PROFESSIONALKNOWLEDGE. Värt att veta om ilningar i tänderna

Transkript

1 Värt att veta om ilningar i tänderna

2 FÖRFATTARE: Lone Lenes DDS Scientific Affairs Manager, Colgate-Palmolive Nordic Tanja Borch DDS, PhD Academic Affairs Advisor Colgate-Palmolive Nordic Katerina Solomou MSc, PhD Scientific Affairs Manager Colgate-Palmolive Greece Irina Laura Chivu-Garip DDS Scientific Affairs Manager Colgate-Palmolive Europe ÖVERSÄTTNING: Bengt Olof Hansson DDS, Odont.Dr. Dental Advisor Colgate-Palmolive Sweden VETENSKAPLIGA KONSULTER: Richard Chesters BSc Scientific Consultant Colgate-Palmolive Europe Diane Cummins BSc, PhD Worldwide Director Knowledge Management Oral Care, R&D Colgate-Palmolive USA Azam Bakhshandeh DDS, PhD, Post Doc Department of Odontology University of Copenhagen Denmark Birgitta Söder Prof. Em., PhD, DrMedSc, RDH Department of Dental Medicine Karolinska Institute Sweden Jónas Geirsson Ass. Prof., DDS, MS Faculty of Odontology University of Iceland Iceland Vibeke Kjærheim Ass. Prof., DDS, Dr. Odont. Faculty of Dentistry University of Oslo Norway Päivi Siukosaari DDS City of Helsinki University Dental Clinic Finland FÖRORD Ilningar i tänderna (dentin hypersensitivity, DHS) är ett vanligt problem hos många vuxna över hela världen. En befolkningsundersökning bland vuxna svenskar visade att 81 procent lider av ilningar i tänderna av och till. Ändå är det bara ett fåtal som söker hjälp för detta hos tandläkaren eller tandhygienisten (Zapera 2007). Det finns utan tvekan en ökad medvetenhet bland tandvårdspersonal om att ilningar i tänderna är ett stort problem som måste tas om hand, både vad gäller diagnostik, profylax och behandling. Men en undersökning 2009 visade att bara 23 procent av danska tandläkare screenade regelbundet sina patienter för ilningar i tänderna vid den vanliga kliniska undersökningen (Zapera 2009). Ilningar i tänderna är ingen sjukdom utan snarare ett symtom på ett underliggande tillstånd. Det är därför viktigt att tandläkare och tandhygienister regelbundet frågar, undersöker och behandlar patienterna med avseende på ilningar i tänderna. Och samtidigt är det viktigt att alla relaterade predisponerande och underliggande tillstånd identifieras, förebyggs och behandlas. Det finns i dag en rad tekniker som kan lindra ilningar i tänderna. Det här kompendiet beskriver de mest använda metoderna, hur de verkar och dokumentationen bakom. Kompendiet är tänkt som information och inspiration till att behandla patienter med ilningar i tänderna. Särskild vikt läggs vid betydelsen av att hitta, värdera och behandla predisponerande faktorer och därmed uppnå lyckade behandlingar och nöjda patienter. Trevlig läsning! Innehåll.Förord...2 Om ilningar i tänderna...4 Behandlingsprinciper och tekniker... 9.Undersökning och registrering...12.behandling av ilningar i tänderna och predisponerande faktorer...15 Appendix...23.Referenser

3 Om ilningar i tänderna Definition Ilningar i tänderna kännetecknas av en kortvarig, skarp smärta från exponerat dentin som svar på en retning vanligtvis termisk, taktil, osmotisk eller kemisk som inte kan tillskrivas någon annan tanddefekt eller tandsjukdom (Addy 2002). Epidemiologi Ilningar i tänderna är ett vanligt tillstånd. Prevalensen varierar mellan 4 och 81 procent, beroende på populationen och diagnostiska kriterier (Cummins 2009, Zapera 2007). En undersökning bland vuxna i Sverige visade att 81 procent då och då lider av ilningar i tänderna. Var fjärde drabbas minst en gång i veckan och 9 procent varje dag (Zapera 2007). Förekomst av ilningar i tänderna Varje dag Relevans Ilningar i tänderna är smärtsamt och kan därför vara tämligen irriterande och medföra ovanor, som att skydda den känsliga tanden med tungan, att dricka eller äta på andra sidan av munnen eller att helt undvika kall mat och dryck. En del blir så besvärade att tillståndet påverkar livskvaliteten negativt. Påverkan på livskvaliteten En nyligen publicerad tysk studie visade att ilningar i tänderna påverkar hur man uppfattar livskvaliteten, mätt med indexet Oral Health Impact Profile Germany (OHIP G, Bekes et al. 2009). OHIP G-indexet är nästan tre gånger högre hos individer som lider av ilningar i tänderna än hos dem som inte gör det. Dessutom är effekten av ilningar i tänderna på OHIP G-indexet jämförbar med den vid andra orala tillstånd och sjukdomar, som kraniomandibulär dysfunktion ,1 36,0 OM ILNINGAR I TÄNDERNA Incisiver 26 % Hörntänder 25 % Premolarer 38 % Molarer 12 % 16 % 20 % Rapporterade ilningar i tänderna bland vuxna svenskar. 9 % 8 % 1 % 18 % 28 % 1 gång i veckan 1 gång i månaden 1 gång varannan månad Ibland Aldrig Vet inte OHIP G-indexet ,7 14,3 40 år 40 år + Befolkningen i allmänhet 40 år 40 år + Patienter Årsager til isninger i tænderne fordelt pr. aldersgruppe Ilningar i tänderna drabbar främst premolarer (38 procent), incisiver (26 procent) och hörntänder (25 procent). De är vanligast på buckalytorna cervikalt. De känsliga tandområdena ligger till 90 procent cervikalt (Orchardsson & Collins 1987). I ökande omfattning förekommer också känsliga ocklusal- och buckalytor hos yngre vuxna, förmodligen på grund av en livsstil som ger både erosions- och abrasionsskador (Jaeggi & Lussi 2006). Ilningar i tänderna kan förekomma i alla åldrar, men de flesta drabbas i årsåldern med en prevalenstopp i slutet av perioden mellan 30 till 40 år (Graf & Galasse 1977). Hos yngre är det vanligare att kvinnor har ilningar än män (Flynn et al. 1985, Addy 2002). Skillnaden i OHIP G-indexet (Oral Health Impact Profile Germany) hos individer som lider av ilningar i tänderna och hos befolkningen i allmänhet (Bekes et al. 2009). Ilningar i tänderna betydelse vid tandläkarbesök Ilningar i tänderna kan framkallas av en rad vanliga åtgärder på kliniken och därvid göra besöket hos tandläkaren eller tandhygienisten obehagligt och smärtsamt. Obehaget kan stressa både patient och tandläkare eller tandhygienist. Som omtänksam behandlare tenderar man då att arbeta långsammare, vilket kan leda till att man inte blir färdig i tid eller att man skjuter upp delar av behandlingen. Ibland kan patienten behöva lokalbedövning även för enklare åtgärder. Idag finns det emellertid alternativa behandlingar som kan hjälpa patient och behandlare till en behaglig upplevelse, genom att ilningar i tänderna behandlas innan övriga åtgärder påbörjas. 4 5

