Utveckling av en modell för Tobaksavvänjning på recept i primärvården med fokus på utsatta grupper

Transkript

1 Utveckling av en modell för Tobaksavvänjning på recept i primärvården med fokus på utsatta grupper November 2014 Olivia Biermann, Tanja Tomson Institutionen för Lärande, Informatik, Management och Etik, LIME Widerströmska huset, Tomtebodavägen 18A, Stockholm

2 Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Bakgrund... 3 Metoder... 3 Resultat... 3 Primärvården en arena för hälsofrämjande arbete... 3 Tobaksavvänjning på vårdcentralen förbättringsutrymme... 4 Stöd för tobaksavvänjning i Stockholm informationskällor och tjänster... 4 Tobaksavvänjning på recept... 5 Slutsatser... 5 Implementering och vidareutveckling... 5 Referenser... 7 Appendix 1 Utkast Tobaksavvänjning på recept

3 Sammanfattning Det finns en brist på kunskap om hur man med folkhälsoinsatser i primärvården kan nå ut till tobaksanvändare med migrationsbakgrund i resurssvaga områden. Syftet med denna pilotstudie var att utreda möjligheterna och genomförbarheten av Tobaksavvänjning på recept (TOR) som ett verktyg för tobaksavvänjning för utsatta grupper inom primärvården i Stockholm. Studien baserades på 32 semistrukturerade intervjuer med vårdpersonal, klienter och experter inom olika livsstilsinsatser på recept. Förtroendet till primärvården och inställningen till recept var positivt bland deltagarna. Gällande primärvårdens arbete med tobaksavvänjning upplevdes dock att det fanns ett utrymme för förbättring. Få av deltagarna kände till vilket stöd som fanns att få för tobaksavvänjning i Stockholm. Upplevda fördelar med TOR hade en emotionell betydelse för klienter och en praktisk betydelse för vårdpersonal. Upplevda nackdelar med TOR var förknippade med implementeringen av verktyget. TOR kan vara ett strukturerat och effektivt hjälpmedel som underlättar tobaksavvänjningen i primärvården för både klienter och vårdpersonal. Användandet av TOR kan även ses som ett sätt att implementera Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Utbildning av vårdpersonal, ekonomiska incitament, marknadsföring och samarbeten med relevanta aktörer ses som viktiga delar i en framtida implementeringsprocess. Vidare forskning krävs dock innan en implementering av TOR kan ske. Ett sådant forskningsprojekt kommer att genomföras under

4 Bakgrund Livsstilsrådgivning från allmänläkare har visat sig ha en positiv effekt på hälsan hos befolkningen (Lawlor et al 1999). Deras inställning och förmåga att kommunicera med patienter har ett betydande inflytande på patienters följsamhet av behandlingar. Det finns en brist på kunskap om hur man med folkhälsoinsatser i primärvården kan nå ut till tobaksanvändare med migrationsbakgrund i resurssvaga områden. Tobaksavvänjning på recept (TOR) har tidigare inte utvärderats som ett verktyg för att uppnå detta och därmed minska tobaksbruket i denna målgrupp. Metoder Detta är en kvalitativ studie (Graneheim & Lundman 2004) baserad på semistrukturerade intervjuer med 1) tre experter inom livsstilsinstaser på recept samt 2) fjorton vårdgivare och 3) femton klienter från tre vårdcentraler i socioekonomiskt utsatta områden i Stockholm (baserat på ett socioekonomiskt index, utvecklat av Burström et al. 2013) där prevalensen av tobaksbruk är hög. Datainsalingen genomfördes under perioden februari till maj Resultat Primärvården en arena för hälsofrämjande arbete Klienter rapporterade ofta ett gott förtroende för primärvården. Deras förtroende påverkades av deras bakgrund och utbildningsnivå, av tidigare erfarenheter från primärvården samt deras förtroende för vårdpersonalen. Recept uppfattades ofta som viktiga för klientens hälsa och som en hjälp och motivation, framför allt i samband med ekonomiskt stöd. Överlag ansågs kontexten för förskrivningen viktig, dvs. att den skulle vara kopplad till rådgivning. Vidare uppfattades recept sällan som negativa. Vid mottagande av recept från vårdpersonal, rapporterade klienterna att de oftast hämtade ut de förskrivna läkemedlen från apoteket. Detta innebar dock inte att läkemedlen sedan användes enligt ordination eller alls. Följsamheten avgjordes av: Förtroende (till läkemedel, recept, vårdpersonal), Stöd från vårdpersonal (uppföljning, relation mellan klient och vårdgivare), Upplevd innebörd av receptet (pappersrecept ökade följsamheten, recept upplevdes som officiellt ), Upplevd relevans av receptet (om det uppfattades som viktigt eller ej), Personliga faktorer (diagnos, glömt receptet, ej brytt sig om receptet, motvilja till användande av läkemedel, låg socioekonomisk status)

