategisk planering var andra områden som behövde förbättras. Även om man verkade vara överens om svårigheter och utmaningar så avslöjade mer detaljerade analyser en variation gällande grundläggande karakteristika och olikheter i syn på lösningar. Slutsatser/Implikationer: Hälsofrämjande program innebär oftast en utmaning. Forskare som försökt förstå varför program blir framgångsrika har fokuserat på speciella programinterventioner, kontextfaktorer och programmets mottagare. Det finns mindre forskning om ansvariga gruppers interna processer och de effekter dessa kan ha på programmens genomförande och utfall. Denna studie bidrar med en djupare förståelse av dessa interna processer och förändringsagenters mentala modeller. Studie 12 Variationer av använda förändrings- och lärandestrategier inom ett regionalt hälsofrämjande program Nyström, M.E., Höög, E., Garvare, R., Weinehall, L., Ivarsson, A. (2013). Change and learning strategies in large scale change programs: Describing the variation of strategies used in a health promotion program. Journal of Organizational Change Management, Vol. 26, Issue 6. Länk till artikeln: Bakgrund: Studien fokuserar på variationen av grundläggande strategier och synsätt på hur förändring och utveckling ska åstadkommas med hjälp av ett komplext och storskaligt regional hälsofrämjande program för barn och unga inom ett län i Sverige. Programmet är inriktat på att förändra olika verksamheters och professioners hälsofrämjande arbetssätt. För närvarande finns ingen consensus kring ett ramverk för att undersöka aspekter av komplexa och omfattande förändringsprogram. Det finns därför ett behov att komplettera deskriptiva studier med förklaringar till varför förändringsprocesser lyckades eller misslyckades. En del av detta är att förstå användingen 13

14 av olika förändringsstrategier inom program och hur strategiska program aktörer varierar I sin användning av och syn på grundläggande strategier. Syfte: Syftet med studie är att undersöka de förändringsstrategier som används över tid och beskriva variationer i involverade nyckelpersoners och förändringsagenters synsätt med hjälp av ett ramverk inspirerat av by De Caluwé and Vermaak s multi paradigm typologi över förändring (2004). Design/Metod: De första sex åren av programmet studerades. Resultat baserades på innehållsanalyser av intervjuer med nyckelaktörer och arkivdata som beskrev programmets aktiviteter. Medlemmar av både programmets strategiska och operationella ledningsteam intervjuades. De representerade olika sektorer och organisationer som bedriver vård och/eller omsorg riktad mot barn och unga inom länet. Resultat: Flera förändringsparadigms strategier visade sig har ett varierande inflytande ör programmets olika faser beroende på programmets progress, olika förändringagenters inflytande på processen och/eller varierande krav från omgivningen. De intervjuades syn på strategier och på programmets focus varierade beroende på deras roll inom programmet. De uttryckte också insikt i de varierande förutsättningarna för förändring och rörande olika förväntningar inom och mellan de två ledningsteamen vilket ibland skapat konflikter. De Caluwé and Vermaak s multi paradigm typologi hjälpte ledningsteamen att förstå olika synsätt som förekom inom programmet. Baserat på studiens resultat konstruerades en modell över programmets process från evidensbaserad kunskap via ett flertal aktörers lärandeprocess och förändring till ökad hälsa hos barnen. Modellen underlättade kommunikationen mellan aktörer i ledningsteamen och skapade en gemensam mental modell över programmet. Slutsatser/Implikationer: I studien introduceras applikationen av ett relativt nytt teoretiskt ramverk på ett storskaligt, komplext förändringsprogram. Ramverket klargjorde ett antal grundläggande antaganden och förändringsstrategier som kan jämföras med programinnehåll, kontextfaktorer, barriärer och underlättare av förändring och i förlängningen med andra utvecklingsprogram. Studie 13. Utmaningarna i att skapa en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård: Lärdomar från implementeringen av Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Kardakis, T., Nyström M.E., Weinehall L, Jerdén, L., Garvare R, Johansson H. (2013). Challenges in achieving health oriented primary healthcare organizations: lessons learned during implementation of National guidelines for lifestyle interventions in Sweden. Manuskript. Bakgrund: Kliniska riktlinjer utvecklas allt oftare för att förbättra kvaliteten i sjukvården. Implementeringen av sådana riktlinjer i hälso- och sjukvårdssystemet är ofta mycket komplicerad och resultaten blir därför inte sällan ofullständiga. Forskning visar också att hälsofrämjande interventioner är speciellt svåra att implementera. Syfte: Undersöka de aktiviteter som genomförts inom ett landsting för att implementera de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder samt den förändring/effekt av implementeringen av riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder har fått. 14