4 Etiologi Den korta, skarpa smärta som förknippas med ilningar i tänderna är en obehaglig upplevelse som är relaterad till öppna dentinkanaler. Den troliga förklaringen av smärtmekanismen vid ilningar i tänderna anses idag vara den hydrodynamiska teorin (Gysi et al. 1900) som bekräftats av Brännström (Brännström & Astrom 1972). Illustration av den hydrodynamiska teorin med påverkan av nervändsluten på grund av vätskerörelse i de öppna dentinkanalerna. Bilden vänligen utlånad av Inside Dental Assisting. Enligt den hydrodynamiska teorin kan ilningar i tänderna bara uppkomma när dentin exponeras så att dentinkanalerna är öppna och i kontakt med pulpan. Skanningelektronmikroskopiska foton har visat att dentinets struktur är olika hos känsliga och icke-känsliga tänder. Känsligt dentin har åtta gånger så många öppna kanaler som icke-känsligt dentin. Dessutom är den genomsnittliga diametern på öppna dentinkanaler dubbelt så stor som på kanalerna i icke-känsliga tänder (0,83 µm jämfört med 0,4 µm). Bilder: Dentin från känslig tand. Exponerat dentin med öppna dentinkanaler. Dentin från icke-känslig tand. Vätskeflödet i dentinkanalerna är 16 gånger större i känsliga än i icke-känsliga tänder, enligt Poiseuilles lag om vätskedynamik (Absi et al. 1987). Genom en kombination av ökad diameter i öppna kanaler och ökat antal dentinkanaler i känsliga tänder, väntas vätskeflödet i känsliga tänder vara cirka 100 gånger större än i icke-känsliga tänder (Canadian Advisory Board on Dentine Hypersensitive Teeth 2003). De flesta smärtframkallande retningarna framförallt kyla orsakar ett utflöde av dentinvätska som resulterar i en spänningsförändring över dentinet. Denna aktiverar intradentala nervtrådar via ett svar från mekanoreceptorerna och orsakar smärta. Dessutom kan vätskerörelsen i dentinkanalerna leda till elektrisk urladdning så kallad strömningspotential och förorsaka ilningar i tänderna genom att på elektrisk väg framkalla ett nervsvar. Däremot orsakar värme en relativt långsam tillbakaströmning av vätskan i dentinkanalerna, och spänningsfallet som blir följden aktiverar nervtrådarna på ett mindre dramatiskt sätt. Detta överensstämmer med det faktum att värme i allmänhet utgör en mindre uttalad retning än kyla. 6 7

5 I en studie bland australiska tandläkare framhölls speciellt kyla som den vanligaste utlösande faktorn för ilningar (Amarasena et al. 2011). Andel individer som reagerade med ilningar vid olika retningar Utlösande faktor Kyla 80,1 % Luft 23,2 % Beröring 20,7 % Värme 13,0 % Syra 6,9 % Andel med positiv reaktion Behandlingsprinciper och tekniker Flera olika metoder har prövats för att behandla ilningar i tänderna. Idag används två grundläggande principer i behandlingen: 1. Desensibilisering av nervfibrer. 2. Blockering av öppna dentinkanaler. BEHANDLINGSPRINCIPER Bilden är vänligen utlånad av övertandläkare Ulla Pallesen, Köpenhamns universitet. Liksom vid alla andra tillstånd där diagnosen baseras på subjektiva upplevelser av smärta, finns det här en skillnad i rapporterad känslighet hos patienter som exponeras för samma etiologiska faktorer. Ofta ställs frågan om varför en del patienter med blottade rotytor har ilningar i tänderna medan andra inte har det. De kliniska fynden har inte nödvändigtvis något samband med den grad av subjektiv känslighet som patienten berättar om. Ett exempel: Patient A (se nedanstående foto) upplever ingen subjektiv smärta trots omfattande gingiva retraktioner med blottat dentin som följd, medan patient B (se nedanstående foto) med bara små gingivala retraktioner kan uppleva stora problem med ilningar. Patient A. Patient B. Studier har visat att detta fenomen inte bara inträffar på grund av skillnader i subjektiv smärtupplevelse, utan även på grund av en naturlig blockering av kanalerna som beror på att kalcium- och fosfatjoner från saliven kan remineralisera tandytor. I kombination med glykoproteiner från saliven kan kalciumoch fosfatjoner också bidra till blockering av dentinkanalerna (Cummins 2010). Bilden är vänligen utlånad av skolchef Bo Danielsen, Skolan för tandsköterskor och hygienister, Köpenhamns universitet. 1. Desensibilisering av nervfibrer. 2. Blockering av öppna dentinkanaler. Nedan beskrivs de två behandlingsprinciperna, liksom de mest använda produkterna inom varje teknik. I appendixet på sidan 23 finns en översikt över dessa tekniker. Desensibilisering av nerverna Kaliumsalter Principen bakom desensibilisering av nervfibrer baseras på kaliumsalter, som har en välkänd förmåga att depolarisera retade nerver och därmed försvaga smärtan från ilningar i tänderna (Orchardson & Gillam 2000). Kaliumnitrat (5 procent), kaliumklorid (3,75 procent) och kaliumcitrat (5,5 procent) används i tandkrämer för att lindra ilningar i tänderna. Samtliga innehåller 2 procent kaliumjoner som aktiv desensibiliserande substans. Flera kliniska studier visar att alla tre kaliumsalterna effektivt minskar ilningar i tänderna jämfört med vanlig fluortandkräm. Men det tar minst två veckor vid användning två gånger dagligen för att man ska få en mätbar minskning av känsligheten, och längre tid vanligtvis två till åtta veckor för att påvisa signifikant smärtlindring (Chesters et al. 1992, Ayad et al. 1994, Schiff et al. 1994, Hu et al. 2004, Wara-Aswapati et al. 2005). Även om det tycks finnas betydande bevis för att rekommendera användning av kaliumbaserad tandkräm mot ilningar i tänderna, finns det också studier som inte kan påvisa entydig effekt av kaliumsalter (Manochehr-Pour et al. 1984, Gillam et al. 1996, West et al. 1997, Poulsen et al. 2006). 8 9