5 Tobaksavvänjning på vårdcentralen förbättringsutrymme Vårdpersonalen upplevde ofta en skillnad i tobaksavväjningen beroende på motivationen och självdisciplinen hos klienten. Kunskapen om farorna med tobaksbruk samt språkbarriärer kan även spela en roll i tobaksavvänjning. Deltagarna uppgav att det oftast inte är klienten som söker hjälp för tobaksavvänjning i primärvården, utan att det i första hand är vårdpersonalen som erbjuder detta stöd till klienter. Samtidigt uttrycktes det att det fanns utrymme för att förbättra tobaksavväjningen inom primärvården genom att: Avsätta tid för tobaksavvänjning: Ta upp frågan (tillsammans med andra frågor kring livsstil) och informera klienter om tobakens skadeverkningar Remittera klienter till vårdgivare som erbjuder stöd för tobaksavvänjning Fokusera på klientens självdisciplin och hur denna kan bli stärkt Förbättra rådgivning och uppföljning kring tobaksavvänjning Initiera stödgrupper, kurser och andra aktiviteter för tobaksavvänjning Erbjuda webbaserat stöd för tobaksavvänjning Använda sig av motiverande samtalsmetodik vid tobaksavvänjning Förbättra befintliga verktyg, riktlinjer och andra material Förbättra vårdpersonalens kunskap kring tobaksavvänjning och befintliga verktyg På normativ nivå uttrycktes ett behov av ekonomiskt stöd för arbetet med tobaksavvänjning inom primärvården, inklusive subvention av nikotinersättningsmedel. Vidare sågs ett behov av att avsätta mer tid för att arbeta med tobaksavvänjning. Mer vårdpersonal samt utveckling av fler livsstilskliniker sågs även som starka strukturella förutsättningar för att förbättra arbetet med tobaksavvänjning inom primärvården. Vårdpersonal upplevde en brist på politiskt stöd för detta. Stöd för tobaksavvänjning i Stockholm informationskällor och tjänster Utöver personlig kommunikation, angavs massmedia som en vanlig informationskälla för tobaksavvänjning i Stockholm. Andra vanliga informationskällor som nämndes var knutna till hälso- och sjukvården, t.ex. vårdpersonal, vårdcentraler och apotek. Användandet av den webbaserade hälso- och sjukvårdsrådgivningen Vårdguiden var ovanlig i målgruppen när det gällde att söka stöd för tobaksavvänjning medan internet i övrigt ofta användes i detta syfte. Vad gäller tjänster för tobaksavvänjning, nämnde deltagarna oftast Sluta-Röka- Linjen. Några nämnde även apotek och internet som tillhandahållare av avvänjningstjänster. Andra tjänster, erbjudna på vårdcentraler och av läkare, - 4 -

6 nämndes också. Få av deltagarna kände till att stöd för tobaksavvänjning fanns att få från sjuksköterskor, fysioterapeuter, tandvården samt Vårdguiden. Överlag var det få av studiedeltagarna som visste något alls om det stöd som finns att få för tobaksavvänjning i Stockholm. Andra kom inte ihåg eller förnekade vetskap om möjligheter till avvänjningsstöd. Tobaksavvänjning på recept Baserat på svaren från studiedeltagarna, föreslås TOR innehålla 1) en mall (i framtiden integrerad i Take Care systemet) med information om klienten, olika behandlingsalternativ för evidensbaserat avvänjningsstöd samt alternativ för uppföljning och 2) en mall med informations-, empowerment - och planeringsstöd som klienten kan använda. De flesta deltagarna refererade till ett recept i pappersform istället för ett e-recept. Ur klienternas perspektiv var fördelarna med TOR ofta förknippade med en känslomässig betydelse (t.ex. ökad motivation) medan de för vårdpersonalen ofta hade en mer praktisk betydelse (t.ex. förenkling av arbetet med tobaksavvänjning). Nackdelar med TOR sågs ofta i samband med en framtida implementering av verktyget (t.ex. brist på följsamhet hos såväl klienter som vårdpersonal). Slutsatser TOR är ett verktyg som använder befintliga evidensbaserade metoder för tobaksavvänjning på ett nytt, enkelt och strukturerat sätt. Det är ett verktyg för både klienter och vårdpersonal. Det tillhandahåller information till vårdgivaren samtidigt som det ger klienten en översikt av alla behandlingsalternativ som finns att välja mellan. TOR kan fungera som ett underlag för diskussion mellan klient och vårdgivare om vilken avvänjningsmetod som passar bäst för individen. Styrkan med verktyget är att det är personcentrerat och anpassningsbart. Det kan vara särskilt användbart i de delar av primärvården där ansvaret för arbetet med tobaksavvänjning inte är knutet till en specifik person eller profession utan delat mellan vårdgivarna. Implementering och vidareutveckling Flera aspekter bör tas i åtanke vid en framtida implementering av TOR. Bland annat kommer utbildning av vårdpersonal i tobaksavvänjning samt förskrivning av TOR att krävas för att framgångsrikt kunna implementera modellen (Osborne et al. 2013). Skriftliga riktlinjer för hur TOR ska användas, liknande dem som redan finns för Fysisk aktivitet på recept (FaR), kan med fördel utvecklas för att underlätta denna kapacitetsuppbyggnad. Vidare kan ekonomiska incitament - 5 -