15 Design/Metod: Enkät före och under intervention kompletterad med kvalitativa data i from av intervjuer och arkivdata. Förväntade resultat: Information om förändring efter påbörjad implementering av riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder jämfört med innan intervention gällande generellt arbete med riktlinjer, specifikt arbete för de sjukdomsförebyggande riktlinjerna, arbete med hälsofrämjande arbete och strukturer/organisering. En beskrivning av de sätt man gått tillväga för att försöka implementera riktlinjerna. DELPROJEKT 4. Uppföljning och monitorering av förändring och utveckling Delprojekt 4 ströks från den ursprungliga forskningsplanen när projektet fick mindre medel än de som sökts. En doktorand som delvis finansierats av projektet har genomfört en studie under annan finansiering som belyser svårigheterna att följa upp och mäta utvecklingsprocesser och deras utfall. Studie 14. Kvalitetsarbete inom stora vårdorganisationer Sökandet efter systemövergripande och konsistenta uppföljningsstrategier Höög, E. Lysholm, J., Garvare, R., Weinehall, L., Nyström, M.E. (2014). Quality Improvement in large healthcare organizations: Searching for system-wide and coherent monitoring and follow-up strategies. Manuscript under review by Journal of Health Organization and Management. Syfte: Syftet med studien var att undersöka hinder och utmaningar som associeras med monitorering och uppföljningsprocesser relaterade till organisations- och kvalitetsutveckling. Design/Metod: En longitudinell fallstudie av en hälso- och sjukvårdsorganisation (specialiserade sjukhusvården inom ett landsting) under en systemövergripande kvalitetsutvecklingsintervention. Analyser inkluderar 27 intervjuer med nyckelaktörer och en stor mängd arkivdata. Resultat: Respondenterna betonade behovet av förbättrade monitorering och uppföljningsstrategier och frågor kring vad och hur man kan/bör monitorera, och vem som kan och bör göra det. Många utmaningar och hinder för att uppnå en väl fungerande, systemövergripande monitorerings- och uppföljningsstrategi som möjliggör systemövergripande och sammanhållen utveckling rapporterades. Att det fanns en strategisk funktion med organisatorisk överblick, strategisk kapacitet och mandat att utföra uppdraget utgör den viktigasta grunden. Slutsatser/Implikationer: Interventioner för kvalitetsutveckling behöver vara kopplade till den uppföljning och mätning som pågår dagligdags inom vården. Men på organisatorisk nivå är detta svårt att uppnå. Ett uppföljningssystem ger en god bas för utveckling av både organisation och kvalitet om den används strategiskt. Kvalitetsutvecklingsinitiativ kan dra fördel av att koordineras av funktioner, grupper och individer med en klar överblick och en tillräcklig kapacitet och mandat för att genomföra detta uppdrag. I studien presenteras en modell som kan hjälpa chefer och förändringsagenter att utveckla monitoreringsstrukturer, förutsäga och hålla koll på utmaningar för uppföljning. De kan då hitta hinder och agera i ett tidigt skede. Vår modell är ett försök att summera var utmaningarna kan återfinnas inom ett system för monitorering och uppföljning, liksom vilka de viktiga systemkomponenterna och relationerna är. 15

16 2.0 Kortfattad beskrivning av hur projektet har arbetat för att uppnå Vinnvårds fyra mål 2.1. att öka nyttiggörandet av kvalitetssäkrad kunskap i vård och omsorg Nationella riktlinjer används som ett viktigt verktyg för att åstadkomma en evidensbaserad vård och omsorg där kvalitetssäkrad kunskap på ett systematiskt sätt kommer till praktisk nytta och användning. Projektet har syftat till att öka förståelsen och bidra i utvecklingen under den ofta långa och komplexa resan från framtagande, via överlämnande och implementering till uppföljning av riktlinjer. Vårt bidrag till ökad kunskap handlar också om att förstå vad som påverkar framtagandeoch implementeringsprocesser när det gäller nya riktlinjeområden där det finns få studier med den typ av forskningsdesigner som riktlinjeutveckling traditionellt har baserats på. Hälsofrämjande arbete är inte uppfattat som en självklar del av hälso- och sjukvården av alla och hur man ska gå tillväga är omdebatterat. Primärvården är i främsta fokus. I projektet ingår även en studie som rör andra riktlinjer av liknande art (depression) samt andra sätt att implementera evidensbaserad kunskap. En medlem från VLLs FoU-enhet har varit delaktig i forskargruppen för att öka överspridningen mellan verksamheter och forskare. Ett flertal återkopplingar har på olika sätt genomförts både till Socialstyrelsen och till de deltagande landstingen. Den aktionsforskningsansats som forskarna initierade var avsedd att innebära en iterativ samverkan som både kunde bidra till och ifrågasätta pågående processer. Detta arbetssätt innebär dock att det fanns möjligheter, mandat (och vilja) för deltagande organisatoriska aktörer att inbjuda forskarna till en internaktion, vilket inte alltid blev fallet. Vi har här arbetat med tre organisationer två landsting samt Socialstyrelsen. I ett av landstingen samt i den grupp som var med och utvecklade riktlinjerna har forskarna fått stort tillträde och dessutom fått gehör för förslag och kunnat ge återkommande feedback. Det andra landstinget har också fått feedback men byte av nyckelpersoner gjorde det svårare att fullfölja