6 Blockering av öppna dentinkanaler Här baseras principen på ingredienser som blockerar och stänger till de exponerade öppna dentinkanalerna och på det sättet förhindrar att externa retningar kan ge upphov till vätskerörelse och utlösa smärta (Orchardson & Gillam 2006). Det finns en rad olika tekniker baserade på denna princip som används i produkter både på kliniken och för hemmabruk. Strontiumsalter Strontiumklorid (10 procent) var det första blockerande medlet som användes i tandkräm. Strontium verkar genom att olösliga strontiumpartiklar fälls ut på blottlagda dentinytor (Cummins 2010, Earl et al. 2010). Men strontiumklorid är inte kompatibelt med fluor och var därför inte idealiskt i daglig tandkräm mot ilningar i tänderna. Däremot visade det sig att de kaliumbaserade fluortandkrämerna innehöll en effektivare ingrediens och ökade därför i använding. I nyare studier har man undersökt om strontiumacetat ger ögonblicklig och långvarig lindring av ilningar i tänderna jämfört med fluortandkräm och tandkräm som innehåller arginin. Resultaten av dessa undersökningar är tvetydiga (Hughes et al. 2010, Mason et al. 2010, Cummins 2011, Li et al. 2011, Docimo et al. 2011, Schiff et al 2011). Fluorider Högfluorinnehållande produkter, till exempel fluorlack med ppm fluorid, tandkrämer och geler med ppm fluorid, hör till de blockerande produkterna på grund av att de fäller ut kalciumfluorid på tandytor (Gaffar 1998, Clark & Papas 1992, Papas & Clark 1995). Dessa produkter har använts i flera år mot ilningar i tänderna. Emellertid visar kliniska undersökningar att till exempel lacker med högt fluorinnehåll ska påföras två tre gånger med en veckas mellanrum för att effektiv smärtlindring ska uppnås. Tennfluorid är också en tilltäppande fluorförening, som efter fyra till åtta veckors användning två gånger dagligen har visat sig minska ilningar i tänderna (Thrash et al. 1994, Schiff et al. 2005, Walters 2005). Tennfluorid ger inte ögonblicklig lindring av ilningar i tänderna, och produkterna används i mindre utsträckning i dag eftersom de ofta missfärgar tänderna (Cummins 2010). Glutaraldehyd HEMA Glutaraldehyd är ett annat blockerande medel som skapar en plugg i öppna dentinkanaler via utfällning av serumalbumin (Dijkman et al. 1994, Bergenholtz et al. 1993, Schüpbach et al. 1997, Qin et al. 2006). Glutaraldehyd används tillsammans med hydroxyetylmetakrylat (HEMA) främst vid fyllningsterapi men utnyttjas också mot ilningar i tänderna. Tillgängliga studier visar emellertid divergerande effekt (Felton et al. 1991, Dondi dall Orologio & Malferrari 1993, Kakaboura et al. 2005, Ishihata et al. 2009, Ozen et al. 2010, Yu et al. 2010, Sobral et al. 2005, de Assis et al. 2006). Kalcium-natrium-fosfosilikat Kalcium-natrium-fosfosilikat, ett bioglas som säljs under namnet Novamin, är en blockerande ingrediens som finns i några tandkrämer och i produkter för användning på kliniken. Ämnet bildar ett skikt av kalciumfosfat som förseglar de öppna dentinkanalerna och förmodas kristallinisera till hydroxyapatit över tid. Det finns än så länge inga data som visar att produkter med kalcium-natriumfosfosilikat ger omedelbar lindring, men studier visar att de ger förbättring efter minst två veckors användning (Litkowsky & Greenspan 2010, Sharma et al. 2010, Burwell et al. 2009, Du et al. 2008, Sharma et al. 2010, Salian et al. 2010, Pradeep & Sharma 2010, Gendreau et al. 2011). Arginin och olösligt kalciumkarbonat Nyligen har en teknologi introducerats under namnet Pro-Argin. Den baseras på 8 procent arginin och olösliga kalciumföreningar. Arginin är en aminosyra som finns naturligt i saliv. Nya forskningsresultat visar att arginin, som är positivt laddad vid fysiologiskt ph, binder till den negativt laddade dentinytan. Arginin drar sedan kalciumjoner till dentinytan där det bildas bildar ett kalciumrikt mineralskikt som förhindrar att smärtframkallande retningar förs vidare (Petrou et al. 2009). Blockeringen förblir intakt även efter exponering av syra. Den kliniska effekten har rapporterats i flera publicerade artiklar som visar om både omedelbar och långvarig lindring av ilningar i tänderna (Schiff et al. 2009, Hamlin et al. 2009, Ayad et al. 2009, Docimo et al. 2009, Nathoo et al. 2009).. Före behandling med med Pro-Argin SEM-foto av obehandlad dentinyta med öppna dentinkanaler. Efter behandling med Pro-Argin SEM-foto av dentinyta med blockerade dentinkanaler. Bilder: Colgate 10 11

7 Undersökning och registrering Innan man börjar behanda ilningar i tänderna är det viktigt att komma ihåg att det finns många orala tillstånd som påminner om ilningar i tänderna. Diagnosen ilningar i tänderna ska därför ställas utifrån en noggrann oral och medicinsk anamnes och kostanamnes men också en bedömning av alla underliggande tillstånd (Dowell & Addy 1983, West 2008, Olsson & Lindhe 1991, Hallmon & Harrel 2004). I det följande beskrivs de rekommenderade stegen; de återfinns också i ett övergripande flödesschema i appendixet på sidan 25. Screening Enligt rekommendationerna från Canadian Advisory Board of Dentine Hypersensitivity (2003) bör alla patienter screenas för ilningar i tänderna vid varje rutinundersökning. Genom att aktivt fråga patienterna om de har eller har haft besvär med känsliga tänder kommer de flesta problemen att upptäckas. Anamnes Om screeningen visar att patienten har besvär med känsliga tänder är det mycket viktigt att låta honom eller henne beskriva symtomen och identifiera utlösande faktorer. Dessutom är det viktigt att ta en korrekt oral och medicinsk anamnes samt kostanamnes. Var uppmärksam på intag av syror i kosten, till exempel sur dryck, men också på sura uppstötningar och ätstörningar. Klinisk undersökning Den kliniska undersökningen bör omfatta en objektiv bedömning av smärtan. Reaktion på mekaniska eller taktila retningar får man fram genom att dra en vass sond över området som har exponerat dentin. På motsvarande sätt kan termisk retning, till exempel luft från trefunktionssprutan, utlösa en reaktion. Om ovan nämnda retningar provocerar en kort, skarp smärta handlar det troligen om ilningar i tänderna, men man bör alltid vara uppmärksam på andra alternativa diagnoser Differentialdiagnoser Andra sjukdomar och tillstånd, som karies, pulpit, infraktioner, defekta fyllningar, gingivit, emaljfrakturer, traumatisk ocklusion och bettfunktionsproblem, kan ge samma symtombild. En noggrann anamnes och klinisk undersökning är därför viktigt för att utesluta dessa sjukdomar och tillstånd. SMÄRTA Kort, skarp och ilande Differentialdiagnos Karies Pulpit Gingivit Infraktion Otät eller defekt fyllning Traumatisk ocklusion TMJ-dysfunktion Andra smärtsymtom, som dova och dunkande smärtor, ihållande smärtor, smärtor som håller patienten vaken på nätterna, smärtor som kräver analgetika, smärtor som strålar ut från ursprungsområdet eller smärtor när patienten tuggar eller biter, bör ge misstanke om att det kan vara tal om andra tillstånd än ilningar i tänderna och därför initiera ytterligare undersökning. Genom att utesluta alla differentialdiagnoser kan diagnosen ställas: ilningar i tänderna. Det är då en bra idé att mäta och registrera smärtan för att kunna följa den över tid. UNDERSÖKNING Bilder genom tillmötesgående från prof. Nicola West. Vass sond över exponerat dentin. Kall luft från trevägsspruta