7 komma att behövas för att motivera vårdpersonal och klienter till att använda TOR. Trots att nikotinersättningsmedel och andra läkemedel för tobaksavvänjning redan är momsbefriade eller subventionerade till viss mån (Szatkowski et al. 2011), framkom det under presentationerna av studieresultaten att deltagande vårdpersonal ibland var ovetande om detta. Att informera vårdpersonal och klienter om detta skulle kunna öka användandet av dessa behandlingar. Dock kan utökad subvention eller kostnadsfri tillgång under en begränsad tid, krävas för att öka användandet av dessa läkemedel i lägre socioekonomiska grupper (An et al. 2006) såsom målgruppen i denna studie. Ekonomiska incitament kan även komma att behövas för att motivera vårdpersonal till att i framtiden förskriva TOR. Utan ekonomiskt stöd finns det en risk för att andra aktiviter som finansieras kommer att prioriteras (Malmquist & Petterson 2010). Liksom de flesta av studiedeltagarna, är många ovetande om att de kan få stöd från primärvården med tobaksavvänjning (Roddy et al. 2006). Att informera målgruppen om detta och marknadsföra TOR, inklusive potentiella ekonomiska fördelar med förskrivning (Kotz & West 2013), skulle kunna öka den framtida efterfrågan och tillgången av TOR och andra aktiviteter för tobaksavvänjning i primärvården. I implementeringsprocessen kommer det vara betydelsefullt att etablera samarbeten med befintliga stödnätverk för tobaksavvänjning, såsom Sluta- Röka-Linjen, men även med andra relaterade nätverk såsom FaRledarnätverket. En tydlig länk mellan TOR och FaR ses även som betydelsefull då dessa recept har många likheter och skulle kunna användas i kombination med varandra för att stärka primärvårdens arbete med riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder. Då vårdpersonalen sedan tidigare är bekant med FaR-metoden, skulle en liknande metod för TOR kunna underlätta implementeringen av TOR. Baserat på resultaten från denna pilotstudie har ett utkast av TOR utvecklats (se Appendix 1). Dock behöver dess design vidareutvecklas och innehållet kompletteras baserat på tillgänglig vetenskaplig evidens och befintliga riktlinjer för tobaksavvänjning. Riktlinjer för hur TOR bör användas behöver även utvecklas. För att informera beslutsfattare om huruvida TOR bör implementeras och om detta vore ett effektivt sätt att använda samhällets begränsade resurser, är det viktigt att utvärdera dess effektivitet och kostnadseffektivitet jämfört med befintliga strategier. Ett sådant forskningsprojekt kommer att genomföras under

8 Tack Till vårdcentralerna och klienterna som deltog i pilotstudien samt Anne Leppänen för översättning av rapporten. Referenser An LC, Schillo BA, Kavanaugh AM, Lachter RB, Luxenberg MG, Wendling AH, et al. Increased reach and effectiveness of a statewide tobacco quitline after the addition of access to free nicotine replacement therapy. Tobacco control Aug;15(4): Burström B, Walander A, Viberg I, Bruce D, Agerholm J, Ponce de Leon A. Förslag till behovsindex Stockholm, Graneheim U, Lundman B: Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today 2004, 24(2): Kotz D, West R: Explaining the social gradient in smoking cessation: it s not in the trying, but in the succeeding. Tob Control 2009, 18:43-46 Lawlor DA, Keen S, Neal RD: Increasing population levels of physical activity through primary care: GPs' knowledge, attitudes and self-reported practice. Family Practice 1999, 16 (3): Malmquist P, Pettersson S. Ersättningsmodeller i Primärvården. Vårdförbundet. Stockholm; Osborne RH, Batterham RW, Elsworth GR, Hawkins M, Buchbinder R: The grounded psychometric development and initial validation of the Health Literacy Questionnaire (HLQ). BMC Public Health 2013, 13:658 Roddy E, Antoniak M, Britton John, Molyneux A, Lewis S: Barriers and motivators to gaining access to smoking cessation services amongst deprived smokers a qualitative study. BMC Health Services Research 2006, 6:147. Szatkowski L, Coleman T, McNeill A, Lewis S: The impact of the introduction of smoke-free legislation on prescribing of stop-smoking medications in England. Addiction 2011: 106(10):

9 Appendix 1 Utkast Tobaksavvänjning på recept - 8 -

10 - 9 -