processen på ett optimalt sätt. Mätningar kan, om man är medveten, användas aktivt som en intervention vilket också har nyttjats i detta projekt. Data har samlats in med hjälp av intervjuer, enkäter och observationer samt via dokument/protokoll. Intervjuerna har i huvudsak varit semi-strukturerade. Enkäterna har omfattat både öppna och slutna svarsalternativ. Observationerna har främst varit icke-deltagande och skett med hjälp av strukturerade protokoll. Några exempel är enkätfrågor till prioriteringsgruppen som rörde frågor kring beslutsprocessen där en återkoppling gjordes relativs snabbt vilket lyfte upp behov av klargöranden som sedan togs hänsyn till. Allt detta har möjliggjort för forskarlaget att stimulera till reflektion och kunna bidra med kunskap kring exempelvis implementering, förändring, lärande och organisationsutveckling i diskussioner och vid planering. Viktiga kontakter har skapats och fortsatt samverkan med ett av landstingen är planerad att utveckla innovativ arbetsorganisation i vård och omsorg Diskussioner och återkopplingar har skett vid både formella och informella möten med inblandade aktörer på olika nivåer, bl.a. med den gruppering på Socialstyrelsen som arbetat och arbetar med de aktuella riktlinjernas framagande och implementering och de grupperingar som är involverade i riktlinje implementering och folkhälsofrågor i de båda landstingen. Personer från både landsting och 16

17 Socialstyrelsens grupp för riktlinjeutveckling har även deltagit i diskussioner angående de avgränsningar och prioriteringar som behövt göras inom projektet. Ett av landstingen genomgick byte av chefer inom primärvård och strategiska funktioner vilket innebar att fortsatta kontakter för framtida arbete avbröts. Vår förhoppning är dock att den återkoppling kring strukturer och arbetssätt för hur man kan underlätta införandet av nationella riktlinjer som genomfördes gav inspiration till det nya arbetssätt som sedan togs fram i detta syfte inom landstinget. Några SOLIID-forskare och deltagare i projektets forskargrupp har i slutet av projektet anlitats direkt av Socialstyrelsen för att finna vägar att förstå och förbättra riktlinjerarbete kring hälsofrämjande frågor. Ett seminarium med ytterligare åtetkoppling från projektet studier till Socialstyrelsen är planerat den 23/ I övrigt se punkt att stimulera framväxten av institutionella lärandestrukturer kring vårdoch omsorgspraktikens lednings- och verksamhetsfrågor Försöken att etablera en särskild organisatorisk plattform vid VLL för forskning inom området som också var del i strategin för forskargruppens första Vinnvårdprojekt (På väg mot uthållighet i innovationer och organisatoriskt lärande inom vården, A ) har inte gett några tydliga resultat främst med hänvisning till landstingets besparingar. Forskargruppen har istället satsat mycket tid på att söka medel från olika forskningsfinansiärer för forskningsfördjupning och avknoppade idéer samt för att fullt ut kunna finansiera doktorander en strategi som behövs för att få fler personer med den mix av kunskaper som behövs. Några av ansökningarna bar frukt, andra inte (Tabell 1). I nuläget pågår en diskussion med Västerbottens regionförbund om samverkan och medfinansiering för forskare som kan bidra till forsknings- och utvecklingsarbete inom hela regionens verksamheter inom vård och omsorg samt med implementering av regionala stödstrukturer (överenskommelse mellan regeringen och SKL) och nationella utvecklingssatsningar (t.ex. Bättre Liv för de mest sjuka äldre). Samverkan mellan forskarnätverket SOLIID och VLL är än mer utvecklat och gemensamma ansökningar som rör kvalitetsregistercentrum, kvalitetsregister och organisatoriska faciliteringsfunktioner för utveckling och förbättring av vården pågår. SOLIID ingår också i forskningsprojekt som rör landstingets införande av föräldrastödet ICDP pågår där samverkan sker med landsingets Salutprogram, folkhälso- och FoU-enhet. 2.4 att etablera forskning om vård- och omsorgspraktikens lednings- och verksamhetsfrågor vid svenska universitet och högskolor Arbetet med att etablera utvidgad tvärvetenskaplig forskning och ett forskningsprogram med en nordlig nod (universiteten i Umeå och Luleå) och en sydlig nod (Karolinska institutet) har framskridit enligt plan och har formellt etablerats. Det finns ett tydligt intresse att arbeta interaktivt och aktionsforskningsinriktat i samverkan med vård- och omsorgsorganisationer kring uthålliga organisatoriska lärande-, utvecklings-, förbättrings- och implementeringsprocesser. Forskningsplattformen/nätverket fokuserar på uthållighet i organisatoriskt lärande, utvecklings- och förbättringsarbete, innovationer, och implementering inom vård och omsorg och går under beteckningen SOLIID Research network for Sustainable Organizational Learning, Innovation, Implementation and Development in Health Services. Forskningsfrågorna berör flera multidisciplinära områden som: Organizational behaviour, Organizational Development, Organizational Learning, Strategic and Change management, Dissemination and Implementation research, Quality Improvement, Organizational creativity and innovation, Knowledge management, Industrial and 17