8 Mätning och registrering av ilningar i tänderna Retning med ilningar i tänderna kan mätas med taktil retning eller retning med värme eller luft. Mätning med luft är en mycket enkel och ofta använd teknik för att mäta ilningar i tänderna. Den tand som är känslig isoleras från intilliggande tänder, och en kort luftström appliceras med trefunktionssprutan på den exponerade dentinytan. Patientens reaktion på retning med luft kan registreras med hjälp en analog skala 0 3, till exempel den vanliga Schiff Cold Air Sensitivity Scale (Schiffs skala). Ju lägre värde, desto svagare ilningar i tänderna (Schiff et al. 1994). Schiffs skala Värde Patientens reaktion på luftblästring 3 Svarar på retning som är smärtsam och begär avbrott Svarar på retning och begär avbrott Svarar på retning men vill fortsätta Svarar inte på retning Visuell analog-skala (VAS) Ett annat sätt att mäta och registrera smärta är att använda en öppen skala, till exempel en visuell analog-skala (VAS), som är användbar för att mäta hur smärta utvecklas över tid som följd av en viss retning. Bruksanvisning för VAS-skala Patienten markerar smärtnivån på en 100 mm lång linje. Avståndet mäts (i mm) från Ingen smärta till patientens markering. Detta mått är patientens VAS-poäng. VAS-poängen förs in i patientjournalen. Behandling av ilningar i tänderna och predisponerande faktorer Eftersom ilningar i tänderna inte är en sjukdom i sig utan snarare ett symtom på underliggande orsaker, bör nästa steg vara att identifiera och värdera alla tänkbara differentialdiagnoser och predisponerande faktorer. Bara genom att modifiera de predisponerande faktorerna kan man hjälpa patienten att förebygga eller behandla nya episoder med ilningar i tänderna. Även om de allra vanligast förekommande predisponerande faktorerna förefaller vara inducerade av patientens egna munhygienvanor, bör man som tandläkare eller tandhygienist också vara uppmärksam på att flera tandbehandlingar kan medföra ilningar i tänderna. I det följande beskrivs de vanligast förekommande predisponerande faktorerna. Flödesscheman är insatta som vägledning om hur ilningar i tänderna kan behandlas vid vart och ett av de beskrivna tillstånden. De vanligaste predisponerande faktorerna Gingival retraktion Tandslitage Parodontal sjukdom + parodontalbehandling Tandblekning Tandutvecklingsstörningar (MIH) Oral protetik Tandfraktur BEHANDLING AV ILNINGAR Ingen smärta VISUELL ANALOG-SKALA (VAS) SKALA FÖR ATT MÄTA SMÄRTNIVÅ Outhärdlig smärta Gingival retraktion Gingival retraktion är ett multifaktoriellt tillstånd som kompliceras av anatomiska förhållanden, som tandens ställning och prominens i tandbågen. Om tanden borstas för ivrigt och med olämplig teknik retraheras gingivan över tid. När gingivan har dragit sig tillbaka blottläggs rotytan och det tunna rotcement slits lätt bort. Då exponeras dentinet med stor risk för ilningar i tänderna som följd. Exempel på en visuell analog-skala. Se flödesschema på nästa sida om hur man kan hjälpa patienter med ilningar i tänderna till följd av gingival retraktion

9 Förlust av tandsubstans Förlust av tandsubstans som inte beror på karies eller trauma finns av fyra slag: abrasion, attrition, erosion och abfraktion. Var och en av dessa typer eller oftast flera i kombination kan leda till att dentinet exponeras med ökad risk för ilningar i tänderna. Parodontal sjukdom Parodontal sjukdom medför skador på parodontal vävnad till följd av en biologisk nedbrytningsprocess. När gingivan då retraheras försvinner snabbt rotcementet som täcker dentinytan, och underliggande dentin exponeras med risk för ilningar i tänderna. Bilden är vänligen utlånad av professor Roger Elwood. Förlust av tandsubstans till följd av en kombination av erosion och abrasion. Erosionsskador palatinalt i överkäken. Nyligen publicerad forskning har visat att en kombination av olika typer av tandslitage markant accelererar slitaget. Särskilt erosion kombinerat med för kraftig tandborstning kan medföra substansförlust av emalj med exponering av dentin som följd. Patienter med tandslitage bör därför betraktas som predisponerade för ilningar i tänderna och behöver särskild prevention och behandling. DIAGNOS Identifierat gingivala retraktioner och/eller substansförlust av emalj som primär underliggande orsak PREVENTION Visa patienten det aktuella området Justera borsttekniken Informera om betydelsen av att minska frekvent intag av sur mat och dryck och att undvika att borsta före och efter intag av syror OBS! Gastrisk reflux Rekommendera lämpliga tandvårdsprodukter för hemmabruk för patienter med ilningar BEHANDLING PÅ KLINIKEN Behandling på mottagningen för att få omedelbar smärtlindring, t.ex. genom att applicera Colgate Sensitive Pro-Relief Desensitising Paste SYMTOMFRIHET Ingen ytterligare behandling KONTROLL Uppföljning av substansförlust och kostvanor HEMMA Patientens egen insats Colgate Sensitive Pro-Relief tandkräm och tandborste två gånger dagligen Substansförlust med exponering av dentin: behandling av ilningar i tänderna. Bilden är vänligen utlånad av övertandläkare Ulla Pallesen, Köpenhamns universitet. Patienter som lider av ilningar i tänderna på grund av parodontal sjukdom bör genomgå behandling med två syften. För det första ska fokus vara på huvudproblemet, den parodontala sjukdomen. Munhygieninstruktion bör sättas in med relevanta hjälpmedel, inklusive en genomgång av riskfaktorer (lokala faktorer, genetiska faktorer, rökvanor etcetera), och en behandling starta av de parodontala problemen. Därefter bör patientens ilningar i tänderna behandlas på kliniken för att uppnå omedelbar lindring, så att patientens möjlighet till plackkontroll optimeras. Behandling i hemmet bör på liknande sätt inriktas både mot det parodontala problemet och problemet med ilningar i tänderna. Om patienten vid uppföljningskontrollen fortfarande har besvär av ilningar i tänderna måste man gå tillbaka till preventionsbehandling. Det kan vara mycket obehagligt att borsta känsliga tänder, och plack är till synes en aggraverande faktor för ilningar i tänderna. Det är därför viktigt att instruera patienterna i optimal munhygien. Särskilt bör det poängteras att också känsliga ytor bör borstas skonsamt men noga. Parodontalbehandling Exponerat dentin till följd av parodontal sjukdom. Huvudsyftet med parodontalbehandling är att forhindra ytterligare fästeförlust. Idealiskt bör behandlingen eliminera inflammationen, hindra fortsatt progression, upprätthålla en rimlig estetik, ge patienten maximal komfort, regenerera förlorat parodontium och skapa en miljö som förhindrar recidiv. Både icke-kirurgisk (depuration) och kirurgisk parodontalbehandling används för att nå dessa mål. Det är inte ovanligt att bägge dessa behandlingar kan vara förbundna med ett visst obehag för patienterna, såsom postoperativa smärtor och postoperativa ilningar i tänderna. En metaanlays visade att parodontalbehandling tycks vara en signifikant orsak till ilningar i tänderna (von Troil et al. 2002). Bilder: Colgate 16 17

10 Två studier rapporterade signifikanta förändringar i förekomsten av ilningar i tänderna efter depuration. Cirka 55 procent av patienterna upplevde typisk smärta en vecka efter behandlingen (Fischer et al. 1991, Tammaro et al. 2000). Se tabellen nedanför. FÖRE parodontalbehandling EFTER parodontalbehandling Resultatet beror förmodligen på att det vid depuration ofta avlägsnas mellan 20 och 50 µm cement vilket resulterar i blottade rotytor. Det är därför uppenbart att patienter som behandlas för parodontala sjukdomar även behöver behandling mot ilningar i tänderna på kliniken kompletterat med behandling i hemmet. Detta minimerar patientens upplevelse av smärta vid behandlingen och underlättar patientens egenvård och plackkontroll i framtiden. Hos patienter som tidigare upplevt obehag i form av ilningar i tänderna under parodontalbehandling, kan det vara en god idé att sätta in behandlingen mot ilningar i tänderna innan parodontalbehandlingen påbörjas. DIAGNOS Identifierad parodontal sjukdom som primär underliggande orsak till ilningar Fischer et al Tammaro et al Patienter med ilningar i tänderna 9 % 23 % 55 % 54 % Patienter med ilningar i tänderna INGA ILNINGAR Inget behov av ytterligare behandling Tandblekning De flesta tandläkare och tandhygienister upplever en ökande efterfrågan på vita tänder från patienterna. Produkter som används för att bleka tänder har visat sig ha koppling till ilningar (Pohjola et al. 2002, Auschill et al. 2005). Känslighet uppkommer vanligen efter både klinik- och hemmablekning och anses vara den vanligaste komplikationen efter tandblekning. Besvären visar sig ofta som en känslighet generellt för kalla retningar, men ilningar kan också förekomma på en eller ett par tänder (Haywood et al. 1994). Den rapporterade incidensen av ilningar i tänderna relaterat till tandblekning är omkring 60 procent. Smärtorna kan vara alltfrån mycket milda till outhärdliga, ibland med en önskan från patienterna att avbryta behandlingen (Haywood 2005, Sterrett et al. 1995, Jorgensen & Corroll 2002). Orsaken till att blekta tänder blir känsliga är multifaktoriell. Det handlar sannolikt om en kombination av lågt ph, ökat vätskeflöde i dentinkanalerna som följd av osmos, och penetration av peroxider genom emalj och dentin. Det senare kan medföra reversibel pulpairritation (Hewlett 2007). Även om patienterna upplever varierande grad av känslighet under och efter blekningsprocessen och även om smärtan kan vara övergående har studier visat att patienter som ska ha blekt tänderna kan ha nytta av erbjudas behandling på kliniken mot ilningar, men också förebyggande råd råd (Haywood 2002, Seow 2012). En pilotstudie har visat att genom att komplettera blekningen med Pro- Argin -teknologin både behandling på kliniken och uppföljning med tandkräm hemma får patienterna signifikant lindring av blekningsrelaterade ilningar i tänderna. Detta gäller både omedelbart efter blekning och på längre sikt (Data on file, Colgate-Palmolive Technology Centre, Piscataway, NJ, USA, 2011). PREVENTION Anvisningar om optimal munhygien Anvisningar om riskfaktorer för parodontal sjukdom (lokala faktorer, systemsjukdom, rökning, genetik etc.) KONTROLL Uppföljning av parodontalstatus och ilningar i tänderna BEHANDLINGS- PLAN Beslut om tandblekning TANDBLEKNING Blek tänderna så skonsamt som möjligt för vävnaderna PREVENTION Ge råd om att minska intaget av sur dryck och mat och rekommendera att fortsätta hemma med speciella DHS-produkter BEHANDLING PÅ KLINIKEN DHS FÖRBEHANDLING Applicera Colgate Sensitive Pro-Relief Desensitising Paste för att minska obehaget för patienten under behandlingen PARODONTALBEHANDLING Utför parodontalbehandling HEMMABEHANDLING AV ILNINGAR Fortsätt med Colgate Sensitive Pro-Relief tandkräm och tandborste två gånger dagligen KONTROLL Uppföljning av DHS-symtom och resultatet av tandblekningen HEMMA- ANVÄNDNING Patienten rekommenderas borsta med Colgate Sensitive Pro-Relief tandkräm och borste två gånger dagligen DHS-BEHAND- LING PÅ KLINIKEN Applicera Colgate Sensitive Pro-Relief Desensitising Paste på alla tandytor Parodontal sjukdom: behandling av ilningar i tänderna. Professionell tandblekning: behandling av ilningar i tänderna

11 Bilden vänligen utlånad av Dr J. Kühnisch, universitetet i München, Tyskland. Tandutvecklingsstörningar Tandutvecklingsstörningar som MIH (Molar Incisor Hypomineralisation) är relativt vanligt (Willmott et al. 2008). Prevalensen varierar från 6 procent I Tyskland till nästan 40 procent i Danmark (Jälevik et al. 2001, Alalussua 1996). Etiologin är inte helt fastställd. En genomgång av litteraturen tyder på en systemisk orsak vid tidpunkten kring födelsen. En rad olika orsaker har diskuterats, bland annat lunginflammation, övre luftvägsinfektion, inflammation i mellanörat, användning av antibiotika, dioxiner i modersmjölk, tonsillit, tonsillektomi och feber i barndomen (William et al. 2006). I en nyligen publicerad studie påvisades att en kombination av am- Hypomineraliserad första molar i underkäken. ning i mer än sex månader, sen introduktion av välling (efter sex månader) och sen introduktion av bröstmjölksersättning (efter sex månader) medförde femfaldigt högre risk för MIH jämfört med en kontrollgrupp (Fagrell et al. 2011). MIH kan ha flera konsekvenser för det drabbade barnet. En viktig följd är ilningar i tänderna som kan innebära att barnet undviker att borsta drabbade tänder med ökad risk att uveckla karies. Ett första steg i att behandla barn med MIH är därför att minska tändernas känslighet för att göra det möjligt att utföra en adekvat munhygien. Det kan rekommenderas att pröva en behandling på kliniken för att få omedelbar lindring, och rekommendera att barnets tänder borstas med en effektiv sensitiv-tandkräm två gånger dagligen. Oral protetik Kron- och brobehandling på vitala tänder kan leda till att dentin exponeras vilket ökar risken för ilningar i tänderna. Besvär från vitala tänder som blivit känsliga efter en restaurering kan lindras genom att ilningarna behandlas på kliniken. BEHANDLINGS- PLAN Beslut att behandla vitala tänder med protetik Oral protetik: behandling av ilningar i tänderna. Tandfraktur PROTETISK BEHANDLING Gör preparationerna så försiktigt som möjligt KONTROLL Uppföljning BEHANDLING PÅ KLINIKEN Efter fyllning eller cementering appliceras Colgate Sensitive Pro-Relief Desensitising Paste HEMMABE- HANDLING Informera om betydelsen av bra egenvård och rekommendera produkter för behandling av DHS: Colgate Sensitive Pro-Relief tandkräm och tandborste två gånger dagligen Emalj- och dentinfraktur som kuspfraktur exponerar dentinet och öppnar dentinkanalerna med stor risk för ilningar. Behandlingen är enkel och syftar till att restaurera tanden med en fyllning eller en protetisk restaurering för att täcka det exponerade dentinet och därmed minska känsligheten. DIAGNOS Identifierat MIH som primär underliggande orsak KONTROLL Uppföljning av DHS, plackkontroll och karies PREVENTION Instruktion i hur en god munhygien utförs HEMMA Patienten borstar med Colgate Sensitive Pro-Relief tandkräm och tandborste två gånger dagligen BEHANDLING PÅ KLINIKEN 1. Applicera Colgate Sensitive Pro-Relief Desensitising Paste på drabbade tänder 2. Alternativt komplettera med Duraphat Dentalsuspension för optimalt kariesskydd Tandutvecklingsstörningar: behandling av ilningar i tänderna

12 Schema över olika tekniker för att behandla ilningar i tänderna Desensibiliserande ingredienser Blockerande ämnen Hög koncentration av natriumfluorid Teknik Kaliumsalter (K + ) Tennfluorid Strontiumsalter Kalciumnatriumfosfosilikat (Novamin) Glutaraldehyd HEMA Arginin och olösligt kalciumkarbonat (Pro-Argin TM ) Verkningsmekanism Desensibilisering av nervfibrer Deponering av kalciumfluorid Utfällning av olösliga metalljoner Utfällning av olösliga strontiumpartiklar Bildande av kalciumfosfatlager Tilltäppning via utfällning av protein och polymerisation av HEMA Bildar ett skikt rikt på kalciumfosfat och arginin Produktform Tandkräm Lack Tandkräm och gel Tandkräm Putspasta på kliniken och tandkräm Vätska för användning på kliniken Putspasta på kliniken och tandkräm Omedelbar lindring NEJ JA NEJ NEJ NEJ JA JA Bestående lindring JA, men divergerende JA JA JA JA JA JA data Kompatibelt med fluorid JA JA JA Sr-klorid: Nej JA JA JA Sr-acetat: Ja Syraresistent NEJ NA JA JA JA NA JA För referenser, se respektive textavsnitt NA: Data not available APPENDIX 22 23

13 Generell behandling av ilningar i tänderna SCREENING Symtom på ilningar i tänderna? NEJ INGEN BEHANDLING krävs JA ANAMNES Patienten beskriver smärtan och utlösande faktorer KLINISK UNDERSÖKNING Uteslut differentialdiagnoser: Karies Tandsprickor Pulpit Defekt tandfyllning Gingivit Traumatisk ocklusion TMJ-dysfunktion GRANSKA DIAGNOS Undersök patienten för att utesluta: Parodontal smärta Reflexsmärta Neuropati Kroniskt smärtsyndrom DIAGNOS: ILNINGAR I TÄNDERNA Mät och registrera ilningarna IDENTIFIERA OCH MODIFIERA UNDERLIGGANDE TILLSTÅND Gingival retraktion Substansförlust Parodontal sjukdom och behandling Tandutvecklingsstörningar (MIH) Oral protetik Tandfraktur BEHANDLING PÅ KLINIKEN För att uppnå omedelbar smärtlindring BEHANDLING HEMMA Dagliga åtgärder av patienten JA KONTROLL Gör en ny bedömning av ilningarna och underliggande tillstånd. Kvarstår patientens ilningar? NEJ INGEN YTTERLIGARE BEHANDLING krävs 24 25

14 Referenser i alfabetisk ordning: Absi EG, Addy M, Adams D. Dentine hypersensitivity. A study of the patency of dentinal tubules in sensitive and non-sensitive cervical dentine. J Clin Periodontol. 1987;14(5): Addy M. Dentine hypersensitivity: new perspectives on an old problem. Int J Dent 2002;52: Alaluusua S, Lukinmaa PL, Koskimies M, Pirinen S, Hölttä P, Kallio M, Holttinen T, Salmenperä L. Developmental dental defects associated with long breast feeding. Eur J Oral Sci 1996;104(5-6): Amarasena N, Spencer J, Ou Y, Brennan D. Dentine hypersensitivity in a private practice patient population in Australia. J Oral Rehabil 2011;38: Auschill TM, Hellwig E, Schmidale S, Sculean A, Arweiler NB. Efficacy, side effects, and patients acceptance of different bleaching techniques (OTC, in-office, at-home). Oper Dent 2005;30(2): Ayad F, Ayad N, Delgado E, Zhang YP, DeVizio W, Cummins D, Mateo LR. Comparing the efficacy in providing instant relief of dentin hypersensitivity of a new toothpaste containing 8.0% arginine, calcium carbonate, and 1450 ppm fluoride to a benchmark desensitizing toothpaste containing 2% potassium ion and 1450 ppm fluoride, and to a control toothpaste with 1450 ppm fluoride: A three-day clinical study in Mississauga, Canada. J Clin Dent 2009;20: Ayad F, Ayad N, Zhang YP, DeVizio W, Cummins D, Mateo LR. Comparing the efficacy in reducing dentin hypersensitivity of a new toothpaste containing 8.0% arginine, calcium carbonate, and 1450 ppm fluoride to a commercial sensitive toothpaste containing 2% potassium ion: An eightweek clinical study on Canadian adults. J Clin Dent 2009; 20(Spec Iss): Ayad F, Berta R, DeVizio W, McCool J, Petrone ME, Volpe AR. Comparative efficacy of two dentifrices containing 5%potassium nitrate on dentinal sensitivity: A twelve-week clinical study. J Clin Dent 1994;5(Spec Iss): Bekes K, John MT, Schaller HG, Hirsch C. Oral health-related quality of life in patients seeking care for dentin hypersensitivity. J Oral Rehabil 2009;36(1): Bergenholtz G, Jontell M, Tuttle A, Knutsson G. Inhibition of serum albumin flux across exposed dentine following conditioning with GLUMA primer, glutaraldehyde or potassium oxalates. J Dent 1993;21(4): Brännström M, Astrom A, The hydrodynamics of the dentine; its possible relationship to dentinal pain. Int Dent J 1972;22: Burwell AK, Litkowski LJ, Greenspan DC. Calcium sodium phosphosilicate (NovaMin): remineralization potential. Adv Dent Res 2009;21(1): Canadian Advisory Board on Dentin Hypersensitivity. Consensus-based recommendations for the diagnosis and management of dentin hypersensitivity. J Can Dent Assoc 2003; 69: Chesters R, Kaufman HW, Wolff MS, Huntington E, Kleinberg I. Use of multiple sensitivity measurements and logit statistical analysis to assess the effectiveness of a potassium citrate-containing dentifrice in reducing dentinal hypersensitivity. J Clin Periodontol 1992;19: Clark RE, Papas AS. Duraphat versus Extra Strength Aim in treating dentinal hypersensitivity. J Dent Res 1992;71 (Spec Iss):734 (Abstr 628). Cummins D. Dentin hypersensitivity: From diagnosis to a breakthrough therapy for everyday sensitivity relief. J Clin Dent 2009;20 (Spec Iss):1 9. Cummins D. Recent advances in dentin hypersensitivity: clinically proven treatments for instant and lasting sensitivity relief. Am J Dent 2010;23 (Spec Iss A):3A-13A de Assis CA, Antoniazzi RP, Zanatta FB, Rösing CK. Efficacy og Gluma desensitizer on dentin hypersensitivity in periodontally treated patients. Braz Oral Res 2006;20(3): Dijkman GE, Jongebloed WL, de Vries J, Ogaard B, Arends J. Closing of dentinal tubules by glutardialdehyde treatment, a scanning electron microscopy study. Scand J Dent Res 1994;102(3): Docimo R, Montesani L, Maturo P, Costacurta M, Bartolino M, Zhang YP, DeVizio W, Delgado, E, Cummins D, Dibart S, Mateo LR. Comparing the efficacy in reducing dentin hypersensitivity of a new toothpaste containing 8.0% arginine, calcium carbonate, and 1450 ppm fluoride to a benchmark commercial desensitizing toothpaste containing 2% potassium ion: An eightweek clinical study in Rome, Italy. J Clin Dent 2009;20: Docimo R, Montesani L, Maturo P, Costacurta M, Bartolino M, DeVizio W, Zhang YP, Cummins D, Dibart S, Mateo LR. Comparing the efficacy in reducing dentin hypersensitivity of a new toothpaste containing 8.0% arginine, calcium carbonate, and 1450 ppm fluoride to a commercial sensitive toothpaste containing 2% potassium ion: An eight-week clinical study in Rome, Italy. J Clin Dent 2009;20(Spec Iss): Docimo R, Perugia C, Bartolino M, Maturo P, Montesani L, Zhang YP, DeVizio W, Mateo LR, Dibart S. Comparative evaluation of the efficacy of three commercially available toothpastes on dentin hypersensitivity reduction: An eight-week clinical study. J Clin Dent 2011;22 (Spec Iss): Dondi dall Orologio G, Malferrari S. Desensitizing effects of Gluma and Gluma 2000 on hypersensitive dentin. Am J Dent 1993;6(6): Dowell P, Addy M. Dentine hypersensitivity - a review. Clinical and in vitro evaluation of treatment agents. J Clin Periodontol 1983;10(4): Du Min Q, Bian Z, Jiang H, Greenspan DC, Burwell AK, Zhong J, Tai BJ. Clinical evaluation of a dentifrice containing calcium sodium phosphosilicate (novamin) for the treatment of dentin hypersensitivity. Am J Dent 2008;21(4): Earl JS, Ward MB, Langford RM. Investigation of dentinal tubule occlusion using FIB-SEM milling and EDX. J Clin Dent 2010;21(2): Fagrell TG, Ludvigsson J, Ullbro C, Lundin SA, Koch G. Swed Dent J 2011; 35(2): Felton DA, Bergenholtz G, Kanoy BE. E Aetiology of severe demarcated enamel opacities - an evaluation based on prospective medical and social data from 17,000 children. Int J Prosthodont 1991;4(3): Fischer C, Wennberg A, Fischer RG, Attström R. Clinical evaluation of pulp and dentine sensitivity after supragingival and subgingival scaling. Endod Dent Traumatol 1991;7(6): Flynn J, Galloway R, Orchardson R. The incidence of hypersensitive teeth in the West of Scotland. J Dent. 1985;13(3): Gaffar A. Treating hypersensitivity with fluoride varnishes. Compend Contin Educ Dent 1988;19: Gendreau L, Barlow AP, Mason SC. Overview of the clinical evidence for the use of NovaMin in providing relief from the pain of dentin hypersensitivity. J Clin Dent 2011;22(3):90-5. Gillam DG, Bulman JS, Jackson RL, Newman HN. Comparison of 2 desensitizing dentifrices with a commercially available fluoride dentifrice in alleviating cervical dentine sensitivity. J Periodontol 1996;67: Graf H, Galasse R. Morbidity, prevalence and intra-oral distribution of hypersensitive teeth [abstract 479]. J Dent Res Gysi A. An attempt to explain the sensitiveness of dentine. Br J Dent Res 1900;43: Hallmon WW, Harrel SK. Occlusal analysis, diagnosis and management in the practice of periodontics, Periodontol ;34: Hamlin D, Williams KP, Delgado E, Zhang YP, DeVizio W, Mateo LR. Clinical evaluation of the efficacy of a desensitizing paste containing 8% arginine and calcium carbonate for the in-office relief of dentin hypersensitivity associated with dental prophylaxis. Am J Dent 2009;22 (Sp Is A):16A-20A. Haywood VB. Treating tooth sensitivity during whitening. Compend Contin Educ Dent 2005;26 (supp 3): Haywood VB. Dentine hypersensitivity: Bleaching and restorative considerations for successful management. Int Dent J 2002;52; Haywood VB, Leonard RH, Nelson CF, Brunson WD. Effectiveness, side effects,and long-term status of nightguard vital bleaching. J Am Dent Assoc 1994;125: Hewlett ER. Etiology and management of whitening-induced tooth hypersensitivity. J Calif Dent Assoc 2007;35(7): Hu D, Zhang YP, Chaknis P, Petrone ME, Volpe AR, DeVizio W. Comparative investigation of the desensitizing efficacy of a new dentifrice containing 5.5% potassium-citrate: An eight-week clinical study. J Clin Dent 2004;15: Hughes N, Mason S, Jeffery P, Welton H, Tobin M, O Shea C, Browne M. Comparative clinical study investigating the efficacy of a test dentifrice containing 8% strontium acetate and 1040 ppm sodium fluoride versus a marketed control dentifrice containing 8% arginine, calcium carbonate, and 1450 ppm sodium monofluorophosphate in reducing dentinal hypersensitivity. J Clin Dent 2010;21(2): Ishihata H, Kanehira M, Nagai T, Finger WJ, Shimauchi H, Komatsu M. Effect of desensitizing agents on dentin permeability. Am J Dent 2009;22(3): Jaeggi T, Lussi A. Prevalence, incidence and distribution of erosion. Monogr Oral Sci 2006;20: REFERENSER

15 Olsson M, Lindhe J. Periodontal characteristics in individuals with varying form of the upper central incisors. J Clin Periodontol 1991;18(1): Orchardson R, Collins WJ. Clinical features of hypersensitive teeth. Br Dent J 1987;11;162(7): Orchardson R, Gillam DG. Managing dentin hypersensitivity. J Am Dent Assoc 2006;137: Orchardson R, Gillam DG. The efficacy of potassium salts as agents for treating dentin hypersensitivity. J Orofac Pain 2000;14:9 19. Ozen T, Orhan K, Avsever H, Tunca YM, Ulker AE, Akyol M. Dentin hypersensitivity: a randomized clinical comparison of three different agents in a short-term treatment period. Oper Dent 2009;34(4): Papas AS, Clark RE. Accrued desensitization with repeated Duraphat treatment of hypersensitivity. J Dent Res 1995;74:134. Petrou I, Heu R, Stranick M, Lavender S, Zaidel L, Cummins D, Sullivan RJ, Hsueh C, Gimzewski JK. A breakthrough therapy for dentin hypersensitivity: How dental products containing 8% arginine and calcium carbonate work to deliver effective relief of sensitive teeth. J Clin Dent 2009;20 (Spec Iss): Pohjola RM, Browning WD, Hackman ST, Myers ML, Downey MC. Sensitivity and tooth whitening agents. J Esthet Restor Dent 2002;14: Poulsen S, Errboe M, Lescay Mevil Y, Glenny AM. Potassium containing toothpastes for dentine hypersensitivity. Cochrane Database Syst Rev 3: CD001476, Pradeep AR, Sharma A. Comparison of clinical efficacy of a dentifrice containing calcium sodium phosphosilicate to a dentifrice containing potassium nitrate and to a placebo on dentinal hypersensitivity: a randomized clinical trial. J Periodontol 2010;81(8): Qin C, Xu J, Zhang Y. Spectroscopic investigation of the function of aqueous 2- hydroxyethylmethacrylate/glutaraldehyde solution as a dentin desensitizer. Eur J Oral Sci 2006;114(4): Salian S, Thakur S, Kulkarni S, LaTorre G. A randomized controlled clinical study evaluating the efficacy of two desensitizing dentifrices. J Clin Dent 2010;21(3):82-7. Schiff T, Delgado E, Zhang YP, DeVizio W, Mateo LR. Clinical evaluation of the efficacy of a desensitizing paste containing 8% arginine and calcium carbonate in providing instant and lasting in-office relief of dentin hypersensitivity. Am J Dent 2009;22 (Spec Iss A):8A-15A. Schiff T, Dotson M, Cohen S, DeVizio W, McCool J, Volpe A. Efficacy of a dentifrice containing potassium nitrate, soluble pyrophosphate, PVM/MA copolymer, and sodium fluoride on dentinal hypersensitivity: A twelve week clinical study. J Clin Dent 1994;5 (Spec Iss): Schiff T, Saletta L, Baker RA, Winston JL, He T. Desensitizing effect of a stabilized stannous fluoride/sodium hexametaphosphate dentifrice. Compend Contin Educ Dent 2005;26(Suppl): Schüpbach P, Lutz F, Finger WJ. Closing of dentinal tubules by Gluma desensitizer. Eur J Oral Sci 1997;105(5 Pt 1): Sharma N, Roy S, Kakar A, Greenspan DC, Scott R. A clinical study comparing oral formulations containing 7.5% calcium sodium phosphosilicate (NovaMin), 5% potassium nitrate, and 0.4% stannous fluoride for the management of dentin hypersensitivity. J Clin Dent 2010;21(3): Snyder RA, Beck FM, Horton JE. The efficacy of a 0.4% stannous fluoride gel on root surface hypersensitivity. J Dent Res 1985;62:237. Sobral MA, Garone-Netto N, Luz MA, Santos AP. Prevention of postoperative tooth sensitivity: a preliminary clinical trial. J Oral Rehabil 2005;32(9): Sterrett J, Price RB, Bankey T. Effects of home bleaching on the tissues of the oral cavity. J Can Dent Assoc 1995;61: Tammaro S, Wennström JL, Bergenholtz G. Root-dentin sensitivity following non-surgical periodontal treatment. J Clin Periodontol 2000;27(9): Thrash WJ, Dodds MW, Jones DL. The effect of stannous fluoride on dentinal hypersensitivity. Int Dent J 1994;44 (Suppl): von Troil B, Needlemen I, Sanz M. A systematic review of the prevalence of root sensitivity following periodontal therapy. J Clin Periodontol 2002;29(suppl 3): Walters PA. Dentinal Hypersensitivity: A review. J Contemp Dent Pract 2005;6: Wara-Aswapati N, Kringnawakul D, Jiraviboon D, Adulyanon S, Karimbux N, Pitiphat W. The effect of a new toothpaste containing potassium nitrate and triclosan on gingival health, plaque formation and dentine hypersensitivity. J Clin Periodontol 2005;32: West NX, Addy M, Jackson RJ, Ridge DB. Dentine hypersensitivity and the placebo response. A comparison of the effect of strontium acetate, potassium nitrate and fluoride toothpastes. J Clin Periodontol 1997;24: West NX. Dentine hypersensitivity: preventive and therapeutic approaches to treatment. Periodontol ;48: William V, Messer LB, Burrow MF. Molar incisor hypomineralization: review and recommendations for clinical management. Pediatr Dent 2006;28(3): Willmott NS, Bryan RA, Duggal MS. Molar-incisor-hypomineralisation: a literature review. Eur Arch Paediatr Dent 2008 Dec;9(4): Wogelius P, Haubek D, Poulsen S. Prevalence and distribution of demarcated opacities in permanent 1st molars and incisors in 6 to 8-year old Danish children. Acta Odontol Scand 2008; 66: Yu X, Liang B, Jin X, Fu B, Hannig M. Comparative in vivo study on the desensitizing efficacy of dentin desensitizer and one-bottle self-etching adhesives. Oper Dent 2010;35(3): Zapera. Survey among dental professionals in Nordic about dentine hypersensitivity, YouGov Zapera Data on file. Zapera. Survey among the Nordic adult populations experience about dentine hypersensitivity. Zapera.com Data on file

16 1st edition, March 2012, CO